Основные понятия

Термины "крипторхизм", "неполное опущение яичка", "ретракция яичка" определяют патологическое состояние, при котором яичко не опускается на дно мошонки. Итак, что такое крипторхизм?

Крипторхизм у детей: яичко не находится в мошонке и не может быть низведено при пальпации. Зачастую термин описывает двустороннее нарушение опускания яичка в мошонку.

  1. 1Эктопия яичка: отклонение курса опущения яичка, когда яичко после выхода из пахового канала оказывается не в мошонке, а под кожей прилегающих областей. Различают бедренную, лонную, промежностную эктопии, эктопию с локализацией яичка в основании пениса, локализацию яичка в контрлатеральной части мошонки.
  2. 2Втягивающееся яичко (ложный крипторхизм): яичко может быть низведено в мошонку при пальпации. В покое яичко остается в мошонке. При ложном крипторхизме у детей яичко способно уходить из мошонки в паховый канал благодаря мышце m. cremaster, которая в норме у большинства мальчиков атрофируется.
  3. 3Скользящее яичко: яичко низводится в мошонку, но при отпускании происходит его обратное втягивание в паховый канал.
  4. 4Приобретенный крипторхизм: спонтанная миграция яичка после операции орхопексии или после операции на паховом канале (грыжесечение при паховой грыже).

Основные рекомендации по крипторхизму (согласно Американской Ассоциации Урологов):

  1. 1Обращение к врачу по поводу крипторхизма в течение первых шести месяцев жизни малыша.
  2. 2Орхопексия является наиболее эффективной операцией по восстановлению нормальной локализации яичка в мошонке.
  3. 3Гормональная терапия не рекомендована.
  4. 4Успешная операция по восстановлению нормальной локализации яичка снижает (но не предотвращает полностью) риск отсроченных осложнений (бесплодие, рак яичка).
  5. 5Ключевую роль в ведении пациента с крипторхизмом играют своевременная диагностика и наблюдение.

История вопроса

  1. 1Крипторхизм был впервые описан в медицинской литературе в 1786 году ученым Hunter.
  2. 2Первая попытка орхопексии была выполнена в 1820 году (Rosenmerkal).
  3. 3Первая успешная орхопексия была выполнена Annandale в 1877 году.

Эмбриология

За развитие яичек отвечает SRY ген (участок Y хромосомы, отвечающий за определение пола). Под влиянием SRY продуцируется TDF (протеин, определяющий развитие яичка – testis-determining factor).

С шестой недели развития зародыша TDF-протеин стимулирует каскад реакций, ведущих к формированию мужских половых органов. Без SRY-TDF сигнала по умолчанию происходит развитие внутренних и наружных женских половых органов.

На 3-5 неделях гестации закладывается половая складка, на 6 неделе происходит миграция примордиальных клеток. Далее происходит развитие клеток Сертоли, которые начинают продуцировать мюллеров ингибитор (MIS), который поддерживается на высоком уровне на всем протяжении внутриутробного периода и вызывает регрессию мюллеровых протоков (дают начало развитию женских половых органов).

На 9 неделе внутриутробного развития происходит развитие клеток Лейдига, которые начинают продуцировать тестостерон. До 28 недели происходит опускание яичка до входа в паховый канал, на 28-40 неделях - миграция яичка через паховый канал. В норме к рождению у ребенка происходит полное опускание яичек в мошонку.

Нисхождение яичка в мошонку

Процесс опускания яичка в мошонку

Рис. 1 – Процесс опускания яичка в мошонку. A – 5-я неделя, начало нисхождения яичка; С – 7-й месяц – яичко у внутреннего пахового кольца; проводник яичка утолщается и укорачивается; D – постнатальный период. Источник иллюстрации - https://sites.google.com

У большинства млекопитающих происходит миграция яичка из брюшной полости в мошонку. Основная причина данной миграции – необходимость поддержания пониженной температуры для нормального сперматогенеза (в норме разница между температурой тела и температурой мошонки у взрослого мужчины составляет 2-4 °С).

Процесс опускания яичка состоит из двух стадий с разными анатомическими механизмами и гуморальными регуляторами: трансабдоминальной и пахово-мошоночной стадий. Трансабдоминальная фаза длится с 8 по 15 недели гестации, пахово-мошоночная стадия – с 25 по 35 недели гестации.

Трансабдоминальная стадия

Яичко подвешено к диафрагме связкой, которая рассасывается под воздействием тестостерона. В результате высвобождается краниальный конец яичка.

Одновременно проводник яичка прикрепляется к каудальному концу яичка, утолщается, фиксируя яичко к паховой области. С ростом плода и увеличением объема брюшной полости происходит смещение яичка вниз.

Утолщение проводника происходит под влиянием инсулиноподобного фактора 3 (INSL3) и его рецептора LGR8. INSL3 продуцируется клетками Лейдига, его синтез частично контролируется хорионическим гонадотропином и лютеинизирующим гормоном.

Мутация гена, отвечающего за синтез INSL3, может сопровождаться развитием крипторхизма. Некоторую роль в трансабдоминальной стадии опущения яичка играет мюллеров ингибитор (MIH).

Пахово-мошоночная стадия

Данный этап начинается на 25 неделе гестации. Итоговая стадия опущения яичка в мошонку регулируется комбинацией гуморальных и механических факторов. Основную роль в нисхождении яичка играет проводник яичка (губернакулум). Проводник яичка достигает мошонки на 35 неделе гестации.

Изначально проводник доходит лишь до будущего наружного пахового кольца. Далее необходимо выполнение сложного регуляционного каскада, чтобы губернакулум достиг дна мошонки.

Андрогены оказывают влияние на n. genitofemoralis, который продуцирует и высвобождает нейротрансмиттер CGRP, контролирующий элонгацию проводника яичка. Губернакулум содержит высокую концентрацию рецепторов андрогенов.

Диаметр проводника яичка достигает максимальной толщины на 7-м месяце внутриутробного развития плода. Одновременно происходит удлинение влагалищного отростка, который формирует дивертикул брюшины. Сформированный дивертикул брюшины способствует миграции яичка из полости брюшины.

Повышение давления в брюшной полости в результате роста внутренних органов приводит к выталкиванию яичка и его придатка через паховый канал и влагалищный отросток. Длина пути, который проделывает яичко на данной стадии, составляет около 5-10 см (от внутреннего пахового кольца до дна мошонки).

После опущения в мошонку происходит обертывание яичка и придатка брюшиной влагалищного отростка, полость влагалищного отростка, сообщающая мошонку с брюшной полостью, постепенно зарастает. Происходит сморщивание проводника яичка, превращение его в фиброзный тяж, который сохраняется в виде мошоночной связки.

Эпидемиология

  1. 1Примерно у 3% доношенных мальчиков при рождении диагностируется крипторхизм. К возрасту 6-12 месяцев проблема с опущением яичка сохраняется у 1% мальчиков. Крипторхизм присутствует у 30% недоношенных младенцев.
  2. 2Факторы, предрасполагающие к развитию крипторхизма: недоношенность, низкий вес новорожденного, замедленное внутриутробное развитие, рождение двойни, прием препаратов эстрогена в первом триместре беременности.
  3. 3Спонтанное опускание яичка после первого года жизни встречается редко.
  4. 4Крипторхизм диагностировался у 1.5-4% отцов и у 6-7% родных братьев новорожденных с неполным опущением яичек.

Этиология и факторы риска

Существует несколько гипотез, объясняющих возникновение крипторхизма у детей. Среди основных теорий – дисфункция плаценты со снижением уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). По данным других исследований первичное нарушение, приводящее к крипторхизму, может возникать в яичке.

К факторам риска данной патологии относятся:

  1. 1Задержка внутриутробного развития.
  2. 2Недоношенность.
  3. 3Перинатальная асфиксия.
  4. 4Кесарево сечение.
  5. 5Токсикоз во время беременности, гестозы.
  6. 6Врожденный подвывих бедра.
  7. 7Протекание основной части беременности в осенне-зимний период.
  8. 8Хроническое отравление (органохлориды, фталаты).
  9. 9Курение во время беременности.
  10. 10Сахарный диабет у матери.

Этиологические факторы нарушения процесса опускания яичка в мошонку можно разделить на следующие группы:

  1. 1Анатомические:
    • Аномалии развития яичка, придатка и семявыносящих протоков.
    • Нарушение прикрепления проводника яичка.
    • Сохранение просвета влагалищного отростка брюшины.
  2. 2Гуморальные:
    • Дефицит гонадотропин-рилизинг гормона и/или гонадотропина, нечувствительность рецепторов гонадотропин-рилизинг гормона, гонадотропина.
    • Дефицит продукции андрогенов, пониженная чувствительность рецепторов андрогенов.
    • Снижение продукции Мюллерова ингибитора, нечувствительность рецепторов Мюллерова ингибитора.
    • Снижение уровня INSL3, нечувствительность рецепторов INSL3.
    • Нарушение в секреции n. genotofemoralis нейротрансмиттера CGRP, нечувствительность рецепторов к CGRP.
  3. 3Генетические (могут определять как анатомические, так и гуморальные причины крипторхизма):
    • Мутации гена, отвечающего за синтез рецепторов андрогенов (хромосома Х).
    • Мутации гена, отвечающего за синтез 5-альфа-редуктазы (хромосома 2).
    • Мутации гена HOXA10 (хромосома 7).
    • Гетерозиготные мутации генов INSL3 и LGR8 (хромосома 19).

Несмотря на наличие большого числа этиологических факторов, приведенных выше, зачастую точную причину крипторхизма у конкретного ребенка установить не удается. В некоторых случаях развитие заболевания связано с комбинацией анатомических, гуморальных и генетического факторов.

Патофизиология

Повышение температуры

Для нормального сперматогенеза крайне важно поддержание температуры ткани яичек на 2-7 °С ниже температуры тела. На терморегуляцию мошонки оказывают влияние следующие анатомические факторы:

  1. 1Тонкая кожа мошонки, низкая плотность распределения волосяных фолликулов, большая концентрация потовых желез.
  2. 2Мясистая оболочка.
  3. 3Лозовидное сплетение.
  4. 4Мышца, поднимающая яичко.
  5. 5Отсутствие подкожной жировой клетчатки.

Понижение ректально-мошоночного температурного градиента на 1-2°С может значительно понизить сперматогенез и привести к мужскому бесплодию. На фоне нарушения процесса опускания яичка в мошонку повышается температура в его тканях.

Повышение температуры ускоряет образование радикалов кислорода, повреждающих половые клетки и клетки Сертоли. Далеко не всегда операция орхопексии (даже при выполнении ее в первый год жизни ребенка) может предотвратить необратимые изменения.

Нарушение сперматогенеза и развитие бесплодия

Сперматогенез – процесс деления и созревания половых клеток, происходящий в семенных трубочках. Фетальные/неонатальные гоноциты трансформируются во взрослые темные сперматогонии между 3 и 9 месяцами жизни на фоне стимуляции повышенными уровнями гонадотропинов и тестостерона.

Далее, после длительного неактивного периода, происходит образование первичных сперматоцитов к 5-6 годам жизни, сперматид – к 10-11 годам. Не все гоноциты трансформируются в сперматогонии. Часть клеток подвергается инволюции посредством апоптоза, избавляя яичко от недифференцированных, плюрипотентных половых клеток плода (к 2 годам в норме не остается ни одной данной клетки).

Крипторхизм приводит к нарушению апоптоза гоноцитов, трансформации гоноцитов в сперматогонии. Нарушение процесса трансформации приводит к понижению пула стволовых клеток для пост-пубертатного сперматогенеза и развитию бесплодия.

Персистенция недифференцированных клеток может угрожать развитием злокачественной опухоли после периода полового созревания.

Многочисленные исследования указывают на высокую частоту (30-60%) сочетания крипторхизма с мужским бесплодием, со снижением числа половых клеток.

Количество половых клеток на четверть меньше у младенцев с врожденным крипторхизмом по сравнению со здоровыми новорожденными. Критическое снижение половых клеток наблюдалось в возрасте до 12 – 18 месяцев (проведение оперативного лечения рекомендуется в возрасте до 18 месяцев).

Клиническая картина

Отсутствие яичек в мошонке может говорить о нарушении процесса их опущения, их локализации в паховом канале или в брюшной полости, либо об агенезии яичек. Пальпация яичек в мошонке еще не исключает наличия патологии, важно чтобы яички занимали правильное положение в мошонке (пальпация яичек возможна при неполном опущении, эктопии).

Примерно у 80% пациентов с крипторхизмом яички пальпируются, у 20% - пальпация мошонки не приводит к обнаружению яичек. В большинстве случаев, при абдоминальной локализации, яички располагаются в нескольких сантиметрах от внутреннего пахового кольца.

Только в 20-40% случаев непальпируемые яички отсутствуют при диагностической операции. Эктопия яичка развивается после его выхода из наружного пахового кольца, когда происходит отклонение яичка от нормального курса.

При эктопии яичко пальпируется не в мошонке, а под кожей окружающих анатомических областей (например, в области внутренней поверхности верхней трети бедра, в области промежности).

Истинный крипторхизм (варианты на картинке слева) и эктопия яичка (на картинке справа)

Рисунок 2 – Истинный крипторхизм (варианты на картинке слева) и эктопия яичка (на картинке справа). Источник иллюстрации - Wikipedia

При ретракции яичко может пальпироваться на протяжении пахового канала, вдоль его нормального курса. В результате выраженного рефлекса m. cremaster (максимальная активность рефлекса наблюдается у мальчиков 4-5 лет) может происходить подтягивание яичка в паховый канал.

При расслаблении m. cremaster происходит опущение яичек в мошонку. Данное состояние может считаться вариантом нормы, хотя присутствует значительный риск нарушения опущения яичек (50%). Пациентов из последней группы необходимо наблюдать до периода полового созревания, при неполном опущении яичка выполняется операция по низведению яичка в мошонку и его фиксации.

Варианты локализации яичка при мануальном обследовании пациента с крипторхизмом (по данным Cendron, Duckett):

  1. 1Яичко не пальпируется – 32.8%.
  2. 2Определяется над лонным бугорком – 11.8%.
  3. 3Определяется на уровне лонного бугорка – 34.7%.
  4. 4Яичко пальпируется в верхней порции мошонки – 15.3%.
  5. 5Подозрение на эктопию яичка – 5.4%.

Варианты локализации яичка, установленные во время оперативного лечения:

  1. 1Интраабдоминальная локализация – 9%.
  2. 2Внутреннее паховое кольцо – 20%.
  3. 3Определение яичка на уровне лонного бугорка – 42%.
  4. 4Верхняя порция мошонки – 8%.
  5. 5 Эктопия яичка – 12%.
  6. 6Отсутствие/атрофия яичка – 9%.

С крипторхизмом часто связаны следующие патологические состояния:

  1. 1Незаращение влагалищного отростка брюшины. Данная аномалия предрасполагает к формированию врожденной и приобретенной косой пахово-мошоночной грыжи. Сохранение сообщения влагалищного отростка с брюшной полостью в большинстве случаев ассоциируется с аномалиями развития придатков яичек.
  2. 2Аномалии развития придатка яичка. В 32-79% случаев крипторхизма определяются аномалии развития придатков яичек. Аномалии, сопровождающиеся нарушением проведения спермы (атрезия протоков, агенезия придатков), наблюдаются лишь у 8% пациентов с крипторхизмом.
  3. 3Церебральный паралич.
  4. 4Задержка умственного развития.
  5. 5Опухоль Вильмса.
  6. 6Аномалии развития передней стенки живота (гастрошизис, омфалоцеле, prune belly – синдром).
  7. 7Гипоспадия.

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза

Анамнез заболевания позволяет ответить на следующие основные вопросы:

  1. 1Пальпировалось ли когда-либо раньше яичко в мошонке?
  2. 2Родился ли ребенок недоношенным?
  3. 3Есть ли в анамнезе операции на паховом канале?
  4. 4Какой был вес пациента при рождении?
  5. 5Находилась ли мать ребенка во время беременности на гормональной терапии?
  6. 6Есть ли у ближайших родственников аномалии развития половых органов (крипторхизм, гипоспадия), бесплодие?

Мануальное обследование

Обследование ребенка необходимо проводить в теплом помещении. Пациент должен находиться в расслабленном состоянии. Перед началом пальпации производится внешний осмотр половых органов.

Пациента обследуют в положении лежа и стоя (при исследовании в возрасте старше 1 года, когда ребенок уже умеет стоять). Для пальпации в положении лежа ребенка укладывают на спину, родителей просят отвести согнутые в коленях ноги в стороны.

Данное положение облегчает обследование и пациентов с ожирением, когда имеется жировая инфильтрация мошонки.

Пальпация проводится сверху вниз: от гребня подвздошной кости, вдоль пахового канала и заканчивается пальпацией мошонки. При обследовании врач обращает внимание на следующие признаки: состояние органов мошонки, наличие их транспозиции и гипоплазии, складки и гиперпигментация кожи.

При выявлении эктопии отмечается положение яичка (паховая кожная складка, бедренная локализация, локализации в основании пениса, промежностная, локализация в контралатеральной половине мошонки).

Врач обращает внимание на ассоциированные аномалии развития гениталий (наличие гипоспадии). При билатеральном крипторхизме в сочетании с мужским фенотипом врач должен исключить аномалии полового развития.

При сомнении в диагнозе назначаются дополнительные исследования.

Инструментальная диагностика

Для хирурга важна информация о положении и объеме «проблемного» яичка, особенно в сравнении с яичком на здоровой стороне мошонки. В исследовании пациентов с крипторхизмом/эктопией используются следующие методы диагностики:

  1. 1Ультрасонография – метод хорошо подходит при обследовании яичка, локализованного в паховом канале. УЗИ меньше подходит для пациента с абдоминальной локализацией яичка. Исследование позволяет получить данные об объеме и структуре органа.
  2. 2Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография может применяться в случае двустороннего крипторхизма, когда пальпация невозможна. У маленьких детей исследование выполняется под общей анестезией.
  3. 3Венография, ангиография – инвазивная диагностика. Выполнение ангиографии сопровождается высокой вероятностью осложнений. Метод не используется в диагностике крипторхизма у детей.

Лабораторная диагностика

Повышение уровня тестостерона на введение hCG, низкий уровень фолликулостимулирующего гормона, нормальный уровень ингибина B подтверждают наличие функционирующей ткани яичка.

Существует две модели лечения пациентов с крипторхизмом – хирургическое  вмешательство и гормонотерапия. Главная цель лечения – добиться нормальной локализации яичка в мошонке.

Гормональная терапия

В настоящее время Американская ассоциация урологов не рекомендует применение гормонотерапии крипторхизма ввиду низкой эффективности метода. Успешность изолированной гормональной терапии варьирует от 8 до 60% по данным из разных источников.

Применение гормонов в лечении крипторхизма основывается на гипотезе дефицита гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной регуляции в конце гестационного периода или вскоре после рождения.

Гормональная терапия в большинстве случаев включает назначение препаратов хорионического гонадотропина человека (hCG), гонадотропин-рилизинг гормона, лютеинизирующего-рилизинг гормона (GnRH, LHRH). Гормональная терапия может назначаться как перед оперативным лечением, так и после орхопексии.

Дозировки:

  1. 1GnRH – 3 × 400 мкг/день (в виде интраназального спрея).
  2. 2hCG – 50 ЕД/кг массы тела 2 раза/неделю в течение 3-5 недель (препарат вводится внутримышечно, общая доза 1 курса терапии составляет 6000 – 9000 ЕД).

Побочные эффекты от гормональной терапии

Временные побочные эффекты назначения hCG (ХГЧ):

  1. 1увеличение пениса;
  2. 2рост лобковых волос;
  3. 3боли в паху;
  4. 4гиперактивность, агрессивное поведение;
  5. 5воспалительные изменения в ткани яичек;
  6. 6усиление апоптоза половых клеток;
  7. 7уменьшение объема яичка.

Операции при крипторхизме

Диагностическая лапароскопия

При невозможности определить локализацию яичка с помощью пальпации выполняется диагностическая лапароскопия. Если во время диагностической лапароскопии определяется выхождение сосудов яичка через внутреннее паховое кольцо – паховый доступ позволяет низвести яичко в мошонку и фиксировать его.

Орхопексия

При наличии возможности пропальпировать яичко выполняется оперативное лечение – орхопексия, яичко низводится в мошонку, его влагалищная оболочка фиксируется к окружающим тканям несколькими швами.

Этапы орхопексии

Рисунок 3 – Этапы орхопексии: A – Поперечный кожный разрез, B – Вскрытие апоневроза наружной косой мышцы живота, C – Вскрытие влагалищного отростка брюшины около яичка, D – Влагалищный отросток отделяется от структур семенного канатика и перевязывается у внутреннего пахового кольца; достаточная длина семенного канатика достигается ретроперитонеальной диссекцией и пересечением эпигастральных сосудов, E – Указательный палец вводится в мошонку, создается карман из tunica dartos, F – H – Создание кармана из tunica dartos, проведение зажима через мошонку в паховый канал, I – Захват адвентиции яичка и его низведение в сформированный карман (J), K – Ушивание tunica dartos и кожи. Источник иллюстрации - https://clinicalgate.com/. Для просмотра кликните по рисунку

Для чего выполняется орхопексия?

  1. 1Повышение фертильности (в лечении мужского бесплодия, при снижении зрелых форм половых клеток по данным спермограммы).
  2. 2Снижение риска развития карциномы яичка.
  3. 3Профилактика перекрута яичка, его травмы.
  4. 4Устранение косметического дефекта и нормализация психологического состояния пациента с крипторхизмом.

Двухэтапная орхопексия (метод Fowler-Stephens)

Примерно в 50% случаев интраабдоминальной формы крипторхизма яичко локализовано у внутреннего пахового кольца. В этой клинической ситуации возможно выполнение методики Fowler-Stephens:

  1. 1Первым этапом выполняется лапароскопия с пересечением сосудов яичка, которая стимулирует коллатеральный кровоток посредством сосудов m. cremaster, артерий проводника яичка.
  2. 2Второй этап - орхопексия через паховый доступ - выполняется через 6 месяцев, что позволяет выиграть время для образования коллатералей и предотвратить атрофию яичка.

Орхэктомия

Орхэктомия – удаление яичка. Операция выполняется, если определяется нормальное развитие яичка на противоположной стороне, при коротких сосудах и коротком семявыносящем протоке проблемного яичка, его атрофии, обнаружении патологии в постпубертатном возрасте.

Когда оперировать?

Выполнение орхопексии рекомендовано в возрасте между 6 и 12-18 месяцами жизни ребенка. Главная цель раннего оперативного вмешательства – сохранение нормального сперматогенеза, снижение вероятности карциномы яичка.

В течение первых 6 месяцев жизни возможно самопроизвольное опущение яичек в мошонку. При сохранении крипторхизма выполняется оперативная коррекция патологии в течение последующих 12 месяцев.

Результаты лечения и прогноз

Успешность орхопексии определяется локализацией яичка, отсутствием его атрофии, способности к продукции зрелых и подвижных сперматозоидов и составляет от 74% до 95%. Во многом, исход операции зависит от локализации яичка и возраста пациента, в котором проводилось оперативное вмешательство.

 Успешность операции
Локализация яичкаАбдоминальная – 74%
Паховая – 82-87%
Вид операцииПаховая орхопексия – 89-95%
Fowler-Stephens – 77%
Таблица 1 - Успешность оперативного устранения крипторхизма

Осложнения орхопексии

Интраоперационные:

  1. 1Повреждение подвздошно-пахового нерва.
  2. 2Повреждение семявыносящего протока.
  3. 3Кровотечение.

Ранние послеоперационные осложнения:

  1. 1Формирование гематомы.
  2. 2Инфицирование послеоперационной раны.

Поздние послеоперационные осложнения:

  1. 1Атрофия яичка является наиболее серьезным осложнением, влекущим его полную потерю. Чаще всего атрофия яичка – результат избыточного обнажения семенного канатика во время операции или частого применения электрокоагуляции. Частота атрофии яичка в послеоперационном периоде составляет 8% при результативной пальпации и 25% при невозможности пальпации.
  2. 2Ретракция яичка.
  3. 3Послеоперационный перекрут яичка (ятрогенный или спонтанный).

Заключение

  1. 1Современный алгоритм диагностики позволяет минимизировать частоту крипторхизма у пациентов постпубертатного возраста, снизить частоту мужского бесплодия и риск карциномы яичка.
  2. 2Отказ от гормональной терапии крипторхизма обусловлен ее низкой эффективностью.
  3. 3Хирургическое лечение заключается в операции орхопексии. Операция проводится после периода наблюдения (первые 6 месяцев жизни), в возрасте ребенка 6-18 месяцев.