Тактика лечения и наиболее эффективные препараты, используемые при баланопостите у мужчин

Баланопостит – воспалительное заболевание кожного лоскута крайней плоти (препуциум) и головки пениса. Заболевание развивается у мужчин, не прошедших через обрезание (циркумцизию).

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в этой области возможно в любом возрасте и может быть связано с множеством разнообразных факторов (бактериальная, грибковая инфекция, контактный дерматит, аллергические реакции и др.).

Чаще всего к развитию воспалительного процесса приводит сочетание этиологического фактора с предрасполагающими условиями: фимозом (нарушением обнажения головки члена ввиду суженной, сращенной с головкой препуциум) и нарушением правил личной гигиены.

В лечении баланопостита хорошие результаты дает применение местной (кремы, мази, растворы) и системной антибактериальной/противогрибковой терапии. При хроническом, непрерывно рецидивирующем течении, устойчивости к медикаментозной терапии возможно выполнение циркумцизии (обрезание). ^[4]

Введение в терминологию

Изолированное воспаление головки или крайней плоти – редко встречающиеся состояния (воспалительный процесс в коже крайней плоти, как правило, переходит на головку полового члена и наоборот, то есть развивается баланопостит).

Как правило, начальная эмпирическая терапия баланопостита приводит к положительной динамике и разрешению болезни. При ее неэффективности проводится выделение микроорганизма, определение его видовой принадлежности и меняется схема терапии в соответствии с его чувствительностью.

При сохранении воспалительного процесса, несмотря на этиотропную терапию, необходимо исключить злокачественное перерождение тканей. Для этого выполняется биопсия.

Наиболее частые предраковые заболевания, которые могут имитировать баланопостит, - эритроплакия, болезнь Боуэна. В одном из докладов клинических случаев был рассмотрен язвенный баланопостит как редкое проявление промиелоцитарной лейкемии.

У пациентов с иммунодефицитом часто присутствует системное поражение грибковой инфекцией, в том числе и пениса. Инфекционный процесс в этом случае характеризуется глубоким язвенным поражением головки и препуциум.

В лечении таких пациентов внимание необходимо уделять не только системной противогрибковой терапии (например, лечение оппортунистической инфекции у ВИЧ-инфицированного пациента), но и коррекции иммунодефицита и основного заболевания (например, начало антиретровирусной терапии у пациентов с запущенной ВИЧ-инфекцией).

Заболеваемость баланопоститом в популяции мужчин, не прошедших через операцию циркумцизии, составляет 3-7% в год. ^[2]

Причины развития баланопостита

• Инфекционные агенты. В развитии баланопостита доказана роль большого количества разнообразной бактериальной и грибковой флоры. Как правило, врач-уролог во время осмотра больного берет мазок с поверхности головки, из препуциального мешка для последующего бакпосева. Установить точную причину развития воспаления удается лишь в двух случаях из трех, у трети пациентов точную причину воспаления выявить не удается даже после клинического, микробиологического и серологического исследований ^[1].

Наиболее частой причиной воспаления крайней плоти и головки полового члена является кандидозная инфекция, которая выявляется в трех из десяти случаев баланопостита. Второй по частоте инфекционный агент – стрептококки, которые определяются у 13-25% пациентов с баланопоститом.

Реже возможно развитие баланопостита на фоне инфицирования Bacteroides, Gardnerella, Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Streptococcus pyogenes, Prevotella melaninogenica, Cordylobia anthropophaga и др. У пациентов с иммунодефицитом баланопостит может возникать при инфицировании Providenzia stuartii, Pseudomonas aeruginosa.

• Воспалительные дерматозы (склерозирующий лишай, цирцинарный баланит, плазмоцитарный баланит, аллергический баланопостит).
• Аллергические реакции, в том числе на презервативы, средства для гигиены, интимные гели.
• Предраковые поражения (карцинома in situ) – болезнь Боуэна, эритроплакия Кейра.
• Побочные эффекты приема препаратов (например, салициллаты, антиконвульсанты, варфарин и др.).
• Смешанные (травмы, например, травма при застегивании молнии штанов, интимный пирсинг, действие песка на пляже, химические ожоги).

Баланопостит у детей чаще развивается в возрасте от 2 до 5 лет и первично связан с инфицированием b-гемолитическим стрептококком, который заносится с кожных покровов организма.

Нередко баланопостит у ребенка – это результат смешанной инфекции кишечной палочкой, Pseudomonas spp., Klebsella spp., Serratia spp, Streptococcus spp.

Детей приводят к врачу родители с жалобами на покраснение головки, боли при мочеиспускании, зуд, невозможность обнажить полностью головку пениса.

Основные симптомы

Когда стоит обратиться к врачу? При наличии приведенных ниже симптомов рекомендуется обратиться за консультацией к врачу-урологу.

Местные симптомы баланопостита у мужчин:

1. 1На головке пениса, коже крайней плоти может появляться сыпь, изъязвления.
2. 2Болезненность в головке, крайней плоти в покое, во время секса.
3. 3Зуд и дискомфорт в области головки.
4. 4Неприятный запах от полового члена.
5. 5Невозможность отведения кожи с головки.
6. 6Экссудат (жидкое отделяемое) с поверхности головки, из препуциального кармана.

С описанными выше симптомами могут быть ассоциированы системные симптомы:

1. 1Сыпь по всему телу;
2. 2Сыпь, изъязвления во рту;
3. 3Боли в суставах;
4. 4Общая слабость, повышенная утомляемость;
5. 5Увеличение, болезненность паховых лимфоузлов.

Как подготовиться к осмотру врача-уролога?

1. 1Важно не проводить гигиеническую обработку пениса утром перед консультацией, так как это может привести к стиранию клинической картины, неправильному результату бакпосева.
2. 2Туалет половых органов и душ лучше всего оставить на вечер накануне консультации врача (перед сном).

Сбор анамнеза

Для уточнения возможной причины заболевания лечащий врач задаст следующие вопросы:

1. 1Наличие сопутствующих заболеваний.
2. 2Наблюдались ли похожие симптомы ранее? Как давно и как часто, какое проводилось лечение?
3. 3Как долго у пациента наблюдаются симптомы баланопостита? Каким образом проводилось лечение дома?
4. 4Применялись ли какие-либо ирританты (раздражителей), которые могли привести к развитию воспалительного процесса (интимные гели, смазки, крема и так далее). Покупалось ли новое нижнее белье?
5. 5Были ли в недавнем времени незащищенные половые контакты, в том числе оральные и анальные. Данный вопрос особенно актуален при наличии каких-либо симптомов инфекции половых инфекций у партнера (выделения, зуд, жжение, запах и так далее).

Мануальное обследование

Во время осмотра головки члена и крайней плоти врач обращает внимание на покраснение, отечность, болезненность кожных покровов, наличие воспалительного экссудата, характер отделяемого (гнойный мутный, прозрачный, с запахом и так далее).

Лихенизация (утолщение кожи, ее шероховатость, нарушение пигментации) чаще выявляется при ассоциации баланопостита с вирусом папилломы человека.

При наличии запущенного воспалительного процесса у пациентов определяются язвенные дефекты.

Во время обследования уролог может взять мазок для последующей микроскопии и бакпосева.

Лабораторная диагностика

При постановке диагноза, в большинстве случаев, достаточно лишь осмотра и мануального обследования.

1. 1При отсутствии эффекта от первоначальной терапии проводится бакпосев мазка с поверхности пениса. Бакпосев позволяет определить видовую принадлежность возбудителя инфекции и его чувствительность к антибиотикам.
2. 2Для диагностики грибковой инфекции мазок обрабатывается раствором гидроксида калия (KOH), который облегчает визуализацию грибковых гиф и позволяет изолировать грибковую колонию.
3. 3Крайне редко используются серологические реакции (анализы крови на антитела), которые зачастую представляют академический интерес и ложатся в основу исследовательской работы.
4. 4При наличии подозрений у врача или самого пациента, незащищенных половых контактах в анамнезе, язвенных поражениях гениталий выполняется скрининг на ИППП (ПЦР-диагностика).
5. 5Общий анализ мочи назначается для выявления воспалительного процесса в уретре и мочевом пузыре, наличия сахара в моче.
6. 6Для постановки диагноза "баланопостит" обычно не требуется использования методов инструментальной диагностики.
7. 7При наличии подозрений на злокачественное новообразование головки пениса и крайней плоти проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием. Биопсия необходима для исключения предраковых или раковых заболеваний, например эритроплакии, болезни Боуэна.
8. 8При подозрении на дерматозы может потребоваться консультация дерматолога.

Тактика ведения пациента

1. 1Пациенту с симптомами баланопостита рекомендуют избегать использования мыльных растворов, которые могут приводить к излишнему раздражению слизистых и прогрессированию воспалительного процесса [3,4].
2. 2При отсутствии фимоза пациенту рекомендовано ежедневно во время душа/принятия ванны, отводить крайнюю плоть и омывать головку и отведенную кожу теплой водой.
3. 3В период диагностики и лечения необходимо воздержаться от половых контактов.
4. 4На основании жалоб, данных осмотра, анамнеза принимается решение о назначении эмпирической терапии.
5. 5Эмпирическая терапия (то есть лечение до получения результатов лабораторной диагностики) может проводиться с помощью мази или крема Тридерм (клотримазол+гентамицин+бетаметазон). Мазь Тридерм имеет более жирную консистенцию, пачкает белье, но меньше раздражает крайнюю плоть и головку полового члена. Схема применения мази Тридерм при баланопостите у мужчин - наружно, 2 раза в сутки тонким слоем на пораженную поверхность.
6. 6При неэффективности начальной эмпирической терапии проводится бакпосев с определением чувствительности флоры, противомикробная терапия корректируется. Мазок на флору может выполняться и при первичном обращении пациента (с учетом анамнеза жизни и болезни).
7. 7При рецидивирующем течении инфекционного процесса возможно выполнение операции по удалению крайней плоти – циркумцизии, что приводит к излечению в большинстве случаев.

Кандидозная инфекция

Рис. 1 – Кандидоз. Источник иллюстрации - Danderm

Симптомы кандидозного баланопостита у мужчин:

1. 1Эритематозная сыпь.
2. 2Болезненность, зуд в области головки члена и кожи над ней.
3. 3При осмотре определяется выраженное покраснение с мелкими папулами, которые могут быть эрозированы.

Лабораторная диагностика кандидоза включает:

1. 1Микроскопию мазка из кожного кармана между препуциум и головкой. Перед исследованием мазок обрабатывают раствором гидроксида калия (KOH).
2. 2Бакпосев мазка.
3. 3Анализ мочи с определением уровня глюкозы.

Тактика лечения пациента с кандидозным баланопоститом:

1. 1Ванночки с изотоническим раствором натрия хлорида (0,9 % натрия хлорид).
2. 2Местная противогрибковая терапия (схемы лечения представлены  в таблице 1 ниже).
3. 3Необходимо информировать и обследовать полового партнера, так как в большинстве случаев урогенитальный кандидоз (молочница) определяется именно у женщины.

При нетяжелом течении, отсутствии иммунодефицита в наблюдении уролога нет необходимости. При рецидивах инфекции необходимо исключить возможные предрасполагающие факторы:

1. 1Сахарный диабет;
2. 2Использование антибиотиков широкого спектра;
3. 3Иммунодефицит любой этиологии (ВИЧ-инфекция, прием кортикостероидов, химиотерапия и др.);
4. 4Необходимо исключить повторное инфицирование от полового партнера.

Таблица 1 - Лечение кандидозного баланопостита у мужчин

Аэробная инфекция

Клиника аэробного баланопостита варьирует от небольшого покраснения до выраженного отека, появления трещин на коже головки полового члена и крайней плоти.

Для уточнения диагноза берется соскоб на бакпосев (бактериологическое исследование) из субпрепуциального мешка. Наиболее часто выявляются стрептококки, стафилококки, Gardnerella.

Схема антибактериальной терапии зависит от изолированного возбудителя и его чувствительности к препаратам.

Могут быть использованы:

1. 1Эритромицин (перорально 500 мг 2 р/день в течение 7 дней).
2. 2Фузидиевая кислота в виде 2% крема ( кремы Фуцидин, Фузидерм). Наносить на кожу головки и крайней плоти 3 раза в день до устранения симптомов.

Обязательны наблюдение и дополнительное обследование у уролога при сохранении симптомов, несмотря на проводимую этиотропную терапию, при подозрении на наличие ИППП.

Анаэробный баланопостит

Симптомы анаэробного баланопостита:

1. 1Зловонное отделяемое, выраженный отек и покраснение головки пениса.
2. 2При обследовании обращает на себя внимание отек крайней плоти, поверхностные эрозии, увеличенные болезненные паховые лимфоузлы.

Лабораторная диагностика:

1. 1Темнопольная микроскопия для обнаружения спирохет.
2. 2Окраска мазков по Грамму.
3. 3Бакпосев мазка из субпрепуциального мешка.

Схема лечения анаэробного баланопостита приведена в таблице 2 ниже.

При наличии язвенного поражения гениталий у пациента и/или его полового партнера необходим полноценный скрининг на инфекции с половым путем передачи.

Пациент нуждается в динамическом наблюдении уролога.

Таблица 2 - Лечение анаэробного баланопостита у мужчин

ВПЧ (папилломавирус человека)

При осмотре пациента с баланопоститом на фоне папилломавирусной инфекции обычно определяется диффузная эритема (покраснение).

Лабораторно природа инфекционного процесса подтверждается:

1. 1Характерными гистологическими изменениями при биопсии;
2. 2Обнаружением ДНК вируса в мазке-отпечатке методом ПЦР.

Рекомендованная схема лечения : Крем 5-фторурацил (Эфудикс) местно 1-2 раза в неделю.

Желательно проведение скрининга на половые инфекции у пациента и его полового партнера. Необходимо информировать пациента о наличии риска передачи ВПЧ половому партнеру, необходимости использования барьерной контрацепции (презервативы).

Наблюдение за пациентом с повторной консультацией через месяц от начала терапии. При отсутствии эффекта от лечения необходимо повторно исключить половые инфекции.

ИППП

Трихомониаз

Трихомониаз – протозойная инфекция, которая передается половым путем и может вызывать эрозивный баланит.

Гистологическое исследование очагов повреждения выявляет густую лимфоцитарную инфильтрацию в верхнем отделе дермы. Для определения возбудителя берется мазок из препуциального мешка с последующей его микроскопией. Баланопостит на фоне трихомониаза хорошо поддается терапии метронидазолом.

Сифилис

Сифилитический баланит представляет собой множественные эрозии на поверхности головки пениса, которые могут переходить язвенные дефекты разнообразной формы и размеров.

Приведенные патологические изменения могут быть характерны как для первой, так и для второй стадии заболевания.

Спирохеты (бледная трепонема) легко определяются при микроскопии мазков и отпечатков. При лечении баланопостита используют стандартные схемы терапии сифилиса.

Генитальный герпес

Вирусный баланопостит может возникать на фоне инфицирования вирусом герпеса.

В редких случаях первичная инфекция вирусом герпеса может приводить к развитию некротизирующего баланита с формированием участков некроза, пузырьков на поверхности эпителия головки члена. Инфекция сопровождается общей слабостью, головной болью.

Специфическая противовирусная терапия (ацикловир) приводит к постепенному разрешению симптомов. Препараты могут назначаться системно (пероральный прием таблеток) и местно (в виде мазей и кремов).

Гонорея

Гонококковый баланопостит развивается при инфицировании кожных покровов пениса и препуциального мешка Neisseria gonorrhoeae. Поражение кожи при гонорее встречается достаточно редко (чаще уретрит).

На поверхности кожи головки и крайней плоти могут формироваться напряженные язвы, пустулы, развивается паховая лимфаденопатия.

Инфекция может развиваться без симптомов со стороны уретры. Повторные рецидивы инфекции могут приводить к гипопигментации головки.

Диагноз можно установить на основании микроскопии мазков с поверхности патологических очагов (определяются Грамм-отрицательные диплококки), бакпосева.

Начало антибактериальной терапии цефалоспоринами (цефтриаксон, цефиксим) приводит к постепенному разрешению симптомов [5, 6].

Цирцинарный баланит

Рис. 5 - Цирцинарный баланит. Источник иллюстрации - s3.amazonaws.com

Клиническая картина цирцинарного баланита характеризуется появлением серовато-белых участков на головке полового члена, которые образуют «географические» фигуры. Болезнь может быть ассоциирована с синдромом Рейтера.

Лабораторная диагностика:

• При биопсии определяются спонгиоформные пустулы в верхнем эпидермисе.
• Необходимо проведение скрининга на ИППП, в особенности на C. trachomatis (хламидиоз).
• Бакпосев из препуциального мешка.

Лечение:

1. 1Гидрокортизоновый крем 1%.
2. 2Этиотропная терапия при установлении точной причины болезни.
3. 3При подтверждении ИППП необходимо лечение пациента и полового партнера.

Высыпания, связанные с приемом лекарств

Баланопостит, возникающий на фоне приема лекарственных препаратов, характеризуется:

1. 1Эритематозными, хорошо отграниченными очагами высыпаний, могут определяться буллы с их последующим изъязвлением.
2. 2Для подтверждения диагноза необходимо собрать историю заболевания. Наиболее часто в анамнезе есть указание на прием тетрациклинов, салициллатов, фенацетина, гипнотиков.
3. 3Необходимо обследовать слизистые оболочки глаз, рта, так как зачастую имеет место поражение сразу нескольких участков тела.
4. 4Повторный прием лекарства приводит к новым высыпаниям, что может помочь в подтверждении диагноза.

Тактика лечения в этом случае включает:

1. 1Отмена препарата, вызвавшего высыпания.
2. 2Местное применение мазей на основе кортикостероидов (например, нанесение 1% гидрокортизоновой мази на очаги поражения 2 раза в день до разрешения симптомов).
3. 3При тяжелом течении может потребоваться системное назначение глюкокортикостероидов (дексаметазон, преднизолон).

Аллергический баланопостит

Клинические проявления аллергического баланопостита варьируют от легкой эритемы до выраженного отека головки, ствола пениса, крайней плоти.

Описанные симптомы могут быть ассоциированы с атопией (предрасположенность к аллергической реакции немедленного типа) или частым мытьем половых органов мыльным раствором. Лечение подразумевает:

1. 1Прекращение контакта с аллергеном.
2. 2Гидрокортизоновая мазь (1%), местное нанесение 1-2 раза в день до разрешения симптомов.

Склерозирующий лишай

При склерозирующем лишае на головке пениса появляются белые пятна, в патологический процесс может вовлекаться крайняя плоть. Могут возникать везикулы с геморрагическим содержимым, реже волдыри и изъязвления.

Лабораторная диагностика:

• Биопсия является основным исследованием при подозрении на склерозирующий лишай: выявляется утолщенный эпидермис, при длительном течении эпидермис атрофируется, появляются очаги фолликулярного гиперкератоза. При биопсии определяется отек ткани, потеря волокон эластина, околососудистый лимфоцитарный инфильтрат.

Лечение склерозирующего лишая включает:

1. 1Местное применение мазей на основе кортикостероидов (бетаметазон, клобетазол) 1 раз в день до наступления ремиссии симптомов с последующей постепенной отменой. Для поддержания ремиссии может потребоваться постоянное применение 1 раз/в неделю.
2. 2При развитии фимоза на фоне склерозирования тканей выполняется циркумцизия.
3. 3Обследование половых партнеров не требуется.
4. 4Пациент нуждается в наблюдении уролога. Частота посещений врача зависит от тяжести течения заболевания. Минимальная частота явок – один раз в год, так как присутствует небольшой риск (менее 1 %) злокачественного перерождения патологических очагов.

К редким формам относятся плазмоцитарный баланит (баланит Zoon) и эритроплакия Кейра.

Плазмоцитарный баланит (Zoon)

Рис. 3 - Плазмоцитарный баланит. Источник иллюстрации - medicine.academic.ru

Типичная картина плазмоцитарного баланита: хорошо отграниченные оранжево-красные участки на головке с множественными точечными красными пятнами. Внешне может напоминать эритроплакию Queyrat (Кейра), которая является предраком и требует гистологического исследования. Возраст пациента обычно превышает 30 лет

1. 1При биопсии определяется атрофия эпидермиса, ромбовидные кератиноциты, спонгиоз, субэпидермальная инфильтрация плазмоцитарными клетками.
2. 2Стандартное лечение включает местное применение мазей на основе кортикостероидов, возможно сочетание с местными антибактериальными препаратами 1-2 раза в день до разрешения симптомов.
3. 3Циркумцизия может приводить к разрешению очагов поражения.
4. 4Частота повторных осмотров зависит от тяжести течения заболевания, реакции на местную терапию, необходимости длительной топической стероидотерапии, результатов биопсии.

Эритроплакия Queyrat (Кейра)

Рис. 4 - Эритроплакия Queyrat. Источник иллюстрации - Medscape.com

Типичный внешний вид эритроплакии: красные, фиолетовые, хорошо отграниченные участки кожи головки пениса.

1. 1При подозрении на эритроплакию обязательно выполнение биопсии пораженного участка кожи. Если гистологическое исследование выявление сквамозно-клеточную карциному in situ – диагноз подтверждается.
2. 2Для излечения, как правило, достаточно хирургического иссечения патологического очага.
3. 3Альтернативные схемы лечения допускают использование 5% фторурацилового крема, лазерной резекции и криотерапии с целью удаления патологического очага.
4. 4Необходимо регулярно наблюдать пациента ввиду возможности рецидива болезни.
5. 5Нет необходимости обследовать полового партнера.

Возможные осложнения

1. 1Формирование патологического рубцового фимоза.
2. 2Стеноз (стриктуры) наружного отверстия уретры.
3. 3Злокачественное перерождение.
4. 4Некроз головки полового члена.
5. 5Сепсис.

Профилактика патологии

Ежедневный гигиенический уход за областью головки пениса и крайней плотью должен включать:

• Во время купания, гигиенических процедур крайнюю плоть необходимо отводить.
• Головка и отведенная кожа омываются водой с температурой, равной температуре тела.
• После омывания кожа просушивается полотенцем и возвращается в прежнее состояние, покрывая головку пениса.
• Не рекомендуется использование концентрированных мыльных растворов, гелей для душа для гигиены головки и крайней плоти.

Важно избегать случайных связей, незащищенных оральных и анальных половых контактов. При патологическом фимозе в возрасте старше 16 лет рекомендовано выполнение циркумцизии (обрезание крайней плоти).

Видео Фото Таблицы