Виды операций при стриктурах мочеточника: показания, противопоказания, послеоперационный период

1. Классификация стриктур

Классификационный критерий	Виды стриктур	Описание
По времени возникновения	Врожденные	Врожденный мегауретер со стриктурой
	Приобретенные	Вторичные внешние и внутренние стриктуры
По причине обструкции	Внешние	Внешние стриктуры формируются в результате сдавления мочеточника патологическим процессом извне. Первичные опухоли органов малого таза (шейки матки, простаты, мочевого пузыря, толстой кишки) приводят к компрессии уретера снаружи и развитию признаков обструкции. Ретроперитонеальная лимфаденопатия, которая может развиваться в результате онкологии (лимфома, рак яичка, рак груди, рак простаты) чаще всего приводит к развитию признаков обструкции среднего отдела уретера. В редких случаях, при ретроперитонеальном фиброзе, в забрюшинном пространстве происходит разрастание фиброзной ткани с развитием одно- или двусторонней компрессии мочеточников, ведущей к почечной недостаточности.
	Внутренние	Переходноклетоный рак (происходит из эпителиальной выстилки уретера) может вызывать внутреннюю стриктуру. Переходноклеточный рак может проявляться лишь симптомами обструкции почки на стороне поражения. На фоне опухолевого процесса происходит расширение уретера над зоной обструкции.
По природе	Доброкачественные	Формирование стриктуры на фоне пассажа конкремента, операционной травмы стенки мочеточника, воспалительного процесса при туберкулезе.
	Злокачественные	Опухоли мочеточника и прилегающих органов.
По этиологии	Ятрогенные	Этиология ятрогенных доброкачественных стриктур: • Уретероскопия. • Открытые или лапароскопические операции, во время которых происходит случайное повреждение мочеточника. • Облучение. • Внешнее или внутреннее дренирование мочеточника. • Пересадка почки.
	Неятрогенные	К неятрогенным причинам формирования стриктур относятся мочекаменная болезнь (пассаж конкрементов по мочеточнику приводит к его травме и к разрастанию соединительной ткани), воспалительный процесс на фоне туберкулеза, шистосомоз и др..
В зависимости от локализации	Проксимальные
	Средние
	Дистальные

Таблица 1 - Классификация стриктур мочеточника

2. Эпидемиология

Широкое применение эндоскопических исследований верхнего отдела мочеточника привело к увеличению числа ятрогенных стриктур ^[1].

Вероятность обструкции мочеточника после эндоскопического лечения по поводу конкрементов составляет 3-11%. Согласно последним исследованиям, при применении в лечении мочекаменной болезни фиброэндоскопов меньшего диаметра, лазерной литотрипсии, меньших по размерам инструментов частота стриктур мочеточника снижается и составляет менее 1%.

Факторами риска образования стриктур являются также время вклинения камня в стенку мочеточника и перфорация мочеточника во время эндоскопического лечения.

Факторы, повышающие вероятность сужения мочеточника после уретероскопии:

1. 1Большой диаметр фиброэндоскопа.
2. 2Длительная персистенция камня в просвете мочеточника.
3. 3Вклинение камня.
4. 4Большой размер конкремента.
5. 5Проксимальная локализация конкремента.
6. 6Перфорация мочеточника во время уретероскопии.
7. 7Применение интракорпоральной литотрипсии.

Сужение может быть осложнением наружного и внутреннего дренирования мочеточника. Частота формирования стриктуры уретероинтестинального анастомоза составляет 3-5%.

Повреждение уретера может произойти при любом оперативном вмешательстве на органах таза или забрюшинного пространства. На долю гинекологических операций приходится 75% ятрогенных повреждений мочеточника.

3. Анатомия мочеточника

Мочеточник (уретер) является мышечной трубкой, выстланной изнутри переходным эпителием, соединяющей лоханку почки с мочевым пузырем. На всем протяжении мочеточник располагается в забрюшинном пространстве.

Длина его составляет 20-30 см и зачастую зависит от роста человека. Диаметр просвета нормального уретера составляет 4-10 мм и изменяется на протяжении (физиологические сужения).

Наиболее важны два сужения мочеточника: уретеротазовое и уретеровезикальное. Самая узкая часть уретера располагается в месте его перехода в малый таз (уретеротазовое соединение): в этом месте происходит перекидывание мочеточника над бифуркацией общей подвздошной артерии.

У мужчин и у женщин мочеточник проходит позади гонадных сосудов и впереди m. iliopsoas, пересекает общие подвздошные сосуды (артерию и вену) и ниже переходит в полость малого таза.

У мужчин семявыносящий проток огибает уретер спереди, до его впадения в мочевой пузырь. У женщин мочеточник располагается позади сосудов матки близко к ее шейке, переходя ниже в интрамуральный отдел в стенке пузыря.

Кровоснабжение уретера обеспечивается из нескольких источников. В верхней трети мочеточник кровоснабжается за счет веточек, отходящих от почечной и гонадной артерий. В средней трети кровоснабжение обеспечивается мелкими ответвлениями от аорты. В области таза питание стенки уретера осуществляется ветвями подвздошных, пузырных, маточных и геморроидальных артерий.

4. Патофизиология

Процесс формирования стриктуры чаще всего происходит на фоне ишемии, в результате которой происходит разрастание соединительной ткани в стенке мочеточника.

Разрастание фиброзной ткани может происходить в ответ на травму (например, при пассаже камня) или при хроническом воспалении (хронический туберкулез, местная воспалительная реакция на шовный материал).

Патогистологический анализ стриктур мочеточника выявляет беспорядочное отложение коллагеновых волокон, фиброз, разные стадии воспаления (в зависимости от этиологического фактора и времени с момента возникновения воспалительного ответа).

Развивающаяся в итоге обструкция уретера может быть легкой, с бессимптомным течением, проксимальным расширением мочеточника и гидронефрозом, а может быть тяжелой, вызывающей полную обструкцию с потерей функции одной из почек.

5. Клиническая картина патологии

У некоторых пациентов стриктуры не сопровождаются какой-либо симптоматикой [1,3]. Часто клиника появляется лишь в момент мочеиспускания или при возникновении почечной колики.

Степень выраженности симптомов плохо коррелирует со степенью обтурации просвета мочеточника. Временами даже тяжелейшая обструкция не сопровождается клиникой.

При локализации стриктур с обеих сторон (при забрюшинном фиброзе, ретроперитонеальной лимфаденопатии) могут развиваться хроническая почечная недостаточность, азотемия. Возможность восстановления функции почки зависит от времени, прошедшего с момента обструкции, и ее степени.

Наиболее характерные симптомы:

• Боли в пояснице (боли могут быть тупыми, тянущими, при колике боль приступообразная, острая, отдает по ходу мочеточника в пах).
• Лихорадка.
• Учащение/урежение мочеиспусканий.
• Примесь крови в моче.

6. Обследование пациента

1. 1Сбор анамнеза, акцентирование внимания на наличие симптомов во время мочеиспускания (особенно после приема больших доз алкоголя, употребления напитков с высокой концентрацией кофеина) ^[1]. При сборе анамнеза отмечаются все указания пациента на наличие онкологии в анамнезе, операций на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, органах малого таза, облучение.
2. 2При мануальном исследовании могут быть болезненность при пальпации в проекции мочеточника, напряжение мышц живота в месте локализации стриктуры, болезненность и напряженность в области реберно-позвоночного угла.
3. 3Данные о частых рецидивах пиелонефрита. Хроническое рецидивирующее течение пиелонефрита может быть связано с данной патологией. При застое мочи создаются благоприятные условия для размножения уропатогенов.
4. 4У пациентов с длительной обструкцией на момент обращения к врачу могут определяться признаки хронической почечной недостаточности. Зачастую к почечной недостаточности приходят те пациенты, у которых до формирования стриктуры имелись проблемы с одной из почек (у пациентов, перенесших пересадку почки, при агенезии почки).

6.1. Лабораторные исследования

1. 1Общий анализ мочи.
2. 2Бакпосев мочи с определением чувствительности возбудителя инфекции.
3. 3Биохимический анализ крови (оценка функции почек по данным уровня электролитов, мочевины, креатинина).

6.2. Инструментальные исследования

• Ультрасонография. Зачастую УЗИ – первое инструментальное обследование, которое позволяет выявить изменение просвета мочеточника, признаки гидронефроза.

Исследование не инвазивно, не имеет противопоказаний и не требует введения контрастных препаратов. Основные ограничения применения ультрасонографии – плохая визуализация мочеточника на протяжении, в особенности у пациентов с ожирением.

Также УЗИ может оценить лишь анатомическое состояние мочеточника и не дает заключения о функциональном состоянии почки, степени обструкции.

• Компьютерная томография. КТ может применяться у пациентов с острой болью в области поясницы и зачастую применяется у больных с мочекаменной болезнью в анамнезе.

Результаты КТ обладают высокой чувствительностью и специфичностью в установлении гидроуретеронефроза и места расширения мочеточника, оценке толщины стенки мочеточника.

По данным КТ можно судить о наличии вколоченных, вклиненных конкрементов, заподозрить экстравазацию мочи.

Применение внутривенного контраста позволяет оценить степень обструкции и получить информацию о взаимоотношении прилегающих анатомических структур.

Применение контраста нужно противопоставлять его нефротоксичности. КТ с введением контраста является наилучшим методом оценки внешних причин стриктур, онкологического процесса и его метастазирования.

• Внутривенная пиелография. До недавнего времени внутривенная пиелография была методом выбора в оценке степени обструкции. С момента широкого внедрения КТ с контрастированием внутривенная пиелография стала применяться редко.

• Ретроградная пиелография. Исследование обладает высокой ценностью, так как позволяет оценить состояние мочеточника без системного введения нефротоксичного контраста. Ретроградная пиелография позволяет определиться с выбором метода лечения.

• Внутрипросветная ультрасонография. К основным достоинствам метода относится возможность оценки степени обструкции мочеточника, состояния прилегающих структур. Главный минус – инвазивность исследования, а также невозможность оценки при полной обструкции просвета мочеточника.
• Сцинтиграфия. Метод позволяет оценить функциональное состояние почек, измерить клиренс радиофармпрепарата и рассчитать почечный кровоток.

6.3. Гистологические характеристики

При наличии сомнений в природе стриктуры перед оперативным лечением выполняется уретероскопия с биопсией из места обструкции.

• Гистология доброкачественных стриктур неспецифична: формирование рубца с отложением коллагеновых волокон, окружение стриктуры воспалительным инфильтратом.
• Стриктуры, сформированные на фоне лучевой терапии, отличаются низким содержанием клеточных элементов в месте сужения, гипертрофией сосудов с ацеллюлярным матриксом.
• Злокачественные стриктуры содержат клеточные элементы характерные для опухолей (потеря/снижение дифференцировки клеток, атипия ядер, инвазия опухоли в подлежащие слои). Чаще всего мочеточнике регистрируется переходно-клеточная карцинома.

7. Оперативное лечение

В настоящее время у специалистов нет общего мнения касательно выбора основного метода лечения пациентов со стриктурами мочеточника [1-3]. Хирургические вмешательства при стриктуре включают:

1. 1Баллонную дилатацию.
2. 2Эндоуретеротомию.
3. 3Стентирование (внутрипросветный стент в мочеточнике).
4. 4Открытые операции.
5. 5Малоинвазивные лапароскопические и роботизированные операции (приходят на смену открытым методам лечения).

7.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению

Показанием к интервенции у пациентов со стриктурой может послужить:

1. 1Болевой синдром.
2. 2Хронический рецидивирующий пиелонефрит.
3. 3Выраженная обструкция мочеточника, которая может привести к необратимому нарушению функции почки.
4. 4Гематурия.
5. 5Формирование конкремента проксимальнее участка обструкции.

Противопоказания к оперативному лечению:

1. 1Главное противопоказание к оперативному лечению (как открытому, так и эндоскопическому) – активная фаза инфекционного процесса.
2. 2Тяжелые нарушения системы свертывания, которые не поддаются коррекции.

При планировании оперативного лечения во внимание принимается множество факторов. При терминальной стадии онкологии, декомпенсации хронических заболеваний, у пожилых пациентов есть существенный риск осложнений оперативного лечения.

В этой ситуации необходимо рассмотреть вопрос о постановке стента в мочеточник на длительный срок. По данным Chung в 41% случаев после стентирования симптомы обструкции возвращаются в течение года.

У 30% пациентов в течение 40 дней от момента установки мочеточникового стента потребовалась постановка наружной нефростомы. Предикторы плохих результатов стентирования: стриктуры на фоне онкологического процесса, уровень креатинина выше 13 мг/л.

При сохранении менее 25% от нормальной функции почек баллонная дилатация и эндоуретеротомия с высокой вероятностью не окажут должного лечебного эффекта.

В данном случае потребуется открытая операция (вплоть до нефрэктомии). Функциональное состояние почки может значительно улучшаться после ликвидации обструкции (чем меньше времени прошло с момента обструкции, тем выше эффект от операции).

При сохранении менее 10% нормальной функциональной способности почки рассматривается вариант нефрэктомии, так как полного восстановления функции почки на стороне обструкции ожидать не стоит.

7.2. Перед операцией

1. 1Оценка анатомических особенностей стриктуры по данным КТ с контрастированием, ретроградной пиелографии.
2. 2Оценка степени обструкции и функции почек (для оценки функционального состояния почек используется сцинтиграфия).
3. 3У пациентов со злокачественной патологией в анамнезе до операции необходимо получить биопсию из места сужения.
4. 4Для снижения риска послеоперационной инфекции у пациента должны быть стерильные образцы мочи перед оперативным лечением.
5. 5При планировании интестинальной интерпозиции пациенту проводят механическую и антибактериальную подготовку кишечника за день до вмешательства.
6. 6Антибактериальная профилактика (введение цефалоспорина II поколения 1.0 – 1.5 г. за 1-2 часа до начала операции).
7. 7Анестезия: в большинстве случаев делается выбор в сторону эндотрахеальной анестезии.

8. Баллонная дилатация

Обычно баллонная дилатация является первым шагом к устранению обструкции, за которым следует постановка временного мочеточникового стента в области стриктуры на 4-6 недель.

Вероятность окончательного успеха от данной комбинации – 55%. Наилучшие результаты от баллонной дилатации могут быть получены при не ишемической кратковременной обструкции.

На прогноз влияют следующие факторы: длительность стриктуры (оптимально до 3 месяцев), небольшая протяженность сужения.

Осложнениями баллонной дилатации являются:

• 1Инфицирование.
• Отсутствие эффекта от проведенной интервенции.

9. Эндоуретеротомия

Операция обычно выполняется при доброкачественных стриктурах и характеризуется лучшими показателями результатов лечения по сравнению с баллонной дилатацией.

Должного эффекта от операции удается достичь у 78-82% пациентов со стриктурами мочеточника. Слабый эффект от операции может быть при пониженной функциональной способности почек (ниже 25% от нормы), длине стриктуры более 1 см, выраженном сужении просвета мочеточника (менее 1 мм в диаметре).

Существует два варианта операции:

1. 1Антеградная эндоуретеротомия.
2. 2Ретроградная эндоуретеротомия.

Ретроградная эндоуретеротомия не требует кожного разреза и является менее инвазивной в сравнении с антеградной.

В иссечении стриктуры применяются техника холодного ножа (cold knife), электрокоагуляция или лазер.

Выполняется надсечение в месте сужения на всю глубину стенки, инструмент доходит до клетчатки, окружающей мочеточник. Разрез должен начинаться на 1-2 см дистальнее и заканчиваться проксимальнее участка сужения.

Рассечение стенки выполняется под контролем эндоскопа, введенного в мочеточник через уретру и мочевой пузырь. После процедуры выполняется постановка временного стента диаметром 7F-14F на 4-6 недель.

Возможные осложнения:

1. 1Инфицирование.
2. 2Повреждение прилегающих структур (сосудов, кишечника).

10. Постановка стента в мочеточник

Внутрипросветные стенты чаще используются в лечении злокачественной стриктуры, у пациентов не подлежащих открытому/малоинвазивному оперативному лечению (при выраженной сопутствующей патологии, декомпенсации хронической патологии).

Удаление стента из мочеточника может сопровождаться значительными трудностями. Иногда происходит самопроизвольная миграция стента.

По данным Liatsikos проходимость мочеточника восстанавливалась в 66% случаев. Спустя 1 год проходимость просвета наблюдалась у 37,8% пациентов, через 4 года – у 22,7% пациентов. Замена стентов может производиться каждые 6-12 месяцев.

11. Открытые операции

Открытые операции, выполняемые для восстановления просвета мочеточника:

1. 1Psoas hitch.
2. 2Boari flap.
3. 3Уретеронеоцистостомия – иссечение стриктуры и реимплантация проксимальной части мочеточника в мочевой пузырь.
4. 4Уретероуретеростомия – формирование анастомоза между неизмененными участками мочеточника (операция выполнима при небольшой протяженности стриктуры, мобильности мочеточника).
5. 5Уретеропиелостомия – анастомоз между неизмененным участком мочеточника и лоханкой почки (операция выполнима при проксимальных стриктурах небольшой протяженности). При рубцовых деформациях лоханки возможно выполнение уретерокаликостомии (анастомоз между мочеточником и чашечкой лоханки).
6. 6Интестинальная интерпозиция.

Вероятность стойкого разрешения обструкции при открытых операциях составляет 90%.

Возможные осложнения:

1. 1Динамическая кишечная непроходимость.
2. 2Формирование уриномы (параренальной мочевой псевдокисты).
3. 3Истечение мочи из места анастомоза.
4. 4Ятрогенное повреждение стенки кишки.
5. 5Нарушение функционального состояния мочевого пузыря (при методиках psoas hitch, Boari flap).

Выбор варианта операции определяется локализацией и протяженностью стриктуры. Стриктуры терминального отдела мочеточника могут устраняться посредством уретеронеоцистостомии, psoas hitch.

При проксимальной локализации стриктуры возможно применение методики Boari, которая позволяет протезировать дистальные 10-15 см мочеточника.

Для стриктур среднего отдела мочеточника с малой протяженностью возможно выполнение уретероуретеростомии. Для успеха данной операции важно формирование анастомоза с минимальным натяжением, для чего нужна адекватная мобилизация мочеточника на протяжении.

Проксимальные стриктуры могут устраняться при выполнении уретеропиелостомии (если позволяет длина мочеточника). Для снижения натяжения в области анастомоза операция может дополняться мобилизацией почки.

При рубцовой деформации лоханки возможно формирование анастомоза с культей мочеточника и чашечкой почки (уретерокаликостомия). Операции на стриктурах проксимального отдела мочеточника могут выполняться из разных доступов (лапаротомия, люмботомия).

11.1. Psoas hitch

Метод применяется в лечении стриктур дистального отдела мочеточника (последних 3-4 см мочеточника).

Этапы операции:

1. 1Кожный разрез (поперечный разрез по Пфанненштилю или нижнесрединный вертикальный разрез).
2. 2Мобилизация мочевого пузыря
3. 3Фиксация пузыря к поясничной мышце нерассасывающимися швами.
4. 4Иссечение стриктуры и реплантация уретера в купол мочевого пузыря.
5. 5Постановка временного стента на время заживления анастомоза (10-21 день).
6. 6Постановка цистостомы вне купола мочевого пузыря (на рисунке показана ушитая цистостома).
7. 7Постановка дренажей к области анастомоза.

11.2. Boari flap

Показания:

1. 1Протяженная стриктура мочеточника.
2. 2Невозможность выполнения мобилизации уретера, достаточной для формирования уретеровезикального анастомоза без натяжения.

Этапы операции:

1. 1Доступ (срединная лапаротомия).
2. 2Иссечение суженного участка уретера.
3. 3Выкраивание лоскута из стенки мочевого пузыря.
4. 4Выкроенный лоскут приводится к культе уретера для создания анастомоза.
5. 5Данный метод позволяет сформировать лоскут длиной в 12-15 см и наложить уретеровезикальный анастомоз без натяжения.
6. 5Постановка временного стента на время заживления анастомоза (10-21 день).
7. 7Постановка дренажей к области анастомоза.

Противопоказания к выполнению psoas hitch и Boari flap:

1. 1Сморщенный мочевой пузырь с пониженной растяжимостью.
2. 2Ограниченная мобильность мочевого пузыря.
3. 3Стриктуры мочеточника, располагающиеся выше входа в таз.

11.3. Интестинальная интерпозиция

Принцип операции заключается в замещении участка пораженного мочеточника петлей тонкой кишки.

Операция выполняется при:

1. 1Протяженных стриктурах мочеточника.
2. 2Проксимальной локализации стриктуры.
3. 3Невозможности в достаточной степени выполнить мобилизацию уретера и мочевого пузыря.

Противопоказания:

1. 1Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы более 20 мг/л).
2. 2Обструкция на пути оттока мочи из мочевого пузыря.
3. 3Хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).
4. 4Энтерит на фоне перенесенного облучения.

Этапы операции:

1. 1Доступ (срединная, нижнесрединная лапаротомия).
2. 2Резекция участка уретера со стриктурой.
3. 3Мобилизация петли тонкой кишки (крайне важно при мобилизации сохранить адекватное кровоснабжение петли) и ее отсечение двумя линейными сшивающими аппаратами.
4. 4Интерпозиция мобилизованной петли (петля кишки служит проводником мочи от проксимальной культи мочеточника к мочевому пузырю): формирование уретероинтестинального и везикоинтестинального анастомозов.
5. 7Постановка дренажей к области анастомоза.

11.4. Лапароскопия и роботизированные операции

Все чаще в лечении стриктур используются малоинвазивные методики. На смену открытым операциям приходит лапароскопия.

Основные плюсы лапароскопии и роботизированных операций (система Da Vinci):

• Малоинвазивность.
• Улучшенная визуализация операционного поля за счет многократного увеличения.
• Меньшая вероятность послеоперационных осложнений.
• Ранняя мобилизация пациента после операции.
• Меньший период госпитализации и более короткий срок реабилитации.

12. Послеоперационный период

1. 1Антибактериальная терапия продолжается до момента удаления послеоперационных дренажей.
2. 2Дренажи удаляются при малом количестве отделяемого (менее 30 мл/сутки), при отсутствии выделения мочи по дренажу (оценка уровня креатинина в отделяемом, при выделении мочи уровень креатинина будет в несколько раз превышать нормальный уровень креатинина в плазме крови).
3. 3У пациентов после эндоуретеротомии стенты оставляют на 4-6 недель.
4. 4У пациентов с вновь сформированными анастомозами стенты оставляют на 2-3 недели.
5. 5В зависимости от метода лечения период реабилитации может различаться. При открытых операциях и неосложненном течении послеоперационного периода пациент находится в стационаре в течение 4-10 суток. При малоинвазивных интервенциях (лапароскопии, эндоуретеротомии) срок пребывания в стационаре сокращается до нескольких суток.

Основные моменты статьи
Стриктура мочеточника иногда может протекать бессимптомно, приводя к выраженному нарушению функции почек. Чаще всего стриктура осложняется присоединением инфекции, формированием конкрементов.
В настоящее время существует большое число методов изучения стриктуры, которые позволяют оценить протяженность, степень обструкции мочеточника, функциональное состояние почек, получить данные о гистологии.
Выбор варианта операции должен основываться на данных обследования.
Для небольших по протяженности стриктур возможно применение стентирования, баллонной дилатации, эндоуретеротомии.
Открытые операции сопровождаются стойким устранением обструкции, но имеют высокую вероятность тяжелых осложнений.
Все чаще для лечения структур мочеточника используются лапароскопические методики, что сопровождается выраженным снижением частоты осложнений, быстрым восстановлением пациента.