Все чаще в практике урологов для диагностики онкологии применяется биопсия предстательной железы под контролем ультрасонографии и МРТ.

Остановимся подробнее на вариантах подготовки пациента к процедуре, методах выполнения пункции, режимах антибактериальной профилактики, схемах забора образцов.

Иллюстрация 1

Таблица 1 - Показания для выполнения биопсии предстательной железы (окончательно не утверждены)

1. Анатомия

Предстательная железа - это непарный орган мужской половой системы, расположенный под мочевым пузырем, имеющий форму каштана. Простата охватывает проксимальную (простатическую) часть уретры и эякуляторные протоки. Анатомически железа разделена на три области вдоль оси (основание, средняя часть, верхушка) и две доли (правую и левую).

Гистологически уретра делит простату на переднюю стромальную часть (состоящую из мышечной и соединительной ткани) и заднюю железистую часть. Периуретральная железистая ткань составляет менее 1% от массы железы.

Железистая часть органа разделена на три зоны: периферическую, переходную и центральную.

Центральная зона (около 25%) расположена по ходу эякуляторных протоков. Эякуляторные протоки отходят от места соединения семявыносящих пузырьков с семявыносящими протоками в задней порции железы, пересекают центральную зону и открываются в уретру в области семенных холмиков.

Периферическая зона окружает центральную сзади, снизу и с боков (примерно 75% железистой ткани). Именно периферическая зона чаще всего является источником рака.

Переходная зона располагается кнаружи и латерально от простатической уретры и препростатического сфинктера. Она составляет  примерно 5% всей железистой ткани. Переходная зона чаще всего является источником доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ).

В 70% - 80% случаев рак простаты локализуется в периферической зоне, в 10 - 20% - в переходной зоне, в 2.5 - 5% - в центральной зоне.

Картинка 2

Рисунок 1 – Схема строения предстательной железы. AFS – передняя фиброзно-мышечная строма, CZ – центральная зона, ED – эякуляторные протоки, NVB – сосудисто-нервные пучки, PUT – периуретральная ткань, PZ – периферическая зона. Источник - pubs.rsna.org

2. Виды биопсии простаты

В зависимости от хода пункционной иглы:

  1. 1Концевая (end-fire).
  2. 2Боковая (side-fire).

Оба метода характеризуются одинаковой эффективностью при выявлении опухолей и одинаковой вероятностью осложнений.

Иллюстрация 3

Рисунок 2 – Пистолеты для забора образцов (A – end-fire, B – side-fire).

В зависимости от доступа:

  1. 1Трансанальная пункция: иголка проводится в толщу простаты через стенку прямой кишки, образцы забираются из нескольких точек.
  2. 2Промежностная пункция: игла проводится через разрез кожи промежности, во время процедуры проводится топическая диагностика (УЗИ, КТ, МРТ).

В зависимости от варианта визуализации:

  1. 1Под контролем ультрасонографии.
  2. 2С использованием МРТ.
  3. 3Применение 3D-визуализационных систем.

3. Подготовка пациента

Процедура проводится после подготовки пациента.

  • Большинство урологов предпочитает до исследования отменять антикоагулянты и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, месаламин, клопидогрель, тиклопидин, НПВС) с целью предотвращения кровотечения.

Отмена противовоспалительных препаратов, аспирина производится за три - пять дней до пункции. Прием Клопидогреля рекомендуют прекратить  за 7 дней до биопсии, Тиклопидин – за 14 дней.

Данная практика основана на анализе опыта проведения процедуры у пациентов, принимающих антикоагулянты и дезагреганты.

Прием Варфарина прекращают за 4-5 дней до операции (обязателен анализ на МНО). При наличии высокого риска тромбоза пациента переводят на низкомолекулярные гепарины (Фрагмин, Фраксипарин).

  • Очистительная клизма. Пациентам рекомендуется в день выполнения пункции сделать очистительную клизму.

Бактериемия после биопсии простаты была диагностирована у 4% пациентов, выполнивших очистительную клизму, и у 28% больных, которым не проводилась подготовка кишечника. Однако, в обеих группах отмечалось бессимптомное течение бактериемии.

  • Антибактериальная профилактика.
  1. 1Пероральный прием фторхинолона за 1 час до пункции с последующим приемом в течение двух – трех дней.
  2. 2Внутривенное введение ампициллина и гентамицина перед манипуляцией с последующим послеоперационным приемом фторхинолонов в течение двух-трех дней. Данная схема может применяться у пациентов из группы риска по развитию эндокардита, инфицирования механических клапанов сердца.
  3. 3Широкое применение фторхинолонов для лечения ИМП повысило частоту выявления резистентной кишечной палочки E. coli. В этом случае частоту инфицирования железы можно снизить путем совместного назначения фторхинолона и аминогликозида (внутривенно).
  • Анальгезия. Для адекватного обезболивания рекомендовано выполнение перипростатической нервной блокады, особенно при расширенной биопсии (введение 5 мл 1-2% раствора лидокаина билатерально в область сосудистых ножек в основании железы, латеральнее места соединения простаты с семенными пузырьками).

Пероральный/внутримышечный прием НПВС не приводит к достаточному уровню анальгезии. Введение ректальных суппозиториев Диклофенак позволяет снизить болевые ощущения, однако эффективность их ниже в сравнении с блокадой.

  • Положение пациента. Как правило, пациента укладывают на левый бок, колени приводят к животу, ягодицы располагаются на краю операционного стола, что облегчает введение аппарата. Реже пациента укладывают на живот.

4. Трансректальная биопсия под УЗИ-контролем

Применение:

  1. 1Диагностика онкологии простаты.
  2. 2Определение местного рецидива после радикальной простатэктомии и лучевой терапии.
Иллюстрация 4

Рисунок 3 – Схема трансректальной биопсии. Источник - mayoclinic.org

Подтверждение онкологии зависит от результатов гистологического исследования. ТРУЗИ-биопсия считается стандартом диагностики рака простаты и обычно выполнима в амбулаторных условиях.

Процедуру делают примерно 5-10 минут. Датчик УЗИ вводится в прямую кишку, оценивается объем простаты, визуализируются ее отделы. Далее вводится пункционная игла, отбираются пробы из разных частей железы.

Трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ) применяется для уточнения локализации органа, определения его основных зон. ТРУЗИ не позволяет точно определить наличие опухоли и ее локализацию. Тем не менее, метод позволяет с высокой вероятностью диагностировать онкологию железы.

Анестезия: образцы для гистологического исследования берутся после местного обезболивания (блокады) раствором 1-2% лидокаина сосудисто-нервных пучков железы.

Иллюстрация 5

Рисунок 4 – Подведение аппарата к передней стенке прямой кишки и выведение иглы для пункции (схема). Источник - pubs.rsna.org

4.1. Схемы забора образцов

  • Классическая схема

Эта схема подразумевает забор 6 проб из разных порций железы: 3 – из левой доли, три – из правой доли. Пробы берутся из симметричных участков с обеих сторон от сагиттальной плоскости, проведенной через середину железы от ее основания к верхушке.

После 1990 года техника была модифицирована: во время процедуры пункционная игла направляется более латерально (чтобы получить ткани и  из периферической зоны).

Изображение 6

Рисунок 5 - Схемы забора материала для гистологического исследования. Источник - pubs.rsna.org

Иллюстрация 7

Рисунок 6 – Пистолет для пункционной биопсии простаты, набор баночек для хранения материала. Источник - тот же

  • Расширенная схема, при которой забирается от 8 до 12 образцов из разных участков простаты. Расширенная схема, в сравнении с классической, характеризуется большей чувствительностью при выявлении рака предстательной железы.

4.2. Использование МРТ

  1. 1МРТ позволяет визуализировать очаги опухоли перед ТРУЗИ-биопсией. В этом случае при трансректальной ультрасонографии берутся дополнительные образцы из заранее отмеченных на МРТ участков железы.
  2. 2Возможен забор материала из патологических участков железы под контролем МРТ в реальном времени (см. рис. 7-8).
  3. 3Применение МРТ повышает вероятность обнаружения опухоли и получения материала из ее толщи.
Иллюстрация 8

Рисунок 7 – Введение проводника пункционной иглы. Источник - pubs.rsna.org

Картинка 9

Рисунок 8 – Биопсия предстательной железы с применением МРТ в реальном времени. Источник - тот же

5. Применение компьютеризированных визуализационных систем

Компьютеризированные системы (см. рис. 9) позволяют преобразовывать двухмерное изображение, полученное при ультрасонографии, в трехмерное и каждый раз брать образцы из одних и тех же участков железы.

При отрицательном результате первичной биопсии образцы можно взять из других участков железы, что повышает вероятность выявления рака.

Иллюстрация 10

Рисунок 9 – Визуализационная система Artemis 3D. Источник - pubs.rsna.org

6. Перинеальная биопсия

Перинеальная биопсия может быть показана при отрицательном результате первичной трансректальной и подозрении на онкологию.

Данная методика облегчает забор материала из верхушки и передних зон простаты, которые являются наиболее частыми местами локализации опухолей.

Показаниями к повторному исследованию являются отрицательный результат первой пункции в сочетании с:

  1. 1Простатической интраэпителиальной неоплазией.
  2. 2Атипичной мелкоацинарной пролиферацией.
  3. 3Нарастанием PSA.
  4. 4Сохранением повышенного уровня PSA.

7. Возможные осложнения

  1. 1Гематурия (23-84%), гемоспермия (12-93%) – наиболее частые осложнения, которые зачастую проходят в течение первых дней после биопсии. При выраженной гематурии назначается постельный режим, инфузионная терапия, при необходимости – переливание эритроцитарной массы. При тяжелом кровотечении может применяться цистоскопия или аноскопия с коагуляцией источника кровотечения.
  2. 2Бессимптомная септицемия (0.1 – 2.2%).
  3. 3Кровотечение из прямой кишки (17-45%). Кровотечение в большинстве случаев разрешается самостоятельно в течение первых двух суток с момента пункции. При выраженном кровотечении пациенту назначают строгий постельный режим, инфузионную терапию, при необходимости проводится трансфузия эритроцитарной массы. При ухудшении состояния пациента возможно применение местного пальцевого прижатия места кровотечения, ректальная тампонада марлевым тампоном, баллоном от катетера Фолея. Альтернативные методы: колоноскопия с обкалыванием места кровотечения раствором адреналина, выполнение ангиографии с эмболизацией, трансректальное исследование и прошивание кровоточащего сосуда.
  4. 4Инфекции мочевыделительной системы – 2-6%.
  5. 5Эректильная дисфункция (2.2%).
  6. 6Задержка мочи (1-7%).
  7. 7Госпитализация в стационар (0.6 – 4.1%).

8. После процедуры

  1. 1Ограничение физической активности первые дни после вмешательства.
  2. 2Прием антибиотиков в течение двух-трех дней.
  3. 3После биопсии пациент может испытывать болевые ощущения в прямой кишке, выделение небольшого количества крови из ануса, с мочой при мочеиспускании.

При каких симптомах необходимо срочно обратиться к урологу?

  1. 1Лихорадка.
  2. 2Трудности при мочеиспускании.
  3. 3Длительное/выраженное кровотечение при мочеиспускании, длительное ректальное кровотечение.
  4. 4Усиление болевых ощущений со временем.
Ключевые моменты
Биопсия остается основным методом выявления рака предстательной железы и подбора варианта лечения.
Расширенная биопсия простаты включает забор материала из апикальных, отдаленных латеральных отделов и позволяет с наибольшей вероятностью выявить онкологию.
Концевая и боковая пункции имеют одинаковые показатели эффективности при выявлении опухоли, а также имеют одинаковую частоту послеоперационных осложнений.
Первичная трансректальная и перинеальная пункции обладают схожей чувствительностью в диагностике рака.
Выполнение пункции под контролем МРТ набирает популярность.
Гематурия, гемоспермия, ректальное кровотечение – наиболее частые осложнения игольчатой пункции простаты. В большинстве случаев они проходят самостоятельно в течение первых двух суток после процедуры.
Фторхинолоны остаются основными антибиотиками, применяемыми для профилактики инфицирования, несмотря на повышение резистентности кишечной палочки в препаратам данной группы в популяции.