Доброкачественные неоплазии

В большинстве случаев доброкачественные опухоли мочевого пузыря не угрожают жизни пациента, могут быть полностью удалены во время оперативного вмешательства и редко рецидивируют.

В мочевом пузыре могут возникать следующие виды доброкачественных опухолей:

  1. 1Полипы (примерно 3% всех новообразований пузыря). Полипы развиваются из транзиторного эпителия слизистой оболочки, выстилающей полость пузыря изнутри. Размеры полипов могут варьировать. При их удалении существует вероятность рецидивирования. Со временем полипы могут озлокачествляться (малигнизироваться). Предрасполагающие факторы развития полипов – курение, проживание рядом с крупными фабриками. Средний возраст пациентов – 57 лет.
  2. 2Инвертированные папилломы мочевого пузыря – развиваются из слизистой оболочки, характеризуются более гладкой поверхностью и более глубоким расположением основания опухоли в стенке.
  3. 3Лейомиомы (0.4%) происходят из гладких мышечных клеток стенки пузыря. В 7% случаев опухоль растет в подслизистом слое, в 63% случаев опухолевый узел выдается в полость мочевого пузыря, у 30%  пациентов опухоль растет к внешней оболочке пузыря. Лейомиома одинаково часто развивается у пациентов обоих полов, в 75% случаев опухоль диагностируется у пациентов молодого и среднего возраста. Лейомиома характеризуются гладкой поверхностью. Во время цистоскопии над опухолевым узлом определяется здоровая слизистая пузыря.
  4. 4Фибромы развиваются из фиброзной соединительной ткани мочевого пузыря.
  5. 5Гемангиомы (0.6%). Опухоль происходит из эмбриональных стволовых клеток, отвечающих за ангиогенез и состоит из клубка кровеносных сосудов, расположенных в толще стенки мочевого пузыря. У мужчин гемангиомы диагностируют несколько чаще. В 66% случаев у пациентов определяются одиночные опухолевые узлы, размеры которых могут различаться и составлять от нескольких миллиметров до десяти сантиметров. В большинстве случаев диаметр опухоли составляет 1-2 см. Новообразование отходит от стенки пузыря на широком основании. Основной симптом гемангиомы – рецидивирующая гематурия.
  6. 6Липома стенки мочевого пузыря – редкая опухоль, которая развивается из клеток жировой ткани (адипоцитов) подслизистого слоя. Опухоль имеет капсулу, отграничивающую ее от окружающих тканей. Липомы стенки пузыря чаще всего являются случайной находкой во время цистоскопии при обследовании пациента с бессимптомной микрогематурией.

Основные симптомы доброкачественных неоплазий:

  1. 1Проблемы с полным опорожнением пузыря.
  2. 2Микро/макрогематурия.
  3. 3Позывы к мочеиспусканию при пустом пузыре.
  4. 4Вялая струя.
  5. 5При пальпации - наличие опухолевой массы внизу живота.
  6. 6Тяжесть, болевые ощущения в нижней части живота.

Диагностика доброкачественных новообразований основывается на сборе анамнеза заболевания, мануальном обследовании, ультрасонографии и выполнении цистоскопии. Именно цистоскопия и взятие материала для биопсии являются окончательным этапом, позволяющим выставить диагноз.

Злокачественные опухоли

Рак мочевого пузыря (сокращенно РМП) – самая распространенная онкология мочевыделительной системы. У мужчин рак мочевого пузыря (РМП) находится на седьмом месте, у женщин - на 17 месте.

Средний возраст выявления данной патологии у мужчин – 65,7 года, у женщин – 69,2 года. Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин – 4-5:1.

Заболеваемость  раком мочевого пузыря зависит от расы и географии: среди афроамериканцев, индейцев заболеваемость ниже в 2 и 8 раз соответственно в сравнении с белыми американцами. Заболеваемость в странах СНГ составляет примерно – 20.8 : 10 000 мужчин и 5.0 : 10 000 женщин.

Предрасполагающими факторами являются:

  1. 1Зачастую причиной РМП является влияние канцерогенов, выделяемых из организма с мочой.
  2. 2Профвредности (риск патологии выше среди рабочих каучуковых, нефтяных, алюминиевых, текстильных предприятий, а также предприятий, на которых используются смолы, пластмассы, лакокрасочные материалы). В большинстве случаев основные канцерогены – производные ароматических аминов.
  3. 3Употребление воды с повышенной концентрацией мышьяка (Юж. Америка, Тайвань), хлорированной воды может стать причиной возникновения онкологии (при систематическом употреблении хлорированной воды риск возрастает у мужчин в 1.8 раз, у женщин – в 1.6 раз).
  4. 4Прием некоторых лекарственных препаратов (циклофосфамид – алкалоид, используемый в химиотерапии, приводит к росту вероятности развития рака МП в 4.5 раза).
  5. 5Курение (у курильщиков вероятность карциномы пузыря возрастает в 2-3 раза). Большой стаж курения, курение сигарет без фильтра, потребление черного табака приводит к увеличению риска данной онкологии. Длительность отказа от курения приводит к пропорциональному сокращению вероятности заболевания.
  6. 6Радиация (лучевая терапия области малого таза сопровождается повышением вероятности онкологии пузыря в 1.5-4 раза). Наибольший риск наблюдается у пациентов, которые перенесли облучение пять – десять лет назад. У больных с онкологией щитовидной железы, перенесших терапию радиоактивным йодом, риск возникновения рака мочевого пузыря возрастает в 3 раза.
  7. 7Мочеполовой шистосомоз. Заболевание характеризуется эндемичностью (Ю.-В. Азия, Сев. Африка). У мужчин вероятность онкологии возрастает в 3.9 раз, у женщин – в 5.7 раз. При шистосомозе чаще возникает плоскоклеточная карцинома.
  8. 8Хроническое воспаление слизистой мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, явления уростаза также могут стать причиной онкологии мочевого пузыря.

Классификация

Классификация злокачественных опухолей мочевого пузыря на основании их гистологии

Таблица 1 – Классификация злокачественных опухолей мочевого пузыря на основании их гистологии

TNM – классификация рака мочевого пузыря

Таблица 2 - TNM – классификация рака мочевого пузыря

Стадии рака мочевого пузыря

Таблица 3 – Стадии рака мочевого пузыря

Клиническая картина

Клиническая картина чаще всего определяется стадией процесса. На ранних этапах заболевание может не сопровождаться какими-либо симптомами. Симптомы злокачественной опухоли мочевого пузыря неспецифичны и могут быть характерны для большого числа патологий мочевыделительной системы.

  1. 1Гематурия – главный симптом РМП. Степень гематурии не определяется стадией и гистологическим вариантом опухоли. Нередко гематурия может быть однократной, что приводит к позднему обращению к врачу и поздней диагностике заболевания.
  2. 2Учащение позывов к мочеиспусканию, болевые ощущения при мочеиспускании (дизурия). На ранних стадиях эти симптомы возникают в результате перемены в работе рецепторов, запускающих акт мочеиспускания. На поздних стадиях при инфильтрации опухолью стенки пузыря происходит снижение его накопительной функции.
  3. 3Боль над лоном перед началом мочеиспускания. Затем боли могут приобретать постоянный характер.
  4. 4Болевые ощущения в пояснице, в области крестца. Данная локализация болевого синдрома может быть связана с местным распространением опухоли. Боли в пояснице могут развиваться при прорастании и блоке устьев мочеточников опухолевым узлом с развитием гидронефроза.
  5. 5Жалобы на постоянные боли в костях чаще связаны с метастатическим поражением скелета.
  6. 6Общая слабость, быстрое похудание, хроническая лихорадка – симптомы, которые могут сопровождать онкологию.

Обязательный объем исследования

  1. 1Сбор анамнеза заболевания.
  2. 2Осмотр и мануальное обследование.
  3. 3Пальцевое трансректальное исследование.

При осмотре производится оценка общего состояния пациента, выполняется пальпация брюшной полости. При наличии проблем с опорожнением пузыря, наличии гемотампонады, острой задержки отделения мочи над лоном пальпируется увеличенный, болезненный мочевой пузырь.

При наличии уростаза на фоне блока опухолью устьев мочеточников может определяться положительный симптом поколачивания. Также важно осмотреть и пропальпировать зоны возможного лимфогенного метастазирования.

Необходимо произвести бимануальную пальпацию мочевого пузыря при подозрении на местное распространение опухоли на окружающие ткани.

Лабораторная диагностика

  1. 1Общий анализ крови, биохимический анализ, ОАМ, проба Нечипоренко. При выявлении микрогематурии необходимо уточнить источник – можно выполнить трехстаканную пробу (при карциноме мочевого пузыря эритроциты могут определяться во всех пробах), оценку состояния эритроцитов (неизмененные эритроциты).
  2. 2Определение онкомаркеров РМП (UBC , BTA) в моче (см. в таблице 4).
  3. 3Бакпосев мочи.
МаркерыОбщая чувствительность, %Общая специфичность, %
UroVusion30-8663-95
Микросателлитный анализ58-9273-100
Immunocyt/uCyt52-10063-75
Определение белка ядерного матрикса 2247-10055-98
BTA stat29-8356-86
BTA TRAK53-9128-83
Цитокератины12-8873-95
Таблица 4 - Основные маркеры рака мочевого пузыря, определяемые у пациента

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика опухолей мочевого пузыря

Таблица 5 – Инструментальная диагностика опухолей мочевого пузыря. Для просмотра кликните по таблице

Алгоритм диагностики пациентов с раком мочевого пузыря

Рисунок 1 – Алгоритм диагностики пациентов со злокачественными опухолями мочевого пузыря. Источник - [2]

По показаниям выполняется:
  1. 1Исследование мочи на атипичные клетки. Однократный отрицательный ответ не является основанием для исключения рака.
  2. 2КТ, МРТ используют для оценки состояния органов малого таза (при прорастании опухолью мышечного слоя). Данная группа методов наиболее информативна при местном распространении опухоли, а также для определения состояния регионарной лимфатической группы и верхних отделов мочевыделительной системы.
  3. 3Фиброгастродуоденоскопия должна выполняться перед радикальной цистэктомией.
  4. 4В случае высокого риска поражения верхних отделов мочевыделительного тракта выполняется ультрасонография брюшной полости.
  5. 5При болях в скелете, подозрении на наличие метастатазов пациенту назначаются остеосцинтиграфия, рентгенография.
Основные моменты
Опухоли мочевого пузыря проявляются неспецифическими клиническими симптомами, что требует глубокого обследования пациента даже при незначительных симптомах со стороны органов мочевыделения.
Заключение о природе опухоли делается на основании гистологического исследования биоптатов, полученных при цистоскопии.
Разработан и применяется перечень обязательных обследований пациента при подозрении на онкологию мочевого пузыря, соблюдение которого позволяет врачу выставить верный диагноз и определиться с тактикой лечения.

Лечение опухолей мочевого пузыря зависит от их гистологии и стадии заболевания. Терапию мы подробно рассмотрим в соответствующих разделах.