Распространенность нефролитиаза

Распространенность нефролитиаза достаточно велика и составляет от 3 до 11% по данным разных источников. Точное количество таких больных подсчитать затруднительно, так как заболевание часто протекает совершенно бессимптомно, а УЗИ органов мочевыделительной системы не относится к списку скрининговых исследований, проводимых рутинно.

Вероятность образования камней к 70 годам составляет около 15%, с каждым годом данный показатель только растет.

Так, распространенность патологии во всем мире за последние 10 лет утроилась, что связано не только с ухудшением качества питания, но и с совершенствованием методов инструментальной диагностики, позволяющих обнаружить даже мельчайшие конкременты.

Основные факторы риска

Вероятность образования камней в почках у конкретного человека зависит от множества внутренних и внешних причин. Часто к нефролитиазу приводит сочетание особенностей обмена веществ с неблагоприятными факторами внешней среды.

Все факторы риска камнеобразования в почках условно можно разделить на две большие группы - устранимые и неустранимые. Большинство факторов риска поддаются коррекции при их своевременном выявлении.

Среди неустранимых факторов выделяют:

  1. 1Пол: мужчины болеют примерно в три раза чаще, чем женщины.
  2. 2Возраст: пик заболеваемости приходится на возрастной период 20-50 лет.
  3. 3Раса: чаще всего патологией страдают европейцы и азиаты, в то время как представители негроидной расы болеют редко.
  4. 4Наследственность: примерно у четверти больных с данной патологией можно проследить наследственный анамнез. Так, например, наследуются семейный канальцевый ацидоз (предрасположенность к образованию конкрементов из фосфата кальция), цистинурия (предрасположенность к образованию цистиновых конкрементов), наследственные нарушения обмена оксалатов и пуринов.

На перечисленные выше факторы повлиять невозможно, однако их выявление должно заставить человека задуматься о профилактике нефролитиаза и регулярном мониторинге работы мочевыделительной системы.

Среди устранимых факторов риска заболевания выделяют:

  1. 1Недостаточный питьевой режим: прием воды в количестве менее 1200 мл/сут. предрасполагает к заболеванию по причине гиперконцентрации мочи.
  2. 2Особенности диеты. При перегрузке организма белковыми продуктами в моче повышается содержание оксалатов, снижается ее рН и концентрация цитрата - основного ингибитора камнеобразования. Не менее вреден и избыток соли. Превышение рекомендованной суточной нормы в 5-9 грамм приводит к гиперкальциурии (повышенному выделению Ca).
  3. 3Недостаток кальция в питании. Долгое время шли споры о том, приводит ли избыток этого элемента в пище к нефролитиазу. Сегодня большинство ученых (в том числе и зарубежных) склоняется к тому, что диета с НИЗКИМ содержанием кальция приводит к образованию кальцийсодержащих камней, а употребление достаточного количества кальция препятствует этому.
  4. 4Род деятельности: гиподинамия и длительное пребывание в положении сидя приводят к застойным явлениям во внутренних органах и повышают вероятность нефролитиаза. Помимо этого, недостаток физической активности приводит к вымыванию кальция из костей и гиперкальциурии.
  5. 5Употребление больших доз витамина С, избыток в рационе продуктов, богатых щавелевой кислотой - повышенный риск появления в моче оксалатов.
  6. 6Прием витамина Д в дозировке более 800 ЕД/сут, кортикостероидов приводит к повышению концентрации кальция в моче.
  7. 7Хроническая персистирующая мочевая инфекция. Бактерии, обитающие в моче (протеи, клебсиеллы, энтеробактер), обладают способностью снижать ее кислотность за счет расщепления мочевины и приводить к образованию так называемых “инфекционных” камней. Как правило, это коралловидные фосфаты аммония.
  8. 8Воспалительные заболевания кишечника. Часто сопровождаются гипероксалатурией, нарушением процесса утилизации оксалатов в кишечнике.
  9. 9Анатомические дефекты почечной ткани препятствуют нормальному оттоку из чашечно-лоханочной системы.
  10. 10Патологии обмена веществ - подагра (чаще встречается у мужчин), нарушение функции паращитовидной железы, саркоидоз, сахарный диабет и т.д.
  11. 11Проживание в определенной географической зоне, климате, на почве высокой минерализации. Часто камни в почках появляются у людей, проживающих в жарком климате и употребляющих малое количество воды (особенно с высокой минерализацией). В России наибольшая заболеваемость мочекаменной болезнью отмечается среди жителей Кавказа, что связано с высокой степенью минерализации почвы и воды.

Механизмы камнеобразования

Воздействие неблагоприятных факторов внешней среды на организм человека приводит к нарушению процесса мочеобразования.

В норме моча представляет собой взвесь, в которой концентрация камнеобразующих веществ находится в идеальном равновесии с веществами-ингибиторами.

При смещении равновесия, гиперконцентрации соли выпадают в осадок, образуются кристаллы, имеющие тенденцию к росту.

Среди камнеобразующих веществ наибольшее значение имеют:

  1. 1Кальций.
  2. 2Оксалаты.
  3. 3Ураты.

Среди ингибиторов нефролитиаза важны:

  1. 1Цитрат.
  2. 2Оптимальная кислотность мочи.

Гиперкальциурия

Под гиперкальциурией понимают выделение более 7 ммоль кальция в день у мужчин и более 6 ммоль у женщин.

Около 80% камней мочевыделительной системы содержат в своем составе кальций (в виде оксалатов и фосфатов). Гиперкальциурия обнаруживается у 30-60% взрослых людей с установленным диагнозом.

Среди основных причин гиперкальциурии можно выделить:

  1. 1Усиление процессов всасывания кальция в кишечнике.
  2. 2Почечная утечка (нарушение процессов фильтрации и/или обратного всасывания, например, при хроническом воспалении.
  3. 3Избыточное “вымывание” кальция из костной ткани (гиперпаратиреоз, дефицит витамина Д, остеопороз, прием системных глюкокортикостероидов).

Появление в моче оксалатов

Гипероксалурия - появление в моче оксалатов (продуктов обмена щавелевой кислоты).

Около 80% почечных конкрементов имеют именно такой химический состав. Появление этих солей в моче может зависеть от:

  1. 1Избыток в продуктах питания (продукты с высоким уровнем щавелевой кислоты).
  2. 2Избыточное всасывание в кишечнике, нарушение их утилизации (хронические заболевания пищеварительного тракта, погрешности диеты).
  3. 3Нарушения обмена оксалатов в организме (обусловленные генетически) или усиление их синтеза в печеночной ткани.

Подробнее о причинах и методах коррекции оксалурии можно прочитать в нашей статье по ссылке.

Нарушение обмена мочевой кислоты

Высокое содержание мочевой кислоты в моче (гиперурикозурия) сопровождается выпадением ее солей в осадок, образованием кристаллов, на поверхность которых наслаиваются соли кальция.

Мочевая кислота в организме человека существует в двух основных формах - непосредственно кислоты и уроната натрия. Уронат натрия примерно в 20 раз более растворим.

Переход одной формы в другую зависит от кислотности мочи. Так, наименьшая концентрация уроната наблюдается при рН 5,0 (около 20%), при повышении рН его содержание увеличивается до 50%, а при рН>6,5 до 90% мочевой кислоты представлено уронатом.

Таким образом, соединения хорошо растворимы в щелочной моче и малорастворимы в кислой, поэтому низкий рН в сочетании с гиперурикозурией становится причиной образования уратных камней.

Дефицит цитрата в моче

Дефицит цитрата в мочевой взвеси также является весомым фактором камнеобразования. Цитрат является основным веществом, препятствующим выпадению солей в осадок.

В норме он связывается с оксалатами, образуя нерастворимый комплекс и препятствуя соединению ионов со свободным кальцием. Снижение концентрации цитрата в моче приводит к ее дестабилизации и кристаллизации. Основной причиной этого является диета, богатая белком и солью.

Нарушение кислотности мочи

Норма рН мочи колеблется в диапазоне 5-7 единиц, однако даже приближение кислотности к верхним граница установленных норм может повышать риск камнеобразования.

Как низкая кислотность (рН менее 5,5), так и щелочная среда (рН более 6,7) предрасполагают к образованию камней мочевыделительной системы. При чрезмерно кислом рН моча становится насыщенной веществами, участвующими в кристаллизации кальция. Защелачивание повышает риск развития фосфатных конкрементов.

Какими бывают камни в почках?

Сегодня существует большое количество классификаций конкрементов, равнозначных по своей информативности. Наиболее часто используется классификация почечных камней по составу.

НазваниеСоставВстречаемостьВнешний вид
Оксалатыоксалаты кальциядо 80%плотные, серовато-коричневые с шиповатой поверхностью
Уратымочевая кислота5-10%гладкие, твердые с желтовато-коричневой поверхностью
Фосфатыфосфаты кальция+оксалаты кальциядо 10%консистенция хрупкая, белые или светло-серые, форма различна
Струвитыинфицированные камни, состоящие из фосфата аммония2-20%шероховатые, светло-серого цвета, хрупкие, чаще коралловидные
Цистиновыецистин1%желтовато-белые, округлые, мягкие, с гладкой поверхностью
Таблица 1 - Классификация почечных камней по составу, встречаемости и внешнему виду

Помимо этой классификации популярностью пользуется классификация камней в почках в зависимости от основной причины заболевания (Таблица 2).

Этиология и состав конкрементов

Таблица 2 - Классификация почечных камней по этиологии и химическому составу

Согласно данной классификации, все конкременты могут быть отнесены в одну из 4 больших групп:

  1. 1Неинфекционные - образующиеся в результате нарушений метаболизма, гиперконцентрации мочи и ее перенасыщения камнеобразующими веществами, в том числе и при длительном обезвоживании.
  2. 2Обусловленные хронической мочевой инфекцией.
  3. 3Возникающие в результате генетически обусловленных нарушений обмена веществ (ксантина, цистина).
  4. 4Обусловленные приемом лекарств, таких как витамин Д, системные глюкокортикоиды, антиретровирусные препараты.

Размеры и форма конкрементов

Основной характеристикой всех видов камней мочевыделительной системы, независимо от их состава, является их размер в миллиметрах/сантиметрах и форма.

Например, камни, занимающие лоханку и одну чашечку почки, называют коралловидными, потому что внешне они напоминают кораллы. Обычно это струвиты.

Они являются следствием хронического инфекционного-воспалительного процесса в чашечно-лоханочной системе и образуются при ощелачивании мочи в процессе расщепления мочевины бактериями. Коралловидные камни редко состоят из солей мочевины, цистина и оксалатов.

Оксалаты

Оксалаты - самые частые конкременты почек. Как правило, они имеют небольшой размер и шероховатую поверхность, легко травмируют окружающие ткани, а со временем приобретают коричневатый оттенок (наслоения гемоглобина). Эти камни не поддаются медикаментозному лечению, однако их появление можно предотвратить при своевременной коррекции у пациента оксалурии.

Фосфаты

Образование фосфатных камней напрямую зависит от колебаний кислотности мочи. Такие конкременты появляются в щелочной среде.

К ощелачиванию могут приводить:

  1. 1Генетический дефект секреции ионов водорода в мочу.
  2. 2Диабетическая нефропатия.
  3. 3Интерстициально-канальцевые заболевания почек (нефрит, гломерулонефрит).
  4. 4Мочевая инфекция.

Цистиновые

Цистиновые камни достаточно редки и встречаются исключительно у пациентов с наследственной цистинурией. Генетический дефект наследуется по аутосомно-доминантному типу и сопровождается нарушением мембранного транспорта цистина.

У таких пациентов цистин плохо всасывается в кишечнике и почти не подвергается обратному всасыванию в моче. Там он оседает и выпадает в осадок (это малорастворимое соединение).

Как оценить предрасположенность к мочекаменной болезни?

Уже на этапе сбора анамнеза опытный врач может заподозрить у пациента повышенный риск камнеобразования. Для начала оцениваются все возможные внутренние и внешние факторы риска, выясняется наследственный анамнез заболевания.

Обычное скрининговое исследование мочи (стандартный общий анализ) позволяет сделать вывод о том, насколько высока вероятность образования камней у конкретного пациента на момент исследования.

Отклонения в общем анализе мочи, позволяющие оценить вероятность камнеобразования:

  1. 1Соли (оксалаты, ураты).
  2. 2Отклонения кислотности - сдвиг рН в кислотную или щелочную сторону.
  3. 3Мочевая инфекция, бессимптомная бактериурия различной степени выраженности.
  4. 4Микрогематурия - повышение количества эритроцитов (косвенный показатель микротравматизации стенок мочевыводящих путей).

Симптомы заболевания

Обычно процесс образования конкрементов протекает практически бессимптомно, а дебютом патологии становится почечная колика (при миграции конкремента в мочеточник и мочевой пузырь). Клинические проявления почечной колики и у женщин, и у мужчин одинаковы.

Больные могут отмечать такие неспецифические симптомы, как слабость, потеря аппетита, дискомфорт в поясничной области, боковых отделах живота. Типичным симптомом нефролитиаза является периодическая мучительная боль в проекции почки и мочеточника.

Выход камня из чашечно-лоханочной системы в мочеточник сопровождается интенсивными болями в пояснице, реже в боковых отделах живота, пациенты мечутся, не могут найти удобного положения.

Боли иррадиируют по ходу мочеточника в паховую и надлобковую области, промежность, половые губы у женщин. Эти симптомы могут сопровождаться нарушением акта мочеиспускания (частые позывы, не приносящие облегчения, болезненность).

Появление признаков почечной колики требует немедленного обращения за медицинской помощью.

При мочекаменной болезни часто регистрируется гематурия (появление примеси крови). Струвиты сопровождаются хронической мочевой инфекцией и бактериурией. Иногда отмечаются лихорадка и ознобы. При объективном обследовании можно выявить пальпаторную болезненность почки на стороне поражения.

В связи с малосимптомным течением болезни конкременты часто являются случайной находкой при УЗИ органов мочевыделительной системы.

Методы диагностики

Помимо сбора анамнеза, осмотра для постановки диагноза мочекаменной болезни необходима объективная визуализация конкремента. Выявить его можно с использованием перечисленных ниже методов инструментальной диагностики:

  1. 1Обзорная рентгенография области почек позволяет обнаружить рентгеноконтрастные кальцийсодержащие камни.
  2. 2УЗИ почек. Его чувствительность при нефролитиазе около 95%. Ультрасонография - это отличный метод скрининга нефролитиаза, который позволяет выявить даже малые конкременты размером 3-5 мм.
  3. 3Внутривенная урография.
  4. 4КТ - урография - это высокотехнологичный современный метод диагностики нефролитиаза, обладающий высокой чувствительностью. Позволяет не только оценить размеры и локализацию камней, но и уточнить их анатомию.
  5. 5МРТ не позволяет визуализировать конкремент, используется для диагностики осложнений мочекаменной болезни (гидронефроз, фистулы, пролежни и перфорации мочевыводящих путей).

Лечение

Выбор метода терапии у пациентов с мочекаменной болезнью зависит от типа конкрементов, его размеров, локализации и выраженности симптомов заболевания.

Среди основных тактик ведения пациентов можно выделить:

  1. 1Динамическое наблюдение с применением поддерживающей консервативной терапии. Применяется при конкрементах малого размера и направлено на его самостоятельный выход.
  2. 2Медикаментозная литолитическая терапия (подходит не для всех видов камней !!!).
  3. 3Хирургическое лечение (требуется большинству больных). К хирургическим методам относят дробление с помощью ультразвука (ДВУЛ), эндоскопическое удаление конкрементов (уретероскопия), чрескожная литотрипсия и литоэкстракция, лапароскопические операции. Подробно о способах хирургического лечения камней в почках можно узнать из нашей статьи по ссылке.

Направления консервативной терапии

Консервативная терапия при камнях в почках направлена в большей мере на профилактику прогрессирования и рецидивов заболевания после радикального хирургического вмешательства.

Среди немедикаментозных средств отметим:

  1. 1Употребление больших объемов жидкости, увеличение потребления морсов, апельсинового сока, подкисленного питья (увеличение продукции цитрата, устранение перенасыщения мочи).
  2. 2Ограничение соли, пищевых оксалатов, физиологическое употребление белка (не более 1 г/кг в сутки), физиологическое потребление кальция (1200 мг в сутки).
  3. 3Исключение перегреваний, отказ от бань и саун.
  4. 4Лечение хронических инфекций и санация мочевыводящих путей. Профилактика рецидивов инфекции.
  5. 5Оптимизация режима сна и отдыха, оптимальный двигательный режим, устранение гиподинамии.
  6. 6Коррекция нарушений метаболизма при их наличии (подагра, гиперпаратиреоз и т.д).
  7. 7Нет четких данных по употреблению витамина D при мочекаменной болезни. Известно, что и его избыток, и недостаток могут приводить к нефролитиазу. Дозировка, не повышающая риск камнеобразования, - 800 ед. в сутки.

К медикаментозным средствам относятся:

  1. 1Растительные уросептики (Канефрон, Фитолизин) нормализуют рН мочи, оказывают слабый антисептический и мочегонный эффект, в комбинации с антибиотиками позволяют лечить вторичную инфекцию мочевых путей.
  2. 2Спазмолитики (Дротаверин, Папаверин) облегчают болевой синдром, применяются для купирования почечной колики.
  3. 3Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) - профилактика рецидивов образования кальциевых камней и снижение гиперкальциурии.
  4. 4Цитрат калия при регулярном приеме снижает уровень кальция в моче, используется для растворения уратов небольшого размера. Препараты цитрата калия - таблетки Блемарен, гранулят для изготовления раствора Уралит.
  5. 5Таблетки Аллопуринол, Фебуксостат, Аденурик - коррекция обменных нарушений (при гиперурикемии и подагре).

Консервативное лечение может длиться достаточно продолжительный промежуток времени. Показания для оперативного вмешательства определяются врачом-урологом индивидуально для каждого пациента.

Профилактика камнеобразования

При наличии факторов риска даже после хирургического удаления конкрементов из почек, мочеточников и нижних мочевыводящих путей важно соблюдать рекомендации по профилактике рецидивов.

Иногда пациенты ошибочно полагают, что после хирургического удаления конкремента они становятся здоровыми людьми и излечиваются навсегда. Это совсем не так. Не следует забывать, что заболевание отражает нарушение обмена веществ. Среди основных направлений профилактики отметим следующие:

  1. 1Низкосолевая диета, оптимальный питьевой режим.
  2. 2При отклонениях рН мочи прием средств, влияющих на кислотность (Цитратная смесь, Уралит, таблетки Блемарен).
  3. 3Курсовой прием растительных литолитических препаратов (таблетки Цистон, Канефрон, капсулы Пролит, паста Фитолизин).
  4. 4Санаторно-курортное лечение (особенно после оперативного удаления).