Пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание почек, характеризующееся поражением их паренхимы и чашечно-лоханочной системы. По течению он бывает острым и хроническим и встречается очень часто, в среднем, 1-18 случаев на каждую 1000 человек.

Так как ведущей причиной заболевания является инфекция, то антибиотики - это основная группа препаратов, используемых для лечения и профилактики осложнений.

1. Как подобрать антибиотик при пиелонефрите?

Выбор антибиотика определяется:

  1. 1Чувствительностью возбудителя.
  2. 2Эффективностью по данным исследований.
  3. 3Широтой спектра.
  4. 4Переносимостью, наличием побочных реакций.
  5. 5Влиянием на полезную микрофлору организма.
  6. 6Наличием в местных аптеках.
  7. 7Доступностью по цене и стоимостью.

Подобрать антибиотик помогает бактериологическое исследование мочи (в быту - бакпосев), оно позволяет идентифицировать возбудителя и определить его восприимчивость к разным противомикробным препаратам.

При остром пиелонефрите препараты сначала назначаются опытным путем, это называется эмпирической терапией. Список для нее составляется на основании результатов больших международных, многоцентровых исследований.

Лечащий врач в своем выборе основывается также на следующих данных:

  1. 1Принимал ли пациент ранее какие-либо антибиотики? Как давно это было?
  2. 2Имеются ли данные об индивидуальной непереносимости и побочных эффектах?
  3. 3Какие хронические заболевания имеются у больного? Установлена ли печеночная и почечная недостаточность?
  4. 4При назначении антибиотиков нужно учитывать их сочетаемость с другими принимаемыми препаратами.
  5. 5Каковы возраст и вес взрослого пациента?
  6. 6Можно ли найти препарат в аптеках и доступен ли он по цене?

После получения результатов бакпосева врач может корректировать лечение, вместе с тем, при правильно подобранной эмпирической терапии этого не требуется.

Одни и те же препараты назначают как женщинам, так и мужчинам. Исключение составляют период лактации и беременность.

Нельзя самостоятельно подбирать антибиотик и начинать лечение, потому что это опасно для здоровья и общего самочувствия. Сколько принимать препарат, какой из перечня рекомендуемых является лучшим для пациента, решает лечащий врач. Других вариантов не существует.

2. Лечение острого пиелонефрита

Первичный пиелонефрит возникает на фоне абсолютного здоровья органов мочевыделительной системы, вторичный - на фоне других болезней, при которых нарушаются отток мочи и ее характеристики – мочекаменной болезни, опухолях, аденомы простаты, стриктур, сужений мочеточника и т.д.

При впервые возникшем пиелонефрите наиболее вероятным возбудителем инфекции считается кишечная палочка (E.coli). В качестве средств первой линии в условиях поликлиники используются:

  1. 1Группа фторхинолонов (например, Заноцин, Таваник, Ципролет и др.). Сегодня все чаще используется офлоксацин (Заноцин), так как резистентность флоры к ципрофлоксацину (Ципролет, Цифран ОД, Ципробай и др.) в популяции быстро нарастает.
  2. 2Цефалоспорины последних поколений в адекватных дозах.
  3. 3Аминогликозиды или карбапенемы назначаются, если устойчивость E.coli к фторхинолонам и защищенным пенициллинам в данном регионе превышает 10%.

Антибиотик меняют, если данные бакпосева подтверждают резистентность патогенных микроорганизмов.

Иллюстрация 1

Таблица 1 - Схемы лечения и дозировки при неосложненном пиелонефрите в условиях поликлиники

При отсутствии эффекта от лечения, при тяжелом течении заболевания пациенты госпитализируются в стационар, где назначается ступенчатая терапия: сначала пациенты получают антибиотики в виде уколов (инъекции и инфузии), а затем внутрь (через рот, или перорально).

Картинка 2

Таблица 2 - Схемы терапии и дозы, применяемые при тяжелом пиелонефрите. Источник - Клинические рекомендации по урологии, 2016 г.

Лечение пиелонефрита не сводится к приему антибактериальных средств. Оно не будет эффективным при затруднении оттока мочи и наличии блока.

Адекватная терапия должна быть комплексной, включать в себя коррекцию образа жизни, соблюдение специальной диеты и питьевого режима, прием уросептиков, дренирование и др.

2.1. Цефтриаксон

Губителен для многих микроорганизмов, включая различные виды кокков (стафилококки, стрептококки, энтерококки) и других грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Используется для лечения цистита, сепсиса, менингита, гонореи, инфекций суставов, дыхательной и пищеварительной систем.

Противопоказан при непереносимости пенициллинов, с осторожностью используется при неспецифическом язвенном колите, у новорожденных с гипербилирубинемией, недоношенных, почечной недостаточности, нарушении функции печени.

2.2. Супракс

Может успешно применяться при неосложненном пиелонефрите, имеющем нетяжелое течение.

Активен в отношении кишечной палочки, протея, клебсиелл, стрептококков, но малоэффективен при инфекции, вызванной энтеробактером, энтерококками, синегнойной палочкой, стафилококками.

Выпускается в капсулах и в виде порошка для приготовления суспензии. Может назначаться всем возрастным категориям пациентов (у детей с 6 мес.).

2.3. Ципрофлоксацин

Относится к группе фторхинолонов, выпускается в таблетках и в виде растворов для инфузий.

Эффективен в отношении кишечной палочки, стрептококков, хламидий, синегнойной палочки и многих других микроорганизмов. Назначается при пневмонии, отитах, сепсисе и других инфекционных заболеваниях.

Согласно инструкции по применению, противопоказан при индивидуальной непереносимости, аллергии, беременности, лактации. Одновременный прием с щелочными минеральными водами или антацидными средствами ослабляет действие препарата.

2.4. Амоксиклав

Это наиболее распространенный антибактериальный препарат, разрешенный даже у беременных. Но при пиелонефрите Амоксиклав может назначаться только в том случае, когда выделенный возбудитель является чувствительным.

Амоксиклав – это амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой, которая обеспечивает эффективность препарата в отношении микроорганизмов, продуцирующих пенициллиназу (именно она отвечает за резистентность бактерий к пенициллинам).

Оптимально принимать его в начале еды, это несколько уменьшает выраженность и риск побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, неприятный привкус во рту).

3. Если есть сопутствующие заболевания

3.1. Сахарный диабет

При сахарном диабете риск пиелонефрита возрастает в 7-14 раз по сравнению со здоровым человеком. У таких пациентов инфекция характеризуется более тяжелым и затяжным течением, частыми осложнениями.

Наиболее часто при бакпосеве выявляются кишечная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер и другие бактерии семейства Enterobacteriaceae. В этой группе чаще высеваются устойчивые к бета-лактамазам, флорхинолонам, карбапенемам микроорганизмы, а также грибки.

Препаратами выбора при неосложненном пиелонефрите являются ципрофлоксацин,  офлоксацин, цефуроксим, при осложненном - дополнительно карбапенемы, амикацин и гентамицин.

3.2. Почечная недостаточность

Предпочтение отдается тем лекарствам, которые выводятся через печень или одновременно через печень и почки. Это уменьшает нагрузку на почечную ткань и снижает вероятность побочных эффектов.

К таким антибиотикам относится ципрофлоксацин, пефлоксацин, цефтриаксон, цефоперазон, в меньшей степени цефиксим, цефтазидим.

Пациентам со значительной почечной недостаточностью дозу препаратов уменьшают, так как период их выведения удлиняется.

Крайне нежелательно использовать те антибиотики, которые сами по себе оказывают токсическое действие на почки – аминогликозиды (например, амикацин, гентамицин, неомицин) и гликопептиды (ванкомицин, блеомицин, тейкопланин и пр.).

3.3. ВИЧ-инфекция

В связи со снижением иммунитета острый пиелонефрит у таких пациентов может быть вызван самой разнообразной микрофлорой, в том числе стафилококками, стрептококками и грибками. Используемый антибиотик должен обладать максимально широким спектром действия.

Назначаемый антибактериальный препарат должен выводиться преимущественно через почки и не подвергаться метаболизму в организме. Этим требованиям отвечают фторхинолоны (офлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиды и некоторые цефалоспорины.

3.4. Внутрибольничная инфекция

Внутрибольничная инфекция обычно возникает у лиц с хроническими сопутствующим заболеваниями, тяжелых пациентов. Эти микроорганизмы обычно устойчивы к множеству антибактериальных средств, поэтому используется комбинированная терапия с назначением нескольких препаратов. Риск осложнений в этой группе высокий.

3.5. Нейтропения

Пиелонефрит, возникающий на фоне нейтропении, опасен для жизни пациента. Чаще всего высеваются стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактерии, анаэробы.

Лечение проводится комбинацией препаратов с широким спектром действия. Для профилактики возможного развития грибкового сепсиса дополнительно назначается флуконазол.

4. Хроническое воспаление

Хронический пиелонефрит также бывает первичным и вторичным. В течении заболевания условно выделяют 3 основные фазы:

  1. 1Активного воспаления.
  2. 2Латентного воспаления
  3. 3Ремиссии (клинического выздоровления).

Антибиотики используются в двух ситуациях: лечение обострений и их профилактика при неэффективности других противорецидивных мероприятий.

Препараты назначаются с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным средствам. Дозировка зависит от степени тяжести пиелонефрита, наличия хронической почечной недостаточности и осложнений.

При нетяжелом обострении антибиотики можно принимать в виде таблеток, при пиелонефрите средней и тяжелой степени - в виде инъекций и инфузий.

  1. 1Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин). Курс лечения - не менее 7-10 дней.
  2. 2К альтернативным относятся цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, цефиксим (Супракс) и цефтибутен (Цедекс). Длительность применения - 10 дней.
  3. 3При доказанной чувствительности возможно применение амоксициллина+клавуланата (Амоксиклав, Аугментин) в течение 14 дней.
  4. 4Тяжелые и осложненные формы могут лечиться карбапенемами (Тиенам, Инванз, Меропенем и др.), аминогликозидами (гентамицин, амикацин) и Тазоцином (пиперациллин + тазобактам), а также комбинациями препаратов.

5. Антибиотики у женщин в период лактации

Для лечения острого пиелонефрита у женщин в период лактации допустимо применять следующие группы антибиотиков:

  1. 1Цефалоспорины 3-4 поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефтибутен, цефиксим и др.).
  2. 2Защищенные пенициллины, такие как Амоксиклав (амоксициллин + клавуланат), Унасин (ампициллин + сульбактам).

У малыша на фоне приема этих лекарств могут быть диарея, вздутие живота, колики, беспокойство и плач, которые проходят после окончания курса. Никаких тяжелых последствий эти препараты не вызывают.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) противопоказаны для применения в период лактации из-за риска нарушений формирования костно-суставной системы. Этот риск в настоящее время активно изучается.

6. Гестационный пиелонефрит

Пиелонефрит у беременных встречается достаточно часто, приблизительно у 10-12% женщин. Как и в других группах пациентов, страдающих данным заболеванием, без антибактериальной терапии обойтись нельзя.

Она назначается с учетом срока беременности, вида возбудителя, функционального состояния почек и переносимости конкретных препаратов.

В I триместре препаратами выбора являются цефалоспорины (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, цефтибутен, цефексим). Препараты относятся к категории В (FDA), это означает, что в опытах на животных антибиотики не проявляли тератогенного действия.

При известной чувствительности можно использовать защищенные пенициллины (Амоксиклав, Унасин), они являются альтернативными антибиотиками.

После того как произошла закладка всех органов плода и сформировалась плацента (2-3 триместр), спектр используемых антибактериальных средств можно расширить. К препаратам, используемым в I триместре, добавляются:

  1. 1Карбапенемы (по жизненным показаниям) - имипенем, меропенем, эртапенем.
  2. 2Пиперациллин-тазобактам.

Большое значение имеет дренирование мочевыводящих путей, то есть создание нормального оттока мочи от чашечек и лоханки:

  1. 1Позиционная терапия (коленно-локтевое положение) - при отсутствии блока в мочеточнике.
  2. 2Установка стента, чрескожная нефростомия - выбор метода зависит от вида блока (камень, сдавление маткой, стриктуры, перегибы мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

7. Побочные эффекты и влияние антибиотиков на плод

Во время беременности выявлено, что некоторые антибактериальные средства оказывают следующее негативное действие на плод. Вот список наиболее распространенных:

  1. 1Аминогликозиды – могут привести к поражению преддверно-улиткового нерва (VIII пара черепных нервов), что проявляется нарушениями слуха и повышением риска глухоты.
  2. 2Фторхинолоны – повреждение хрящевой ткани у плода.
  3. 3Нитрофурантоин – увеличивает вероятность гемолиза (состояние, когда красные клетки крови усиленно разрушаются в организме).
  4. 4Сульфаниламиды – развитие у новорожденных ядерной желтухи, которая без надлежащего лечения способна привести к глухоте, слепоте и другим поражениям головного мозга.
  5. 5Тетрациклины – дисплазия зубов и костной ткани.
  6. 6Триметоприм – неблагоприятное воздействие на нервную систему плода.

При беременности лечение антибиотиками недопустимо без предварительного УЗИ органов малого таза и мочевыделительной системы.

8. Критерии эффективности

Существуют следующие критерии оценки эффективности антибиотикотерапии:

  1. 1Исчезают симптомы заболевания, клинические проявления болезни.
  2. 2На УЗИ отмечается положительная динамика.
  3. 3Нормализация показателей в трех последовательных анализах мочи спустя 8-10 дней от начала курса антибиотиков.

Информация, представленная в статье, предназначена для широкого круга читателей и не может использоваться в качестве руководства по лечению! Самолечение опасно для жизни!