При острых болях в мошонке зачастую диагностируют перекрут яичка. Это довольно серьёзная проблема, угрожающая атрофией яичка. Данная патология может встречаться как у взрослых мужчин, так и у мальчиков разного возраста.

1. Что это такое

Перекрут яичка – это поворот или скручивание семенного канатика по вертикальной оси, сопровождающееся ишемией или даже некрозом.

Картинка 1

Перекрут яичка

Семенной канатик – это анатомическое образование, в состав которого входит семявыносящий проток, артерии и вены яичка, а также лимфатические сосуды и нервы. При перекруте развивается нарушение кровоснабжения, что за считаные часы может привести к необратимым повреждениям и даже гибели яичка. Скорость развития патологии позволяет данное состояние относить к неотложным состояниям, которые встречаются в клинической урологии и андрологии. Статистически перекрут встречается у 1 мужчины из 4000 и у 1 из 500 урологических пациентов. Эта патология чаще развивается у подростков в возрасте 10-16 лет, но может встречаться и у новорожденных детей и взрослых мужчин.

1.1. Анатомия и физиология яичка и мошонки

Яичко является частью мужской репродуктивной системы. Это парный орган в форме овала. В норме в мошонке их располагается только два, они могут быть неодинаковыми по размерам и располагаться на разной высоте. Зачастую у правшей левое располагается чуть ниже правого.

Паренхима яичка разделена на маленькие части, называемые дольками. Разделяются они ещё в эмбриональном периоде за счет соединительных перегородок. В каждой дольке можно обнаружить специальный сперматогенный эпителий, который путем деления в процессе развития образует сперматозоиды, мужские половые клетки. Сперматогенный эпителий состоит из извитых семенных канальцев, которые начинаются на поверхности органа и, расширяясь, впадают в средостение яичка, где образуют сеть яичка.

Изображение 2

Анатомия яичка

Сперматозоиды появляются в извитых канальцах и мигрируют в сеть яичка, затем транспортируются в его придаток. Там происходит их созревание и рост. Придаток неправильной вытянутой формы расположен на заднем крае яичка. Он необходим для накопления мужских половых клеток и состоит из головки, соединенной с яичком, тела и хвоста. Сперматозоиды, перемещаясь от головки к хвосту, созревают и попадают в семявыносящий проток.

Каждое яичко снаружи равномерно покрыто белочной оболочкой, которая предохраняет его от повреждений. Снаружи белочная оболочка плотно срастается с висцеральным листком собственной влагалищной оболочки яичка. Помимо висцерального листка, есть ещё париетальный листок. Эти два листка, как и белочная оболочка, равномерно покрывают яичко со всех сторон.

В норме между висцеральным и париетальным листком нет никаких сращений, они отделены друг от друга небольшой серозной полостью. Последняя содержит специальную жидкость, позволяющую яичку свободно вращаться в мошонке. Также между этими листками находятся придаток яичка и гидатиды.

Снаружи париетального листка расположена внутренняя семенная фасция. Следом идет мышца, поднимающая яичко. Между мышцей и кожей находится наружная семенная фасция.

Каждое яичко находится в подвешенном состоянии, которое обеспечивает семенной канатик и его оболочки. В состав семенного канатика входят нервы яичка, лозовидное венозное сплетение, яичковая артерия, семявыносящий проток, его сосуды и нервы. Все эти структуры представляют собой длинный тяж, который завернут в несколько оболочек. Самой верхней оболочкой является наружная семенная фасция, под ней мышца, поднимающая яичко, и кремастерная фасция. Внутренней оболочкой является внутренняя семенная фасция.

После выхода из мошонки семенной канатик проникает в паховый канал и брюшную полость. В паховом канале имеются четыре стенки с двумя отверстиями, глубокое паховое кольцо и поверхностное паховое кольцо.

2. Причины перекрута яичка

Без причины перекрут яичка возникнуть не может. Данная патология может появиться внезапно у абсолютно здорового молодого человека, который активно занимается спортом и не имеет вредных привычек. Самой распространённой причиной возникновения перекрута является механическая травма. Однако не стоит упускать из виду и другие не менее важные причины развития данной патологии.

2.1. Механическая травма

Механические травмы мошонки являются частым явлением в детском и подростковом возрасте. При таких травмах нередко травмируются не только наружные слои мошонки, но и сами яички с придатками. Они могут способствовать смещению одного или обоих яичек, вызвать рефлекторный спазм мышц, подымающих яички.

Обычно перекрут возникает при механических травмах мошонки, полученных во время занятия спортом. Например, при занятии единоборствами, конным спортом, велоспортом, мотоспортом, сноубордингом, лыжным спортом и другими. Также перекрут может наблюдаться после дорожно-транспортных происшествий и природных катаклизмов.

Стоит ещё отметить, что ношение тесной одежды не рекомендуется, так как она стягивает мошонку со всех сторон и ограничивает радиус подвижности нижних конечностей, а также нарушает температурный режим в области промежности.

2.2. Большая физическая активность

Чрезмерная физическая нагрузка сопровождается напряжением мышц брюшного пресса. Иногда такое напряжение может спровоцировать рефлекторный спазм, что приведет к резкому сокращению мышцы, поднимающей яичко. В некоторых случаях такого сокращения данная мышца может сократиться слишком быстро и неправильно. Это может вызвать перекручивание яичка по вертикальной оси.

Зачастую перекрут наблюдается у молодых людей, которые занимаются подъемом большой тяжести на работе, дома или в спортзале. У детей же данная патология возникает при резких движениях во время физических упражнений. Также наблюдались случаи, когда перекручивание яичка возникало после мастурбации или агрессивного секса.

2.3. Врожденная предрасположенность

Последствием нарушения правильного развития половых органов во время внутриутробного развития может стать перекрут. В первую очередь к нарушениям следует отнести недоношенность ребенка, то есть роды, произошедшие до 37 недели. При недоношенности дети рождаются с заметным недоразвитием органов и систем. Иногда такие малыши имеют диспропорциональные половые органы, что является предрасполагающим фактором появления перекрута.

У мальчиков даже после нормальных родов могут возникать различные признаки недоразвития половых органов, которые трудно обнаружить, особенно при визуальном осмотре. К примеру, могут быть обнаружены различные аномалии семенного канатика. Поэтому все несоответствия со стороны семенного канатика могут служить предрасположенностью к возникновению перекрута яичка.

2.4. Аномалии развития мошонки и яичка

Неправильное и несвоевременное опускание яичка в мошонку при внутриутробном развитии может спровоцировать крипторхизм, когда одно или два яичка не располагаются в мошонке. Считается, что крипторхизм иногда провоцирует перекрут, так как не опустившееся яичко находится в неправильном положении и подвержено перекрутам. Иногда во время внутриутробного развития при перекручивании из-за плохого кровоснабжения яичко может подвергнуться дегенерации. В результате у мальчика опуститься в мошонку только одно яичко. Такая патология называется монорхизмом, в таких случаях оставшееся яичко может нормально выполнять свои репродуктивные функции.

Иллюстрация 3

Крипторхизм

Перекрут яичка может встречаться не только при крипторхизме, но и при других аномалиях. Например, при полиорхизме – когда у мальчика присутствует более двух яичек, инверсии яичка – когда яичко перевернуто относительно своей горизонтальной оси, ретроверсии яичка – придаток смещён к переднему краю. Также данное заболевание развивается при неправильном формировании связки Гунтера, которая играет огромную роль в опускании яичка в мошонку. При недоразвитии этой связки у мальчика часто возникает перекрут, так как эта связка крепит яичко в мошонке и не позволяет ему сильно смещаться.

2.5. Новообразования яичка

Если появляется новообразование, то это сразу становится заметно, так как оно увеличивается в объеме. А у увеличенного яичка появляется предрасположенность к перекручиванию. Это обуславливается тем, что у большого яичка не всегда есть возможность вернуться в нормальное положение, если оно сместилось по вертикальной оси. Примерами новообразований могут быть тератома, семинома, опухоль из клеток Сертоли или клеток Лейдига, эмбриональная карцинома, текафиброма и другие.

Изображение 4

Рак яичка

2.6. Пахово-мошоночная грыжа

Довольно редкая причина перекручивания. Такая грыжа появляется в результате отсутствия анатомического перекрытия между паховым каналом и брюшной полостью. В норме у новорожденного на границе этих двух областей происходит заращение влагалищного отростка брюшины, это происходит в зоне глубокого пахового кольца. После заращения образуется физиологический барьер, который препятствует перемещению органов и тканей.

Картинка 5

Пахово-мошоночная грыжа

При пахово-мошоночной грыже этот барьер отсутствует и органы брюшной полости могут перемешаться в паховый канал, а затем и в мошонку. Поэтому иногда такое смещение органов может механически способствовать перекруту яичка и семенного канатика. Основной причиной такой грыжи служит врожденный дефект, а также факторы, усиливающие внутрибрюшное давление. К таковым относятся: запоры, большая физическая нагрузка, сильный кашель, крики и другое.

2.7. Почему возникает у ребенка

У ребенка перекрут возникает по тем же причинам, что и у взрослых. Но у детей чаще всё-таки возникает из-за недоразвития половой системы и наличия врожденных аномалий. У деток такой диагноз встречается при ретроверсии яичка, полиорхизме, инверсии яичка, аплазии связки Гунтера и врожденном нарушении правильной анатомической формы и длины семенного канатика.

3. Формы и стадии перекрута яичка

Из-за быстрого течения заболевания его клиническую картину невозможно разделить на конкретные периоды и стадии. При развороте по вертикальной оси более чем на 180 градусов практически мгновенно начинается некроз яичка. Как правило, это односторонняя патология, но в очень редких случаях, например, при серьёзных травмах мошонки или аномалиях развития мошонки или яичек перекрут может быть и двусторонний.

По количеству витков данную патологию не классифицируют, так как при перекруте на 180 градусов практически полностью прекращается кровоснабжение, что приводит к необратимым повреждениям. Поэтому, если орган перекручивается более чем на 180 градусов, клиническую картину или прогнозы это существенно не меняет.

Если же яичко перекрутилось менее чем на 180 градусов, возможны различные клинические картины. Развитие клиники при таком варианте зависит от разнообразных факторов, таких как:

  • градус перекручивания;
  • наличие сопутствующих патологий;
  • врождённые аномалии половой системы;
  • особенности кровоснабжения яичка.

При перекруте менее чем на 180 градусов прогнозы более благополучны.

В настоящее время распространена классификация по локализации перекрута яичка, включающая две формы.

Первая форма чаще всего наблюдается во внутриутробном периоде и у мальчиков 1-3 лет. Данную форму называют вневлагалищным перекрутом. В этой форме яичко перекручивается вместе с собственной влагалищной оболочной, при этом затрагиваются оба листка. Появление этой формы связывают с незрелостью и неполноценным формированием пахового канала и его элементов, в частности семенного канатика.

Местоположение при второй форме находится непосредственно между листками собственной влагалищной оболочки. Такой тип характерен больше для мальчиков старшего возраста, подростков и взрослых мужчин.

Существует также особенная форма перекрута, при которой происходят спонтанное закручивание и раскручивание яичка в обратную сторону. Этот тип так и называют - привычное вращение яичка. Его не относят ни к одной из форм, и встречается оно довольно редко. Связывают его с нарушением правильной структуры семенного канатика.

3.1. Чем отличается перекрут гидатиды яичка от перекрута яичка

Перекрут гидатиды яичка - это отдельная патология, никак не связанная с обычным перекрутом. Гидатида или как ещё называют аппендикс яичка представляет собой маленький, удлиненный вырост, имеющий булавидную структуру. Этот вырост может располагаться на любой стороне на поверхности яичка или его придатка. Их может быть несколько, и они могут размещаться хаотично. Происхождение этих образований обусловлено заращением парамезонефрального протока в эмбриональном периоде.

Изображение 6

Перекрут гидатиды яичка

У здоровых мужчин можно выявить одну или несколько гидатид в 80-90% случаев. Обычно эти анатомические образования не доставляют никаких хлопот в повседневной жизни. Но иногда они могут перекручиваться, что вызывает нарушение кровоснабжения, и в результате развиваются острые некрозы в их тканях. Сами гидатиды служат местом накопления различных микробов, при перекруте появляется нагноение, накапливается гной между листками собственной влагалищной оболочки яичка. Такие процессы значительно осложняют клиническую картину, и патология переходит в разряд опасных, а пациенту требуется медицинская помощь.

На начальных этапах заболевания эти патологии практически невозможно различить, так как они очень схожи по симптомам. Поэтому пациентам с острой болью в области мошонки необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи для того, чтобы его немедленно доставили в профильный стационар.

4. Симптомы

Эта патология всегда начинается внезапно и остро. Поэтому в клинической картине преобладают локальные симптомы. Основными из них являются боль в области мошонки, покраснение и отек мошонки. Иногда это может сопровождаться повышением температуры, тошнотой и рвотой. Если при этом пациент долго не обращается за медицинской помощью, у него может развиться шок и такие симптомы, как тахикардия, артериальная гипотензия, снижение суточного диуреза, побледнение кожных покровов или повышение частоты дыхания.

5. Диагностика

Диагностировать перекрут яичка очень сложно, ведь его клиническая картина в первые часы очень схожа с симптоматикой ряда других урологических заболеваний. Такие симптомы, как боль в мошонке, покраснение и отечность, а также повышение температуры тела можно встретить и при идиопатическом инфаркте яичка, эпидидимите и орхите, а также при перекруте гидатид и механических травмах мошонки. Поэтому, когда пациент обращается к урологу, тот не только учитывает при сборе анамнеза симптомы пациента, но и факторы, которые предшествовали их появлению.

Все данные, полученные от пациента, важны, они помогают врачу диагностировать перекрут и выявить вероятные причины его возникновения. Но для постановки окончательного диагноза анамнеза может быть недостаточно, поэтому врач должен произвести внешний осмотр и пальпацию.

При внешнем осмотре уделяют внимание половым органам, нижней половине живота и промежности. Также осматривается уретра на наличие или отсутствие гнойных выделений. Врач визуально определяет положение яичек, их размеры и состояние мошонки. Обычно при перекруте выделения отсутствуют, пораженное яичко располагается в верхней зоне мошонки, а его размеры увеличены.

В области поражения может также наблюдаться отек, который обусловлен скоплением жидкости внутри собственной влагалищной оболочки яичка. Отек может наблюдаться не только на пораженной стороне, но и на здоровой. Такое скопление жидкости называется гидроцеле или, как ещё называют, водянка яичка. Скопление жидкости происходит из-за нарушения кровоснабжения и лимфотока.

При пальпации мошонка обычно безболезненна, яичко находится в неправильном положение, оно развернуто внутрь и иногда повернуто набок. Боли в мошонке ощущаются только при непосредственном ощупывании яичка и семенного канатика. Если причиной перекрута стала опухоль или пахово-мошоночная грыжа, то при пальпации в мошонке могут определяться дополнительные образования.

Очень важным при диагностировании перекрута является симптом Прена. Его наличие проверяется посредством ощупывания мошонки. Отрицательным симптом считается, если при поднятии мошонки вверх боль не проходит или усиливается. Но при уменьшении боли симптом считается положительным. При этом вероятность перекрута очень низка, так как этот такая ситуация больше характерна для воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

Иллюстрация 7

УЗИ яичек при перекруте

Внешний осмотр очень важен, но он не позволяет доказать наличие данной патологии. Поэтому при подозрении на перекрут врач в срочном порядке направляет пациента на УЗИ органов мошонки или УЗИ с доплером. Эти два инструментальных исследования с большой вероятностью позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз "перекрут яичка".

Также можно использовать КТ и МРТ, но это довольно длительные процедуры. А так как такая патология является острой, то УЗИ можно провести намного быстрее. Самым эффективным исследованием считается УЗИ с доплером, ведь оно позволяет посмотреть, есть ли нарушения в кровоснабжении яичка. Без кровоснабжения в яичке начнется омертвление тканей, и спасти яичко не удастся.

В тяжелых и неопределенных случаях назначается диагностическая лапароскопия. Диагностировать патологию самостоятельно не получится, и при появлении болей в области мошонки необходимо в срочном порядке обратиться к врачу.

6. Лечение

Есть такая группа патологий, как «острая мошонка». К ней относится не только перекрут яичка, но и орхит, эпидидимит, перекрут гидатид, идиопатический инфаркт яичка, и др.

Эти заболевания очень схожи по клинической картине первые 5-8 часов, и все они требуют срочного медицинского вмешательства. Если внезапно появилась резкая боль в области мошонки, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. В таких случаях нельзя использовать выжидательную тактику и надеяться, что болевой синдром пройдёт самостоятельно. Также пациентам с болью в области мошонки категорически запрещается лечить болевой синдром самостоятельно. У врачей будет намного больше шансов спасти яичко и его репродуктивную функцию, если пациент не будет терять время и сразу вызовет бригаду скорой помощи.

Больному до приезда бригады скорой помощи необходимо ограничить себя в резких движениях и принять лежачее положение. Врач скорой помощи при обнаружении симптомов "острой мошонки" может назначить обезболивающее и должен доставить больного в ближайшее урологическое отделение для осмотра квалифицированным урологом или хирургом. Если специалист подтверждает перекрут яичка, он может осуществить мануальную репозицию яичка, а если она не помогает - прооперировать пациента.

Перекрут яичка нельзя вылечить при помощи лекарственных средств, а тем более при помощи народных средств.

6.1. Мануальная репозиция яичка

Мануальная репозиция яичка – это немедикаментозный метод лечения, выполняется он при помощи рук урологом или хирургом, который, в свою очередь, пытается вернуть яичко в нормальное анатомическое положение. Процедура выполняется в лежачем положении без каких-либо надрезов на мошонке.

Для выполнения репозиции необходимо пораженное яичко взять в руки и осторожно развернуть его в его противоположном направлении относительно перекрута. Однако при внешнем осмотре довольно трудно определить, в какую сторону оно перекрутилось. Но в урологической практике существует правило, что левое необходимо поворачивать против часовой стрелки, а правое - по часовой стрелке. После проведения процедуры необходимо яичко немного потянуть вниз, и если процедура была проведена успешно, то яичко самостоятельно займёт своё положение в мошонке. Болевой синдром снизится или исчезнет вообще.

Мануальную репозицию выполняют всего один раз в течение нескольких минут, и если процедура прошла неудачно, пациента сразу направляют на операцию. По статистике данная процедура не является эффективной, так как только у 1-3% пациентов удаётся устранить патологию с её помощью.

Выполнять мануальную репозицию яичка самостоятельно категорически запрещено, потому как неправильное ее проведение может значительно усугубить заболевание.

6.2. Хирургическое лечение

В большинстве случаев единственным способом лечения перекрута является оперативное вмешательство. Хирургическая помощь должна осуществляться в первые 6 часов, потому что после этого срока шансы на благополучный исход значительно снижаются и повышается риск осложнений.

Место разреза на мошонке выбирается в зависимости от возраста пациента и непосредственно формы перекрута. Если больному 1-3 года, то велика вероятность, что произошел вневлагалищный перекрут. Тогда надрез делается в паховой области, чтобы сохранить целостность оболочек мошонки, и уже через паховый канал предоставляется доступ к яичку. У более взрослых пациентов надрез делается непосредственно на мошонке.

После надреза на коже постепенно надрезаются нижележащие ткани, оголяя яичко до белочной оболочки, яичко вытаскивают наружу и проводят мануальную репозицию. После репозиции хирург должен осмотреть яичко. Но перед осмотром необходимо ввести в зону семенного канатика анестетик, смешанный с антикоагулянтами, антибиотиками и сосудорасширяющим средством.

При осмотре хирург обращает внимание на цвет яичка и его жизнеспособные функции. В течение 20-30 минут к нему необходимо прикладывать тепло, чтобы восстановить кровоснабжение. Если яичко не изменяет свой цвет, значит, оно сильно повреждено и его не удастся вернуть к жизни. Поэтому при некрозе делают орхиэктомию, то есть полностью удаляют яичко.

Изображение 8

Операция на яичках

Когда яичко удаётся вернуть к жизни, его пришивают к перегородке мошонки или к связке придатка. Искусственная фиксация предотвращает повторный перекрут. Иногда нежизнеспособными могут оказаться определённые участки, тогда хирург может удалить не всё яичко, а только поврежденный участок.

По завершении операции в мошонку вводится дренажная трубка, и слои мошонки последовательно ушиваются. Пациента переводят в стационар для наблюдения, назначаются препараты для восстановления поврежденных тканей. Назначают:

  • антибиотики;
  • противовоспалительные препараты;
  • антикоагулянты;
  • препараты, улучшающие микроциркуляцию, и другие.

7. Какие могут быть последствия после перекрута яичка

Основным последствием перекрута является полная или частичная утрата репродуктивной функции. Если пациент вовремя обратился за помощью и вмешательства прошли успешно, то функции яичка восстановятся и будут в норме. Но если при хирургическом вмешательстве обнаружился некроз яичка, то врачу необходимо его удалить во избежание аутоиммунного воспаления в здоровом яичке, которое может нарушить его функции и привести к бесплодию.

Поле проведения орхиэктомии здоровое яичко остаётся полностью функциональным, и репродуктивная способность пациента остаётся ненарушенной.

7.1. Возможен ли рецидив

Повторный перекрут яичка невозможен из-за особенностей проведения хирургического вмешательства. В конце операции хирург помещает яичко обратно в мошонку и прикрепляет его к соседним анатомическим структурам с помощью нескольких швов, что полностью исключает вращательные движения яичка в будущем. Но у пациента сохраняется вероятность перекрута на противоположной стороне.