Предрасполагающие факторы

Выделено три основных фактора риска развития рака ПЖ [1]:

  1. 1Возраст (при онкологии предстательной железы у близкого родственника, риск рака ПЖ увеличивается вдвое);
  2. 2Этническая принадлежность (существует значительная разница в заболеваемости раком ПЖ среди населения США, Западной и Северной Европы по сравнению со странами Юго-Восточной Азии, где заболеваемость среди населения ниже).
  3. 3Генетическая предрасположенность (ген наследственного рака простаты, HPC-1).

Нет данных по влиянию особенностей диеты на риск развития онкологии простаты. Однако некоторые ученые предполагают влияние употребления пищи, богатой жирами, красных сортов мяса на рост вероятности развития онкологии простаты.

Достоверного влияния курения и употребления спиртного на развитие онкологического процесса в ПЖ не доказано. Установлено, что у курильщиков со стажем рак простаты протекает более агрессивно. Красное вино содержит в своем составе вещество расвератрол, которое защищает клетки простаты от дисплазии и малигнизации.

Согласно данным рандомизированных исследований установлено, что ежедневный прием селена (0.2 г) и витамина E (50 мг) снижает вероятность рака ПЖ на 52 и 36% соответственно[5]. Однако данные последнего исследования SELECT не выявило достоверного влияния данных элементов на вероятность развития онкологии ПЖ[1].

Эпидемиология

За 2002 год в мире зарегистрировано 679 тыс. новых случаев заболевания онкологией простаты (11.7% от всех онкологических заболеваний). Заболеваемость составляет более 200 на 100 тыс. населения[3].

В настоящее время отмечен рост пятилетней выживаемости пациентов с 73.4% (1999-2001) до 83.4% (2005-2007).

Одной из наиболее частых локализаций рака ПЖ является периферическая зона железы. При росте опухоли в периферический зоне не наблюдается выраженных симптомов заболевания.

Для рака простаты характерно длительное скрытое течение. Именно данными клиническими особенностями обусловлена поздняя диагностика рака простаты до широкого внедрения анализа PSA.

Патогенез заболевания

В основе развития заболевания лежит возрастное изменение функции половых желез, концентрации мужских половых гормонов (андрогенов) в сыворотке крови [5].

Андрогены отвечают за нормальное функционирование простаты. Клетки ПЖ чувствительны к продукту метаболизма тестостерона – дигидротестостерону (дигидротестостерон образуется в результате преобразования тестостерона под воздействием 5-a(alpha)-редуктазы).

С возрастом происходит повышение содержания 5-a(alpha)-редуктазы в клетках ПЖ, что сопровождается ростом содержания дигидротестостерона. Дигидротестостерон индуцирует в клетках простаты синтез инсулиноподобного фактора роста (IGF). Оба этих гормона, достигая эпителиальных клеток железы, приводят к увеличению синтеза РНК.

Таким образом, повышение дигидротестостерона в ткани ПЖ является пусковым механизмом доброкачественных и злокачественных процессов.

Наследственная предрасположенность к раку ПЖ была доказана после открытия гена HPC-1 (находится на 1-ой паре хромосом, ген наследственного рака простаты).

Частота развития рака в разных зонах простаты

Таблица 1 - Частота развития рака в разных зонах простаты. Для просмотра кликните по таблице

Скрининг

Скрининг рака простаты преследует цель выявления злокачественной опухоли на ранних этапах, тем самым приводя к своевременному лечению и снижению смертности среди пациентов.

Скрининг эффективен в том случае, если по его итогам происходит снижение смертности от рака ПЖ, рост качества жизни пациентов.

В скрининге онкологии простаты применяется пальцевое ректальное исследование и оценка уровня простат-специфического антигена, которые позволяют определить не только группы риска по раку простаты, но и дают возможность наблюдать за прооперированными пациентами, своевременно выявлять рецидивы онкологии.[1-3]

Классификация рака простаты

TNM-классификация рака предстательной железы

Таблица 2 - TNM-классификация рака предстательной железы. Для просмотра кликните по таблице

Гистопатологический тип опухоли [1]

  1. Аденокарцинома простаты:
    • Муцинозная;
    • Перстневидно-клеточная;
    • Протоковая;
    • Аденосквамозная;
    • Нейроэндокринная мелкоклеточная карцинома.
  2. 2Сквамозно-клеточная карционома.

Индекс Gleason [1]

Данная классификация используется для дополнительной морфологической классификации степени дифференцировки рака простаты и имеет прогностическую ценность.

Значение по шкале является результатом суммы баллов, оценивающих 2 наиболее типичных участка опухоли.

Значение по шкалеСтепень дифференцировки опухоли
Gleason XБалл по шкале не может быть определен
Gleason ≤ 6Хорошо дифференцированная (легкая аплазия)
Gleason 7Умеренно дифференцированная (умеренная аплазия)
Gleason 8-10Плохо дифференцированная/недифференцированная (выраженная аплазия)
Таблица 3 - Индекс Gleason

Симптомы злокачественной опухоли

Клиника рака простаты может варьировать от полного отсутствия симптомов до тяжелых, выраженных проявлений и во многом определяется стадией заболевания [3-5].

В клинической практике выделяют:

  1. 1Локализованный (опухолевый очаг не распространяется за границы капсулы железы);
  2. 2Местно распространенный (опухолевый очаг распространяется на соседние органы, прорастая их, отсевы в регионарные лимфоузлы);
  3. 3Генерализованный рак ПЖ (выявление отсевов в другие органы, нерегионарные лимфоузлы).

В 8 из 10 случаев рак ПЖ развивается из периферической зоны, поэтому на стадии опухоли небольших размеров не происходит сдавливания простатического участка уретры, ректум, мочевого пузыря, нервных сплетений малого таза.

Именно периферическая локализация опухоли относительно стромы железы способствует длительному бессимптомному течению болезни на ранних стадиях. Бессимптомное течение опухоли в сумме с отсутствием скрининга приводит к росту запущенных форм онкологии простаты.

Дальнейшее прогрессирование роста опухоли сопровождается сдавливанием простатического участка уретры. Пациента беспокоят симптомы затруднения мочеиспускания (вялая струя, пациент может напрягать мышцы брюшного пресса для начала мочеиспускания, рост объема остаточной мочи после мочеиспускания, учащение мочеиспускания).

Иногда рак ПЖ развивается на фоне гиперплазии простаты, поэтому при обследовании пациентов с ДГПЖ важно исключить раковый процесс в строме железы.

Симптомы прорастания опухоли:

  1. 1Прорастание опухолью сосудов простаты может приводить к кровотечению в просвет мочеиспускательного канала, в полость мочевого пузыря с развитием макрогематурии.
  2. 2Распространение опухолевого процесса на рядом расположенное нервное сплетение приводит к развитию хронического болевого синдрома в малом тазу, промежности, нижних отделах живота.
  3. 3Опухоль может распространяться на мочеточники (врастание опухоли в место впадения мочеточника в мочевой пузырь), приводя к развитию уретерогидронефроза, пиелэктазии, гидронефрозу, хронической почечной недостаточности на фоне атрофии паренхимы почки под воздействием повышенного давления со стороны лоханки.
  4. 4При прорастании семявыносящих протоков, семенных пузырьков могут развиваться симптомы уменьшения объема эякулята, появления крови в эякуляте (гемоспермия).
  5. 5Прорастание в стенку прямой кишки может сопровождаться запорами, ложными позывами на дефекацию, примесью крови в стуле.
  6. 6Распространение на лимфоузлы и клетчатку малого таза приводит к развитию лимфостаза в нижних конечностях, их отечности.

Отдаленные метастазы в костях приводят к развитию симптомов болей в костной ткани (наиболее часто встречаются отсевы в позвоночник), патологических переломов (в участках метастазирования происходит ослабление костной структуры, даже небольшое травмирующее воздействие приводит к перелому).

Методы диагностики

В диагностике рака ПЖ наиболее часто используют определение уровня PSA, пальцевое исследование ПЖ через просвет прямой кишки, трансректальную ультрасонографию со взятием биопсии ткани железы [1-3].

Биопсия с последующим микроскопическим исследованием полученного препарата позволяет поставить диагноз рак ПЖ и установить индекс Gleason. Данные, полученные в результате исследований, позволяют уточнить дополнительные обследования пациента.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

С помощью данного исследования возможно диагностировать опухоли ПЖ объемом более 0.2 см3. Данный метод не позволяет диагностировать опухоль простаты на стадии Т1, произвести четкое разделение стадий Т2 и Т3.

Тем не менее, ПРИ остается крайне важным методом исследования и применяется в обязательном порядке среди пациентов с подозрением на раковое поражение ПЖ.

Диагностическая ценность метода растет при сочетании ПРИ с определением уровня PSA (простат-специфического антигена).

Простат-специфический антиген (PSA)

Широкое внедрение анализа PSA в скрининг онкологии ПЖ изменило диагностический алгоритм и привело к более раннему обнаружению злокачественных опухолей простаты.

Пороговой величиной PSA, превышение которой требует принятия решения о проведении биопсии ПЖ, является значение 4 нг/мл и выше.

Немаловажный показатель – годовой прирост уровня PSA (в настоящее время прирост PSA 0.4 нг/мл/год указывает на высокую вероятность рака простаты и необходимость выполнения биопсии).

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)

ТРУЗИ позволяет провести оценку состояния ПЖ, определить наличие очагов опухолевого роста, ТРУЗИ дополняет мультифокальную биопсию простаты, позволяет провести пункцию подозрительных узлов в железе.

При помощи ТРУЗИ можно оценить распространение опухоли на соседние структуры. Важно понимать, что не все опухоли ПЖ возможно увидеть во время ТРУЗИ, особенно при отрицательном пальцевом ректальном исследовании, нормальных значениях PSA

Гистологическое исследование биоптата

Биопсия ПЖ позволяет определиться с распространенностью патологического процесса, степенью дифференцировки опухолевого процесса и, следовательно, с дальнейшей лечебно-диагностической тактикой.

Биопсия производится из просвета прямой кишки: сначала производится ПРИ с уточнением локализации опухоли (при возможности пропальпировать опухоль), далее в ампулу ректум вводится датчик УЗИ, тонкой иглой (18G) берется 6-14 биоптатов из разных участков ПЖ.

При проведении повторной биопсии рекомендуется забор 20 биоптатов. Перед исследованием, с целью снижения вероятности инфекционных осложнений, рекомендована антибактериальная профилактика.

Количество биоптатов (вколов), забираемых во время пункции, определяется в зависимости от возраста больного и объема ПЖ.

В гистологическом заключении указываются следующие данные:

  1. 1Гистопатологический тип опухоли. (>95% опухолей ПЖ являются аденокарциномами).
  2. 2Степень дифференцировки по индексу Gleason.
  3. 3Локализация биоптатов (важно при планировании оперативного лечения, может определять возможность выполнения нервосберегающей операции).
  4. 4Степень поражения биоптата, число положительных вколов.
  5. 5Распространение опухоли на капсулу и окружающие структуры (при обнаружении в биоптате соответствующих клеток).
  6. 6Периневральная инвазия (указывает на прорастание опухолевого процесса за пределы капсулы ПЖ с вероятностью 96%).
  7. 7Инвазия в сосуды.

Дополнительные методы уточнения стадии заболевания

Для более точной постановки диагноза и стадии заболевания используются: КТ, МРТ органов малого таза, остеосцинтиграфия, рентген органов грудной клетки.

Лечение и выбор тактики ведения пациента

Отказ от немедленного лечения

Рассмотрим, когда используется тактика отказа от немедленного лечения и регулярное тщательное наблюдение за пациентом с тяжелой сопутствующей патологией [1-3].

Тщательное наблюдение за пациентом позволяет избежать осложнений, возникающих в результате радикальных методов лечения.

Показания к тщательному наблюдению за пациентом:

  1. 1Локализованная форма рака ПЖ.
  2. 2Ожидаемая продолжительность жизни пациента менее 10 лет.
  3. 3Высокая степень дифференцировки опухоли.
  4. 4Тяжелая сопутствующая патология.

При использовании тщательного наблюдения 10-летняя выживаемость пациентов с умеренно- и высокодифференцированными опухолями ПЖ – 87%, пациентов с низкодифференцированными опухолями – 34%.

Появление признаков прогрессии заболевания, желание пациента являются показаниями для начала гормональной терапии.

До пациента необходимо донести информацию, что немедленное начало гормонального лечения онкологии ПЖ способствует более продолжительной опухолеспецифической выживаемости.

Активный мониторинг

Активный мониторинг течения заболевания был введен для уменьшения частоты случаев избыточной терапии больных с локализованными формами онкологии ПЖ группы очень низкого риска прогрессии без отказа от радикального лечения.

Переход от активного наблюдения к радикальному лечению показан при:

  1. 1Повышение суммы индекса Gleason > 7 при систематическом проведении биопсий ПЖ (биопсии проводятся с интервалом в 1 год).
  2. 2Желание пациента пройти курс радикального лечения.
  3. 3Укорочение времени удвоения PSA (от 2 до 4 лет).

Далее рассмотрим варианты хирургического лечения рака ПЖ.

Радикальная и паллиативная простатэктомия

Операция заключается в удалении ПЖ с семенными пузырьками и участком уретры. Используется в лечении локализованных и некоторых вариантов местнораспространенной онкологии ПЖ.

Радикальная простатэктомия выполняется больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

Показания, противопоказания и осложнения радикальной простатэктомии

Таблица 4 - Показания, противопоказания и осложнения радикальной простатэктомии. Для просмотра кликните по таблице

Паллиативная простатэктомия применяется в лечении местно распространенного рака ПЖ с целью уменьшения объема опухолевой массы, снижения симптомов заболевания, повышения эффективности консервативных методов лечения.

Простатэктомия может выполняться стандартным открытым (позадилонный/промежностный доступ) либо малоинвазивным доступом (лапароскопическая либо роботизированная методика).

Послеоперационная летальность после радикальной простатэктомии составляет до 1.2%.

При выполнений радикальной простатэктомии без применения нервосберегающей техники у всех пациентов развивается эректильная дисфункция.

Методика операции с сохранением нервных сплетений позволяет избежать эректильной дисфункции в послеоперационном периоде, показана при:

  1. 1Нормальной эректильной функции до операции;
  2. 2Отсутствии опухолевого процесса в области верхушки и заднебоковых отделах ПЖ.
  3. 3PSA менее 10 нг/мл.

Лучевая терапия

Данный метод является радикальным и применяется в лечении локализованного рака простаты. Лучевая терапия позволяет повысить выживаемость больных, чаще всего комбинируется с гормональной терапией.

Классификация методов лучевой терапии

Таблица 5 - Классификация методов лучевой терапии. Для просмотра кликните по таблице

Минимально инвазивные методы

К минимально инвазивным методам лечения рака простаты относятся:

  1. 1Криоабляция простаты.
  2. 2Абляция простаты с помощью высококонцентрированного сфокусированного ультразвука.

Данные методы лечения показаны пациентам, которым противопоказано оперативное лечение, лучевая терапия. Важно понимать, что криоабляция/абляция простаты не могут быть альтернативой радикальному лечению при отсутствии противопоказаний.

Гормональная терапия

Изолированное гормональное лечение выполняется с паллиативной целью. Гормонотерапия может дополнять радикальное лечение. Основной механизм действия – снижение уровня тестостерона в клетках простаты посредством:

  1. 1Снижения секреции андрогенов яичками (снижение уровня плазменного тестостерона);
  2. 2Конкурентного взаимодействия с рецепторами андрогенов в клетках предстательной железы (снижение концентрации внутриклеточного тестостерона, нормальный уровень плазменного тестостерона).
Варианты гормональной терапии

Таблица 6 - Варианты гормональной терапии. Для просмотра кликните по таблице

Биорхэктомия (хирургическая кастрация)

Биорхэктомия позволяет быстро снизить концентрацию тестостерона в сыворотке (снижение концентрации на 95% за 3-12 часов), эффективна у 8-9 пациентов из 10.

Показания к биорхэктомииОсновные осложнения операции
1) Локализованный рак простаты (T1-2N0M0) при невозможности радикального лечения1) эректильная дисфункция;
2) приливы;
3) остеопороз;
4) атрофия мышц;
5) нарушения липидного обмена;
6) гинекомастия;
7) нервно-психические расстройства
2) Местно распространенный рак простаты (T3-4N0M0) (в качестве самостоятельного метода или в виде дополнения радикального лечения)
3) Метастатическое распространение рака простаты (T1-4N1M0, T1-4N0M1)
Таблица 7 - Показания и осложнения биорхэктомии

Профилактика онкологии

На данный момент нет четкой схемы профилактических мероприятий рака ПЖ, так как в основе развития лежат не модифицируемые факторы риска. Важным средством в профилактике запущенного рака является скрининг.

Немаловажно донести до пациента необходимость ведения здорового образа жизни, отказа от вредных привычек, соблюдения диеты, богатой фруктами и овощами, важность снижения употребления жирной пищи, «красного мяса»[5].

В настоящее время существует большое разнообразие методик диагностики и лечения онкологии ПЖ, значительно снизилась частота запущенных форм рака ПЖ.

Благодаря широкому внедрению скрининга, разграничению пациентов с показаниями к консервативному и оперативному лечению удалось значительно повысить продолжительность и качество жизни пациентов с опухолями ПЖ.

Немаловажным аспектом в своевременном выявлении и лечении рака ПЖ является информирование пациентов о признаках болезни, ее профилактике, вариантах диагностики и лечения.

Для пациента необходимо разграничить понятия аденомы и рака ПЖ, помочь в выборе дальнейшего лечения. Именно совместное обсуждение с врачом всех вариантов диагностики, лечения позволяет пациенту участвовать в собственном излечении от недуга и максимально придерживаться выбранной схемы терапии.