Введение в терминологию

Возможность появления урологических камней у человека была известна еще в глубокой древности. Так, при исследовании забальзамированных мумий древнего Египта, захороненных за несколько тысяч лет до нашей эры, удалось обнаружить конкременты в почках и других отделах мочевыделительной системы.

Сведения о заболевании легко можно найти в трудах Цельса, Авиценны и Гиппократа. Заболевание повсеместно изучается, по сегодняшний день не утихают споры об этиологии и патогенезе уролитиаза.

Сегодня определение понятия “мочекаменная болезнь” подразумевает под собой нарушение обмена веществ (экзогенного или эндогенного характера), которое приводит к образованию камней в почках или других отделах мочевыделительной системы. Заболевание имеет длительный латентный период, хроническое упорное течение и склонность к рецидивам.

Размеры конкрементов могут быть различны, от небольших кристаллов (“песка”) до крупных коралловидных образований. Они могут локализоваться в любом из отделов мочевыводящих путей: верхней, средней и нижней чашечках, лоханке, в любом из отделов мочеточника, мочевом пузыре.

Продвижение камней по мочевыводящим путям часто сопровождается выраженной симптоматикой. Однако бывают и бессимптомные варианты течения.

Выделение с мочой даже небольшого количества “песка” (прост.) без каких-либо признаков (примеси, боли) позволяет установить наличие у пациента уролитиаза.

Этиопатогенез и факторы риска

На сегодняшний день заболевание признано полиэтиологичным, причины его возникновения принято делить на эндогенные и экзогенные.

Иногда взаимосвязь факторов настолько тесная, что выделить четко один из них невозможно, все они в конечном итоге приводят к повышению концентрации в моче литогенных (камнеобразующих) компонентов.

В норме моча представляет собой солевой раствор, находящийся в равновесном состоянии за счет баланса ингибиторов камнеобразования и количества камнеобразующих веществ в ней. При нарушении этого баланса кристаллы солей могут выпадать в осадок и оседать в просвете мочевыводящих путей.

К экзогенным (внешним) факторам камнеобразования можно отнести:

  1. 1Длительное нахождение в жарком и сухом климате.
  2. 2Проживание на почве с повышенной минерализацией.
  3. 3Особенности употребляемой воды - жесткая и избыточно минерализованная вода с преобладанием ионов кальция в составе.
  4. 4Дефицит поступления в организм магния: магний является одним из ингибиторов камнеобразования, препятствующих кристаллизации солей.
  5. 5Дисбаланс питания: питание с переизбытком животного белка стимулирует выведение кальция, оксалатов и уратов с мочой, попутно снижает выведение цитратов (ингибиторов уролитиаза). Однозначных данных о влиянии избытка жиров в питании на развитие МКБ почек и мочевого пузыря на сегодняшний момент нет. Доказано, что злоупотребление животными жирами может усиливать выделение оксалатов с мочой, но в тоже время ПНЖК (эйкозапентаеновая кислота) являются одним из фактором защиты почек от камнеобразования.
  6. 6Избыток кальция в питании: на сегодняшний момент влияние избытка кальция в пище на процесс камнеобразования до конца не изучено. Поэтому ограничение приема кальция должно быть обосновано, ведь оно может приводить к оксалатурии. Новые исследования показывают, что увеличение потребления кальция с пищей (до 1000-1200 мг в сутки), наоборот, убедительно снижает риск образования конкрементов (кальций способен связывать щавелевую кислоту в кишечнике, снижая ее выведение с мочой).
  7. 7Недостаток воды. Дефицит жидкости приводит к повышенному накоплению продуктов метаболизма и камнеобразующих веществ в моче. При обезвоживании гораздо чаще встречается кристаллурия. Следует помнить, что насыщенность литогенными веществами напрямую зависит от объема диуреза.
  8. 8Гиподинамия. Недостаток физической активности вызывает снижение уровня метаболизма и приводит к накоплению в моче камнеобразующих веществ: фосфатов, уратов, кальция и мочевой кислоты.
  9. 9Длительный прием литогенных лекарственных препаратов.

Среди эндогенных (внутренних) факторов камнеобразования выделяют:

  1. 1Наличие метаболического синдрома. Рядом ученых предложено отнести уролитиаз к признакам метаболического синдрома. Избыток веса и ожирение тесно связаны с повышенным выделением кальция и мочевой кислоты с мочой и образованием камней (особенно абдоминальное ожирение). Доказано, что ликвидация ожирения, резистентности к инсулину и модификация образа жизни может предотвратить развитие заболевания у больных с метаболическим синдромом. Уменьшение объема талии - один из методов профилактики рецидивов.
  2. 2Анатомические почечные дефекты. Врожденные и приобретенные аномалии строения тканей почки, локальный фиброз и нарушение почечной микроциркуляции приводят к нарушению уролинамики и повышают вероятность камнеобразования.
  3. 3Персистирующая мочевая инфекция. Уропатогенные микроорганизмы потенциируют образование камней за счет увеличения концентрации в моче мукопротеидов, изменения рН мочи, а также приводят к нарушению почечного кровотока, затрудняют транспорт камнеобразующих веществ по канальцевой системе.
  4. 4Генетическая предрасположенность. К развитию МКБ могут приводить наследственные мембранопатии, энзимопатии, метаболические нефропатии, нарушения кальциевого обмена, метаболизма фосфора (нарушения обмена литогенных веществ).
  5. 5Нарушение обмена щавелевой кислоты - анион щавелевой кислоты вступает в реакцию с катионом кальция, что приводит к выпадению мочевых кристаллов - оксалатов.
  6. 6Нарушение обмена кальция и фосфора, как следствие гиперпаратиреоза.
  7. 7Наличие авитаминоза А и Д, гипервитаминоз витамина Д.
  8. 8Нарушение обмена пуринов, в частности обмена мочевой кислоты. Камни мочевой кислоты составляют 15% от всех камней при МКБ. Чаще всего они появляются после 60 лет. Уратные отложения в молодом возрасте возможны у лиц с ожирением и избытком веса. Их можно растворить медикаментозно (90%).
  9. 9Нарушения иммунного статуса. Как подтверждает большое количество исследований, нарушения в иммунном статусе у больных с персистирующей инфекцией мочевыводящих путей проявляется дефицитом Т-лимфоцитов и снижением их функциональной активности.

Основные звенья патогенеза мочекаменной болезни кратко можно представить следующим образом:

  1. 1Воздействие этиологического фактора или группы этиологических факторов на процесс мочеобразования, нарушение метаболизма.
  2. 2Перенасыщение мочи компонентами камнеобразования, снижение в моче количества ингибиторов уролитиаза, отклонение рН мочи в кислую или щелочную сторону.
  3. 3Нарушение стабильности мочи, выпадение компонентов камнеобразования в виде кристаллов.
  4. 4Постепенный рост кристаллов.
  5. 5Нарушение процессов уродинамики, присоединение вторичной инфекции.

Лекарства, приводящие к уролитиазу

В медицинской литературе описаны случаи, когда постоянный прием лекарственных средств приводил к уролитиазу.

Некоторые из лекарственных препаратов приводят к метаболическим нарушениям и повышению концентрации камнеобразующих продуктов в моче, другие, наоборот, воздействуют непосредственно на ткань почки, вызывая в ней локальные нарушения.

Заболевание может быть спровоцировано приемом таких препаратов, как:

  1. 1Сульфаметоксазол.
  2. 2Нитрофураны.
  3. 3Тетрациклин.
  4. 4Триамтерен.
  5. 5Протеазные ингибиторы (индинавир).

Вероятность камнеобразования зависит как от длительности приема, так и от дозы принимаемого пациентом лекарственного средства.

Группы риска среди пациентов

В группе риска по развитию МКБ почек и мочевого пузыря находятся следующие пациенты:

  1. 1С отягощенным семейным анамнезом.
  2. 2Имеющие в анамнезе даже один эпизод мочекаменной болезни (вероятность рецидива может составлять до 60%).
  3. 3Страдающие ожирением, избытком веса, метаболическим синдромом.
  4. 4Профессионально занимающиеся спортом (злоупотребление спортивным питанием, недостаток жидкости, чрезмерные потери микроэлементов и т. д.).
  5. 5Принимающие плохо растворимые лекарственные препараты.
  6. 6Имеющие в анамнезе эпизоды нарушений пуринового обмена (гиперурикемия, подагра), нарушение обмена щавелевой кислоты (оксалатурия), изменения кальциево-фосфорного обмена (гиперпаратиреоз).
  7. 7Страдающие хроническими инфекционно-опосредованными заболеваниями мочевых путей.
  8. 8Находящиеся в состоянии повышенной потери жидкости (илеостома, колостома, хроническая диарея, несахарный диабет и т.д.).

Пациентам из группы риска необходимы не только периодический мониторинг мочевыделительной системы, но и максимально возможная коррекция всех имеющихся факторов риска.

Состав и структура урологических камней

Первые сообщения о различиях в строении мочевых камней датированы еще 19 веком, а первые публикации работ по рассмотрению их нейрографических шлифов относят к исследованиям 1870-1890 годов (Kruche, Ulzmann, Shattock).

Авторы предположили, что по типу кристаллизации, слоистости и цвету можно сделать вывод о структуре конкремента, а по оптическим свойствам кристаллов определить их точный состав.

Было доказано, что они имеют смешанную структуру, содержат как органические, так и неорганические вещества. Однако, по преобладанию тех или иных компонентов в составе камни мочевыделительной системы можно разделить на несколько групп.

Химический состав конкрементов при мочекамнной болезни в зависимости от этиологии заболевания

Таблица 1 - Химический состав конкрементов при уролитиазе в зависимости от этиологии заболевания

Оксалатные

Оксалатные камни состоят из солей щавелевой кислоты (вевеллит и ведделлит) и встречаются более, чем в 50% случаев МКБ. Они имеют округлую форму, шиповатую поверхность, иногда сероватый цвет. Они плотные и крепкие на ощупь. При ОАМ наблюдается закисление мочи (изменение рН в кислую сторону), оксалатурия.

Уратные

Уратные камни состоят из мочевой кислоты и ее солей. Образуется мочевая кислота в процессе переработки белка в организме человека. Ураты относятся к органическим камням, так как в неживой природе не обнаруживаются.

Встречаемость их при МКБ варьирует от 3 до 18%. В зависимости от местонахождения ураты могут принимать различную форму. Чаще всего уратные камни имеют округлую форму и шероховатую поверхность, они достаточно плотные, цвет поверхности желтоватый или желтый.

Они нередко растут гроздьевидно и достигают больших размеров. Это единственный вид камней, поддающийся консервативной терапии.

Фосфатные

Фосфатные камни состоят, как уже понятно из названия, из фосфатов. Различают две основные группы фосфатов: кальциевые и магниевые.

Фосфаты имеют неправильную форму, часто коралловидные, с шероховатой поверхностью, белого или сероватого цвета. Они имеют низкую прочность и легко ломаются при применении физической силы.

Лабораторно отмечается защелачивание мочи (сдвиг рН мочи в щелочную сторону).  Фосфатные камни часто сопряжены с имеющейся хронической мочевой инфекцией, так как для образования коралловидных камней (фосфат магния) необходимо присутствие фермента уреазы. Уреаза расщепляет мочевину и появляется в моче в результате жизнедеятельности некоторых бактерий (уреаза-продуцирующие бактерии: протей, стафилококк, клебсиеллы; кишечная палочка уреазу не продуцирует).

Цистиновые

Цистиновые камни - самый редкий вид конкрементов, они наблюдаются всего в 0,5-2% случаев МКБ. Состоят они из различных соединений аминовой кислоты. Форма их округлая, цвет от светло-желтого до коричневато-желтого, консистенция мягкая.

Клиническая картина

Основными симптомами мочекаменной болезни являются боли, гематурия различной степени выраженности, дизурические расстройства, появление в моче кристаллов солей или мелких конкрементов. Рассмотрим их подробнее.

Болевой синдром

Боль является одним из ведущих признаков уролитиаза. В зависимости от вида, структуры, величины и локализации камня болевой синдром может видоизменяться.

Если конкремент локализуется в почке, имеет большой размер и неподвижен, то боли могут быть минимальными, это так называемый “немой камень”.

Самое частое проявление болевого синдрома при МКБ - почечная колика. Частота ее возникновения при нефролитиазе может достигать 70%.

Появление колики возможно при прохождении даже небольших кристаллов по мочевым путям. Их движение приводит к раздражению нервных волокон, расположенных в подслизистых структурах (интерорецепторы).

Их раздражение в свою очередь провоцирует спастические сокращения гладкомышечных клеток мочевыводящих путей и нарушение оттока мочи.

Дизурические расстройства

Рефлекторные нарушения у больных с мочекаменной болезнью могут обусловливать симптомы нарушения мочеиспускания (никтурия, дизурия, поллакиурия). Наличие дизурических расстройств при камнях в нижних отделах мочеточников при слабых болях часто приводит к ошибкам диагностики. Такие больные долгое время могут наблюдаться с диагнозами "цистит" или "простатит".

Гематурия

Этот симптом не является постоянным и обязательным, выраженность гематурии может значительно варьировать. Гематурия разной степени выраженности наблюдается у 70-80% больных с МКБ.

Чаще встречается микрогематурия, обусловленная механическим повреждением слизистых оболочек мочевых путей конкрементами или солевыми кристаллами. Однако, еще в 1928 году было установлено, что гематурия может быть следствием венозного застоя или маркером вторичного инфицирования.

Пиурия

Значительную лейкоцитурию (пиурию) можно рассматривать как признак осложнений уролитиаза и присоединения вторичного инфекционно-воспалительного процесса.

Отхождение кристаллов и песка

Этот симптом - абсолютный признак мочекаменной болезни. Может встречаться изолированно, без болевого синдрома.

Как распознать почечную колику?

Наиболее частое, а иногда и самое первое, проявление уролитиаза - почечная колика. Данное состояние возникает внезапно, без видимых причин, независимо от времени суток или двигательной активности.

Она может угрожать состоянию больного и требует экстренного медицинского вмешательства. Основные признаки, позволяющие заподозрить колику:

  1. 1Боли локализуются в области поясницы с одной, реже с обеих сторон, носят ярко выраженный, нестерпимый характер. Пациент "мечется", нет положения облегчающего боль.
  2. 2Боль появляется внезапно, пациент не отмечает постепенного нарастания боли.
  3. 3Боль может иррадиировать в подвздошную область, по ходу мочеточника, в пах.
  4. 4Характерна приступообразность болевого синдрома (пациент отмечает некоторую периодичность).
  5. 5Длительность приступа может быть различной.
  6. 6Дополнительно могут возникать тошнота, рвота, нарушение отхождения мочи (вплоть до острой задержки).
  7. 7При присоединении инфекции регистрируются лихорадка, ознобы, потливость.
  8. 8Кожа бледнеет, у больного наблюдается задержка стула и газов, вздутие низа живота (нервно-рефлекторное воздействие на кишечник).

При подозрении на почечную колику следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью в ближайшее приемное отделение.

Что можно выявить при осмотре вне приступа?

Вне приступа состояние больного обычно удовлетворительное. Признаки мочекаменной болезни без дополнительных диагностических процедур выявить сложно. Часто больные имеют гиперстеническое телосложение и избыточный вес.

При развитии анемии, как осложнения камнеобразования с двух сторон, может отмечаться бледность и сухость кожи. Следует обращать внимание на кожу голеней и стоп больных: наличие на них участков нарушения пигментации может косвенно указывать на дефицит витамина А. У части больных, особенно молодого возраста, может регистрироваться повышенное АД.

Почки пальпаторно не прощупываются, при крупных коралловидных камнях пальпаторно может определяться нижний полюс почки.

Могут выявляться положительный симптом Пастернацкого (появление гематурии при поколачивании в проекции почки) и симптом поколачивания (субъективная болезненность при легком поколачивании в проекции почек).

Для подтверждения диагноза обязательно выполнение:

  1. 1ОАК (признаки анемии, лейкоцитоз).
  2. 2Общий анализ мочи (характерны микрогематурия, оксалатурия, повышение плотности мочи, изменение РН, иногда бактериурия и лейкоцитурия).
  3. 3Бакпосев мочи (при подозрении на вторичный пиелонефрит, для этиотропной терапии).
  4. 4Биохимия крови: определяют уровень мочевины, креатинина, фосфора, кальция, мочевой кислоты, магния (отражает степень поражения почечной ткани и уровень нарушения обмена микроэлементов и мочевой кислоты).
  5. 5Обзорная рентгенография почек и мочевых путей: тени конкрементов обнаруживаются у 80-85% больных, тени могут накладываться на кости таза, быть слабо контрастными или не контрастными (уратные, цистиновые камни).
  6. 6Внутривенная урография косвенно подтверждает наличие обтурации мочевыводящих путей. При диагностических трудностях возможно назначение КТ и других методов диагностики.
  7. 7УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря  позволяет обнаружить камни не менее 5 мм в диаметре. Достаточно точный и неинвазивный метод исследования.

Осложнения уролитиаза

Степень нарушения состояния больного с уролитиазом определяется не столько наличием камня, сколько осложнениями патологии. К основным осложнения заболевания относят:

  1. 1Калькулезный пиелонефрит - инфекционно-опосредованное воспаление тканей почки (чашечно-лоханочной системы), наиболее частое осложнение уролитиаза. При коралловидных камнях частота вторичного пиелонефрита достигает 100%. Асептические камни мочевыводящей системы встречаются редко. Как правило, преобладает рост кишечной палочки, довольно часто встречаются микробные ассоциации: стафилококков, протея, энтерококков, синегнойной палочки. Клинически пиелонефрит проявляется болями в области почек (реже живота), лихорадкой, постепенным ухудшением общего состояния.
  2. 2Калькулезный паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки. Пальпаторно в области почки определяется инфильтрат. У пациента наблюдаются выраженные постоянные боли, нарушение оттока мочи, выраженная лихорадка.
  3. 3Калькулезный пионефроз - появление в паренхиме почки гнойных полостей. Возникает осложнение при фрагментированных коралловидных камнях. С течением времени пионефроз приводит к перерождению почечной ткани.
  4. 4Хронический пиелонефрит рано или поздно встречается практически у всех больных с уролитиазом. У части больных хронический пиелонефрит - это основная причина камнеобразования.
  5. 5Острая почечная недостаточность является следствием остро возникшей почечной колики и обструкции мочевых путей.
  6. 6Хроническая почечная недостаточность.

Основы терапии

Полиэтиологичность природы уролитиаза затрудняет возможности  этиотропного лечения (то есть лечения, направленного на устранение основной причины). От начала камнеобразования до появления первых симптомов болезни может проходить несколько лет.

После такого длинного промежутка врачам чаще всего приходится лечить не причину, а последствия. Поэтому схема лечения индивидуальна для каждого конкретного больного, с учетом причин и механизма образования камней, их состава, функции почек, наличия осложнений и общего состояния пациента. Об оперативных способах лечения мочекаменной болезни мы уже писали здесь (перейдите по внутренней ссылке).

Среди общих рекомендаций, подходящих для большей части больных, отметим:

  1. 1Необходимость увеличения объема мочевыведения до 1,5-2,0 литров в сутки (при отсутствии противопоказаний).
  2. 2Двигательная активность и профилактика гиподинамии.
  3. 3Соблюдение диеты, режима питания, труда и отдыха.
  4. 4Пациент должен уметь измерять рН мочи и по необходимости корректировать отклонение.
  5. 5Профилактическое применение уросептиков.
  6. 6Проведение противовоспалительной и антибактериальной терапии с учетом чувствительности высеваемой патогенной микрофлоры.
  7. 7Оперативное удаление камней (показано большинству больных).
  8. 8Для устранения болевого синдрома возможно применение спазмолитиков (но-шпа, дротаверин, платифиллин).
  9. 9Лекарственный литолиз - растворение конкрементов (например, прием натриевых солей лимонной и уксусной кислот для растворения уратов).

При появлении симптомов почечной колики нельзя лечиться самостоятельно, это может привести к развитию осложнений и жизнеугрожающих состояний.