Как возникают боли при почечной колике?

К возникновению болей приводит смещение камней из чашечек и лоханки почки в мочеточник, что сопровождается частичной или полной его закупоркой и нарушением оттока мочи.

В результате миграции конкремента давление в просвете лоханки нарастает, происходит ее растяжение, жидкость поступает в межклеточное пространство паренхимы почки. Отек паренхимы и растяжение капсулы почки приводят к характерным болям: пациента беспокоят боли в области поясницы, которые могут отдавать вниз.

Интенсивность приступа определяется болевым порогом пациента, скоростью нарастания и степенью закупорки мочеточника. Выход камня в мочевой пузырь и нижние мочевыводящие пути сопровождается облегчением болевого синдрома, в то время как его заклинивание в местах физиологического сужения мочеточника приводит к усилению болей и ухудшению общего состояния пациента.

Как правило, мигрирующий конкремент, вызывающий частичную закупорку, вызывает более выраженный болевой синдром, чем фиксированный.

Нарастающий отек способствует увеличению лимфатического и венозного оттока от почки, что несколько понижает давление внутри просвета лоханки и приводит к некоторому ослаблению болей.

В самом начале приступа расширение лоханки стимулирует сокращение мускулатуры (перистальтику) мочеточника. Спустя сутки перистальтика понижается, что также ведет к некоторому снижению давления в лоханке и облегчению состояния больного.

В течение первых 90 минут после появления обструкции происходит расширение приводящих артериол, что сопровождается повышением почечного кровотока.

В течение последующих 5 часов наблюдается понижение почечного кровотока одновременно с нарастанием давления в лоханке почки над местом блока. Далее давление в лоханке несколько понижается за счет усиления лимфатического оттока, ослабления перистальтики (сокращения мускулатуры) мочеточника и уменьшения притока крови к почке.

Что провоцирует приступ?

Нередко приступу почечной колики предшествует эпизод перегревания (баня, сауна), употребления алкоголя, избыточной физической нагрузки. Факторы риска мочекаменной болезни закономерно повышают вероятность возникновения почечной колики. К ним относятся:

  1. 1Ожирение.
  2. 2Обезвоживание, гиперконцентрация мочи (суточный объем мочи менее 1 литра приводит к повышению вероятности формирования уролитов).
  3. 3Если у пациента ранее были конкременты в мочевыделительной системе, то вероятность их повторного возникновения в течение 5 лет – 30-40%.
  4. 4Мочекаменная болезнь у ближайших родственников. Развитие мочекаменной болезни может быть обязано ряду генетических факторов.
  5. 5Аномалии строения органов мочевыделительной системы (подковообразная почка, удвоение, стриктуры мочеточника, везикоуретеральный рефлюкс).
  6. 6Ряд сопутствующих заболеваний может приводить к формированию конкрементов в чашечках и лоханках почек и развитию почечной колики (гиперпаратиреоидизм, тубулярный почечный ацидоз, миелопролиферативные заболевания, хроническая диарея на фоне колита).

Симптомы почечной колики

локализация боли при почечной колике

Рисунок 1 – Локализация болей при почечной колике

Почечная колика имеет типичную клиническую картину:

  1. 1Острое начало, сильные боли в области поясницы, с иррадиацией в паховую область. Боли первоначально могут возникать в месте соединения позвоночника с 12 ребром, отдавать в бок, спускаться вниз по ходу мочеточника в область паха, промежности, мошонки, половых губ.
  2. 2Нередко между приступами наступает период полного разрешения болевого синдрома.
  3. 3Больной постоянно меняет свое положение, мечется, встает, садится, ложится, ходит из стороны в сторону.
  4. 4Пациент может жаловаться на учащенное, болезненное мочеиспускание (выход конкрементов через уретру сопровождается ее повреждением). Возможны жалобы на снижение частоты мочеиспускания и уменьшение общего объема суточной мочи (причина - блок почки).
  5. 5Тошнота, рвота. После рвоты пациент может отмечать кратковременное облегчение.
  6. 6При присоединении вторичной инфекции пациент может жаловаться на повышение температуры, озноб, потливость. Появление постоянных тупых, распирающих болей в области поясницы на стороне поражения в сочетании с симптомами интоксикации указывает на развитие пиелонефрита, пионефроза.
  7. 7Иногда приступ почечной колики сопровождается макрогематурией (окрашиванием мочи в красный цвет за счет примеси крови).

Алгоритм диагностики и лечения пациента

Доврачебная помощь

При возникновении симптомов, напоминающих почечную колику, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью: вызвать на дом бригаду скорой медицинской помощи.

  1. 1В домашних условиях до приезда скорой можно принять 2 таблетки Но-Шпы, запив их водой.
  2. 2При подозрении на почечную колику нельзя заниматься самолечением. Небольшие дозы алкоголя, горячая ванна позволяют снять спазм гладкой мускулатуры мочеточников, это в определенных обстоятельствах способствует изгнанию камней в мочевой пузырь. Однако, в большинстве случаев самолечение приводит к заклиниванию конкремента и полной закупорке мочеточника.

Первая врачебная помощь

Первая помощь при почечной колике оказывается бригадой скорой помощи и заключается в постановке предварительного диагноза на основании жалоб пациента, анамнеза, данных мануального обследования.

Линейная бригада купирует болевой синдром и доставляет пациента в стационар, специализирующийся на урологических заболеваниях. Препараты и схемы их применения приведены в таблице 2.

Первый приступ при неосложненном течении иногда лечится врачами скорой помощи на дому, а больного не госпитализируют. Если боли возникают повторно, необходимо снова обратиться за медицинской помощью. При повторном приступе больного, как правило, госпитализируют в урологический стационар.

Пациента доставят в приемный покой в следующих случаях:

  1. 1При сомнении в диагнозе, когда требуются дополнительные обследования, консультации смежных специалистов (уролога, хирурга, гинеколога).
  2. 2При беременности.
  3. 3При осложненном течении приступа.
  4. 4При наличии сопутствующей патологии.
  5. 5При повторении приступа за последние сутки.

Пациента госпитализируют в следующих ситуациях:

  1. 1Для дополнительного обследования и наблюдения дежурным персоналом.
  2. 2При сохранении болевого синдрома и отсутствии эффекта от адекватного обезболивания.
  3. 3При наличии лихорадки.
  4. 4При подозрении на наличие обструкции обоих мочеточников.
  5. 5При острой почечной недостаточности.
  6. 6Приступ почечной колики в единственной почке.

Специализированная помощь в стационаре

При поступлении в приемное отделение пациента осматривает врач-уролог и назначает ряд лабораторных и инструментальных исследований.

Обследование пациента

Действия врача приемного покоя при почечной колике включают: сбор анамнеза заболевания, уточнение жалоб и анамнеза, осмотр и мануальное обследование.

При почечной колике живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации. Глубокое нажатие на живот в области обструкции может сопровождаться усилением болей.

При поколачивании по пояснице на стороне поражения, как правило, боли усиливаются (положительный симптом поколачивания).

АнализВозможные результаты
Общий анализ мочиПовышение числа эритроцитов, лейкоцитов, наличие солей и их кристаллов
Общий анализ кровиПовышение СОЭ, лейкоцитоз
Биохимический анализ кровиПовышение уровня мочевины и креатинина, высокий СРБ
Бакпосев мочиВыявление уропатогенных микроорганизмов и оценка их чувствительности к антибиотикам
КоагулограммаОценка свертывающей системы
Таблица 1 - Лабораторные методы исследования при почечной колике

Инструментальная диагностика

В настоящее время предпочтение отдается компьютерной томографии, которая сравнима по дозе облучения с внутривенной урографией, но требует меньше времени для получения результатов и обладает большей точностью в постановке диагноза.

  1. 1Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Лишь в 85% случаев камни содержат соли кальция и могут визуализироваться на пленке.
  2. 2Внутривенная урография: перед выполнением рентгенографии брюшной полости в вену вводится контраст, который выводится из крови почками и "подсвечивает"собирательную систему (лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). После введения контраста выполняется серия снимков (через 1, 5, 10 и 15 минут после введения). Исследование противопоказано больным с отягощенным аллергическим анамнезом, пациентам с почечной недостаточностью, принимающим метформин.
  3. 3УЗИ – этот метод исследования стоит на первом месте у беременных и пациентов педиатрического профиля. Метод обладает меньшей точностью, врачу трудно диагностировать конкременты мочеточника. Однако ультрасонография позволяет достаточно хорошо определять уролиты лоханки почки и мочевого пузыря.
  4. 4Ретроградная пиелография (введение контрастного вещества в мочеточник при цистоскопии с последующей серией рентгеновских снимков).
Внутривенная урография

Рисунок 2 –Внутривенная урография: на снимке определяется расширение собирательной системы (лоханки и мочеточника, который расширен на всем его протяжении) правой почки, которая может указывать на наличие конкремента в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.

После подтверждения диагноза пациенту назначается лечение.

Алгоритм неотложной помощи в стационаре

Оказание неотложной помощи невозможно без адекватного обезболивания.

  1. 1Назначаются НПВС (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, анальгин, баралгин и другие препараты метамизола натрия, внутримышечно, схемы приведены в таблице ниже).
  2. 2Облегчению болей способствует назначение спазмолитиков (папаверин, дротаверин, тамсулозин, доксазозин).
  3. 3При устойчивом болевом синдроме могут быть назначены наркотические анальгетики (промедол, морфин, трамал) в сочетании со спазмолитиками.
ПрепаратРежим дозирования
Диклофенак75 мг, внутримышечно до 2 раз/сутки.
Максимальная суточная доза до 150 мг. Препарат противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, с осторожностью назначается при легкой и умеренной почечной недостаточности.
Кеторолак30 мг, внутримышечно, каждые 6 часов. Максимальная суточная доза 90 мг (пожилым - 60 мг).
Спазмолитики
Папаверин40 мг внутривенно/внутримышечно, интервал между введением не менее 4ч.
Максимальная суточная доза – 300 мг.
Дротаверин40-80 мг внутривенно/внутримышечно интервал между введением не менее 4-6 ч.
Наркотические препараты
Морфина гидрохлоридПодкожно, стартовая доза 10 мг. При необходимости введение можно повторять каждые 6 часов. При внутривенном введение препарат (10 мг морфина гидрохлорида) разводится с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, приготовленный раствор вводят медленно по 3-5 мл с 5-минутным интервалом до полного устранения болевого синдрома.
Промедол (тримеперидин)Внутримышечно 10-20 мг. При необходимости введение можно повторять каждые 4-6 часов. Максимальная разовая доза – 40 мг, максимальная суточная доза – 160 мг.
Таблица 2 – Основные препараты, применяемые при почечной колике

После купирования болей и полноценного обследования производится выбор тактики дальнейшего лечения:

  1. 1Активное наблюдение.
  2. 2Неотложные хирургические вмешательства.
  3. 3Окончательное удаление камней из почек, мочеточника и мочевого пузыря.

Активное наблюдение

Активное наблюдение заключается в симптоматическом лечении до выхода камня в мочевой пузырь.

Вероятность самопроизвольного выхода камня определяется его размерами и локализацией. Консервативное ведение в течение первых двух месяцев показано при размере конкремента не более 7 мм, неосложненной обструкции и отсутствии клинических проявлений.

Размер и его локализация в мочеточникеВероятность спонтанного выхода
Менее 4 мм80%
Менее 7 мм, верхняя треть мочеточника25%
Менее 7 мм, средняя часть мочеточника45%
Менее 7 мм, нижний отдел мочеточника70%
Таблица 3 – Вероятность самостоятельного выхода камня в зависимости от его размера и локализации

Неотложные хирургические вмешательства

К неотложным хирургическим методам временного устранения обструкции относят чрескожную нефростомию и постановку стента в просвет мочеточника.

Обе операции позволяют быстро устранить обструкцию, стабилизировать состояние пациента и облегчить болевой синдром.

Показания к этим операциям:

  1. 1большие размеры камня (более 7 мм);
  2. 2сохранение болевого синдрома на фоне проводимой терапии;
  3. 3наличие сопутствующей инфекции;
  4. 4при высоком риске развития пионефроза или сепсиса;
  5. 5при двухсторонней обструкции мочеточников;
  6. 6при поражении единственной почки.

Чрескожная нефростомия выполняется под внутривенной анестезией в сочетании с местным обезболиванием. Через кожный доступ в поясничной области под контролем ультрасонографии/КТ производится дренирование лоханки почки (в ее просвет вводится дренаж, выводящий мочу наружу).

Стентирование может быть наружным (стент выводит мочу наружу) и внутренним (стент не сообщается с окружающей средой и отводит мочу в мочевой пузырь).

При нефростомии может выполняться наружное стентирование мочеточника. Для постановки внутреннего стента необходимо выполнить цистоскопию.

Удаление камней

После стабилизации состояния больного урологи подбирают один из окончательных методов удаления конкрементов:

  1. 1ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
  2. 2Уретероскопия с контактной литотрипсией, эвакуацией камня специальной корзинкой.
  3. 3Чрескожная нефролитотрипсия.
  4. 4Лапароскопическая уретеролитотомия.
  5. 5Открытая уретеролитотомия.

Подробно об оперативных методах лечения мочекаменной болезни можно читать здесь (перейдите по внутренней ссылке).

Особенности ведения беременных

При беременности происходит внешнее сдавление увеличенной маткой мочевого пузыря и мочеточников, что приводит к нарушению оттока мочи от лоханок почек и повышению риска инфицирования (цистит, пиелонефрит).

  1. 1У беременных на первое место в диагностике мочекаменной болезни и почечной колики выходит УЗИ.
  2. 2При неэффективности ультрасонографии может выполняться МРТ.
  3. 3Рентгенологические исследования в первом триместре беременности должны использоваться лишь при неэффективности УЗИ и МРТ.
  4. 4Лечение приступа почечной колики у беременных достаточно затруднительно и требует тесного сотрудничества пациентки и врачей.
  5. 5При невозможности самостоятельного выхода камня из чашечно-лоханочной системы и мочеточника, при развитии осложнений (риск индукции преждевременных родов, инфекционные осложнения, неэффективность консервативного лечения, появление признаков почечной недостаточности) требуется постановка чрескожной нефростомы или временного мочеточникового стента.
  6. 6В сложных случаях может выполняться уретероскопия с дроблением и удалением конкрементов. Уретероскопия при беременности может выполняться лишь в специализированных центрах.
  7. 7Беременность является абсолютным противопоказанием к выполнению ДУВЛ.

Почечная колика у детей

Более 1% от всех пациентов с почечной коликой - дети до 18 лет. Дети являются группой пациентов с высоким риском рецидивирования мочекаменной болезни.

  1. 1У детей необходимо проводить химический анализ конкрементов, оценивать наличие нарушений обмена веществ.
  2. 2Основной метод инструментальной диагностики у детей – ультрасонография.
  3. 3При неэффективности УЗИ возможно выполнение МРТ.
  4. 4Рентгенологические методы исследования (рентгенография, урография, КТ) применимы в случае неэффективности УЗИ и МРТ.
  5. 5Показания к нефростомии, ДУВЛ, уретероскопии у детей не отличаются от таковых у взрослых. Полученные при дроблении фрагменты у детей отходят легче. Маленькие пациенты с размерами камней до 20 мм являются идеальными кандидатами для ДУВЛ.

Профилактические мероприятия

  1. 1Пациентам с уролитами мочеточника, с высокой вероятностью их спонтанного выхода назначаются препараты НПВС в виде таблеток или суппозиториев. Прием Диклофенака в дозе 100-150 мг/ сутки в течение 3-10 дней уменьшает вероятность повторного болевого приступа.
  2. 2К снижению вероятности рецидива колики приводит прием альфа-адреноблокаторов (доксазозин, теразозин, тамсулозин).
  3. 3Увеличение суточного объема диуреза вне приступа (2 литра в сутки и более при отсутствии противопоказаний). Увеличение диуреза необходимо достигать за счет повышения потребления питьевой негазированной воды. Суточный объем выпиваемой жидкости – 2.5 – 3 литра. Объем жидкости распределяется равномерно на весь день. Для питья необходимо подбираться напитки с нейтральной кислотностью (обычная питьевая вода).
  4. 4При наличии камней в собирательной системе - избегать тепловых процедур, приводящих к обезвоживанию организма (бани, сауны, перегревание в летнее время).
  5. 5Пациенту рекомендовано придерживаться сбалансированной диеты, богатой овощами и пищевыми волокнами (овощи, каши – овсяная, перловая). Суточный рацион должен содержать нормальное количество кальция (1 – 1.2 г/сутки), ограниченное количество хлорида натрия (4-5 г/сутки) и животных белков (0.8-1.0 г/кг массы тела в сутки). Важно понимать, что потребности организма в белках обратно зависят от возраста пациента, и назначение низкобелковой диеты может быть противопоказано пациентам педиатрического профиля.
  6. 6После химического анализа конкремента и определения его природы подбирается специфическая диета и назначается консервативная терапия.

Диета в профилактике рецидивов

Основной смысл диеты в профилактике рецидивов мочекаменной болезни и почечной колики заключается в формировании суточного рациона без избытка какой-либо из продуктовой групп.

  1. 1Фрукты, овощи рекомендованы к ежедневному употреблению.
  2. 2Продукты с высоким содержанием оксалатов должны ограничиваться (шпинат, щавель, рисовые отруби, ревень, булгур и др.).
  3. 3Потребление витамина C в небольшом количестве. Аскорбиновая кислота является предшественником оксалатов.
  4. 4Ограничение потребления животных белков, поддержание их в рационе на уровне 0.8 – 1.0 г/кг массы тела в сутки. Избыточное употребление белков приводит к снижению pH мочи, росту концентрации оксалатов и уратов в моче. Важно понимать, что потребности организма в белках зависят от возраста пациента, поэтому низкобелковая диета может быть противопоказана пациентам педиатрического профиля.
  5. 5Кальций в ежедневном рационе должен поддерживаться на нормальном уровне. Суточная норма кальция в рационе составляет 1000 – 1200 мг.
  6. 6Суточная норма потребления хлорида натрия (поваренная соль) не должна превышать 3-5 грамм. Высокая концентрация поваренной соли в рационе приводит к ряду отрицательных эффектов: увеличению выделения кальция с мочой, образованию кристаллов мочевой кислоты.