Как результат хронической задержки отделения мочи, развиваются рецидивные инфекции мочевого пузыря, почек, ПЖ (циститы, пиелонефриты).

В результате декомпенсации функции опорожнения образуются камни мочевого пузыря, пиелэктазия, хроническая почечная недостаточность.

Анатомия предстательной железы

Предстательная железа (далее ПЖ) в норме достигает размеров грецкого ореха, имеет плотно-эластическую консистенцию, заключена в капсулу.

Располагается ПЖ под мочевым пузырем, охватывая выходящий из пузыря начальный отдел уретры. Задняя поверхность простаты граничит со стенкой ампулы прямой кишки, тесно прилегая к ней, и может быть легко пропальпирована при пальцевом ректальном исследовании.

Средний вес ПЖ после полового созревания составляет в среднем 11 грамм, варьируя в норме от 7 до 16 грамм.

Строма железы состоит из нескольких зон: периферической, центральной, переходной и передней фиброзно-мышечной. Переходная зона окружает уретру.

Именно в переходной зоне развивается гиперплазия клеток, что приводит к сужению просвета уретры.

Наименование зоны% от общего объема железыОписание
Периферическая зонаСоставляет 70% у молодых людейПредставляет собой субкапсулярную порцию, расположенную по задней поверхности ПЖ, которая окружает дистальный отдел простатической уретры. В 70-80% случаев рак ПЖ развивается в данной зоне
Центральная зонаСоставляет ¼ объема простатыДанная зона окружает семявыносящие протоки. В данной зоне рак развивается в 2.5% случаев. Рак центральной зоны характеризуется более агрессивным течением
Переходная зонаСоставляет 5% от объема ПЖ в период полового созреванияВ 10-20% случаев рак простаты локализуется в данной зоне. Переходная зона окружает проксимальный отдел уретры и является отделом ПЖ, в котором развивается доброкачественная гиперплазия клеток
Передняя фиброзно-мышечная зонаСоставляет 5% объема простатыДанная зона лишена железистой ткани и состоит из мышечной и фиброзной ткани
Таблица 1 - Зоны предстательной железы
Анатомия предстательной железы

Рисунок 1 – Анатомия предстательной железы

Патофизиология ДГПЖ

Процесс гиперплазии ткани ПЖ происходит под воздействием деривата мужского полового гормона – дигидротестостерона (DHT). В клетках простаты имеется фермент 5-alpha-редуктаза II типа, который превращает циркулирующий в крови тестостерон в дигидротестостерон.

Дигидротестостерон оказывает местное воздействие на клетки, проникая внутрь их ядер и запуская цепь реакций, итогом которых является усиление пролиферации клеток промежуточной зоны простаты.

С возрастом растет чувствительность клеток простаты к воздействию дигидротестостерона и, как результат, развивается увеличение объема железы.

Единственный консервативный способ лечения ДГПЖ – использование препаратов-ингибиторов 5-alpha-редуктазы. Данная группа препаратов приводит к снижению формирования дигидротестостерона в клетках ПЖ.

На поверхности клеток гладкой мускулатуры стромы ПЖ и основания мочевого пузыря находятся alpha-1-адренорецепторы. Стимуляция рецепторов данной группы приводит к сокращению миоцитов и усилению симптомов со стороны гиперплазированной предстательной железы.

Если же добиться блокады данных рецепторов, то происходит облегчение симптомов болезни, пациент отмечает значительное улучшение качества жизни.

Важно отметить, что использование alpha-блокаторов не влияет на развитие гиперплазии простаты, а лишь облегчает симптомы болезни.

Микроскопически доброкачественная гиперплазия ПЖ описывается как процесс увеличения количества клеток стромы.

Результатом гиперплазии является рост объема ПЖ, сдавление отдела уретры, проходящего через ПЖ, развитие симптомов заболевания.

В результате хронической обструкции уретры мочевой пузырь перестает адекватно выполнять свою функцию по накоплению мочи и ее выведению.

На фоне хронической задержки отделения мочи, повышенного остаточного объема мочи мышечная стенка пузыря гипертрофируется, повышается раздражимость ткани пузыря, нарушается его сократительная способность.

На фоне данных изменений даже небольшой объем мочи может приводить к раздражению чувствительных рецепторов мочевого пузыря и учащению позывов на мочеиспускание.

В дальнейшем хроническое повышение внутрипузырного давления может приводить к декомпенсации его функции: истончению стенок на отдельных участках, снижению функции опорожнения, дальнейшему росту остаточного объема мочи, развитию хронического цистита, дивертикулов стенки пузыря.

Хроническая задержка отделения мочи приводит к структурным перестройкам в мышечной стенке пузыря. Результаты биопсии стенки гипертрофированного пузыря с последующей микроскопией полученного препарата указывают на снижение гладко-мышечных волокон и разрастание коллагена.

Увеличение в стенке пузыря коллагеновых волокон приводит к снижению ее податливости, росту давления в просвете пузыря во время наполнения.

Функция простаты состоит в выработке щелочного секрета, который составляет 70% от объема спермы. Секрет простаты осуществляет функцию питания сперматозоидов, разжижения семенной жидкости, способствует нейтрализации кислотной среды влагалища.

Простатический отдел уретры является проводником спермы и предотвращает обратный заброс эякулята в мочевой пузырь.

Эпидемиология заболевания

Доброкачественная гиперплазия ПЖ – частая патология, которая поражает одного из трех мужчин в возрасте 50 лет и старше. В возрастной группе 85 лет и старше гиперплазия простаты наблюдается у 9 из 10 мужчин.

Во всем мире симптомы гиперплазии простаты беспокоят более 30 млн мужчин. Доброкачественная гиперплазия ПЖ развивается одинаково часто у белого и цветного населения.

Однако у афроамериканцев ДГПЖ характеризуется более тяжелым течением (ввиду более высоких уровней тестостерона, большей активности 5-alpha-редуктазы, высокой концентрации рецепторов дигидротестостерона).

факторы прогрессирования ДГПЖ

Таблица 2 - Факторы риска прогрессирования болезни [4]

Признаки и симптомы гиперплазии простаты

Разрастание ткани простаты приводит к сдавливанию извне, проходящей через строму железы, уретры. Как результат развивается целый перечень симптомов, которые могут приводить к значительному снижению качества жизни пациента с доброкачественной гиперплазией ПЖ:

  1. 1Учащенное мочеиспускание.
  2. 2Возникновение ургентных позывов на мочеиспускание. Пациента начинает беспокоить чувство, что он не успеет добежать до туалета, чтобы помочиться.
  3. 3Никтурия. Данный симптом сопровождается учащением мочеиспускания в ночное время.
  4. 4Трудности в начале мочеиспускания, прерывистая, вялая струя.
  5. 5Учащение походов в туалет, при этом у пациента остается ощущение неполного опорожнения пузыря.

Классификация

Стадия ДГПЖХарактеристика стадии
I стадияДанная фаза характеризуется компенсацией обструкции мочевыводящих путей посредством гипертрофии стенки мочевого пузыря. Пациента беспокоят расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря. Остаточной мочи либо не определяется, либо ее объем менее 50 см3
II стадияСтадия субкомпенсации, сопровождается снижением функции мочевого пузыря, повышением объема остаточной мочи свыше 50 см3
III стадияДальнейший рост объема остаточной мочи приводит к декомпенсации функции мочевого пузыря, развитию парадоксальной ишурии, дивертикулов стенки пузыря, нарушению функции почек
Таблица 3 - Классификация ДГПЖ

Методы и способы диагностики

При подозрении на развитие у пациента гиперплазии простаты необходимо системное обследование, которое включает:

  1. 1Сбор истории жизни и истории заболевания;
  2. 2Заполнение опросника по качеству жизни (I-PSS);
  3. 3Заполнение 24-часового дневника мочеиспусканий;
  4. 4Мануальное обследование;
  5. 5Взятие анализов крови;
  6. 6Ультразвуковое исследование простаты, мочевого пузыря, мочеточников, лоханок и паренхимы почек;
  7. 7Выполнение урофлоуметрии;
  8. 8Оценка остаточного объема мочи. [1,2,3]

Дополнительные (опционные) методы исследований

  • Трансабдоминальная, трансректальная ультрасонография ПЖ.
  • Исследование «давление-поток».
  • Уретероцистоскопия.

Исследование "давление-поток" при планировании оперативного вмешательства проводится у пациентов следующих групп:

  1. 1Пациентов моложе 50 лет.
  2. 2Пожилых (старше 80 лет).
  3. 3При остаточном объеме мочи более 300 мл.
  4. 4Максимальной скорости мочеиспускания более 15 мл/сек.
  5. 5Подозрении на нейрогенный мочевой пузырь.
  6. 6После оперативных вмешательств на органах малого таза.
  7. 7При отсутствии эффекта от проведенных ранее оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ.

Изучение анамнеза

Уже при общении с пациентом, на основании рассказанной им истории развития болезни можно предположить доброкачественную гиперплазию простаты. Врач обращает особое внимание на следующие аспекты:

  1. 1Начало и длительность симптомов.
  2. 2Общее состояние пациента.
  3. 3Наличие половой жизни, незащищенных случайных половых контактов в анамнезе.
  4. 4Физическая форма пациента.
  5. 5Тяжесть симптомов, их воздействие на качество жизни.
  6. 6Применяемые препараты, опробованные схемы лечения.

I-PSS опросник [1-3]

Опросник I-PSS включает в себя семь вопросов, которые относятся к симптомам со стороны органов системы мочевыделения и один вопрос по качеству жизни пациента.

Каждый вопрос позволяет пациенту выбрать 1 из 6 вариантов ответа, расположенных в возрастающем порядке по степени тяжести симптомов.

В последующем проводится суммирование баллов, результат может варьировать от 0 до 35 баллов. Восьмой вопрос относится к оценке качества жизни пациента.

Проведение опроса позволяет врачу лучше ориентироваться в состоянии пациента, назначать дополнительные обследования, определиться со стратегией лечения, проводить мониторинг эффективности проводимого лечения.

Мануальное обследование

Изначально врач-уролог может осмотреть живот пациента, произвести пальпацию над лоном. Данная манипуляция позволяет определить переполненный мочевой пузырь.

В дальнейшем выполняется пальцевое ректальное исследование, которое проводится в обязательном порядке всем пациентам при подозрении на доброкачественную гиперплазию ПЖ.

Во время исследования врач обращает внимание на размеры железы, ее контуры, наличие или отсутствие уплотнений, узелков на поверхности.

Простата обследуется указательным пальцем ведущей руки, по передней стенке ампулы ректум определяются контуры железы.

Необходимо обратить внимание на болезненность исследования, наличие или отсутствие тонуса мышц тазового дна (отсутствие тонуса может указать на неврологический характер заболевания), определение симптома флюктуации (симптом абсцесса ПЖ). [5]

Лабораторная диагностика

  1. 1Общий анализ крови. Проведение данного исследования в первую очередь необходимо для исключения острого воспалительного процесса (повышение уровня лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ), который может быть отражением инфекционного поражения мочевыделительной системы.
  2. 2Общий анализ мочи. Данное исследование проводится для исключения инфекционной природы симптомов со стороны мочевыделительной системы. Повышение уровня лейкоцитов, эритроцитов, белка в моче, наличие бактерий указывает на инфекционную природу симптомов. Нередко присоединение инфекции происходит при хронической задержке мочи на фоне гиперплазированной простаты.
  3. 3Бактериальный посев мочи. При повышении лейкоцитов, наличии бактерий в общем анализе мочи необходимо проведение бактериального посева с определением чувствительности микрофлоры.
  4. 4Простат-специфический антиген. Доброкачественная гиперплазия ПЖ не вызывает рак простаты. Несмотря на это среди мужчин с повышенным риском развития доброкачественной гиперплазии простаты, повышен риск развития рака ПЖ. У пациентов данной группы необходимо проведение скрининга рака ПЖ посредством регулярного исследования уровня простат-специфического антигена крови.
  5. 5Биохимический анализ крови. В биохимическом анализе крови врачей интересуют в первую очередь показатели функции почек: электролиты, азот мочевины, креатинин. Данные показатели могут указывать на хроническую почечную недостаточность у пациентов с доброкачественной гиперплазией ПЖ.

Ультрасонография (УЗИ)

Ультрасонография – информативный и ценный метод диагностики органов системы мочевыделения. УЗИ применяется в определении размеров мочевого пузыря, объема предстательной железы, степени гидронефроза (при его наличии) у пациентов с симптомами задержки мочи или признаками хронической недостаточности функции почек.

При подозрении на наличие в мочевом пузыре остаточной мочи, пациенту показано проведение его УЗ-исследование после мочеиспускания для определения возможной обструкции начальной части уретры.

Остаточный объем мочи, измеренный с помощью ультразвукового исследования, коррелирует с объемом мочи, полученной при катетеризации пузыря.

Трансректальная ультрасонография ПЖ рекомендована для определения размеров и объема простаты. Чаще всего данное исследование проводится при планировании оперативного лечения либо в начале терапии ингибиторами 5-alpha-редуктазы.

Успешность применения некоторых методов малоинвазивного лечения гиперплазированной простаты может зависеть от анатомических характеристик увеличенной железы.

У пациентов с высоким уровнем простат-специфического антигена необходимо проведение трансректальной биопсии ПЖ под контролем ультрасонографии для исключения онкологии.

УЗИ верхних отделов мочевыделительной системы показано пациентам с симптомами гематурии, уролитиазом в анамнезе, повышенным уровнем креатинина, высоким объемом остаточной мочи, инфекционными поражениями почек в анамнезе. [6]

Возможные осложнения

Осложнения развиваются в результате хронической обструкции уретры и застоя мочи в пузыре, повышения остаточного объема мочи, роста внутрипузырного давления.

В результате происходит повышение давления в мочеточниках, лоханке почки, что сопровождается их расширением. Итогом приведенной цепи патологических изменений является ряд осложнений [5] :

  1. 1Задержка мочи. Острая и хроническая. Острая задержка мочи может развиваться в результате спазма мышечной части увеличенной простаты. Чаще всего острая задержка мочи развивается на фоне переохлаждения, перегревания (бани, сауны), приема спиртного.
  2. 2Хроническая почечная недостаточность. Длительное повышение давления в мочеточнике и лоханке почки приводит к атрофии паренхимы. Результатом данных изменений является снижение функции почек, повышение уровня креатинина, азота мочевины в биохимическом анализе крови, гиперкалиемия, артериальная гипертензия.
  3. 3Рецидивирующие инфекции мочевыделительной системы. Нарушение дренирования мочи приводит к облегчению миграции бактериальной флоры из нижних отделов мочевыделительной системы в мочевой пузырь и лоханку почки.
  4. 4Камни мочевого пузыря. Застой мочи, хронический цистит приводят к оседанию солей мочи, их агрегации с белками воспаления и формированию камней.

Профилактика

В настоящее время нет каких-либо средств профилактики разрастания клеток переходной зоны ПЖ, так как в основе развития данной патологии лежит возраст пациента и сохранение нормальной функции яичек.

В профилактике прогрессирования гиперплазии применяются ингибиторы 5-alpha-редуктазы. Препараты данной группы приводят к снижению риска острой задержки мочи на 60%, снижают вероятность оперативного лечения на 50%. [6]