Именно благодаря плазменным концентрациям возможно проведение скрининга рака ПЖ у мужчин.

Повышение концентрации простат-специфического антигена связано не только с риском рака простаты, но и со множеством других патологий. Его уровень повышается при аденоме предстательной железы, простатите.

Впервые метод был введен во врачебную практику в 1986 году. Привычные схемы диагностики патологии предстательной железы были пересмотрены.

За прошедшее время методы определения простатического специфического антигена прошли эволюцию, были определены их достоинства и недостатки. Мониторинг его концентрации позволяет не только отобрать группу пациентов, которым требуется проведение биопсии, но и контролировать эффективность терапии.

Простата – мелкий мышечно-железистый орган, который в норме сопоставим по размеру с грецким орехом.

Предстательная железа - часть репродуктивной системы мужчины, находится в малом тазу, ниже мочевого пузыря, перед прямой кишкой. Она окружает начальный отдел уретры [1,7].

Характеристики простат-специфического антигена

Простат-специфический антиген по своей структуре является гликопротеином, состоящим из 237 аминокислот, 4 углеводных боковых ответвлений, принимающим определенную конформацию при помощи множественных дисульфидных связей.

Он является нейтральной сериновой протеазой, ферментом, который по своей функции похож на другие протеазы, участвующие в процессе свертывания крови.

Основная ферментативная функция заключается в расщеплении белков семенной жидкости семиногелина I и II, что приводит к разжижению и уменьшению вязкости спермы. Вся информация о структуре этого белка заключена в гене, который локализуется на 19 хромосоме.

Места наивысших концентраций PSA

В норме ПСА синтезируется эпителиальными клетками простаты и выделяется в семенную жидкость. Его наивысшая концентрация определяется в строме железы.

Чтобы попасть в кровь, простат-специфический антиген должен пройти ряд физиологических барьеров (базальная мембрана простатических желез, строма железы, эндотелий капилляров).

Ряд патологических процессов (рак ПЖ, острое воспаление при простатите, травмы) могут приводить к нарушению естественных барьеров и повышать концентрацию гликопротеина в крови.

Острый бактериальный простатит может сопровождаться ростом ПСА, однако, уровни фермента нормализуются после адекватной противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Массаж простаты, езда верхом, занятия велоспортом, приседания, становая тяга также могут приводить к увеличению содержания фермента в крови.

Низкие его концентрации определяются в уретральных железах, эндометрии, нормальной ткани молочных желез, слюнных железах, моче мужчин и женщин. Определение PSA в плазме у женщин может быть связано с раком груди, легких, матки, почки.

Свободный, связанный и общий ПСА

Свободный ПСА, fPSA (free PSA) является главным индикатором в диагностике и лечении рака простаты. Однако, в пределах значений от 4 до 10 нг/мл (то есть умеренно выше нормы), у 75% мужчин отсутствует онкология, что снижает специфичность данного показателя.

Поэтому для постановки диагноза у одного конкретного пациента необходимо произвести биопсию, в среднем, у 4 мужчин с повышенными значениями fPSA.

При онкологии ПЖ повышение общего ПСА (tPSA, total PSA) происходит, в основном, за счет его сложной фракции cPSA (complexed, связанный). При аденоме наблюдается повышение преимущественно fPSA.

Поэтому теперь применяется показатель соотношения свободного ПСА к общему: соотношение fPSA/tPSA ниже у пациентов с раком простаты.

Показатель fPSA наиболее полезен при мониторинге пациентов с постоянно повышенными значениями гликопротеина на фоне отрицательных результатов биопсии.

Несмотря на большую эффективность анализа, его необходимо комбинировать с пальцевым ректальным исследованием (сокращенно - ПРИ), что позволяет повысить вероятность выявления онкологии.

Связывание с белками плазмы

Большая часть гликопротеина находится в плазме крови в связанном с белками состоянии (cPSA – complexed PSA). Лишь небольшая часть фермента находится в свободном состоянии (free PSA).

cPSA связан с альфа-2-макроглобулином (A2M) и альфа-1-антихимотрипсином (A1AХТ) плазмы, двумя главными ингибиторами сериновых протеаз плазмы.

В отличие от плазмы, в эякуляте большую часть составляет свободная фракция (fPSA), ее концентрация составляет 1 мг/мл. В связанном с A1AXT состоянии у ПСА сохраняется в свободном состоянии 2 эпитопа, что позволяет проводить иммунологические исследования.

При связи ПСА c A2M все эпитопы скрыты от антител, что затрудняет иммунологическую диагностику данной фракции связанного фермента.

Фармакокинетика

Период полувыведения ПСА изучался на пациентах после аденомэктомии и составил от 2 до 3 дней. Полное исчезновение белка из плазмы крови занимало 14-20 дней. [2]

Показания к проведению анализа:

  1. 1Скрининг рака простаты среди мужчин в возрасте старше 50 лет.
  2. 2Мониторинг пациентов с аденомой.
  3. 3Контроль эффективности терапии простатита.
  4. 4Мониторинг онкологических пациентов, определение рецидива болезни, наличия отдаленных метастазов.

Скрининг рака простаты

Скрининг онкологии среди больших популяций мужского населения привело к ранней и своевременной диагностике рака.

Анализ крови на ПСА не является трудоемким процессом и позволяет снизить частоту запущенной онкологии. В диагностике и лечении любой онкологии важно выявить заболевание на ранней стадии.

К сожалению, рак на ранних этапах не сопровождается выраженной клиникой. В отличие от ДГПЖ (увеличение средних отделов простаты и сдавление уретры, что приводит к симптомам нарушения мочеиспускания, учащению позывов на мочеиспускание, особенно ночью, ослаблению струи при мочеиспускании), рак предстательной железы происходит из внешних отделов простаты, не сдавливает уретру и сначала не вызывает симптомов.

Опухоль небольших размеров трудно диагностировать при ПРИ. До широкого внедрения анализа перед биопсией проводился стандартный осмотр. К моменту постановки диагноза у 70% пациентов определялись отдаленные метастазы.

С момента внедрения методики доля пациентов с метастазами в другие органы снизилась до 3%, при этом у 75% пациентов определить рак пальпаторно не удается.

Большинство урологов определяет необходимость скрининга на основании возраста, симптомов, анамнеза жизни (при отягощенной наследственности исследование проводится раньше), результатов обследования пациента. Нередко пациенты сами обращаются к врачу за направлением на анализ. [3]

Простатический специфический антиген и ДГПЖ

Как мы уже говорили, содержание ПСА при аденоме предстательной железы увеличивается. Почему это происходит?

Большая часть этого белка синтезируется простатическими железами переходной зоны простаты. Эта зона разрастается при доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ).

Периферическая зона, в которой в 8 случаях из 10 локализуется опухоль, продуцирует лишь небольшое количество PSA. Установлены примерные отклонения показателя при аденоме: увеличение на 0.12 нг/мл на каждый грамм железы. [4]

Подготовка к анализу

Анализ крови берется натощак. Подготовка к исследованию включает исключение за 7 дней до забора крови любых травмирующих ПЖ вмешательств:

  1. 1Велоспорт.
  2. 2Езда верхом.
  3. 3Становая тяга.
  4. 4Приседания.
  5. 5Пальцевое ректальное исследование.
  6. 6Массаж простаты.
  7. 7Цистоскопия.
  8. 8Колоноскопия.

Полученная из вены кровь центрифугируется, из нее получается плазма, которую необходимо отделить от осадка из форменных элементов в течение 120-180 минут и провести исследование.

Если нет возможности выполнить анализ в указанный временной интервал, то плазму замораживают при t от -20 С до -70 С.

Для определения уровня ПСА используются моно- либо поликлональные антитела. В последующем проводится интерпретация полученных значений.

Факторы, влияющие на уровень ПСА

Главным ограничением использования простат-специфического антигена в дифференцировке онкологии ПЖ является схожее повышение показателей и при других патологических состояниях (ДГПЖ, простатит).

Белок ПСА продуцируется нормальными, гиперплазированными и неопластическими клетками ПЖ, но раковые клетки синтезируют в 10 раз большее количество фермента по отношению к массе ПЖ.

Гиперпластическая ткань и эпителиально-стромальное отношение

Интерпретация результатов может варьировать в соответствии со степенью гиперплазии и эпителиально-стромальным отношением. Большая часть протеина продуцируется в переходной зоне простаты.

Лишь небольшое количество белка синтезируется в периферической зоне железы, где в 8 из 10 случаев развивается рак простаты. Рак, развивающийся в переходной зоне железы, сопровождается выраженным ростом ПСА.

Клетки низкодифференцированной аденокарциномы теряют способность синтезировать фермент. По этой причине у некоторых пациентов с запущенной онкологией концентрация PSA может быть низкой.

Фармакологические факторы

На плазменную концентрацию гликопротеина могут повлиять некоторые лекарственные препараты:

  • Финастерид, дутастерид – ингибиторы 5-а-редуктазы, которые принимают пациенты с ДГПЖ. Препараты данной группы могут приводить к снижению общего уровня ПСА на половину в течение 180 дней терапии. По этой причине у пациентов с ДГПЖ необходимо проводить повторные исследования через 60-90 дней от начала лечения для установки новой точки отсчета, от которой можно будет отмерять повышение уровня фермента.
  • Препараты, влияющие на уровень тестостерона в крови. Повышение тестостерона в плазме крови приводит к росту концентрации фермента.
  • Эякуляция приводит к повышению ПСА. У 7 из 10 мужчин в возрасте 50 лет и старше PSA плазмы крови повышался на 41% в течение 60 минут от эякуляции.

Урологические манипуляции

Нераковые болезни простаты, как и урологические манипуляции, приводят к росту ПСА. Его повышением сопровождается острый, бессимптомный и хронический простатит, задержка мочи.

Как правило, осмотр железы не сопровождается изменениями плазменной концентрации фермента, однако его уровень значительно повышается после ее массажа (до 2 раз) [5,7].

Цистоскопия, постановка мочевого катетера, трансректальная ультрасонография иногда могут сопровождаться незначительным ростом ПСА.

Биопсия приводит к увеличению PSA в среднем на 7.9 нг/мл в течение 5 минут после манипуляции (примерно на 24 часа). Промежуток времени, необходимый для нормализации показателя, составляет 2-4 недели.

После эякуляции уровень простат-специфического антигена возвращается к нормальным цифрам в течение 2 суток. После устранения задержки мочи содержание гликопротеина снижается на 50% в течение 24-48 часов.

При остром бактериальном простатите концентрация ПСА в плазме зависит от эффективности терапии. По этой причине показатель используется для контроля эффективности проводимой антибактериальной терапии.

Раса и возраст

Риск развития рака предстательной железы среди чернокожего населения выше, чем среди белого [6]. Показатель увеличивается с возрастом и связан с доброкачественной гиперплазией.

Далее поговорим о расшифровке анализа. Нормальные границы общего PSA - от 0 до 4.0 нг/мл, не учитывают возрастных изменений объема простаты. Oesterling предложил таблицу возрастных вариаций норм.

нормы ПСА

Таблица 2 - Нормы общего ПСА (простат-специфического антигена) в зависимости от возраста. Для просмотра кликните по таблице

Мониторинг эффективности терапии

По динамике PSA после хирургического удаления железы можно провести разделение местного и метастатического рецидива.

Рецидив опухоли можно предполагать при: выявлении ПСА в крови, при его росте в течение года после операции, по времени удвоения показателя на протяжении 6 месяцев и менее. Эти же характеристики могут быть применимы к лучевой терапии.

С момента внедрения анализа крови на ПСА произошел скачок в раннем выявлении онкологии ПЖ.  Сам по себе показатель ПСА не позволяет произвести точное разделение между доброкачественной и злокачественной патологией.

Для постановки точного диагноза всегда требуется дополнительное обследование пациента. Интерпретация полученных результатов, а также назначение новых обследований должны проводиться врачом-урологом.