Методы лечения варикоцеле можно разделить на две большие категории:

  1. 1Чрескожная окклюзия посредством внутривенной инъекции разнообразных склерозантов (чрескожная антеградная/ретроградная венозная эмболизация/склеротерапия).
  2. 2Хирургическое лигирование или клипирование вен для предотвращения патологического сброса крови.

Оперативные вмешательства, выполняемые при варикоцеле, подразделяются на:

  1. 1Открытые операции варикоцелэктомии, выполняемые разными хирургическими доступами.
  2. 2Лапароскопические операции варикоцелэктомии (безопасный и эффективный вариант хирургического лечения).
  3. 3Роботизированные операции по варикоцелэктомии.
  4. 4Микрохирургическая варикоцелэктомия набирает популярность среди врачей-экспертов в сфере репродуктивной медицины. Данная техника является операцией выбора при варикоцеле из-за наилучших результатов среди других методик лечения.

Немного истории…

Первое упоминание о варикоцеле относится к 16 веку. Тогда свое описание венозной патологии привел известный хирург Ambroise Pare.

В 19 веке впервые взаимосвязь между варикозной дилатацией вен яичка и бесплодием предположил британский хирург Barfield. В последующем хирургами неоднократно упоминалась эта взаимосвязь.

В 50-х годах 20 века были опубликованы результаты лечения пациента с бесплодием (азооспермия) в сочетании с варикоцеле. В результате хирургической коррекции патологии у пациента наблюдалось восстановление фертильности.

Американское общество хирургов стало придерживаться той идеи, что некоторые формы мужского бесплодия могут быть излечены хирургическим путем. Велись дальнейшие разработки по изучению взаимосвязи варикоцеле и мужского бесплодия.

Показания к варикоцелэктомии:

  1. 1Бесплодие, особенно в сочетании со снижением качественных характеристик спермы, как осложнение варикоцеле.
  2. 2Гипогонадизм.
  3. 3Боли в мошонке.
  4. 4Гипотрофия яичка.
  5. 5Косметические показания (при выраженном расширении вен мошонки).

Медикаментозная терапия

Варикоцеле у мужчин влечет за собой нарушение продукции спермы и снижение функциональной активности сперматозоидов.

Не существует эффективных консервативных методов лечения данной патологии, то есть лечение варикоцеле без операции малоэффективно.

Существует ряд исследований, подтверждающих положительное влияние антиоксидантов на снижение количества кислородных радикалов в тканях яичка. Антиоксиданты, тем не менее, остаются экспериментальными препаратами.

Хирургическое лечение

  1. 1Открытые хирургические операции остаются наиболее популярным направлением в лечении варикоцеле.
  2. 2Ввиду возможного интраоперационного повреждения хирург должен внимательно обследовать мошонку до начала операции.
  3. 3Цели оперативного вмешательства – перекрытие венозного оттока из гроздьевидного сплетения посредством высокого доступа, сохранение артериального притока к яичку, минимизация травмы окружающих тканей и, соответственно, снижение вероятности осложнений.
  4. 4Существует огромное число техник оперативного лечения варикоцеле, большая часть из них обладает схожими результатами. Выбор той или иной методики зависит от навыка хирурга и оснащенности операционной лечебного учреждения.
  5. 5В большинстве случаев операция выполняется под местным обезболиванием. Для достижения максимального комфорта пациента может применяться комбинация внутривенной анестезии с местным обезболиванием.

Открытый доступ

Существует три основных хирургических открытых доступа:

  1. 1Паховый.
  2. 2Позадибрюшинный (абдоминальный).
  3. 3Субингвинальный (доступ под паховой связкой).

При выполнении операции любым из указанных доступов достигаются и лигируются аномальные венозные сосуды, по которым идет ретроградный сброс крови. Крайне важно во время операции не повредить артериальные сосуды, идущие к яичку, семявыносящий проток.

Паховый доступ (операция Иванисевича)

Разрез при паховом доступе

Рис. 1 – Разрез при паховом доступе. Источник иллюстрации - Hinman’s atlas of urologic surgery

Паховый и субингвинальный доступы используются наиболее часто ввиду возможности обеспечить хороший доступ к сосудистым структурам, низкой частоты осложнений и высокой эффективности операции.

При операции посредством пахового доступа выполняется лигирование гонадной вены на уровне внутреннего пахового кольца, где вена отделяется от семенного канатика.

  1. 1Анестезия: местная.
  2. 2Данная техника обладает большей простотой в сравнении с абдоминальным доступом. Может использоваться у пациентов с избытком массы тела.

Ход операции

  • Поперечный кожный разрез производится на 2-3 см выше лонного симфиза, над поверхностным паховым кольцом.
  • По ходу рассечения тканей и углубления в рану перевязываются нижние эпигастральные сосуды.
  • Достигают апоневроза наружных косых мышц живота, очищают его от жировой ткани при помощи тупфера. Выделяют наружное паховое кольцо.
  • Ножницами рассекают переднюю стенку пахового канала в направлении глубокого пахового кольца.
Рассечение передней стенки canalis inguinalis

Рис. 2 – Рассечение передней стенки canalis inguinalis. Источник иллюстрации тот же

  • Рассекается fascia spermatica externa, выделяют элементы семенного канатика.
  • Рассекается f. spermatica int.
Рассечение внутренней семенной фасции (f. spermatica int.)

Рис. 3 – Рассечение внутренней семенной фасции (f. spermatica int.)

  • Определяют элементы канатика, выделяют и лигируют вену мышцы, поднимающей яичко.
  • Производят лигирование вен, сопровождающих семявыносящий проток.
Выделение элементов семенного канатика

Рис. 4 – Выделение элементов семенного канатика. Источник иллюстрации тот же

Пересечение вен

Рис. 5 – Пересечение вен. Источник иллюстрации - тот же

  • После перевязки сосудов приподнимают за держалку семенной канатик и исследуют заднюю стенку пахового канала на предмет наличия коллатерального венозного сообщения.
  • Апоневроз ушивается непрерывно или отдельными узловыми швами.
  • Выполняется послойное ушивание раны.
  • На мошонку надевается суспензорий.
  • Пациенту назначается постельный режим.

Субингвинальный доступ (операция Мармара)

Техника выполнения операции Мармара:

  • Пальпируется поверхностное паховое кольцо.
  • Прямо над местом, где определялось паховое кольцо, после местного обезболивания выполняется горизонтальный разрез кожи длиной два-три см.
  • Выделяется паховое кольцо.
  • Производится инфильтрация раствором анестетика под фасцию m. cremaster и в паховый канал. Посредством инфильтрации достигается препаровка тканей.
  • Выделяют и подтягивают в рану семенной канатик на резинках-держалках.
Операция Мармара

Рис. 6 – Операция Мармара. Источник иллюстрации - тот же

  • Лигируют все расширенные венозные сосуды m. cremaster.
  • Рассекают фасцию f. spermatica externa, выделяют и перевязывают все вены, сопровождающие семявыносящий проток и тестикулярную артерию диаметром выше двух миллиметров.
  • Для лучшей идентификации венозных сосудов пациента просят натужиться.
  • Послойно закрывают рану.

Абдоминальный доступ (методика Palomo)

Операция заключается в высокой перевязке венозных сосудов, идущих к семенному канатику. Даже перевязка тестикулярной артерии не сопровождается ишемизацией яичка ввиду большого числа коллатералей.

Доступ по методу Palomo удобен у худых пациентов. При данной методике существует более высокая вероятность развития водянки яичка в послеоперационном периоде, так как во время операции могут перевязываться лимфатические сосуды.

Ход оперативного вмешательства:

  • Поперечный разрез кожи над местом глубокого пахового кольца.
  • Доступ к апоневрозу наружной косой мышцы живота и его рассечение вдоль хода волокон.
  • Разволокнение подлежащей внутренней косой мышцы живота с использованием зажима.
  • Рассечение поперечной мышцы живота.
  • Вход в предбрюшинную клетчатку, смещение тупым путем в забрюшинное пространство: тупфером складка брюшины отводится кпереди.
  • При помощи тупфера отводят брюшину, обнажают сосуды, направляющиеся к ductus deferens.
  • Выведение сосудов в рану.
  • Лигирование и пересечение расширенных вен.
  • Ушивание раны по слоям.

Осложнения открытых операций

  1. 1Частота осложнений открытых операций при варикоцеле колеблется в пределах 5-30%.
  2. 2К послеоперационным осложнениям относятся: гидроцеле, ошибочное лигирование тестикулярной артерии, атрофия яичка, повреждения vas deferens, эпидидимит, образование гематомы и инфицирование послеоперационной раны.
  3. 3Вероятность рецидива составляет 10-45%.

Микрохирургическая варикоцелэктомия (методика Гольдштейна)

Внедрение микрохирургической техники значительно снизило частоту рецидивов болезни (0-2%), частоту осложнений после операции (1-5%). Операция может выполняться как под местной, так и под общей анестезией.

Длительность операции в среднем составляет 25-60 минут.

Использование операционного микроскопа

Рис. 7 – Использование операционного микроскопа. Источник иллюстрации - http://drramayyas.blogspot.com.by

Большинство специалистов в сфере лечения мужского бесплодия применяют микрохирургическую субингвинальную варикоцелэктомию в качестве рутинного метода лечения. Данный тренд в лечении варикоцеле обусловлен многообещающими результатами операции.

В случае рецидива после первого вмешательства последующая микрохирургическая операция позволяет улучшить качественные показатели спермы, способствует повышению уровня тестостерона, приводит к увеличению объема яичка после операции с минимальными рисками послеоперационных осложнений.

Преимущества микрохирургического лечения:

  1. 1Субингвинальный разрез позволяет выделить семенной канатик без пересечения, расщепления мышц стенки живота, как при паховом и забрюшинном доступе. Это приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, более быстрой мобилизации пациента и восстановлению его функционального состояния.
  2. 2Возможны точная идентификация и перевязка дилатированных вен, мелких венозных коллатералей для минимизации риска рецидива.
  3. 3Возможны точная идентификация и сохранение артерий (избегание случайного лигирования гонадной артерии), лимфатических коллекторов (при их случайной перевязке повышается риск развития гидроцеле на стороне операции в послеоперационном периоде).
  4. 4Устранение варикоцеле 3 ст. микрохирургической методикой сопровождается увеличением количества подвижных сперматозоидов на 143%.

Ход операции

  1. 1Во время операции для визуализации сосудов используется увеличительная оптика, операционный микроскоп(10-25-кратное увеличение).
  2. 2В проекции поверхностного пахового кольца выполняется разрез в поперечном направлении (длина кожного разреза – два – три см).
  3. 3Выделяют и берут на держалки семенной канатик.
  4. 4Выводят яичко в рану.
  5. 5Выделяют и лигируют наружную тестикулярную вену, а также венозные сосуды, которые сопровождают связку, направляющую яичко.
  6. 6Возвращают яичко в мошонку.
  7. 7Выделяют и перевязывают вены семенного канатика (во время операции используется операционный микроскоп, с помощью которого выделяют и лигируют мелкие вены, за исключением сосудов, сопровождающих ductus deferens).

Лапароскопическая перевязка сосудов при варикоцеле

  1. 1Анестезия: данный метод лечения требует общей анестезии.
  2. 2Длительность пребывания пациента после лапароскопии сопоставима с койко-днем пациентов после паховой и субингвинальной варикоцелэктомии.
  3. 3Лапароскопия требует от хирурга четкого представления трехмерной анатомии области операции, наличия определенных навыков.
  4. 4Лапароскопия позволяет выполнить высокое пересечение венозных сосудов (до их ветвления).
  5. 5При лапароскопии и высоком обнажении сосудов яичка легче выделить тестикулярную артерию, так как еще не происходит ее ветвления.
  6. 6Меньшее число венозных сосудов подлежит перевязке.

Ход операции:

  • Постановка порта 11 мм для камеры сразу ниже пупка; 2 рабочих порта (5 мм) устанавливаются по средним ключичным линиям с обеих сторон.
  • Головной конец стола опускается на 15-30 градусов.
Лапароскопическая анатомия области внутреннего пахового кольца

Рис.8 – Лапароскопическая анатомия области внутреннего пахового кольца (пунктиром отмечено место выделения и пересечения варикозных вен). Источник иллюстрации - Hinman’s atlas of urologic surgery

  • Над сосудами рассекается париетальная брюшина, отделяются венозные сосуды от тестикулярной артерии.
  • Выполняется клипирование и пересечение вен, сопровождающих тестикулярную артерию.
  • Производится удаление троакаров и ушивание ран.
  • Частота осложнений лапароскопической варикоцелэктомии составляет 8-12%. Осложнениями могут быть: неверное определение и пересечение сосудов, повреждение нервов паховой области, гидроцеле, ятрогенное повреждение кишечника и перитонит.
  • Наиболее частым послеоперационным осложнением является гидроцеле в результате застоя лимфы после проксимального лигирования лимфатических коллекторов в ходе операции. При намеренном лигировании лимфатических коллекторов во время операции частота гидроцеле достигает 40%.
  • Во время лапароскопии может достигаться 10-20-кратное увеличение, что позволяет хорошо визуализировать сосудистые структуры и максимально сохранить лимфатические коллекторы.
Клипирование и пересечение вен, сопровождающих тестикулярную артерию

Рис. 9 - Клипирование и пересечение вен, сопровождающих тестикулярную артерию. Источник иллюстрации - тот же

Недостатки метода:

  1. 1Высокая стоимость оборудования.
  2. 2Операцию может выполнять лишь опытный уролог, имеющий опыт как открытой, так и лапароскопической хирургии.
  3. 3Общая анестезия. При эндотрахеальной анестезии повышается длительность пребывания пациента в стационаре.
  4. 4Длительность операции несколько выше по сравнению с открытыми методиками (от 20 до 80 минут).

Роботизированная варикоцелэктомия

Использование хирургической системы Da Vinci

Рис. 10 – Использование хирургической системы Da Vinci. Источник иллюстрации - www.masseyattorneys.com

Широкое внедрение роботизированной методики ограничено высокой стоимостью операции.

Методика обладает рядом преимуществ в сравнении с лапароскопической варикоцелэктомией:

  • Трехмерное изображение позволяет хирургу лучше ориентироваться при выделении сосудистых структур.
  • Повышенная стабильность и эргономичность рабочих инструментов.
  • Врач имеет больше свободы в манипуляции инструментами.

Перкутанная окклюзия варикоцеле

Впервые методика была описана около 30 лет назад. Перкутанная окклюзия подразделяется на две методики: антеградную и ретроградную.

Ретроградная эмболизация

  • При ретроградной окклюзии производится пункция бедренной вены, в просвет сосуда вводится сосудистый катетер для получения доступа к внутренней семенной вене через нижнюю полую вену и левую почечную вену.
  • При подтверждении правильности местонахождения катетера, наличия патологического ретроградного заброса крови производится эмболизация гонадной вены склерозантом.
  • Перкутанная окклюзия подходит для лечения рецидивного варикоцеле.
  • Одним из главных преимуществ операции является минимальная травма и наиболее быстрое восстановление пациента в сравнении с другими методиками (нет кожных разрезов, расщепления мышечных волокон как при открытой операции).

Возможные осложнения:

  1. 1Аллергические реакции на введение контрастного вещества.
  2. 2Миграция эмболизирующего материала.
  3. 3Инфекционные осложнения.
  4. 4Тромбофлебит.
  5. 5Пункция бедренной артерии.
  6. 6Гидроцеле.

В 8-30% случаев выполнить операцию указанным методом не представляется возможным ввиду индивидуальных анатомических особенностей строения венозных сосудов, в том числе и при правостороннем варикоцеле (трудности с катетеризацией правой гонадной вены).

Антеградная эмболизация

  1. 1В 1988 году была предложена антеградная перкутанная эмболизация варикоцеле. При данной методике выполняется разрез кожи мошонки, выделяется вена гроздьевидного сплетения и в нее вводится склерозант.
  2. 2Антеградная эмболизация может выполняться под местным обезболиванием.
  3. 3Общее время операции 10 – 15 минут.
  4. 4При данной методике ниже частота рецидива болезни (5-9%).
  5. 5Частота осложнений менее 8%. Тестикулярная атрофия после процедуры (предполагается, что причина атрофии кроется в скрытом повреждении тестикулярной артерии) наблюдалась у 1% пациентов после антеградной эмболизации.
  6. 6Главный недостаток техники – необходимость выполнения кожного разреза (чаще всего разрез находится вблизи основания пениса).
  7. 7При варикоцеле 3 ст. частота рецидива после эмболизации достигает 25%.

Сравнительные исследования разных методик

Операции при варикоцеле различаются по частоте рецидивов, вероятности осложнений, длительности вмешательства, стоимости и конечным результатам.

Сравнение лапароскопической варикоцелэктомии с антеградной склеротерапией:

  1. 1Частота невозможности выполнения операции выше при склеротерапии (16%) по сравнению с лапароскопическим методом (5%).
  2. 2Лапароскопия сопровождается большей частотой осложнений (13% против 5% при склеротерапии).
  3. 3Вероятность рецидива болезни выше при склеротерапии (при антеградной склеротерапии – 16%, при ретроградной – 19%, при лапароскопии – 5%).
  4. 4Наиболее частое осложнение лапароскопии – гидроцеле.
  5. 5Наиболее частое осложнение склеротерапии – орхоэпидидимит.

Сравнение открытой паховой варикоцелэкомии с антеградной склеротерапией:

  1. 1Схожая частота осложнений и рецидивов болезни.
  2. 2Время операции при склеротерапии меньше (25 минут против 42 минут при открытой операции).
  3. 3Время восстановления после операции меньше при склеротерапии (1 день против 3-4 дней при паховом доступе).
  4. 4Качественные показатели спермы несколько выше после склеротерапии.

Сравнение микрохирургической методики с забрюшинной высокой перевязкой вен без сохранения тестикулярной артерии:

  • Несмотря на большую длительность операции, необходимость наличия оптики и/или микроскопа большинство ученых считает микрохирургическую операцию оправданной ввиду меньшей вероятности осложнений и рецидивов, более ранней мобилизации пациента, лучшего эффекта от операции (качественные показатели спермы улучшаются значительно).

Послеоперационный период

  1. 1После открытой варикоцелэктомии могут сохраняться болевые ощущения в паху, в области разреза в течение 3-6 недель. В норме боль постепенно стихает.
  2. 2После открытой операции в первые-вторые сутки может возникать отек мошонки, полового члена. Отек постепенно стихает на протяжении 3-4 недель.
  3. 3В зависимости от интенсивности труда реабилитационный период после вмешательства может занимать от нескольких суток (при микрохирургической варикоцелэктомии и сидячей работе пациента) до одной-двух недель при интенсивном физическом труде на работе. Открытые операции требуют более длительного восстановительного периода.
  4. 4Первые две недели после хирургического лечения рекомендовано ношение плавок, приподнимающих мошонку. Ношение плавок предотвращает выраженный отек мошонки и снижает болевые, неприятные ощущения.

Активность пациента

  1. 1Максимальное ограничение физической активности в день операции. Пациенту рекомендуется как можно больше находиться в постели.
  2. 2На вторые сутки пациент начинает ходить, постепенно увеличивая расстояние.
  3. 3Пациенту рекомендуется ограничить любые физические нагрузки (катание на велосипеде, бег, поднятие тяжелых грузов, аэробика) на три недели.
  4. 4В первую неделю нельзя поднимать более 4-5 кг за раз.
  5. 5Душ можно принимать после снятия швов. Место, где находились кожные швы, нельзя тереть мочалкой в течение месяца. По истечении месяца после операции пациенту разрешается принимать ванну.
  6. 6Пациенту следует отказаться на один месяц от посещения бань, саун.
  7. 7Возобновление сексуальной активности возможно через три недели после интервенции.

Диета

  • В диете нет ограничений.

Медицинские препараты

  1. 1Если пациент принимает постоянно какие-либо лекарственные средства, то эту информацию необходимо передать врачу до операции.
  2. 2Если пациент принимает антикоагулянты и дезагреганты (варфарин, клопидогрель, аспирини др.), то нужно обязательно сообщить об этом врачу. Как правило, эти препараты заменяются перед операцией на низкомолекулярные гепарины (Фрагмин, Фраксипарин). Сроки возобновления приема препаратов определяются лечащим врачом.
  3. 3Прием анальгетиков (Кеторолак, Анальгин, Кетопрофен и др.) регулируется врачом. Бесконтрольный прием анальгетиков может привести к ряду осложнений. Наряду с НПВС желательно принимать гастропротекторы (Омепразол, Ранитидин и др.).
  4. 4Если после операции была назначена антибактериальная терапия, то необходимо строго ее придерживаться

Уход за раной

  1. 1В день операции на область раны может накладываться охлаждающий пакет (грелка со льдом) на 20 минут для снижения отека и уменьшения боли.
  2. 2Необходимо ежедневно обрабатывать послеоперационную рану антисептиком (йод, йодискин, спирт 70%). После обработки на рану накладывается асептическая повязка.
  3. 3До снятия швов рану мочить не рекомендовано.
  4. 4После снятия швов (на 10-12 сутки) пациенту разрешено принимать душ. Нельзя тереть мочалкой, губкой область послеоперационного рубца.

Что должно насторожить в послеоперационном периоде?

  1. 1Боль не купируется после приема НПВС.
  2. 2Края раны разошлись.
  3. 3Повязка обильно промокла кровью.
  4. 4Признаки инфицирования раны (усиление боли, отек раны, краснота, выделение гноя, лихорадка).
  5. 5Усиление отека мошонки.
  6. 6Образование гематомы мошонки.
  7. 7Боли при мочеиспускании.

Таким образом:

  1. 1Варикоцеле остается самой частой патологией, приводящей к мужскому бесплодию.
  2. 2Существует большое число различных методов оперативного лечения. Согласно данным многочисленных исследований каждая из техник обладает рядом сильных сторон и недостатков.
  3. 3Исход оперативного лечения во многом определяется опытом и навыками хирурга, выполняющего ту или иную методику варикоцелэктомии.