Что такое Chlamidia trachomatis и мочеполовой хламидиоз у мужчин и женщин

Chlamydia trachomatis (хламидия трахоматис) - это безусловно патогенный микроорганизм, основная причина урогенитального хламидиоза, хламидиоза новорожденных и их осложнений, венерического лимфогранулематоза и трахомы.

Это мелкие грам-отрицательные бактерии, способные размножаться только внутри клеток хозяина.

Хламидии занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. От бактерий они получили клеточное строение, генетический материал, представленный ДНК и РНК, клеточную мембрану. С вирусами их роднит невозможность к жизнедеятельности и размножению в условиях внешней среды, то есть вне клетки хозяина.

Размножение Chlamydia trachomatis

Жизненный цикл хламидий особенный, эти микроорганизмы существуют в 2 формах, которые называются "элементарные тельца, ЭТ" и "ретикулярные тельца, РТ".

ЭТ - это инфекционная неактивная форма, которая попадает в организм человека при инфицировании и прикрепляется (адгезируется) на поверхности эпителиальной клетки. ЭТ окружены мембраной, защищающей их от факторов внешней среды.

ЭТ запускают процесс фагоцитоза, погружаются в цитоплазму эпителиальной клетки внутри фагосомы (пузырька). Однако, процесс фагоцитоза останавливается на моменте слияния фагосомы с лизосомами.

Рисунок 1 - Биологический цикл и размножение Chlamydia trachomatis (хламидия трахоматис)

Уничтожения ЭТ не происходит, напротив, они надежно укрыты от защитных факторов организма хозяина внутри его же клеток. Используя ресурсы хозяина, ЭТ превращаются в РТ с их последующим размножением и выходом из эпителиальной клетки.

Новые ЭТ вновь прикрепляются уже к другим, здоровым клеткам эпителия. Жизненный цикл повторяется снова. Длительность его составляет примерно двое-трое суток.

Культуральные свойства

Хламидии не растут на питательных средах, что обусловлено особенностями их жизненного цикла. Зато их можно культивировать в клетках. Для выращивания культуры подходят клетки куриных эмбрионов, мышей, обезьян и другие виды клеток.

Какие заболевания вызывают хламидии?

Хламидии - это безусловные патогены, это означает, что при попадании в организм человека они всегда вызывают заболевание.

Однако, степень выраженности и локализация инфекционно-воспалительного процесса значительно варьируют у разных людей. Хламидии становятся причиной следующий заболеваний:

1. 1Урогенитальный хламидиоз и его осложнения (серовары D-K):
   • Хламидийный уретрит у женщин и мужчин;
   • Цервицит и кольпит у женщин;
   • Эндометрит и сальпингоофорит;
   • Простатит;
   • Баланопостит и баланит у мужчин;
   • Орхит и эпидидимит у мужчин;
   • Проктит;
   • Реактивный артрит и конъюнктивит в рамках синдрома Рейтера;
   • Пневмония и бронхит, конъюнктивит новорожденных;
   • Сепсис и менингоэнцефалит новорожденных;
   • Пиелонефрит и цистит;
   • Редко пельвиоперитонит, перигепатит и периспленит (синдром Fitz-Hugh-Curtis);
   • Осложнения беременности: выкидыш и преждевременные роды, эктопическая беременность, хорионамнионит, ВУИ плода, ЗВУР плода и др.
   • К осложнениям хламидийной инфекции относят и бесплодие, непроходимость маточных труб.
2. 2Трахома (только для сероваров А-С).
3. 3Венерический лимфогранулематоз (только для сероваров L1-L2-L3).

Как мы видим, это достаточно опасный микроорганизм, способный приводить к инвалидизации и снижению качества жизни инфицированного.

Так как случаи трахомы и венерического гранулематоза в нашей стране преимущественно завозные, рассматривать в этой статье будем урогенитальный хламидиоз и его осложнения, обусловленные Chlamydia trachomatis сероваров D-K.

Каким образом хламидиям удается проникать в организм человека и приспосабливаться к нему?

Пути передачи урогенитального хламидиоза

Основной путь передачи хламидий - половой, при незащищенных генитальных, оральных и анальных контактах. Именно поэтому особую опасность в себе несут бессимптомные носители - лица, не имеющие никаких клинических проявлений инфекции.

Хламидийная инфекция передается от матери к ребенку во время родов, при прохождении последнего по родовым путям (интранатальный путь).

Не исключается и бытовой путь передачи хламидий, но для этого должны быть созданы соответствующие условия:

1. 1Использование общих полотенец, мочалок, бритв и других средств гигиены. Интервал между их применением  разными людьми должен быть минимальным, так как возбудитель крайне неустойчив во внешней среде и быстро погибает.
2. 2Групповые посещения бассейнов, саун и бань, особенно тех, где не соблюдается санитарно-эпидемиологический режим и разрешен свободный доступ без осмотра врача. Обычно это маленькие, частные, "закрытые" места.

Несмотря на возможность передачи инфекции в быту основным считается половой путь инфицирования, это необходимо помнить всегда! Риск бытового инфицирования невелик!

В группы риска по инфицированию хламидиями трахоматис попадают следующие лица:

1. 1Рано начавшие половую жизнь;
2. 2Имеющие несколько половых партнеров;
3. 3Имеющие беспорядочные половые связи с частой сменой партнера;
4. 4Не использующие барьерную контрацепцию с помощью мужских презервативов;
5. 5Принадлежащие к группе секс-меньшинств (актуально для мужчин).

Распространенность инфекции повсеместная, наиболее высока в группах молодых лиц, примерно до 26-28 лет. Данный факт вполне объясним тем, что именно в этот период происходит "поиск партнера на всю оставшуюся жизнь" и формирование  стабильных пар.

Факторы патогенности

Хламидии имеют большое количество факторов патогенности, позволяющих вести микроорганизмам свою "подрывную деятельность".

1. 1Липополисахариды клеточной мембраны (сокращенно, ЛПС или LPS). LPS отличаются от липополисахаридов обычных бактерий как своей химической структурой, так и своими свойствами. ЛПС хламидий более "хитрые", они вызывают более слабую активацию макрофагов, это помогает хламидиям "убегать" от иммунитета хозяина.
2. 2MOMP-белки наружной мембраны, основной структурный белок, несущий в себе и антигенные свойства
3. 3Белки-адгезины. Это белки клеточной мембраны хламидий, позволяющие им прикрепляться к эпителиальной клетке хозяина.
4. 4Хламидийный цитотоксин.
5. 5Генетическая изменчивость и большое количество сероваров (не менее 15). Эти свойства до конца не изучены, однако, уже сейчас известно, что хламидии трахоматис способны менять свои свойства и вирулентность в зависимости от условий среды.
6. 6CTFR-белок мембраны, используемый хламидиями трахоматис, чтобы проникнуть в эпителиальную клетку хозяина.
7. 7Протеасомный белок CPAF и протеазы способствуют расщеплению почти 16 белков внутри хозяйской клетки. Это позволяет расти хламидийным включениям внутри клетки, тормозит иммунный ответ организма, не дает хозяйской клетке погибнуть до того, как новые элементарные тельца покинут "дом". Белки, образующиеся при распаде CPAF, имеют и регуляторную функцию, то есть не позволяют проникать хламидиям в уже зараженные клетки, если там есть почти зрелые новые элементарные тельца.
8. 8Ферменты, блокирующие завершение фагоцитоза.

Антигенные свойства и иммунитет

Антигены хламидии трахоматис представлены 3 группами:

1. 1Антигены, свойственные для всего рода Chlamydia, для всех его представителей. Это липополисахарид хламидий.
2. 2Антигены, свойственные для вида Chlamydia trachomatis, для всех его сероваров. Это фрагменты белков MOMP, OMP-2, белок теплового шока.
3. 3Типоспецифические антигены - антигены, характерные для разных сероваров хламидий. Это другие фрагменты белков MOMP, OMP-2.

Как можно понять из вышесказанного, диагностика хламидийной инфекции и выявление Chlamydia trachomatis основаны на использовании знаний об антигенах, типичных для вида в целом.

Врожденного иммунитета к хламидиям не существует, эти микроорганизмы обладают способностью блокировать механизмы врожденного иммунитета при попадании в клетки хозяина.

Приобретенный иммунитет слабый, что обусловлено слабой реактивностью организма в отношении этой инфекции.

Это можно объяснить тем, что хламидии крайне изменчивы, умеют прятаться, имитируют антигенную структуру хозяина (белок теплового шока на 50% совпадает с человеческим гомологом).

Кому нужно сдать анализы на хламидии?

Анализы, необходимые для подтверждения/исключения урогенитального хламидиоза у мужчин и женщин, выполняются в следующих случаях:

1. 1Скрининг лиц из групп риска (см. выше);
2. 2В рамках ежегодной диспансеризации, желаемой для мужчин и женщин репродуктивного возраста;
3. 3При подготовке к беременности (идеальный случай);
4. 4При постановке на учет в женскую консультацию по беременности (неидеальный случай);
5. 5После принудительного секса/изнасилования, в рамках профилактического наблюдения;
6. 6После случайного незащищенного секса, в рамках профилактического наблюдения, даже при отсутствии симптомов;
7. 7У мужчин и женщин с острым, а также хроническим рецидивирующим уретритом;
8. 8У женщин с баквагинозом, вагинитом, цервицитом, эндометритом, сальпингоофоритом, трубной непроходимостью и бесплодием;
9. 9У мужчин с острым баланопоститом, орхитом, простатитом, имеющих неблагоприятный анамнез;
10. 10У молодых мужчин (реже женщин) с несимметричным суставным синдромом, конъюнктивитом.

Диагностика хламидийной инфекции

Основными методами выявления хламидий трахоматис являются:

• Обнаружение ДНК Chlamydia trachomatis методом ПЦР. Для исследования берется мазок из цервикального канала, уретры, влагалища. Для ПЦР можно использовать и другие субстраты, в зависимости от локализации инфекции. Метод высокоточный и высокочувствительный, ложноположительные результаты практически невозможны (искл. ошибки забора и доставки в лабораторию).

Существует один нюанс ПЦР-диагностики. Выявление ДНК Chlamydia trachomatis хорошо использовать для подтверждения диагноза. Использовать ПЦР для подтверждения излеченности можно не ранее, чем через 1 мес. после окончания курса антибиотиков.

Раннее выполнение ПЦР неинформативно (будет ложноположительный результат). Это обусловлено тем, что обломки ДНК погибших хламидий могут сохраняться в клетках еще какое-то время.

• Культивирование хламидий в клетках эмбрионов, животных и др. Метод высокоточный, чувствительный, но очень трудоемкий, поэтому используется крайне редко в обычной практике.
• Цитологическое исследование - микроскопия мазков и отпечатков, используется для подтверждения диагноза "хламидийный конъюнктивит".
• Серологические реакции, направленные на выявление антител к Chlamydia trachomatis. Применяются простой и твердофазный ИФА, РИФ и др. Значимость этих реакций несколько уменьшилась в последние годы, их почти не используют для подтверждения диагноза урогенитального хламидиоза.

В крови пациента могут определяться антитела трех классов: IgM, IgA, IgG. Выявление антихламидийных IgM, IgA (одновременно) свидетельствует об остром процессе давностью около 2-3 недель. Через месяц после первого инфицирования в крови пациента будут определяться антихламидийные антитела всех типов.

Выявление антихламидийных IgA и IgG (одновременно) свидетельствует об обострении хронического процесса и персистенции инфекции.

Выявление лишь IgG к Chlamydia trachomatis не говорит ни о чем, кроме как о встрече организма когда-то с антигенами хламидий.

Именно неоднозначность интепретации результатов, высокая частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов не позволяют широко использовать анализы крови на хламидиоз.

• Серологические реакции, направленные на выявление хламидийных антигенов в субстрате (чаще в гинекологическом мазке, соскобе из уретры, отпечатке с конъюнктивы). Например, реакции ПИФ (прямой иммунофлюоресценции), ИФА (иммуноферментный анализ).

Эти методы позволяют обнаружить антигены (белки) хламидий в мазках и соскобах пациента, но чувствительность их ниже, чем ПЦР (напомним, что ПЦР позволяет выявить ДНК  Chlamydia trachomatis).

Поэтому в связи с широким и повсеместным распространением ПЦР их используют все реже.

Антибиотики для лечения

Хламидии чувствительны к следующим группам антибиотиков:

1. 1Тетрациклины (Доксициклин);
2. 2Макролиды (Азитромицин, Джозамицин, Кларитромицин, Эритромицин и др.);
3. 3Фторхинолоны (Левофлоксацин, Офлоксацин, Моксифлоксацин).

Препаратами выбора в лечении хламидиоза по данным российских рекомендаций и СDC являются:

1. 1Азитромицин (Сумамед, Азитрокс, Хемомицин, Зитролид);
2. 2Доксициклин (Юнидокс Солютаб).

Альтернативные препараты, применяемые при непереносимости или неэффективности указанных выше:

1. 1Эритромицин (в таблетках и инъекциях);
2. 2Левофлоксацин (Таваник, Флорацид, Элефлокс, Леволет Р);
3. 3Офлоксацин (Заноцин, Таривид, Флоксал).

О схемах лечения и режимах дозирования не будем здесь говорить, так как это зависит:

1. 1От остроты процесса и давности инфицирования;
2. 2От того, проводилось ли лечение хламидиоза раньше;
3. 3От локализации воспалительного процесса (верхний/нижний этаж мочеполовой системы, конъюнктива и так далее);
4. 4От наличия сопутствующих заболеваний и предрасположенности пациента к аллергическим реакциям.

Читать подробнее о медикаментозной терапии урогенитального хламидиоза можно в другой статье (перейдите по ссылке).

Профилактика заражения

Профилактика хламидийной инфекции может быть индивидуальной и общественной. Индивидуальная профилактика включает:

1. 1Отказ от беспорядочных половых связей, верность своему партнеру;
2. 2Использование барьерной контрацепции (только мужские презервативы);
3. 3Ежегодная диспансеризация у гинеколога (уролога для мужчин), выполнение лабораторных тестов для подтверждения/исключения инфицирования хламидиями трахоматис;
4. 4Своевременное выявление неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовой системы, баквагиноза и урогенитального кандидоза.
5. 5Своевременная постановка на учет при беременности с последующим скринингом на ИППП.

Общественная профилактика направлена на:

1. 1Выявление и лечение инфицированных (больных и носителей).
2. 2Широкий охват диспансеризацией, скрининг ИППП среди разных групп населения.
3. 3Обеспечение доступности медицинской помощи, фармпрепаратов для лечения урогенитального хламидиоза.
4. 4Санитарно-просветительская работа в школах, ВУЗах и других учебных учреждениях среди молодых сексуально-активных лиц.
5. 5Изучение механизмов резистентности хламидий трахоматис к существующим схемам лечения и разработка новых схем. Изучение механизмов иммунопатогенеза и факторов уклонения хламидий.
6. 6Разработка схем вакцинации от хламидийной инфекции.

Посткоитальная профилактика

После случайного незащищенного полового контакта обязательна посткоитальная профилактика, направленная на предупреждение развития ЗППП.

Она включает:

1. 1Использование местных антисептиков, препятствующих адгезии патогенов к клеткам эпителия половых путей (растворы Мирамистин, Хлоргексидин, вагинальные свечи Гексикон).
2. 2Не нужно делать спринцевание и тщательное промывание уретры/влагалища, так как это не снижает риск ИППП, но способствует нарушению баланса микрофлоры.
3. 3Немедленное обращение к врачу за медицинской помощью.
4. 4Профилактическое назначение антибактериальных средств (схема приведена ниже).
5. 5Назначение врачом антиретровирусной терапии на срок 28 дней (ее необходимость устанавливается на основании фактов и распространенности ВИЧ-инфекции в регионе).
6. 6Контроль бактериальных и вирусных половых инфекций через месяц после контакта.

Таблица 1 - Антибактериальные препараты, применяемые для посткоитальной профилактики. Источник - CDC

Таким образом, Chlamydia trachomatis - это безусловно опасный и нежелательный микроорганизм в теле человека. Предотвратить заражение намного проще, чем лечить урогенитальный хламидиоз и его осложнения. Будьте внимательны!

Видео Фото Таблицы