Мочекаменная болезнь занимает третье место по частоте среди заболеваний мочевыделительной системы (на первом и втором месте - инфекции и гиперплазия простаты соответственно). Несмотря на глубокое понимание этиологии и механизмов формирования камней, специалисты до сих пор считают мочекаменную болезнь актуальной проблемой.

Наиболее часто первичное образование камней происходит в чашечках или лоханке почки. После этого из чашечно-лоханочной системы конкремент может мигрировать в мочеточник. Первичное формирование камней в мочеточнике связано с наличием обструкции на пути оттока мочи (стеноз или стриктура).

Конкременты в мочеточнике сопровождаются выраженной клинической картиной (почечная колика) и требуют неотложного лечения. В большинстве случаев камни мочеточника проходят в мочевой пузырь только под влиянием медикаментозной терапии.

При необходимости активного вмешательства выбор конкретной методики зависит от размеров и локализации конкремента, опыта уролога, доступного медицинского оборудования.

1. Эпидемиология

Частота мочекаменной болезни (далее МКБ) в популяции составляет примерно 2-3%. Риск формирования конкрементов в течение жизни у мужчин – 12%, у женщин - 5-6%, то есть камни у мужчин в мочевыделительной системе образуются чаще. Вероятность рецидива заболевания после полного удаления камней на протяжении жизни составляет 50%.

Вероятность рецидива возрастает с течением времени и составляет 10% в течение первого года после удаления конкремента, 35% - в течение пяти лет, 50% - в течение 10 лет.

За последние десять лет наблюдается рост заболеваемости мочекаменной болезнью в популяции, что связано с повышением потребления белковой пищи, изменением пищевого рациона. Риск камнеобразования также зависит от расы, этнической принадлежности, региона проживания.

У мужчин возрастной пик диагностики МКБ отмечается в возрасте 30 лет, у женщин существует 2 возрастных пика - 35 и 55 лет.

2. Анатомия мочеточника

Мочеточник (уретер) – это парный мышечный орган, представленный трубкой с узким просветом, предназначенный для отведения мочи от почечных лоханок к мочевому пузырю. Анатомически выделяют абдоминальную и тазовую порции мочеточника.

Абдоминальный отдел - 25-30 см в длину, берет свое начало на уровне почечных сосудов, проходит позади них и идет вниз в забрюшинном пространстве, формируя боковые S-образные изгибы, а затем располагается впереди m. psoas.

На уровне нижнего полюса почки уретер проходит под гонадной веной, идет медиально до уровня крестцово-подвздошного сочленения и затем отклоняется латерально в сторону таза. По передней поверхности мочеточников проходит восходящая ободочная кишка (справа) и нисходящая ободочная кишка (слева).

В области таза (тазовая порция) уретер пересекает спереди подвздошные сосуды в месте их бифуркации на наружные и внутренние. На данном участке расстояние между двумя мочеточниками составляет около 5 см.

Ниже мочеточники отклоняются латерально к седалищным остям, после чего впадают в основание мочевого пузыря.

В мочеточнике выделяют 3 физиологических сужения, которые могут быть местом вклинения/формирования конкрементов:

  1. 1В месте перехода лоханки в мочеточник.
  2. 2В месте пересечения подвздошных сосудов.
  3. 3В месте впадения в мочевой пузырь (камни в устье мочеточника).

3. Клиническая картина

Конкремент, который вышел из почечной лоханки в мочеточник, становится причиной выраженного болевого синдрома (почечная колика).

Пациента беспокоят интенсивные боли в области поясницы. Боли при почечной колике имеют спастический характер, часто иррадиируют по ходу мочеточника, паховую область, промежность. К другим симптомам относятся:

  1. 1Тошнота, рвота на высоте приступа колики. Рвота может приводить к временному облегчению состояния пациента и уменьшению боли.
  2. 2Лихорадка.
  3. 3Учащение/урежение мочеиспускания. Уменьшение объема суточного диуреза.
  4. 4Микрогематурия.
  5. 5Присоединение вторичной инфекции сопровождается симптомами общей интоксикации.
  6. 6Примерно у 50% пациентов с почечной коликой на момент поступления в стационар конкремент может не определяться на рентгенограмме.

4. Обследование пациента

  1. 1При беседе с пациентом необходимо уточнить, когда и как начались боли, где они локализовались. Врач должен обратить внимание на приступообразный характер болевого синдрома и уточнить, были ли подобные приступы у пациента ранее.
  2. 2Во время осмотра нужно обратить внимание на беспокойство пациента (так как болевой синдром интенсивный и не купируется, то больной стремится найти вынужденное положение, мечется, встает, ходит).
  3. 3При мануальном обследовании живот мягкий, безболезненный. При глубоком надавливании в проекции «больной» почки боль может усиливаться. Симптом поколачивания положителен на стороне, вовлеченной в патологический процесс.
  4. 4Тест на беременность необходимо выполнять всем пациенткам репродуктивного возраста перед обзорной рентгенографией органов брюшной полости.
  5. 5Общий анализ мочи (при почечной колике в моче определяются эритроциты – микрогематурия). В 10-30% случаев у пациента с почечной коликой в ОАМ эритроциты могут отсутствовать.
  6. 6Биохимический анализ крови необходим для оценки функционального состояния почек (маркеры функции почек – мочевина и креатинин).
  7. 7Измерение температуры тела является важным аспектом диагностики у пациента с почечной коликой. Лихорадка является индикатором вторичного инфицирования и требует выполнения бакпосева мочи и анализа крови на стерильность, внутривенной антибактериальной, детоксикационной терапии. При сохранении лихорадки в течение нескольких часов после начала лечения пациенту может потребоваться нефростомия (цель - дренирование содержимого мочевых путей выше места обструкции).

5. Визуализация конкремента в мочеточнике

  1. 1Рентгенография органов брюшной полости, ультрасонография не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью в диагностике камней мочеточника.
  2. 2Внутривенная урография в течение долгого времени оставалась основным средством визуализации камней у пациентов с болями в области поясницы. Данное исследование противопоказано пациентам с аллергической реакцией на контрастные препараты, пациентам с сенной лихорадкой, множественной аллергией, бронхиальной астмой.
  3. 3В последнее время внутривенную урографию заменяет КТ-урография, которая имеет большую специфичность в диагностике конкрементов, не требует введения контраста, занимает меньше времени. Длительность процедуры составляет несколько минут.
  4. 4МРТ-урография является точным диагностическим методом визуализации конкрементов в мочеточнике, однако больницы редко оснащаются дорогостоящими МР-томографами.
Изображение 1

Рисунок 1 – Конкремент среднего отдела правого мочеточника (внутривенная урография). Источник иллюстрации - [5]

6. Активное наблюдение за пациентом и медикаментозная терапия

Адекватное лечение пациента с камнями мочеточника начинается с обезболивания. Анальгезия может быть достигнута назначением следующих групп лекарственных препаратов:

  1. 1Инъекционные НПВС: диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, метамизол, кеторолак.
  2. 2Альфа-адреноблокаторы: тамсулозин, теразозин, доксазозин.
  3. 3Комбинированные препараты на основе НПВС и миорелаксантов: спазматон, спазган, максиган, баралгетас (все препараты применяются в виде раствора для инъекций).
  4. 4Наркотические анальгетики: трамадол, промедол, морфин.

Диклофенак в сравнении с наркотическими анальгетиками обладает меньшим числом побочных эффектов при адекватном уровне аналгезии, при регулярном применении препарат способен предотвращать повторные приступы почечной колики.

Наблюдение за пациентом включает:

  1. 1Мониторинг функции почек.
  2. 2Оценка динамики и локализации конкремента (степень продвижения камня по мочеточнику).
  3. 3Наблюдение оправдано при диаметре конкремента до 7 мм. Камни диаметром менее 4 мм с вероятностью 80% могут выйти в мочевой пузырь спонтанно. Помочь им выйти без осложнений могут спазмолитики, уросептики и увеличение суточного диуреза.
Изображение 2

Таблица 1 - Когда камень из мочеточника может выйти самостоятельно? Вероятность спонтанного выхода конкремента в зависимости от его размера и локализации.

Напротив, при диаметре камня более 8 мм вывести его консервативно крайне сложно, в подавляющем большинстве случаев требуется применение интервенционных методов лечения.

Время, необходимое для спонтанной миграции конкремента, также определяется его размерами и локализацией. В одном из исследований было отмечено, что среднее время спонтанного выхода конкремента составило 5 дней для мелких и 59 дней для крупных камней.

Таким образом, консервативное лечение в сочетании с активным наблюдением в течение 4-6 недель может быть оправдано при бессимптомном течении болезни.

При наличии признаков острой инфекции, снижении почечной функции, выраженном болевом синдроме и отсутствии эффекта от анальгетиков пациенту показано устранение обструкции интервенционными методами.

Изображение 3

Таблица 2 - Когда пациенту необходимо оперативное вмешательство? Противопоказания к консервативному лечению при почечной колике

7. Неотложные вмешательства при камнях мочеточника

При сохранении болевого синдрома, тяжелой интоксикации, нарастании почечной недостаточности можно устранить обструкцию путем постановки внутреннего JJ-стента или с помощью чрескожной нефростомии.

Эти вмешательства могут быть выполнены быстро, позволяют облегчить и стабилизировать состояние пациента, подготовить его к дальнейшему оперативному лечению.

7.1. Нефростомия

Иллюстрация 4

Рисунок 2 – Схема чрескожной нефростомии. Источник иллюстрации - ensuitepilgrimblog.wordpress.com

Для выполнения нефростомии используется внутривенный наркоз в сочетании с местной анестезией.

Операция заключается в наружном дренировании лоханки почки под УЗИ/КТ контролем. После определения места пункции выполняется небольшой разрез кожи, в полость лоханки вводится дренаж, позволяющий устранить гидронефроз и купировать симптомы колики. При необходимости из данного доступа можно стентировать мочеточник (антеградное стентирование).

7.2. Стентирование

Виды стентирования мочетоника:

  1. 1Внутреннее (стент отводит мочу в обход обструкции в полость мочевого пузыря) / Наружное (стент отводит мочу наружу).
  2. 2Антеградное (через нефростому)/ Ретроградное (постановка стента через полость мочевого пузыря).

Стентирование может выполняться как при цистоскопии, так и при нефростомии (в последнем случае создается доступ к лоханке из небольшого разреза в области поясницы).

При стентировании применяется общая (чаще внутривенная седация)/регионарная анестезия. Постановка JJ- стента позволяет временно купировать симптомы почечной колики.

Однако, сам стент может доставлять выраженный дискомфорт пациенту, провоцировать дизурические расстройства (боли и рези при мочеиспускании).

8. Варианты окончательного удаления камней мочеточника

  1. 1ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
  2. 2Уретероскопия (эндоскопическая операция при удалению камней из мочеточника).
  3. 3Чрескожная нефролитотрипсия.
  4. 4Лапароскопическая уретеролитотомия.
  5. 5Открытая уретеролитотомия.

8.1. Уретероскопия

Существуют следующие варианты уретероскопии:

  1. 1Антеградная уретероскопия (из нефростомического доступа). Ее применение возможно при больших вколоченных конкрементах проксимального отдела мочеточника или неэффективности ДУВЛ.
  2. 2Ретроградная уретероскопия (уретероскоп вводится в мочеточник через уретру и мочевой пузырь).
Изображение 5

Рисунок 3 - Перкутанная уретероскопия. Источник иллюстрации - abdominalkey.com

При уретероскопии используются общая (эндотрахеальная) и спинальная виды анестезии, возможна внутривенная седация у женщин при конкрементах дистального отдела мочеточника.

За последние 20 лет данная процедура стала стандартом лечения пациентов с мочекаменной болезнью. Основная цель уретероскопии – полное удаление конкремента (при его диаметре менее 10 мм) или удаление его в виде мелких частей после дробления в просвете мочеточника.

Показанием к уретероскопии является любой конкремент мочеточника, независимо от его локализации (проксимальная/дистальная). Эндоскопия может быть единственным возможным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие патологии мочеточника.

С внедрением гибких уретероскопов вероятность полного удаления конкремента составляет 90-100% при локализации камня в нижнем отделе мочеточника и 74% при локализации камня в верхнем отделе.

Дробление конкремента осуществляется лазером, контактной баллистической литотрипсией или зажимом, а его фрагменты можно вывести с помощью специальной корзинки, которая захватывает на обратном ходу части раздробленного камня.

Сравнительное исследование лазерного дробления камней и баллистической литотрипсии указали на преимущество первого метода. При конкрементах диаметром менее 15 мм стандартным методом может быть баллистическая литотрипсия, при размерах камня более 15 мм дробление лазером позволяет понизить вероятность повреждения мочеточника.

Картинка 6

Таблица 3 - Вероятность полного удаления конкрементов в зависимости от применения различных методик дробления.

8.2. После уретероскопии

Постановка стента после уретероскопии остается вопросом дискуссии в течение последних 10 лет. Стентирование снижает вероятность гидронефроза на фоне посттравматического отека слизистой мочеточника.

С другой стороны, стентирование само по себе может быть причиной дискомфорта и осложнений (отложение солей на стенте, эрозия слизистой мочетоника). Поэтому пока большинство урологов придерживается мнения, что нет необходимости в постановке стента при отсутствии осложнений во время операции.

Вероятность острых интраоперационных осложнений (отрыв мочеточника, инвагинация, перфорация, формирование ложного хода, абразия слизистой, экстравазация, термальное повреждение стенки, кровотечение) при уретероскопии составляет 9% и 11% при камнях верхнего и нижнего отделов мочеточника соответственно.

Послеоперационные осложнения редки (менее 1%) и включают задержку мочи, формирование стриктуры, везикоуретеральный рефлюкс. Большинство интраоперационных осложнений можно устранить стентированием мочеточника на длительный период.

Единственным исключением является отрыв мочеточника (вероятность менее 1%), это осложнение требует неотложного оперативного лечения.

8.3. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (сокращенно ДУВЛ) используется последние двадцать лет как основной малоинвазивный метод лечения мочекаменной болезни. Первоначально у специалистов были сомнения насчет эффективности и безопасности данного метода.

С ростом числа исследований было доказано, что ДУВЛ является безопасным и эффективным малоинвазивным методом лечения камней мочеточника.

ДУВЛ применим при конкрементах верхней и нижней трети мочеточника. Метод не применим при камнях средней трети мочеточника, так как данная область защищена костями скелета, ограничивающими проникновение ударной волны.

8.4. Открытая уретеролитотомия

Операция заключается в выполнении люмботомии (широкий кожный разрез в области поясницы), определении места локализации конкремента и рассечении стенки мочеточника над ним. Камень удаляется, мочеточник дренируется стентом, а дефект стенки ушивается. Операция выполняется под общей анестезией.

Иллюстрация 7

Рисунок 4 – Люмботомия. Источник иллюстрации - www2.aofoundation.org

Изображение 8

Рисунок 5 – Уретеротомия и извлечение камня из мочеточника. Источник иллюстрации - [4]

Операция показана при отсутствии эффекта от всех остальных, перечисленных выше, методов лечения.

Основные недостатки:

  1. 1Высокая травматичность.
  2. 2Высокая вероятность интра- и послеоперационных осложнений.
  3. 3Длительная реабилитация.
  4. 4Значительный косметический дефект.

8.5. Лапароскопия

Лапароскопическое извлечение камней из мочеточника выполняется под общей эндотрахеальной анестезией.

Показаниями к лапароскопической уретеролитотомии являются большие вколоченные камни мочеточника и отсутствие эффекта от применения ДУВЛ, уретероскопии и контактной литотрипсии.

Ларапроскопическая уретеролитотомия выполняется из небольших разрезов передней брюшной стенки, что позволяет минимизировать вероятность осложнений и укоротить период реабилитации.

8.6. Общие рекомендации по коррекции лечения

  1. 1Антибактериальная терапия.
    • Перед выполнением операции рекомендовано однократное введение антибиотика.
    • Перед оперативным лечением необходимо устранить мочевую инфекцию (антибактериальные препараты).
  2. 2Ожирение.
    • Ожирение снижает вероятность успеха при удалении камней мочеточника с помощью ДУВЛ. У пациентов с ожирением более предпочтительна уретероскопия (удаление камня эндоскопически через уретру).
  3. 3Расстройства системы гемостаза и прием антикоагулянтов.
    • Уретероскопия может выполняться пациентам с нарушениями системы гемостаза и сопровождается небольшим повышением вероятности осложнений. Риск от прекращения приема антикоагулянтов должен быть соотнесен с риском осложнений у каждого конкретного пациента.

9. Выбор варианта активного удаления камней

ДУВЛ и уретероскопия имеют схожие показатели эффективности. Уретероскопия позволяет с высокой вероятностью полностью удалить конкременты за одну процедуру, но имеет больший риск осложнений.

При проксимальной (верхней) локализации камней в мочеточнике:

  1. 1При камнях диаметром более 10 мм возможно выполнение ДУВЛ или уретероскопии (анте- или ретроградной).
  2. 2При конкрементах менее 10 мм предпочтение отдается ДУВЛ. Также возможно применение уретероскопии.

При дистальной (нижней) локализации конкремента в мочеточнике:

  1. 1При диаметре камня более 10 мм предпочтение отдается уретероскопии. Также возможно применение ДУВЛ.
  2. 2Конкременты дистального отдела и устья мочеточника диаметром менее 10 мм могут быть удалены во время ДУВЛ или уретероскопии.

При отсутствии эффекта от ДУВЛ, уретероскопии возможно выполнение лапароскопической/открытой уретеролитотомии.

10. Ведение пациентов с остаточными конкрементами

  1. 1Остаточные конкременты представляют собой клиническую проблему, так как становятся источником формирования новых камней. Они же являются причиной персистирующей мочевой инфекции.
  2. 2При диаметре остаточных камней менее 5 мм и отсутствии симптомов возможно наблюдение за пациентом с периодическим мониторингом функции почек и ультрасонографией. Таким пациентам рекомендован прием спазмолитиков, уросептиков. При наличии симптомов обструкции, мочевой инфекции, почечной недостаточности пациенту показано активное удаление остаточных камней.
  3. 3Диаметр остаточных конкрементов более 6 мм является показанием к их активному удалению.