Одной из непрерывно изучаемых проблем современной урологии является стрессовое недержание мочи у женщин, или недержание мочи в результате перенапряжения мышц брюшного пресса.

Этот вид недержания не повышает риск развития тяжелой патологии мочевыделительной системы, не нарушает общее состояние организма, однако приводит к серьезной психологической и социальной дезадаптации женщины. Такие пациентки лишены радости обычной жизни, не могут длительное время находиться в общественных местах, осуществлять длительные пешие прогулки.

Отсутствие возможности иметь активную и полноценную жизнь оказывает негативное влияние на психологическое состояние женщины, приводя в конечном итоге к развитию депрессии. Именно возникновение социально-психологических проблем у таких пациенток и создает высокую актуальность данной патологии.

1. Виды и распространенность патологии

У женщин можно выделить три разновидности недержания мочи:

  1. 1Стрессовое, или недержание напряжения, - возникает при перенапряжении. Именно к стрессовому относится недержание мочи при кашле и чихании.
  2. 2Ургентное - возникает при неудержимом позыве на мочеиспускание;
  3. 3Смешанное, сочетающее в себе стрессовое и ургентное.

Распространенность разных видов недержания отличается. В результате исследований, проведенных Европейской урологической ассоциацией, было установлено, что симптомы недержания проявлялись хотя бы 1 раз в течение года у 10-50% женщин и чаще всего встречались в возрастной группе от 35 до 60 лет.

Распространенность стрессового недержания достаточно высока. Так, в структуре всех видов недержания мочи стрессовое составляет около 60% в чистом виде, а у 20-40% больных женщин диагностируется смешанный тип патологии.

Такой большой разброс данных о заболеваемости обусловлен тем, что большинство женщин с симптомами этой патологии не обращаются к врачу. Основными причинами низкой обращаемости являются:

  1. 1Традиционная женская стеснительность и обращение к врачу только в далеко зашедших случаях.
  2. 2Укоренившееся мнение, что недержание - это нормальное возрастное явление, рано или поздно наблюдающееся у всех женщин.
  3. 3Отсутствие достаточной информации о современных возможностях эффективной терапии данного заболевания.
  4. 4Недостаточная информированность врачей первичного звена о возможностях консервативного и малоинвазивного оперативного лечения.
  5. 5Приверженность врачей устаревшим и травматичным хирургическим методикам, которые изначально отпугивают пациентов и отбивают у них желание устранять проблему радикально.

2. Современный взгляд на стрессовое недержание

В последние десятилетия произошла настоящая революция во взглядах на проблему женского недержания. Сегодня квалифицированный специалист, владеющий медикаментозными и новейшими хирургическими методами лечения, может полностью излечить примерно 9 женщин из 10.

На фармацевтическом рынке сегодня существуют достаточно эффективные препараты с минимумом побочных эффектов, а хирургические вмешательства проводятся через крохотный разрез под местной анестезией. Пациентку выписывают в день операции, либо утром следующего дня, а эффект после вмешательства сохраняется длительно.

На основании современных подходов к терапии стрессового недержания мочи, в том числе и недержания мочи при кашле, можно отметить следующее:

  1. 1Не следует стыдиться недержания мочи - это широко распространенное явление, которое травмирует женщину и требует обязательного лечения.
  2. 2Стрессовое недержание не является вариантом нормы ни в какой возрастной группе, возраст влияет лишь на выбор тактики лечения.
  3. 3Недержание - это неоднородное по структуре заболевание, требующее индивидуального подхода к каждой женщине.
  4. 4Универсальной методики лечения недержания не существует. То, что подошло одной женщине, может быть неэффективным у другой.
  5. 5Специалист, который занимается непосредственным лечением данной патологии должен владеть как консервативными, так и хирургическими способами терапии.
  6. 6Урология в настоящее время предоставляет достаточно широкий выбор методов терапии, что позволяет ликвидировать проблему у 80-90% пациенток.

3. Введение в терминологию

Согласно определению, данному международным обществом по проблемам недержания, стрессовое недержание (сокращенно СНМ) - это непроизвольное мочеиспускание при физической нагрузке, чихании, кашле, перенапряжении мышц передней брюшной стенки или любых других состояниях, сопровождающихся резким скачком внутрибрюшного давления. Синонимом является термин “недержание напряжения”, которое более доступно доносит суть заболевания.

Таким образом, неконтролируемое отхождение мочи у женщин может возникать при перенапряжении мышц передней брюшной стенки и при возрастании уровня внутрибрюшного давления. Это наблюдается, как правило, в следующих ситуациях:

  1. 1Кашля и чихания.
  2. 2Тяжелой физической нагрузки (бег, длительная ходьба, поднятие тяжестей).
  3. 3В момент резкой смены положения тела.
  4. 4Во время полового контакта.

4. Особенности анатомии и физиологии

Образование мочи происходит в почках, после чего она по мочеточникам попадает в полый мышечный орган (мочевой пузырь), где накапливается, в затем выводится наружу через уретру (мочеиспускательный канал).

Женская уретра примерно в средней трети проходит через сложную анатомически мышечно-фасциальную часть тазового дна (урогенитальную диафрагму). Основными ее функциями являются сдавление и фиксация уретры, в частности в моменты возрастания уровня внутрибрюшного давления. Тем самым моча удерживается в полости мочевого пузыря (см. рисунок 1 ниже).

Механизм удержания мочи при повышении внутрибрюшного давления

Рисунок 1 - Механизм удержания мочи при повышении внутрибрюшного давления. Источник иллюстрации - С.В. Петров, А.В. Куренков, ВМА, СПБ

Повреждение урогенитальной диафрагмы, а также ее растяжение под действием провоцирующих факторов приводят к гипермобильности уретры и клинически проявляются симптомами недержания.

Таким образом, СНМ возникает в результате появления у женщин нарушений в работе мышечного аппарата, участвующего в мочевыделении. Суть состоит в том, что резкое повышение давления в брюшной полости приводит к механическому “выдавливанию” мочи в уретру, а мышечно-фасциальный аппарат тазового дна не в состоянии препятствовать оттоку жидкости.

Отличием стрессового недержания состоит в том, что отхождение мочи происходит без активного сокращения мочевого пузыря, а пузырная стенка остается полностью расслабленной.

5. Причины возникновения патологии

Причины, приводящие к стрессовому недержанию различны, но все они в той или иной мере приводят к растяжению, ослаблению и дисфункции мышечно-фасциальной части тазового дна.

Основные причины СНМ у женщин:

  1. 1Беременность и роды естественным путем. Длительная и чрезмерная нагрузка на органы малого таза при беременности и в родах (период изгнания плода) приводит к растяжению связочного аппарата тазового дна и повреждению урогенитальной диафрагмы (рисунок 2). Наибольшее негативное влияние оказывают крупный плод, стремительные роды, грубое акушерское пособие, слабость родовой деятельности, многоплодная беременность, несколько родов, следующих друг за другом, многоводие, избыточный набор веса в период вынашивания.
  2. 2Врожденная патология соединительной ткани (соединительнотканная дисплазия). В ее основе лежат слабость и высокая растяжимость соединительной ткани. Недержание мочи у таких больных, в том числе при кашле и чихании, часто сочетается с грыжеобразованием, снижением остроты зрения, патологиями суставов и позвоночника, болезнями сердца и пищеварительной системы.
  3. 3Избыток веса и ожирение. Чем выше индекс массы тела, тем большее давление создается на органы малого таза. Это может вести к их пролабированию и возникновению недержания.
  4. 4Хронические болезни бронхолегочной системы, сопровождающиеся хроническим кашлем и чиханием.
  5. 5Систематические подъемы тяжестей, работа связанная с ношением грузов, занятия тяжелой атлетикой.
  6. 6Наличие в анамнезе гинекологических операций (удаление матки или яичников).
  7. 7Эстрогенный дефицит (у женщин в постменопаузе).
  8. 8Исследования, проведенные среди близнецов, показали роль генетического фактора в развитии стрессового недержания мочи.
Роды через естественные родовые пути как фактор риска повреждения урогенитальной диафрагмы

Рисунок 2 - Роды как фактор риска повреждения урогенитальной диафрагмы. Источник иллюстрации - С.В. Петров, А.В. Куренков и др., ВМА, СПБ

6. Основные симптомы

Резюмируя вышесказанное, можно обобщить основные симптомы и особенности стрессового недержания, к которым относятся:

  1. 1Неконтролируемое отделение мочи при натуживании, кашле, чихании, физической активности, смехе и т.д.
  2. 2Отхождение мочи в момент неконтролируемого мочевыделения незначительными по объему порциями.
  3. 3Непроизвольное отделение мочи никак не связано с позывами к мочеиспусканию.
  4. 4В анамнезе у таких пациентов почти всегда можно найти факторы риска, лежащие в основе перерастяжения мышечно-фасциальной части тазового дна.

7. Методы диагностики

Верификация диагноза у женщин обычно не представляет трудностей и основана на тщательном сборе жалоб и анамнеза больной.

Однако, для выбора тактики ведения пациентки, для исключения сопутствующей патологии мочевыделительной системы всем больным с симптомами недержания дополнительно рекомендованы следующие обследования:

  1. 1Консультации гинеколога и уролога, влагалищный осмотр с проведением кашлевой пробы.
  2. 2Урофлоуметрия.
  3. 3Методы, позволяющие визуализировать мочевыделительную систему (УЗИ, КТ, МРТ, урография, уроскопия - по показаниям).
  4. 4Суточное или часовое тестирование с использованием урологических прокладок (pad-тест) - взвешивание используемых в течение суток урологических прокладок, что позволяет оценить степень недержания.
  5. 5Рутинный анализ мочи и проба Нечипоренко для исключения инфекции мочевыводящих путей.

8. Немедикаментозные методы коррекции

Консервативные схемы лечения стрессового недержания, в том числе и недержания мочи при кашле и чихании, имеют стойкий эффект лишь у небольшой части больных.

Низкая эффективность консервативной терапии связана с тем, что в основе патологии лежит анатомический дефект (повреждение, перерастяжение урогенитальной диафрагмы тазового дна), который часто требует хирургической коррекции. Укрепление тазовых мышц с помощью упражнений - длительный процесс, требующий от женщины систематичности и упорства в достижении своей цели.

К консервативному немедикаментозному лечению можно отнести:

  1. 1Выполнение упражнений, ставящих своей целью усиление урогенитальной диафрагмы (упражнения Кегеля), при этом режим тренировок должен быть максимально возможным для данной конкретной пациентки. Выполнение упражнений Кегеля - один из основных и обязательных методов консервативного лечения СНМ.
  2. 2Лечение с использованием методов физиотерапии, наиболее предпочтительно использование электромиостимуляции с частотой 50 Гц 2 раза в сутки в течение нескольких месяцев.
  3. 3Создание режима мочеиспускания (мочеиспускание строго по графику).
  4. 4Коррекция гормональных нарушений, особенно в период постменопаузы.
  5. 5Коррекция веса, борьба с ожирением.
  6. 6Ограничение подъема тяжестей.
  7. 7Лечение запоров и хронических болезней дыхательных путей, сопровождающихся кашлем.
  8. 8При невозможности полностью купировать кашель можно рекомендовать больным по время приступа скрещивать ноги, немного наклоняться вперед.
  9. 9Снижение потребления кофеина (в том числе чая, кофе, колы и др. напитков с высоким содержанием кофеина).

8.1. Укрепление тазовых мышц

Основные факты об укреплении мышечно-фасциальной части тазового дна:

  1. 1Выполнение упражнений, ставящих своей целью укрепление урогенитальной диафрагмы, относятся к более эффективным методам лечения, чем электромиостимуляция.
  2. 2По эффективности эти упражнения, выполняемые при стрессовом недержании, превосходят медикаментозную терапию.
  3. 3Тренировки тазовых мышц могут соперничать даже с хирургическим лечением, что позволяет рекомендовать их в качестве метода терапии первой линии.
  4. 4Комплекс упражнений, подобранный специалистом обычно эффективнее комплекса, составленного самостоятельно.

До того начала тренировок необходимо понять, где находятся мышцы тазового дна и как они работают. При очередном мочеиспускании попробуйте остановить струю мочи. Мышцы, которые в результате будут задействованы, подлежат укреплению.

Цикл упражнений Кегеля:

  1. 1Быстро сжимайте и разжимаете тазовые мышцы в течение 10-15 секунд.
  2. 2Сожмите мышцы, несколько подтянув их вверх, затем задержите их сжатом положении на 5-10 секунд и расслабьте.
  3. 3Упражнение “лифт”. Производите постепенное увеличение силы сокращения мышц в течение 10 секунд, затем также постепенно их расслабьте.
  4. 4Выполнять комплекс упражнений следует не менее двух раз в сутки, постепенно увеличивая нагрузку.
  5. 5Максимального и минимального количества повторов не существует, этот параметр зависит от исходного состояния мышц тазового дна. Необходимо делать столько подходов, сколько это возможно до появления усталости.
  6. 6Начинать тренировки следует в положении лежа на спине или животе. В последующем упражнения можно делать при любом положении тела.

9. Фармакотерапия

Подбор медикаментозной терапии осуществляется индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний и возраста женщины, что необходимо для минимизации рисков возникновения побочных эффектов.

При стрессовом недержании, в том числе недержании мочи при кашле, медикаментозная терапия малоэффективна и сопряжена с большим количеством побочных эффектов.

На тонус мышц можно повлиять путем воздействия на а-адренорецепторы гладкомышечных клеток уретры.

Несмотря на то, что для лекарственной терапии стрессового недержания было зарегистрировано множество групп препаратов, на сегодняшний день рекомендованы к использованию 2:

  1. 1Дулоксетин. Согласно последним исследованиям, эффективность данного препарата для лечения СНМ фактически не отличалась от плацебо. Одно из исследований показало, что эффективность использования препарата повышается при назначении его вместе с тренировками мышечной части тазового дна. Были сделаны выводы, что назначать дулоксетин пациентам со СНМ следует только в том случае, если целью является не лечение, а лишь снижение выраженности симптомов. Препарат имеет много побочных эффектов.
  2. 2Эстрогены. Местное применение эстроген-содержащих препаратов у женщин достаточно эффективно в климактерическом периоде. Системное назначение эстрогенов (таблетки и другие формы для приема внутрь), наоборот, ухудшает течение болезни.

10. Хирургическое лечение

В настоящий момент урологическая практика предлагает широкий выбор методов оперативного вмешательства при СНМ у женщин, среди которых наиболее эффективными являются:

  • Введение образующих дополнительный объем гелей в подслизистую мочеиспускательного канала. Суть представленной методики состоит в образовании под слизистой уретры своеобразной подушки. Это позволяет стабилизировать уретру и несколько сузить ее просвет, что создает лучшие условия для удержания мочи.

Метод достаточно прост для реализации и относится к малоинвазивным, ведение препарата производится с использованием цистоскопа через наружное уретральное отверстие.

Минусами является высокая стоимость и необходимость повторного введения препарата. Пока не доказана безвредность частых повторных введений лекарственных средств под слизистую уретры, однако в некоторых ситуациях такой вид лечения предпочтителен.

  • Передняя кольпорафия (передняя пластика) - одна из самых часто применяемых операций при недержании мочи, выполняемая в условиях гинекологического стационара. Дословно термин "кольпорафия" можно перевести как “наложение влагалищных швов”.

При таком вмешательстве производится внутренний разрез влагалища, размером около 1 см, который позволяет добраться до тканей, окружающих уретру и мочевой пузырь. Выделенные ткани стягиваются и сшиваются, влагалищный разрез ушивается.

После проведенной процедуры создается временная поддержка для мочевого пузыря и уретры. Минусом является постепенное ослабление эффекта с течением времени; так спустя три года примерно у половины больных симптомы недержания возобновляются.

Последующее лечение с использованием других современных методик часто осложняется развитием фиброза, что не позволяет рекомендовать данную процедуру для терапии СНМ.

  • Кольпосуспензия по Берчу - своеобразное подвешивание тканей, находящихся вокруг мочеиспускательного канала к паховым связкам.

Плюсами процедуры являются высокая эффективность (70-80%) и длительность достигнутого эффекта. Минусы: необходимость общего наркоза, зависимость результата от умений хирурга, необходимость открытого или лапароскопического доступа.

Долгое время этот тип операций считался “золотым стандартом” лечения СНМ, однако с появлением специальных среднеуретральных слингов, отошел на второй план.

  • Имплантация синтетического среднеуретрального слинга - современный “золотой стандарт” радикальной терапии СНМ у женщин. Он обеспечивает высокую и длительную ремиссию примерно у 90% больных.

В основе высокой эффективности этого метода лежит своеобразное протезирование дефектного мышечного аппарата тазового дна с применением специальной биосинтетической ленты. Вживляемая лента со временем обрастает собственными тканями больной, что создает по сути еще одну фасцию, участвующую в поддержании тазовых органов.

Механизм действия среднеуретрального слинга

Рисунок 3 - Механизм действия среднеуретрального слинга. Источник иллюстрации - С.В. Петров, А.В. Куренков и др., ВМА, СПБ

Чаще всего используются региональная (больная в сознании) анестезия или внутривенная общая анестезия. Для установки ленты на передней влагалищной стенке делается разрез около 1 см длиной, два маленьких кожных прокола (около 5 мм) выполняются в области паховых складок или над лобком.

Через несколько месяцев после операции все разрезы заживают без формирования шрамов, после успешной установки слинга пациентка выписывается уже на следующие сутки.

Несмотря на кажущуюся “простоту” выбора тактики оперативного лечения, окончательное решение о применении того или иного вида хирургического вмешательства принимает лечащий врач в зависимости от вида и степени тяжести недержания, возраста женщины и наличия у ее сопутствующей патологии.