Цистэктомия, трансуретральная резекция и другие виды операций на мочевом пузыре

С каждым годом расширяются показания к хирургическому лечению заболеваний мочевыделительной системы, одновременно снижается степень инвазивности вмешательств.

На современном этапе развития хирургии специалистам удается выполнять сложные, обширные, «ювелирные» операции из небольших разрезов, тем самым снижая частоту послеоперационных осложнений и способствуя быстрому восстановлению пациента после операции.

1. Классификация оперативных вмешательств

Операции на мочевом пузыре (МП) включают:

• Операции по дренированию мочевого пузыря (троакарная и открытая цистостомия).

Троакарная эпицистостомия выполняется из небольшого разреза над лоном, под контролем УЗИ. Для введения катетера в полость пузыря используется специальный стилет с мандреном: после пункции пузыря стилет извлекается, а по мандрену в просвет пузыря вводится катетер (рис. 1).

Рис. 1 – Постановка троакарной эпицистостомы. Источник - ^[1]

Показания к эпицистостомии:

1. 1Острая задержка мочи в сочетании с невозможностью трансуретральной постановки катетера в полость пузыря.
2. 2При хронической задержке мочи - для длительного отведения мочи, либо при подготовке пациента к хирургическому вмешательству.

• Операции по дренированию околопузырного пространства. В зависимости от степени тяжести травмы мочевого пузыря может потребоваться постановка дренажей в околопузырное пространство. Количество дренажей и метод их установки зависят от характера операции, ее объема и вероятности послеоперационных осложнений (кровотечение, подтекание мочи).
• Операции по удалению камней и инородных тел пузыря. Зачастую операции выполняются посредством цистоскопии (через уретру в полость пузыря вводится цистоскоп с необходимыми инструментами). В редких случаях требуется открытая операция.
• Операции удаления дивертикулов и грыж МП. Эти вмешательства все чаще выполняются лапароскопически.
• Оперативное устранение повреждений стенки пузыря. В зависимости от состояния пациента, степени тяжести травмы ушивание дефекта пузыря может выполняться как открыто, так и лапароскопически.
• Операции по удалению новообразований МП. Удаление новообразований стенки пузыря может осуществляться всеми доступными методами: трансуретрально, открыто и с помощью лапароскопии. Выбор той или иной методики зависит от характера новообразований, локализации и распространенности процесса. Нередко опухоли могут потребовать выполнения резекции стенки органа или полного его удаления.
• Операции по закрытию мочепузырных свищей.
• Реконструкция резервуара для мочи из сегмента кишки выполняется при экстирпации пузыря.
• Оперативное лечение нейрогенного МП.

По инвазивности оперативные вмешательства подразделяются на:

1. 1Открытые операции. Открытые операции являются травматичными, так как требуют больших разрезов кожи, мышечного аппарата передней стенки живота. Все чаще вместо открытых оперативных вмешательств используются малоинвазивные методы.
2. 2Малоинвазивные операции (лапароскопия, трансуретральные оперативные вмешательства).

2. Малоинвазивные вмешательства

Преимущества малоинвазивных операций:

1. 1Меньшая травматизация мягких тканей из-за уменьшения величины разрезов.
2. 2Качественные видеокамеры позволяют увеличить и лучше визуализировать структуры операционного поля при достаточном опыте хирурга.
3. 3Ниже частота послеоперационных осложнений (нагноение раны, послеоперационные грыжи).
4. 4Менее выражены послеоперационные боли.
5. 5Более ранняя мобилизация пациента после операции (зачастую пациент начинает передвигаться по палате уже в день операции).
6. 6Короче срок пребывания в стационаре и временной нетрудоспособности.
7. 7Выше экономическая эффективность по сравнению с открытыми операциями.

Выполнение малоинвазивных операций на мочевом пузыре требует:

1. 1Наличия эндоскопической стойки и специальных инструментов.
2. 2Наличия опыта в лапароскопических операциях у хирурга.
3. 3Для выполнения трансуретральной резекции (ТУР) требуется резектоскоп.

Рис. 2 – Лапароскопическая стойка

В качестве примера малоинвазивных операций приведем лапароскопическую дивертикулэктомию (операция по удалению выпячиваний стенки мочевого пузыря) и лапароскопию с ушиванием стенки при его травме (1).

2.1. Лапароскопическая дивертикулэктомия

Удаление дивертикулов является непростой задачей для хирурга. Большие дивертикулы с узким основанием предрасположены к осложненному течению (формирование камней в просвете дивертикула, инфицирование, злокачественная трансформация), поэтому требуют оперативного лечения.

Рис. 3 – На КТ с контрастированием определяется дивертикул левой нижнелатеральной стенки МП

Показания к операции:

1. 1Большие дивертикулы с узкой шейкой, располагающиеся вдали от основания уретры.
2. 2Дивертикулы урахуса.

Осложнения наиболее вероятны при лапароскопии в следующих случаях:

1. 1Дивертикул прилегает к месту отхождения уретры.
2. 2Дивертикул с опухолями.
3. 3Дивертикул, сформированный в результате обструкции уретры, нарушения опорожнения МП.

2.1.1. Ход операции

• Перед операцией выполняется цистография и цистоскопия для уточнения размера и локализации выпячивания стенки пузыря, отношения дивертикула к месту отхождения уретры.
• Катетеризация МП с целью его опорожнения.
• Постановка лапароскопических портов: один порт (10-12 мм) для лапароскопа устанавливается под или над пупком, два рабочих порта (5 мм, для введения в брюшную полость рабочих инструментов) устанавливаются на 5 см ниже и латеральнее пупка с обеих сторон (ориентир – среднеключичная линия).

Рис. 4 – Постановка лапароскопических портов при резекции дивертикула МП

• МП растягивается рабочими инструментами, визуализируется дивертикул.
• Брюшина над дивертикулом надсекается ножницами.
• Купол дивертикула приподнимается зажимом, производится диссекция шейки дивертикула по его окружности.

Рис. 5 – Выделение дивертикула (DIV – дивертикул, UB – мочевой пузырь)

• Дивертикул отсекается от стенки пузыря в области его шейки с использованием электрокоагуляции/гармонического скальпеля и удаляется через кожный разрез в области пупка (рис.7).
• Дефект стенки ушивается непрерывным швом.
• МП наполняется физиологическим раствором через катетер (150 мл) для проверки герметичности шва.
• Операция заканчивается постановкой дренажа через один из 5 мм портов в области шва пузыря.

Рис. 6 – Удаление дивертикула из брюшной полости

Послеоперационный период:

1. 1Цистография выполняется на 7-ые послеоперационные сутки для оценки герметичности стенки пузыря.
2. 2На 10-ый день удаляется мочевой катетер.

2.2. Восстановление стенки мочевого пузыря

1. 1В некоторых случаях повреждения мочевого пузыря могут потребовать оперативной интервенции. Операция восстановления стенки пузыря может быть выполнена из небольших разрезов при лапароскопии.
2. 2Перед операцией выполняется компьютерная томография ОБП и цистография, позволяющие оценить объем повреждения стенки органа.
3. 3Одним из условий лапароскопического восстановления стенки МП является изолированное повреждение, гемодинамическая стабильность пациента.

Противопоказанием является повреждение мочеовго пузыря как компонента политравмы в сочетании с гемодинамической нестабильностью пациента.

2.2.2. Техника операции

1. 1Катетеризация МП (катетер Фолея вводится через уретру в полость пузыря).
2. 2В брюшную полость устанавливаются троакары, вводится камера.
3. 3Определяется место повреждения.
4. 4По возможности, край приподнимается диссектором или зажимом, лапароскоп вводится внутрь через дефект стенки, внутренняя слизистая осматривается с целью исключения дополнительных повреждений.
5. 5Место повреждения ушивается непрерывным швом.
6. 6После закрытия дефекта через мочевой катетер в полость пузыря нагнетается 150 мл жидкости для оценки герметичности шва.
7. 7Постановка дренажной трубки в область малого таза через один из рабочих портов.

Новообразования мочевого пузыря часто требуют оперативного вмешательства. При небольших размерах новообразования, его доброкачественности, раке начальной стадии (T1) без метастазирования возможно выполнение трансуретральной резекции опухоли (сокращенно ТУР).

ТУР служит не только для лечения, но и для верификации диагноза (гистологическое исследование полученного препарата) и определения дальнейшей тактики. Ниже будут рассмотрены варианты операций при онкологических заболеваниях МП.

3. Виды операций при онкологических заболеваниях

Злокачественная опухоль является наиболее частым показанием к хирургическому вмешательству на мочевом пузыре (2-4). В зависимости от стадии процесса, степени распространения опухолевой массы хирургическое лечение может комбинироваться с другими методами лечения (химиотерапией, лучевой терапией). В лечении рака МП применяется большое количество различных оперативных методик:

1. 1Трансуретральная резекция (ТУР) с прижиганием места резекции. При ТУР в уретру вводится тонкая трубка, цистоскоп со световодом. Для удаления опухоли используется тонкая металлическая петля, на которую подается напряжение. Петля подводится под основание объемного образования и производится его иссечение посредством электрокоагуляции.
2. Резекция мочевого пузыря.
   Операция по удалению части пузыря применяется в лечении пациентов с опухолями высокой степени дифференцировки, ограниченных одним участком стенки, не прорастающих в глубокие слои. Так как удаляется лишь часть органа, то пациенты в большинстве случаев сохраняют нормальную функцию опорожнения пузыря во время мочеиспускания.
3. Радикальная цистэктомия.
   Во время операции МП удаляется вместе с окружающей жировой клетчаткой и регионарными лимфоузлами. Данная операция выполняется при инвазии опухолью мышечной стенки пузыря, при распространении поверхностной опухоли на большую площадь стенки.
4. Операции по реконструкции органа при полном удалении МП.
   Для восстановления функции накопления мочи используют участок кишечника, который во время операции соединяют с мочеточниками и уретрой.

3.1. Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря

Рис. 7 – Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР)

Показания:

1. 1ТУР показана при выявлении новообразования стенки пузыря и его рецидивов (5).
2. 2Цель ТУР при раке МП начальной стадии (Т1) – верифицировать диагноз, а также удалить все видимые участки поражения.
3. 3Эндоскопическое исследование (цистоскопия) с трансуретральной резекцией лежат в основе первой линии диагностики и лечения видимых новообразований стенки пузыря. Операция производится под общей или спинальной анестезией.

2.1.1. Ход операции

1. 1Резектоскоп вводится в полость мочевого пузыря.
2. 2Производится осмотр всей слизистой уретры и МП.
3. 3У мужчин выполняется биопсия из простатического участка уретры.
4. 4Видимые сосудистые структуры в основании опухоли коагулируются. Опухоль иссекается у основания при помощи резекционной петли. После иссечения опухолевый узел удаляется из просвета пузыря специальным эвакуатором.
5. 5Отдельно собирается участок между краем опухолевого узла и непораженной стенкой для последующей оценки радикальности оперативного лечения.
6. 6Операция заканчивается тщательным гемостазом (остановкой кровотечения) в месте резекции.
7. 7В полость пузыря трансуретрально вводится мочевой катетер для дренирования мочи и наблюдения за характером отделяемого.
8. 8В некоторых случаях операцию дополняют цистостомией для постановки ирригационного катетера. Ирригационный катетер устанавливается на 1-3 дня и служит для подачи изотонического раствора в просвет пузыря, предотвращая риск образования тромбов и снижая вероятность рецидива опухоли.
9. 9Объем резекции определяется размером опухоли. Опухоли до 1 см можно удалять одним блоком с частью подлежащей стенки пузыря. Большие опухолевые узлы удаляются фракционно, что позволяет определить точные вертикальные и горизонтальные размеры опухоли.

3.1.2. Осложнения ТУР

1. 1Перфорация стенки (в 2-10% оперативных вмешательств). Осложнение лечится постановкой мочевого катетера на 4-7 дней. Заживление можно проконтролировать с помощью цистографии. Крайне редко требуется оперативное вмешательство для восстановления непрерывности стенки пузыря.
2. 2Кровотечение из места резекции может повлечь за собой постгеморрагическую анемию и гемотампонаду пузыря (образованные в просвете кровяные сгустки мешают нормальному опорожнению пузыря).
3. 3Инфицирование и нагноение.
4. 4Повреждение уретры, формирование ее стриктуры.
5. 5Формирование везикоуретерального рефлюкса приводит к обратному забросу мочи в мочеточники, что способствуют повышению в последних давления, приводит к застою мочи.
6. 6Повреждение устьев мочеточников с развитием обструктивной уропатии.

3.2. Резекция стенки мочевого пузыря

Резекция стенки МП может выполняться, как открыто, через большой кожный разрез, так и с помощью лапароскопии. Выбор варианта оперативного вмешательства зависит от опыта хирурга в области лапароскопии, наличия необходимого оборудования, стадии опухоли (2,4).

Таблица 1 - Условия выполнения резекции

3.2.3. Возможные осложнения

1. 1Несостоятельность швов;
2. 2Формирование мочевого свища;
3. 3Острый пиелонефрит;
4. 4Нагноение послеоперационной раны.

Ход операции открытой резекции мочевого пузыря:

В операционной пациента кладут на спину.

После анестезии:

1. 1Производят катетеризацию мочевого пузыря.
2. 2Ноги пациента несколько приподнимают.
3. 3Промывают полость пузыря через катетер стерильным физраствором.
4. 4При сомнениях в локализации опухолевой массы выполняют цистоскопию с прижиганием или введением в окружающие ткани раствора метиленового голубого.

3.2.4. Трансбрюшинный доступ

• Срединный кожный разрез начинается сразу ниже пупка и продолжается до верхнего края лонного сочленения.
• Тупо разводится белая линия живота, рассекается брюшина.
• Выполняется надсечение брюшины над областью подвздошных сосудов.
• Выполняется регионарная лимфодиссекция на одной стороне для определения стадии процесса. При вовлечении лимфоузлов тактика оправдана, так как полное удаление пузыря не приводит к существенному улучшению прогноза.
• У самого устья мобилизуют верхнюю мочепузырную артерию, пересекают.
• Пересекают семявыносящий проток.
• Ветви внутренних подвздошных сосудов, которые идут к стенке пузыря поочередно перевязывают и рассекают между лигатурами.
• Рассекают перитонеальную складку позади мочевого пузыря, отводят прямую кишку (ректум) кзади.
• Заднюю поверхность пузыря вместе с брюшиной мобилизуют тупым методом от ректум.
• С целью профилактики имплантационных метастазов на края раны укладывают стерильные марлевые салфетки, края раны отодвигаются расширителем. МП также изолируют стерильной марлей.
• Мочевой пузырь опорожняют, на его стенки накладывают швы-держалки.
• Между наложенными швами стенка пузыря рассекается.
• Опухоль иссекается одним блоком со стенкой МП, клетчаткой и париетальным листком брюшины в пределах здоровых тканей с отступом от края опухолевого узла не менее 2-х см.

Рис. 8 – Резекция стенки пузыря вместе с опухолевым узлом

• Следующий этап операции - гемостаз в месте резецированной стенки.
• Забор биоптатов из нескольких участков на линии резекции МП и их отправка для срочного гистологического исследования. При выявлении раковых клеток в краях отсечения участок резекции увеличивают.
• Послойный непрерывный шов мочевого пузыря, шов брюшины (рис. 8).
• Дренирование околопузырного пространства одной-двумя трубками. Мочевой катетер оставляют на 7-8 дней.

Рис. 9 – Ушитый пузырь с брюшиной

3.2.5. Внебрюшинный доступ

• При внебрюшинном доступе париетальная брюшина не вскрывается. Париетальный листок отслаивают тупым методом от передней поверхности мочевого пузыря.
• Вне места локализации опухолевой массы выполняют выделение боковых и задней стенок МП. В том месте, где планируется выполнение резекции мобилизацию париетальной брюшины и жировой клетчатки не производят. Далее ход операции соответствует трансбрюшинной резекции стенки мочевого пузыря.

3.3. Послеоперационные осложнения

1. 1Истечение мочи сквозь ушитую рану. Истечение мочи останавливается, как только выполнено адекватное дренирование пузыря. Послеоперационный дренаж оставляют до тех пор, пока рана не перестанет промокать в течение 2-3 дней. При сохранении истечения мочи необходимо выполнение цистоскопии.
2. 2Кровотечение, гемотампонада мочевого пузыря.
3. 3Присоединение инфекции может приводить к нагноению предбрюшинного пространства и формированию абсцесса. В этом случае необходимо дренировать абсцесс через послеоперационную рану.
4. 4Обструкция мочеточника сопровождается болью в боку, пояснице на стороне обструкции, диагноз подтверждается УЗИ/экскреторной урографией. Обструкция может потребовать чрескожного дренирования лоханки почки.
5. 5Недержание мочи. Обусловлено уменьшением эластических свойств мышечной стенки пузыря, избыточным, плохо поддающимся контролю сокращением детрузора. По истечении нескольких месяцев осложнение проходит без какого-либо лечения.
6. 6Имплантация раковых клеток в область шва пузыря, края послеоперационной раны. Осложнение предотвращается промыванием полости пузыря физраствором перед операцией, изолированием краев раны, обильным промыванием полости пузыря перед ушиванием.

3.4. Радикальная цистэктомия

Показания к удалению мочевого пузыря:

1. 1T1 опухоли МП с низкой степенью дифференцировки, T2 при рецидиве опухоли (резекция пузыря по поводу онкологии в анамнезе) (2-4).
2. 2Операция выбора при опухолях T2-T4a.
3. 3При хорошем ответе на неоадъювантную терапию радикальная цистэктомия может выполняться пациентам с опухолями T4b стадии.

Подготовка к операции:

1. 1Коррекция расстройств дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
2. 2Коррекция анемии и гипоальбуминемии.
3. 3Полноценное питание. Иногда перед оперативным вмешательством назначается усиленное питание.
4. 4До операции производится отметка места вывода стомы на коже передней стенки живота. Отметку производит оперирующий хирург, замеры делаются в положении пациента стоя и сидя.
5. 5До операции выполняется экскреторная урография.
6. 6Утром перед операцией выполняется эластическое бинтование ног. Эластическая компрессия должна сохраняться весь период постельного режима.
7. 7Перед оперативным вмешательством производится антибиотикопрофилактика.
8. 8Вечером перед операцией пациенту делают очистительную клизму.

3.4.6. Удаление мочевого пузыря у мужчин

Положение пациента – на спине. Если вместе с цистэктомией планируется резекция мочеточников, то ноги пациента слегка сгибают в коленях и тазобедренных суставах, отводят и закрепляют в стременах.

Рис. 10 – Положение пациента при экстирпации МП

Если планируется лишь удаление пузыря, то пациента укладывают на спину, переразгибая позвоночник в области поясницы. Головной конец операционного стола опускается на 20 градусов.

• Пузырь опорожняют с помощью мочевого катетера.
• Начало кожного разреза - от лонного сочленения, далее линия разреза идет вертикально кверху и обходит пупок слева, заканчиваясь на 3-4 см над ним. Передний лист влагалища прямых мышц рассекается, тупым путем раздвигаются прямые мышцы.
• Рассекается поперечная фасция.
• Достигается пространство позади лонного симфиза. В верхней части брюшина рассекается по ходу раны, а в нижнем ветви разреза брюшины расходятся и должны доходить до области подвздошных сосудов, чтобы мочевой пузырь можно было обернуть брюшиной). Семявыносящие протоки выделяют, перевязывают и пересекают. Тракция за зажим Кохера на урахусе может облегчить отсепаровку брюшины (рис. 11). Рукой оценивают подвижность опухоли,  проводят ревизию брюшной полости, предаортальных и тазовых лимфоузлов.

Рис. 11 – Рассечение брюшины и начало мобилизации МП

• Все подозрительные лимфоузлы отправляют в патологическую лабораторию для срочной гистологии.
• Если опухоль признана операбельной – в полость пузыря вводится 30-60 мл 10% формалина, который удаляют из пузыря через десять минут.
• Правый фланг ободочной кишки, дистальный отдел нисходящей кишки и сигмовидную кишку мобилизуют, рассекая париетальную брюшину по наружному краю кишечника. Создается доступ к мочеточникам. (рис. 12). Правый фланг ободочной кишки вместе с тонкой кишкой отводится под печень.

Рис. 12 – Схема мобилизации толстой кишки, разрез париетальной брюшины выполняется по линиям Тольдта

• Выделяют и отсекают правый мочеточник. Исследуют края отсечения мочеточника на наличие опухолевых клеток. При наличии раковых клеток выполняется больший объем резекции мочеточника.
• Выделение мочеточника слева производится на большем расстоянии, по сравнению с правым. Мочеточник пересекается.
• При помощи пальца тупым путем под сигмовидной кишкой формируется тоннель в забрюшинной клетчатке. В сформированный канал вводится зажим, который захватывает лигатуру на правом мочеточнике и подводит его под сигмовидную кишку. Левый мочеточник также приводится к сигмовидной кишке для создания анастомоза. Важно не допустить перекрута мочеточников при манипуляциях.

Рис. 13 – Подведение мочеточников под сигмовидную кишку

• Отделяют пучок сосудов, идущих к пузырю, от сосудов, идущих к прямой кишке. Выделяют внутреннюю подвздошную артерию и определяют первую ее ветвь – верхнюю ягодичную артерию. Перевязка внутренней подвздошной артерии производится ниже верхне-ягодичной. Ниже места перевязки накладывают скобки, пересекают внутреннюю подвздошную артерию между скобками.

• Надсекают брюшину между ректум и пузырем, тупым методом отодвигают пузырь кпереди. Далее от прямой кишки тупым путем мобилизуют семенные пузырьки, простату и выделяют задние пучки сосудов с двух сторон. Лигирование пучков сосудов выполняют сбоку от семенных пузырьков, чтобы избежать захвата в узел нервных волокон (рис 17).

Рис. 14 – Этап мобилизации пузыря от прямой кишки

• Переходят на переднюю поверхность пузыря. Мобилизуют простату от задней поверхности лонных костей.
• Тыльную вену пениса приподнимают диссектором, пережимают скобкой и пересекают (рис. 15).

Рис. 15 – Перевязка тыльной вены пениса

• Выделяют уретру, на ее основание накладывают шелковую лигатуру. Подтягивая за лигатуру, мобилизуют уретру дистальнее, стараясь не повредить сосуды и нервы, расположенные по ее заднебоковой поверхности. Около простаты уретру пережимают и отсекают.

Рис. 16 – Зажим наложен на проксимальную часть уретры

• Рассекают прямокишечно-уретральную мышцу.
• Боковые ответвления фасции малого таза рассекают. Небольшие сосуды у верхушки простаты перевязывают и пересекают.
• Мочевой пузырь с околопузырной клетчаткой, простатой и семенными пузырьками, тазовыми лимфоузлами и прилегающей брюшиной удаляют.
• Формируют резервуар для мочи из участка кишки. Подшивают мочеточники, дистальную часть уретры к созданному резервуару.
• Стентируют мочеточники.
• Выполняют дренирование брюшной полости.

3.4.7. Особенности цистэктомии у женщин

1. 1Перевязка и пересечение правых задних сосудистых пучков и кардинальных связок выполняют на расстоянии четырех - пяти см от шейки матки.
2. 2Сразу под шейкой делается круговой разрез, который начинается с задней стенки влагалища.
3. 3Участок шейки МП вместе с начальной частью уретры отделяется от передней стенки влагалища.
4. 4Образовавшийся дефект влагалища ушивают, стенку влагалища подтягивают за нити, фиксируют к связке Купера для профилактики опущения.

3.4.8. Послеоперационный период

1. 1Антибактериальная терапия продолжается в течение 2-3 дней. Антибиотики вводят внутривенно.
2. 2Со вторых суток пациенту допустимо вставать на ноги и ходить.
3. 3Эластическая компрессия ног сохраняется до начала ходьбы.
4. 4На начальном этапе пациенту назначается парентеральное питание до перехода на полноценный повседневный рацион.
5. 5Стенты из мочеточников удаляются на 7-10 день со дня операции.
6. 6Если на экскреторной урограмме нет затеков контрастного вещества, то на 7-10 сутки удаляются дренажи из брюшной полости.

3.4.9. Интраоперационные и послеоперационные осложнения

Интраоперационные осложнения:

1. 1Массивное кровотечение при повреждении крупных подвздошных сосудов.
2. 2Травма кишки. Риск ятрогенной травмы прямой кишки повышается при проведении лучевой терапии перед операцией. Дефект кишки можно ушить двухрядным швом. Если перед операцией проводилась лучевая терапия, то при повреждении кишки может потребоваться выведение проксимальной колостомы или илеостомы.

Послеоперационные осложнения:

1. 1Послеоперационное кровотечение.
2. 2Осложнения со стороны легких (ТЭЛА, гипостатическая пневмония) можно предотвратить ранней активизацией пациента в сочетании с эффективной анальгезией. Осложнения со стороны сердца зачастую вызваны перегрузкой инфузионной терапией. Предотвратить избыточное вливание растворов можно при мониторинге ЦВД.
3. 3Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, малого маза. Тромбоз предотвращается эластическим бинтованием ног, назначением низкомолекулярных гепаринов до операции и в послеоперационном периоде, ранней активизацией пациента.
4. 4Инфицирование раны.
5. 5Образование спаек брюшной полости. Спаечная болезнь может приводить к развитию острой кишечной непроходимости.
6. 6Парез кишечника.
7. 7Диарея. Диарея развивается вследствие дисбактериоза, обусловленного антибактериальной терапией. При подозрении на псевдомембранозный колит выполняют анализ кала на цитотоксин Cl. difficile, отменяют все антибиотики, пациенту назначается метронидазол. При устойчивости микробов к метронидазолу, пациента переводят на ванкомицин.
8. 8Абсцесс малого таза.
9. 9Половая дисфункция. Половая функция сохраняется у небольшого числа пациентов, так как зачастую опухолевый процесс вовлекает регионарную группу лимфатических узлов (удаляются во время операции). Для нормальной половой функции важно сохранение регионарных околопузырных лимфоузлов и нервных сплетений.
10. 10Подтекание мочи. При адекватном дренировании не требует оперативного лечения (чрескожная нефростомия, стенты мочеточников, постановка мочевого катетера через уретру в искусственный мочевой пузырь).
11. 11Обструкция места соединения мочеточника с «новым» мочевым пузырем. Сужение анастомоза может быть обусловлено рубцеванием на фоне истечения мочи, разрастанием опухоли, отеком тканей после операции, перекрутом мочеточника, а также сдавлением анастомоза гематомой. В этом случае выполняется чрескожное дренирование лоханки. На более поздних сроках выполняют эндоскопическое расширение мочеточника. При неэффективности эндоскопии – выполняют операцию по иссечению старого анастомоза и создают новый.

4. Заключение

Список оперативных вмешательств, выполняемых с помощью хирургии малых разрезов (лапароскопия) постоянно пополняется.

На смену травматичным открытым операциям приходят новые малоинвазивные методики. Развитие современной хирургии мочевого пузыря, как и всей хирургии, напрямую зависит от научно-технического прогресса. Внедрение новых технологий позволяет без потерь, а иногда и со значительной выгодой заменить старые операции.

Внедрение лапароскопии в онкологическую практику вызвало многочисленные споры касательно высокой частоты рецидивов, невозможностью выполнения радикальных операций.

Однако, последние исследования, сравнившие лапароскопию и открытые вмешательства, позволяют сделать заключение об одинаковых результатах 5-летней выживаемости пациентов двух групп. При этом у пациентов после лапароскопии частота послеоперационных осложнений ниже.

Видео Фото Таблицы