Распространенность

  1. 1У 1 из 800 детей на УЗИ во время беременности определяются признаки гидронефроза почек. Перед родами частота выявления патологии у плода составляет 1 на 1500 обследований. После рождения диагноз подтверждается лишь у трети новорожденных.
  2. 2В возрасте до 20 лет заболевание часто связано с наличием врожденного дополнительного почечного сосуда, приводящего к сдавлению лоханки или начального отдела мочеточника.
  3. 3У молодых пациентов (20-40лет) основной причиной дилатации является мочекаменная болезнь, у лиц мужского пола старше шестидесяти лет  - заболевания простаты.
  4. 4До 20 лет мужчины и женщины болеют одинаково часто. В интервале 20-60 лет патология чаще выявляется у женщин (основная причина – беременность и злокачественные опухоли половой системы).

Классификация

Гидронефроз может быть:

  1. 1Физиологический (при беременности, у детей)/патологический.
  2. 2По локализации: односторонний (справа или слева)/двухсторонний.
  3. 3По причинам возникновения: первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный). Вторичный является осложнением уже имеющегося заболевания (гипертрофия простаты, опухоли мочеточника, камни, травмы мочевых путей и др.).
  4. 4По наличию инфекции: асептический и инфицированный.
Таблица 1 - Стадии гидронефроза
1 стадияНачальный гидронефроз. Расширение лоханки без нарушения почечной функции.
2 стадияРанний гидронефроз. Расширение лоханки и чашечек, нарушение функциональной способности почек.
3 стадияТерминальный. Значительная дилатация чашечно-лоханочной системы, необратимые изменения в ткани почек.

Причины заболевания

Как правило, гидронефроз возникает на фоне других заболеваний. Основными причинами являются:

  1. 1Камни почек и мочеточника.
  2. 2Врожденная патология (врожденные стриктуры, клапаны мочеточника, добавочные почечные сосуды).
  3. 3Обратный ток мочи из пузыря в мочеточник (рефлюкс).
  4. 4Уретероцеле.
  5. 5Блокада отведения мочи кровяными сгустками.
  6. 6Травмы и оперативные вмешательства.
  7. 7Опухоли, прорастающие в органы мочевыделительной системы.
  8. 8Инфекции мочевыводящих путей.
Таблица 2 - Основные причины гидронефроза
Локализация блокаПровоцирующие заболевания
Мочевой пузырьРак, конкременты.
Цистоцеле.
Нейрогенный мочевой пузырь.
Дивертикулы.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Гипертрофия шейки мочевого пузыря.
МочеточникСтриктуры.
Мочеточниковые клапаны.
Доброкачественные полипы мочеточника.
Опухоли мочеточника.
Внутрипросветные камни.
Уретероцеле.
Эндометриоз.
Туберкулез.
Инфекционное воспаление.
Ретроперитонеальные опухоли.
Ретроперитонеальный фиброз.
Пролапс матки.
Беременность.
Лучевая терапия.
УретраСтриктура, клапан уретры.
Дивертикулы уретры.
Атрезия.
Гипо-/эписпадия.
Гиперплазия, рак простаты.
Рак уретры, пениса.
Фимоз.

У женщин нередко причинами гидронефроза могут быть:

  1. 1Беременность.
  2. 2Пролапс матки. Опущение матки ведет к смещению мочевого пузыря и мочеточников, это может спровоцировать закупорку их просвета.
  3. 3Цистоцеле. При этой патологии стенка мочевого пузыря может провисать во влагалище. Нормальное опорожнение пузыря нарушается, давление внутри него нарастает. Это приводит к обратному току мочи в мочеточник и развитию гидронефроза.

Как развивается гидронефроз?

При возникновении блока на любом из уровней (мочеточник, мочевой пузырь, уретра) выше этого места начинает скапливаться моча, а следовательно, давление в чашечно-лоханочной системе повышается.

Повышение давления в собирательной системе приводит к нарушению кровоснабжения и повреждению паренхимы почек.

Если блок развивается постепенно или существует в течение достаточно длительного времени, то этот процесс называется гидронефротической трансформацией. Она отличается необратимым расширением чашечек и лоханок, постепенной атрофией и фиброзом почечной ткани, уменьшением толщины паренхимы и развитием хронической почечной недостаточности (сокращенно ХПН).

Застой мочи способствует развитию восходящей инфекции, которая нередко осложняет течение основного заболевания.

Основные симптомы

Довольно часто заболевание протекает бессимптомно, а первые признаки выявляются уже при значительном повреждении почечной ткани. Основные клинические симптомы патологии:

  1. 1Боль в боку или спине, поясничной области. Интенсивность и характер болей могут различаться (тупая боль при пиелонефрите, острая, приступообразная – при почечной колике).
  2. 2Тошнота и рвота.
  3. 3Учащенное, болезненное мочеиспускание.
  4. 4Появление крови в моче.
  5. 5Общая слабость.
  6. 6Лихорадка на фоне присоединившейся инфекции.

Диагностика

Крайне важно своевременно выявить патологию. Отсрочка начала лечения может привести к необратимому повреждению почек.

Осмотр

При обследовании живота и выраженном гидронефрозе врач может через брюшную стенку пропальпировать увеличенные почки.

Препятствие оттоку мочи на уровне простаты приводит к застою мочи в пузыре и его перерастяжению. В этом случае пузырь также пальпируется над лоном. При двустороннем гидронефрозе у пациента могут определяться отеки ног.

Дополнительно выполняется пальцевое исследование прямой кишки: исследуется состояние тонуса анального сфинктера и простата.

Лабораторные исследования

  1. 1Общий анализ мочи (ОАМ). Исследование выполняется для исключения мочевой инфекции. При наличии воспаления в анализе определяется повышенный уровень лейкоцитов, бактерии, может умеренно увеличиваться содержание белка, число эпителиальных клеток. Эритроциты в моче (гематурия) иногда указывают на наличие камня или опухоли.
  2. 2Бакпосев мочи. Наличие признаков инфекции в ОАМ требует выполнения бакпосева с определением чувствительности микробов к основным антибиотикам. Исследование позволяет верно подобрать антибактериальные препараты.
  3. 3Общий анализ крови. Повышение уровня лейкоцитов, СОЭ наблюдается при инфекционно-воспалительном процессе.
  4. 4Биохимический анализ крови выполняется для оценки почечной функции. При двустороннем поражении, сопровождающимся почечной недостаточностью, в анализе определяется повышенный уровень креатинина и мочевины.
  5. 5Анализ уровня ПСА (PSA) у мужчин – при подозрении на опухоль простаты.
  6. 6Цитологическое исследование мочи выполняется, когда нельзя исключить опухолевый процесс.

УЗИ и другие методы

Ультразвуковая диагностика используется для оценки степени дилатации чашечно-лоханочной системы, выявления камней, определения состояния почечной паренхимы.

Таблица 3 - Степени гидронефроза по УЗИ
СтепеньОписание
0 стНет расширения собирательной системы. Стенки чашечек расположены рядом друг с другом.
1 стРасширение лоханки без вовлечения чашечек. Нет атрофии паренхимы почек.
2 стДилатация лоханки и чашечек без атрофии паренхимы почек.
3 стУмеренное расширение лоханок и чашечек, притупление, уплощение почечных сосочков. Умеренное истончение паренхимы почек.
4 стВыраженная дилатация лоханок и чашечек, которые выглядят раздутыми. Потеря границ между чашечками и лоханкой. Атрофия.

К инструментальным методам также относятся:

  1. 1Рентгенография брюшной полости. Она применяется при подозрении на мочекаменную болезнь.
  2. 2Компьютерная томография. Метод более чувствителен в сравнении с УЗИ. Основные показания: сомнительные результаты ультразвукового исследования или его неинформативность.
  3. 3Экскреторная урография. Пациенту в вену вводится контраст, который выводится почками и «усиливает» контуры чашечек, лоханок и мочеточников на рентгенограмме. Нарушение функции почки приводит к замедлению выведения контраста и более позднему его появлению на снимке на стороне поражения. При закупорке просвета мочеточника контраст накапливается выше места блока, это очень хорошо видно на снимке.
  4. 4Динамическая нефросцинтиграфия основана на введении в вену радиопрепарата и последующей регистрации излучения от тела пациента. Исследование дает оценку фильтрационной функции почек.
  5. 5Микционная цистоуретерография выполняется для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. По мочевому катетеру в пузырь вводится контраст и делается серия рентгеновских снимков. Полученные результаты позволяют оценить наличие и степень обратного тока мочи.
  6. 6Цистоскопия, уретероскопия: через уретру в полость пузыря и мочеточника вводится эндоскоп, а затем осматриваются внутренняя стенка и полость этих органов.

Показания к госпитализации

Экстренная госпитализация показана при:

  1. 1Почечной колике (обезболивание, решение вопроса об удалении камня и дренировании).
  2. 2Пиелонефрите (антибиотикотерапия, решение вопроса о нефростомии).
  3. 3Спонтанном разрыве собирательной системы, почки (нефрэктомия).
  4. 4Терминальной стадии хронической почечной недостаточности – заместительная терапия (гемодиализ, перитонеальный диализ).

Плановая госпитализация выполняется для подтверждения диагноза, дополнительного обследования и планового оперативного вмешательства.

Лечение гидронефроза

Основная цель терапии – возобновить нормальный отток мочи от почек и снизить давление в просвете лоханок.

Консервативное лечение включает:

  1. 1Динамическое наблюдение -  на начальной стадии болезни, когда функция второй почки сохранена, а явная причина патологии не установлена. Данная тактика применяется, как правило, у детей, беременных (при функциональном гидронефрозе). Время наблюдения - около 6-8 месяцев с последующим повторным обследованием.
  2. 2Медикаментозное лечение ограничено применением обезболивающих препаратов и профилактикой инфекционных осложнений (пиелонефрита).
  3. 3Затруднение оттока от пузыря (при гипертрофии простаты) в сочетании с гидронефрозом требует постановки мочевого катетера. Трудности при введении катетера Фолея позволяют предположить наличие стриктуры мочеиспускательного канала, гипертрофии простаты или контрактуры шейки пузыря.
  4. 4При наличии уратных камней пациента можно лечить с помощью диеты и лекарственных препаратов, защелачивающих мочу.
  5. 5При ретроперитонеальном фиброзе больным назначается терапия глюкокортикостероидами.

Хирургическое лечение

Большинство пациентов нуждаются в оперативном лечении (от малоинвазивных до больших открытых операций).

Первостепенная задача – максимально быстро нормализовать отток мочи от почки (цистостомия, пункционная нефростомия) и предотвратить повреждение ее паренхимы. В последующем выполняются реконструктивные операции на собирательной системе.

Временное дренирование

  1. 1Цистостомия – постановка дренажной трубки в просвет мочевого пузыря. Процедура применяется при блоке на уровне шейки пузыря и уретры (стриктуры уретры, гипертрофия простаты), когда невозможно поставить мочевой катетер. После местного обезболивания над лоном выполняется небольшой разрез и под контролем аппарата УЗИ в просвет пузыря вводится троакар с дренажом.
  2. 2Пункционная нефростомия – постановка дренажа в полость лоханки под контролем УЗИ. Метод применяется при хроническом пиелонефрите, прогрессировании почечной недостаточности и двустороннем гидронефрозе, единственной функционирующей почке или с целью купирования болевого синдрома.
  3. 3Постановка стента в мочеточник применяется при его сдавлении извне (прорастание опухоли, забрюшинный фиброз), камнях просвета. Вмешательство позволяет обеспечить отведение мочи в обход препятствию. Во время процедуры выполняется цистоскопия и ретроградная пиелография (катетеризация мочеточника, введение контраста, позиционирование стента и проведение серии снимков).

Операции при гидронефрозе

Все операции, выполняемые при патологии, условно можно классифицировать:

  1. 1Открытые.
    • Резекция участка сужения с формированием нового анастомоза (уретеропиелоанастомоз).
    • Нефрэктомия – удаление почки. Операция выполняется при тяжелом поражении паренхимы и критической почечной недостаточности.
  2. 2Эндоскопические (цистоскопия). При цистоскопии через мочеиспускательный канал в полость пузыря вводится эндоскоп и обеспечивается доступ к месту впадения мочеточника. Все манипуляции камера эндоскопа выводит на монитор.
    • Бужирование – постепенное расширение участка сужения с помощью жестких стержней разного диаметра.
    • Баллонная дилятация (расширение с помощью баллонного, раздувающегося расширителя).
    • Эндотомия – прижигание пораженного участка с помощью лазера.
  3. 3Лапароскопия: в отличие от цистоскопии все манипуляции осуществляются из брюшной полости, в которую через небольшие разрезы (до 1 см) вводятся инструменты и камера.
    • Лапароскопическая реконструкция (иссечение участка сужения с последующим восстановлением непрерывности мочеточника).
    • Лапароскопическая нефрэктомия.

После любого вмешательства в просвет мочеточника ставится временный стент для профилактики рецидива стеноза.

Восстановление после операции:

  1. 1Примерно через месяц после операции удаляется мочеточниковый стент, выполняется УЗИ-контроль. При необходимости проводится экскреторная урография.
  2. 2Радиоизотопное сканирование выполняется 1 раз в год.
  3. 3Лабораторные исследования (ОАК, ОАМ) проводятся перед извлечением стента, далее каждые 3 месяца в течение первого года.
  4. 4Через 12 месяцев после операции частота УЗИ и лабораторных исследований уменьшается до 1 раза/год.

Гидронефроз при беременности

У 8 из 10 женщин определяется физиологическое расширение чашечно-лоханочной системы, которое провоцируется сдавлением мочеточника растущим плодом. Чаще всего дилатация лоханок и чашечек выявляется при вынашивании первого ребенка.

Начальные изменения наблюдаются во втором триместре, более выражены с правой стороны, менее - с левой. Несмотря на естественное происхождение, внешнее сдавление мочеточника и нарушение оттока мочи увеличивают риск восходящей мочевой инфекции и пиелонефрита.

Основные меры профилактики пиелонефрита – обильное питье и позиционная терапия (колено-локтевое положение, которое необходимо принимать несколько раз в день). В этом случае плодный пузырь смещается к передней стенке живота, снижается давление на мочеточники. При частых пиелонефритах, ухудшении оттока мочи в мочеточник может устанавливаться стент.

Прогноз

Исход заболевания зависит от сохранения удовлетворительного пассажа мочи и степени нарушения почечной функции.

При одностороннем поражении прогноз, как правило, благоприятный. При гидронефрозе обеих почек значительно увеличивается риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН), необратимых изменений паренхимы.