Причины, симптомы и методы диагностики аденомы простаты мы уже рассматривали ранее. Чтобы освежить эту информацию, перейдите по ссылке. А мы перейдем непосредственно к методам лечения аденомы простаты (далее ДГПЖ) и выбору тактики ведения пациента в зависимости от клинической ситуации.

В настоящее время существует огромное количество консервативных и оперативных методов лечения гиперплазии простаты. Выбор той или иной методики зависит от конкретного клинического случая, степени выраженности симптомов, объема ПЖ.

Основными целями консервативного лечения являются:

  1. 1Остановка/замедление прогрессии заболевания.
  2. 2Облегчение симптомов болезни и улучшение качества жизни пациента.
  3. 3Предотвращение развития осложнений заболевания.

Пациенту с доброкачественной гиперплазией простаты показана экстренная госпитализация в случае:

  1. 1Острой задержки отделения мочи, которая не разрешается после однократной постановки мочевого катетера.
  2. 2Кровотечение из сосудов гиперплазированной ПЖ.
  3. 3Тампонада мочевого пузыря в результате кровотечения из сосудов гиперплазированной ПЖ.
  4. 4Парадоксальная ишурия с почечной недостаточностью.

Плановой госпитализации подлежат пациенты, которым необходимо оперативное лечение. [1-3]

Динамическое наблюдение

Немедикаментозное лечение проводится среди пациентов с легкой или умеренной выраженностью симптомов гиперплазии ПЖ (результаты IPSS ≤ 19), при отсутствии абсолютных показаний к операции и заключается в динамическом наблюдении за пациентом, информировании пациента о его заболевании, соблюдении режима, изменении образа жизни.

Динамическое наблюдение заключается в периодической явке на повторные обследования врачом-урологом без назначения дополнительного лечения. Частота явок 1 раз в полгода после первичной постановки диагноза, в последующем 1 раз в год. [3-5]

Медикаментозное лечение

Далее рассмотрим, какие препараты используются для лечения аденомы простаты, и когда возможно лечение без операции. В лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы используют препараты следующих групп:

  1. 1Ингибиторы 5-α(alpha)-редуктазы.
  2. 2Блокаторы α(alpha)-1-адренорецепторов.
  3. 3М-холиноблокаторы.
  4. 4Препараты на растительной основе, экстракты.
  5. 5Антидиуретики для лечения никтурии.
  6. 6Ингибиторы PDE t5 (фосфодиэстеразы) в лечении эректильной дисфункции у пациентов с симптомами гиперплазии простаты. Данные препараты проходят исследование эффективности и не рекомендованы в качестве рутинной терапии пациентов с гиперплазией простаты. [3-4]

Ингибиторы 5-α(alpha)-редуктазы

Данные лекарственные препараты способны замедлять процесс гиперплазии в строме предстательной железы (ПЖ), влияя на патогенетический механизм болезни, приводя к снижению трансформации тестостерона в дигидротестостерон в клетках ПЖ.

Снижение уровня дигидротестостерона приводит к активации апоптоза в клетках переходной зоны простаты.

Лечение препаратами данной группы показано при:

  1. 1Умеренной/выраженной степени симптомов гиперплазии простаты;
  2. 2Объёме железы более 40 см3;
  3. 3Повышении уровня PSA (уровень PSA выше 1.6 мкг/л).

Максимальный клинический эффект развивается в течение полугода, поэтому ингибиторы 5-α(alpha)-редуктазы подходят для длительной терапии.

Ингибиторы 5- α(alpha)-редуктазыTmax (часы)T1/2 (период полувыведения)Рекомендуемая суточная дозировкаПобочные эффекты
Финастерид (Пенестер, Простерид, Проскар, Финаст)26-8 часов5 мг 1 раз/сут.Снижение либидо (6%)
Импотенция (8%)
Уменьшение объема эякулята (4%)
Нагрубание, увеличение молочных желез (менее 1%)
Дутастерид (Аводарт)1-33-5 недель0,5 мг 1 раз/сут.
Таблица 1 - Ингибиторы 5-α(alpha)-редуктазы в лечении аденомы предстательной железы

При длительном приеме ингибиторов 5-α(alpha)-редуктазы происходит снижение следующих рисков:

  1. 1Риск прогрессирования гиперплазии снижается на 64%;
  2. 2Риск развития острой задержки мочи снижается на 57-59%;
  3. 3Риск необходимости оперативного вмешательства снижается на 36-55%

Перед назначением терапии данными препаратами пациенту необходимо заполнить опросник IPSS. В последующем пациенту необходимо проходить опрос IPSS через 90 и 180 дней в первый год от начала терапии, а в последующем 1 раз в год для регистрации эффекта лечения. [3-4]

Препараты группы α(alpha)-1-адреноблокаторов

На поверхности гладкомышечных клеток простаты, шейки и основания мочевого пузыря находятся α(alpha)-1-адренорецепторы. Стимуляция данных рецепторов сопровождается развитием симптомов со стороны органов мочевыделения.

Блок α(alpha)-1-адренорецепторов препятствует сокращению миоцитов, способствует снижению симптоматики, улучшению оттока мочи.

Спустя 1-2 дня от начала приема пациенты отмечают значительное улучшение. Эффект от терапии оценивается через 30 дней от начала приема препаратов.

α(alpha)-1-адреноблокаторыФорма препаратаTmax (часы)T1/2 (часы) (период полувыведения)Рекомендованная суточная доза
АлфузозинXL91110 мг 1раз/сут.
IR (немедленное высвобождение)1,54-62,5 мг 3 раза/сут.
SR (длительное высвобождение)385 мг 2 раза/сут.
ДоксазозинIR (быстрое высвобождение)2-3202-8 мг 1 раз/день
GITS8-12204-8 мг 1 раз/день
Силодозин---2,511-184-8 мг 1 раз/день
ТамсулозинMR (модифицированное высвобождение)610-130,4 мг 1 раз/сут.
OCAS (пероральная абсорбция)4-614-15
Теразозин---1-28-145-10мг*1р/день
Таблица 2 - α(alpha)-1-адреноблокаторы в лечении ДГПЖ
Основные клинические эффектыОсновные побочные эффекты
1) Повышение максимальной скорости мочеиспускания на 20-30%• головокружение
• головная боль
• ортостатическая гипотензия
• астения, сонливость
• заложенность носа
• ретроградная эякуляция
2) Снижение симптоматики доброкачественной гиперплазии предстательной железы и повышение качества жизни пациента на 20-50%
3) Эффективны в терапии острой задержки мочи, снижают риск послеоперационной острой задержки мочи
4) Снижение степени выраженности дизурии в послеоперационном периоде у пациентов после трансуретральной резекции простаты
Таблица 3 - Эффекты терапии α(alpha)-1- адреноблокаторами

Прием α(alpha)-1-адреноблокаторов необходимо прекратить при отсутствии клинического эффекта от лечения в течение 60 дней. В 1/3 случаев данные препараты не оказывают должного эффекта. [3-4]

Важным аспектом применения лекарственных средств данной группы является хороший клинический эффект от приема при сочетании у пациента гиперплазии простаты и повышения артериального давления: помимо снижения симптомов со стороны ПЖ, α(alpha)-1-адреноблокаторы способствуют понижению артериального давления.

Антагонисты M-холинорецепторов

Антагонисты М-холинорецепторов применимы у пациентов с небольшим увеличением простаты.

Клинические эффекты М-холиноблокаторов:

  1. 1Снижение частоты мочеиспусканий;
  2. 2Снижение частоты «экстренных» походов в туалет для мочеиспускания;
  3. 3Снижение симптомов никтурии.

Побочные эффекты препаратов данной группы включают:

  1. 1Сухость слизистых ротовой полости;
  2. 2Проблемы с мочеиспусканием вплоть до острой задержки мочи;
  3. 3Назофарингит;
  4. 4Головокружение.

На фоне приема M-холиноблокаторов у пациентов без признаков обструкции уретры отмечается минимальное повышение объема остаточной мочи после мочеиспускания.

Длительное применение данных препаратов у пациентов с обструкцией уретры на фоне гиперплазии простаты не рекомендуется ввиду снижения функции опорожнения мочевого пузыря, нарастания объема остаточной мочи.

В настоящее время нет полноценных исследований эффекта от длительного приема M-холиноблокаторов, поэтому пациентам, принимающим данные препараты, необходимо регулярно заполнять опросник IPSS и проходить исследование остаточного объема мочи после мочеиспускания. [3-4]

M-холиноблокаторыTmax (часы)T1/2 (часы) период полувыведенияРекомендованная суточная доза
Дарифенацин713-197,5-15мг*1р/день
Фезотеридон574-8мг*1р/день
Пропиверин2,513-2015мг*2-3р/день
Солифенацин4-645-685-10мг*1р/день
Толперидон IR1-32-101-2мг*2р/день
Таблица 3 - Антагонисты М-холинорецепторов в лечении аденомы простаты

Антидиуретики

Для лечения никтурии применяется препарат Десмопрессин, который является синтетическим аналогом антидиуретического гормона. Клинические эффекты (снижение объема мочи, повышение осмолярности мочи) длятся в течение 8-12 часов.

Среди побочных эффектов чаще отмечаются: головокружение, тошнота, диарея, боли в животе, головокружение, сухость слизистых ротовой полости, гипонатриемия (снижение уровня плазменного натрия менее 130 ммоль/л).

При длительной терапии отмечались побочные эффекты в виде периферических отеков, артериальной гипертензии. Назначение терапии десмопрессином требует регулярного мониторинга уровня натрия в плазме крови. [3-4]

Растительные экстракты

В настоящее время нет убедительных исследований эффективности данных препаратов. В практике используются препараты на основе Serenoa Repens, Pygeum Africanum [3].

Комбинированная терапия

КомбинацияКогда применяется?
α(alpha)-1-адреноблокатор + ингибитор 5- α(alpha)-редуктазыНазначение данной комбинации препаратов наиболее подходит мужчинам с умеренными или выраженными симптомами доброкачественной гиперплазии ПЖ, находящимся в группе риска по дальнейшему прогрессированию болезни. Комбинированная терапия повышает результаты лечения, отмечается лучший клинический эффект по сравнению с монотерапией. a(alpha-1)-адреноблокатор может быть отменен через 6 месяцев у пациентов с умеренными симптомами в начале терапии. При IPSS>20 показана длительная комбинированная терапия.
α(alpha)-1-адреноблокатор + М-холиноблокаторДанная комбинация наиболее эффективна в устранении симптомов учащенного мочеиспускания, никтурии, недержания мочи, ургентных позывов на мочеиспускание. Комбинация данных препаратов позволяет значительно повысить качество жизни пациентов с ДГПЖ. При назначении данной терапии рекомендовано регулярное проведение мониторинга остаточного объема мочи.
Таблица 4 - Варианты комбинации препаратов при ДГПЖ

Первый выбор врача-уролога состоит в том, назначать ли пациенту с симптомами гиперплазии ПЖ медикаментозную терапию или ограничится наблюдением, информированием пациента о его заболевании, модификацией образа жизни.

В таблице ниже приведены возможные варианты лечебных мероприятий в зависимости от клинических данных пациента.

Алгоритм подбора консервативной терапии

Схема 1 - Алгоритм подбора консервативной терапии [3]. Для просмотра кликните по схеме

Народные средства

В настоящее время в интернете приводится огромное количество разнообразных методов лечения аденомы простаты народными средствами [5].

В большинстве случаев это подразумевает применение разнообразные настоек и экстрактов. Пациенту не рекомендуется заниматься самолечением, так как эффективность данных методов не только не доказана, но и может привести к прогрессии заболевания.

Хирургическое лечение

В последние годы хирургическое лечение аденомы предстательной железы (ДГПЖ) получило большое развитие благодаря широкому внедрению малоинвазивных методик.

Хирургическое лечение позволяет избавить пациента от симптомов болезни благодаря устранению подпузырной обструкции начального отдела уретры.

Показания к операции при аденоме

Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются (то есть операция показана всем таким пациентам):

  1. 1Хроническая инфекция мочевых путей;
  2. 2Острая задержка отделения мочи после удаления катетера;
  3. 3Резистентная к ингибиторам 5- α(alpha)-редуктазы микрогематурия;
  4. 4Уретерогидронефроз с обеих сторон;
  5. 5Хроническая почечная недостаточность;
  6. 6Камни в просвете мочевого пузыря;
  7. 7Дивертикул мочевого пузыря;
  8. 8Объем мочи в пузыре после мочеиспускания более 200 см3;

Относительные показания к оперативному лечению:

  1. 1Отсутствие эффекта или непереносимость медикаментозной терапии;
  2. 2Гиперплазия средней доли;
  3. 3Относительно молодой возраст пациента с симптомами ДГПЖ.

Варианты оперативного лечения

  • Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР простаты). Производится удаление гиперплазированной переходной зоны предстательной железы (через уретру к области гиперплазированной железы подводится электрод, которым иссекается переходная зона), что приводит к снижению симптомов обструкции [3].

Данная операция показана пациентам с объемом предстательной железы 30-80 см3. Перед оперативным вмешательством важно пролечить инфекции мочевыделительной системы.

  • Трансуретральное надсечение (инцизия) простаты. Устранение синдрома обструкции посредством рассечения места сужения уретры в месте перехода ПЖ на мочевой пузырь. Данная операция показана пациентам с объемом предстательной железы менее 30 см3.
  • Открытая простатэктомия (удаление предстательной железы). Открытая простатэктомия является самым старым и самым травматичным методом оперативного лечения пациентов с умеренными/выраженными симптомами ДГПЖ.

Периоперационные осложнения: может потребоваться переливание компонентов крови, повышение летальности по сравнению с другими методами оперативного лечения. Поздние осложнения: развитие недержания мочи, стеноз шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры.

Открытая простатэктомия обладает наилучшими показателями эффективности и длительности результатов лечения, сопоставимыми с лазерной энуклеацией(Holmium).

Однако лазерная энуклеация (HoLEP) сопровождается меньшим количеством осложнений, более быстрым восстановлением пациента после операции.

  • Трансуретральная микроволновая терапия. В просвет уретры вводит передатчик излучения, которое приводит к нагреванию и разрушению гиперплазированной стромы железы, развитию апоптоза в поврежденных клетках, денервации α(alpha)-адренорецепторов. В результате происходит снижение симптомов болезни как за счет устранения обструкции уретры, так и за счет снижения стимуляции адренорецепторов.
  • Трансуретральная игольчатая абляция ПЖ. Через просвет уретры в паренхиму ПЖ вводятся иголки, источники радиоактивного излучения, приводящие к развитию коагуляционного некроза в переходной зоне простаты. Данные изменения приводят к снижению симптомов обструкции.

Метод не подходит для лечения пациентов с объемом железы 75 см3 и более, при изолированной обструкции шейки мочевого пузыря. По сравнению с трансуретральной резекцией ПЖ, игольчатая абляция обладает меньшим количеством осложнений и может применяться в качестве хирургии одного дня.

  • Лазерная энуклеация, резекция (HoLEP, HoLRP). Трансуретральное удаление ткани ПЖ с помощью лазерных световодов. Лазерное излучение с длиной волны 2140нм. Как правило, резекция выполняется при объеме ПЖ менее 60 см3. Лазерная энуклеация показана при объеме железы более 60 см3. Лазерная резекция/энуклеация может применяться у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии. Наиболее частое периоперационное осложнение – дизурия.
  • Лазерная вапоризация простаты (KTP, Greenlight). При данной операции происходит «выпаривание» ткани ПЖ. В итоге операции не остается препарата для последующего гистологического исследования для исключения возможного рака простаты. Пациентам, подлежащим лазерной вапоризации ПЖ необходимо проведение предоперационного скрининга рака ПЖ.
  • Постановка стента. Данная операция является альтернативой катетеризации мочевого пузыря у пациентов с абсолютными противопоказаниями к другим методам оперативного лечения. Постановка стента требует сохранения функции детруссора. Сам процесс постановки может проводиться под местной анестезией. Контроль постановки проводится с помощью абдоминального УЗИ или цистоскопии.

Выбор варианта операции при аденоме простаты зависит от размера ПЖ, сопутствующих заболеваний у пациента, возможности перенести анестезию.

Важно предупредить пациента о возможных осложнениях и отдаленных последствиях операции. Алгоритм подбора оперативного лечения приведен на схеме, представленной ниже.

Алгоритм подбора варианта операции в зависимости от клинической ситуации

Схема 2 - Алгоритм подбора варианта операции в зависимости от клинической ситуации [3]. Для просмотра кликните по схеме

Возможные осложнения

Осложнения при оперативных вмешательствах на простате подразделяются на интраоперационные и послеоперационные. В свою очередь послеоперационные осложнения подразделяются на ранние и отдаленные [4].

В настоящее время смертность при оперативном лечении ДГПЖ не превышает 0.25%.

Осложнения оперативных вмешательств на предстательной железе

Таблица 5 - Осложнения и отдаленные последствия оперативных вмешательств на предстательной железе. Для просмотра кликните по таблице

После оперативного лечения пациенту необходимо регулярно посещать врача-уролога с прохождением обследований. Как правило, временной промежуток между плановыми обследованиями после оперативного лечения составляет 1 год. [5]

Рекомендации пациенту с аденомой

  1. 1Снижение объема употребляемой жидкости (перед сном, длительным нахождением вне дома).
  2. 2Снижение употребления кофе, чая.
  3. 3Снижение/отказ от употребления алкоголя.
  4. 4Профилактика запоров.
  5. 5Соблюдение интервалов между мочеиспусканиями.
  6. 6Замена препаратов, сопутствующей терапии, негативно влияющих на мочеиспускание.
  7. 7Важно донести до пациента, что гиперплазия простаты не является раковым процессом и не является предраком.
  8. 8Также пациенту необходимо знать, что прогрессия заболевания регистрируется не у всех больных, а оперативное лечение необходимо лишь в 30% случаев.