Что такое варикоцеле?

Рисунок 1 - Варикоцеле. Источник иллюстрации - www.portaldoholanda.com.br

Эпидемиология

  1. 1Варикозная дилатация вен семенного канатика (код МКБ 10 - I86) является одной из наиболее часто встречающихся причин снижения функции яичек и выявляется у каждого пятого мужчины.
  2. 2Наиболее часто варикоцеле диагностируется в возрасте от 15 до 25 лет.
  3. 3У 25-40% мужчин с плохими показателями спермограммы диагностируется варикоцеле.
  4. 4После сорока лет варикоцеле развивается редко и может быть симптомом новообразований почек и органов мошонки.
  5. 5Варикозная дилатация венозных структур левого яичка встречается значительно чаще, чем правого (в 80-90% случаев диагностируется левостороннее варикоцеле).

Этиология заболевания

Формированию варикозной дилатации способствует ряд факторов:

  • Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену под углом в 90 градусов (впадение под прямым углом повышает вероятность обратного заброса крови в яичковую вену, а, следовательно, и венозной гипертензии). Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом.
  • Отсутствие эффективных антирефлюксных клапанов в месте соединения вены левого яичка с почечной веной.
Нормальные венозные клапаны

Рис. 3 – Нормальные венозные клапаны. Источник - http://patient.info

Поврежденный клапанный аппарат вены, допускающий обратный ток

Рис. 4 – Поврежденный клапанный аппарат вены, допускающий обратный ток крови. Источник - http://patient.info

  • Гипертензия левой почечной вены (сдавление между верхней брыжеечной артерией и аортой).
  • Венозная гипертензия на фоне внешней компрессии сосудов опухолью. Например, если варикоцеле развивается внезапно в возрасте после сорока лет, то наиболее вероятной его причиной является опухоль.

Опухоли почек могут приводить к гипертензии в почечных венах. Повышенное давление передается на яичковые вены и приводит к варикозному расширению вен гроздьевидного сплетения и внутренней семенной вены.

У детей, подростков, мужчин молодого возраста в основе варикоцеле не лежит серьезной патологии, а варикозная трансформация является первичным заболеванием.

Предрасполагающие факторы:

  1. 1Значительная длина внутренней семенной вены.
  2. 2Расширение паховых каналов.
  3. 3Отсутствие венозных клапанов.
  4. 4Тяжелая физическая работа, в особенности статические нагрузки, при которых происходит повышение давления в брюшной полости.
  5. 5Прилив крови к мочеполовому венозному сплетению, увеличение стаза венозной крови в период полового развития.

Возникновение варикоцеле с одной стороны повышает вероятность варикозной трансформации вен с другой стороны. Примерно у 3-4 из 10 пациентов с диагнозом одностороннего варикозного расширения вены яичка патология имеется и с другой стороны.

Классификация варикоцеле

В зависимости от причины возникновения:

  1. 1Первичное варикоцеле. Первичное варикоцеле связано с особенностями анатомии впадения вен яичка в почечные вены, дефектами венозной клапанной системы, наличием предрасполагающих факторов (например, длительные статические нагрузки в тренажерном зале).
  2. 2Вторичное/симптоматическое варикоцеле - признак внешней компрессии вен-коллекторов (например, левой почечной вены) патологическим процессом (новообразования, гематомы, воспалительный процесс).

По степени дилатации вен варикоцеле делится на 4 группы (см. таблицу 1).

Степени варикоцеле

Таблица 1 – Степени варикоцеле

Классификация варикоцеле Н. А. Лопаткина (1978)

Таблица 2 - Классификация варикоцеле Н. А. Лопаткина (1978)

В детской хирургии может использоваться классификация Ю. Ф. Исакова (1977).

Классификация варикоцеле Ю. Ф. Исакова

Таблица 3 - Классификация варикоцеле Ю. Ф. Исакова

По локализации варикоцеле может быть:

  1. 1Левостороннее;
  2. 2Правостороннее;
  3. 3Двустороннее.

По влиянию на сперматогенез:

  1. 1Нормоспермия.
  2. 2Олигостеноспермия.
  3. 3Некроспермия.

Классификация варикоцеле с учетом клинической картины:

  • Бессимптомное течение.
  • Симптоматическое варикоцеле:
    • Болевая форма.
    • Нарушение сперматогенеза.
    • Бесплодие.

Патофизиология

  • В развитии патологических изменений в яичке на фоне варикоцеле лежит несколько механизмов: избыточное давление в венозных сосудах, кислородное голодание тканей на фоне венозного застоя, нарушение терморегуляции, повреждение токсинами, образовавшимися в результате гипоксии.
  • Существует масса исследований возможных причин бесплодия на фоне варикоцеле, ни одна из теорий до конца не получила подтверждения.
  • Наиболее доказана теория теплового нарушения функции яичек, так как она была воспроизведена опытным путем. В условиях лаборатории у животных воссоздавалось варикоцеле. В результате опыта у животных развивалась дисфункция сперматозоидов в сочетании с повышением температуры внутри ткани яичек.

Клиническая картина

Пациента могут беспокоить разнообразные жалобы. Часто болезнь протекает без выраженных клинических проявлений, а пациент приходит к урологу с жалобами на невозможность зачатия ребенка.

При опросе пациента необходимо обратить внимание на усиление имеющихся симптомов при нахождении в положении стоя, физической нагрузке и тренировках. Симптомы варикоцеле у мужчин и подростков включают:

  1. 1Тянущие, неприятные боли в мошонке.
  2. 2Тяжесть в паху, в мошонке.
  3. 3При длительном стоянии, физической работе, в теплую погоду происходит отвисание мошонки с возникновением неприятных тянущих ощущений.
  4. 4Болевые ощущения по ходу пахового канала, которые могут иррадиировать в пенис, промежность, поясницу.
  5. 5Жжение в яичке.
  6. 6Общая слабость.
  7. 7Половая слабость.
  8. 8Зуд в области мошонки.
  9. 9Учащенное мочеиспускание.
  10. 10Раздражительность, плаксивость при варикоцеле у ребенка.
  11. 11Уменьшение/увеличение размеров яичка.

Диагностические мероприятия

  • Беседа с пациентом, изучение анамнеза заболевания. Зачастую первое обращение мужчины к урологу обусловлено проблемами с зачатием ребенка.
  • При осмотре любого урологического пациента врач обращает внимание на внешний вид мошонки.

Объем нормального яичка до полового созревания составляет 1-2 см3, после начала полового созревания объем увеличивается до 3 см3.

С одиннадцати до шестнадцати лет объем яичек возрастает с двух до шестнадцати мл. Объем левого яичка в норме несколько меньше правого.

Врач-уролог производит осмотр и пальпацию мошонки, определяет состояние яичек и их придатков, пальпирует сосудистые структуры яичка. При необходимости пациента просят натужиться во время пальпации мошонки. При наличии варикоцеле вены мошонки увеличиваются в объеме.

Во время беседы и мануального обследования врач выявляет основные симптомы болезни, их длительность, степень выраженности варикоцеле, а также причину, приведшую к заболеванию.

  • ОАМ (в моче может определяться протеинурия, микрогематурия).
  • Исследование гормонального статуса пациента (определяется функция яичек).
  • Радиоизотопные методы (оценка функции почек и гонад).
  • УЗИ (во время исследования определяют состояние почечного кровотока, кровотока органов мошонки, наличие/степень расширения вен и сброса крови по гроздьевидным сплетениям).
  • Спермограмма (оценка состояния сперматогенеза).

У пациентов с варикоцеле наличие сдвигов в показателях спермограммы свидетельствует о высокой вероятности дальнейшего ухудшения качественных характеристик спермы.

При исследовании мужчин с варикоцеле наличие изначальных сдвигов в показателях спермограммы в 87,5% случаев сопровождалось дальнейшим ухудшением результатов анализа в течение 5 лет. В то же время, у пациентов с варикоцеле, имеющих нормальные результаты спермограммы, в течение последующих 5 лет показатели ухудшались лишь в 20% случаев [3].

Дифференциальная диагностика

Следует выделять заболевания, которые по ошибке могут быть приняты за первичную форму варикоцеле. К таким болезням относятся:

  1. 1Вторичное варикоцеле.
  2. 2Гидроцеле/водянка.
  3. 3Хроническое воспаление придатка яичка.
  4. 4Объемные новообразования яичка и его придатка.
  5. 5Фуникулит.

Постановка диагноза варикоцеле основывается на данных объективного исследования, которые настолько типичны, что их невозможно спутать с другими заболеваниями. При наличии сомнений в диагнозе врач назначает дополнительные исследования.

Часто задаваемые вопросы

Что мне делать, если я подозреваю у себя варикоцеле?

Для постановки диагноза и выбора тактики лечения необходимо обратиться за консультацией к врачу-урологу.

Потребуются ли какие-либо обследования?

  1. 1Чаще всего диагноз ставится на основании беседы с пациентом, уточнении симптомов болезни, результатов осмотра и пальпации мошонки.
  2. 2При наличии типичных симптомов для постановки диагноза может потребоваться УЗИ мошонки.
  3. 3При сочетании варикоцеле с симптомами бесплодия для оценки сперматогенеза может назначаться спермограмма.
  4. 4В редких случаях (при развитии варикоцеле у мужчин после сорока лет, правостороннем варикоцеле) могут назначаться дополнительные обследования для исключения вторичной варикозной трансформации вен яичка.

К чему может привести варикоцеле?

  1. 1Нередко варикоцеле протекает бессимптомно, поэтому пациенты могут обращаться за помощью к врачу-урологу достаточно поздно.
  2. 2К основным осложнениям варикоцеле относятся атрофия яичка и бесплодие.
  3. 3Сочетание варикоцеле у мужчин и бесплодия наблюдается в 40% случаев. По данным рандомизированных исследований оперативное лечение не приводит к повышению количества и подвижности сперматозоидов. [2].
  4. 4Атрофия яичка является результатом гипотрофии/гипоксии тканей на фоне венозного стаза.

В 40 лет у меня появились симптомы, схожие с варикоцеле, что делать?

Необходимо безотлагательно обратиться на прием к врачу-урологу с целью исключения опасных для жизни заболеваний. В данном возрасте варикозное расширение вен яичка может развиваться на фоне других патологических процессов (опухоли почек, яичка, воспаление придатка яичка).

Основные моменты

  1. 1Возникновение варикоцеле наиболее типично для мужчин молодого возраста и подростков. Расширение вен связано с анатомическими особенностями, наличием предрасполагающих факторов (статические физические нагрузки).
  2. 2В клинике варикоцеле преобладают жалобы на тянущие боли, дискомфорт в области мошонки, усиливающиеся при физической нагрузке, длительном нахождении в положении стоя.
  3. 3Варикоцеле может протекать бессимптомно, приводя к развитию осложнений в виде атрофии яичка, мужского бесплодия.
  4. 4Диагностика патологии не представляет затруднений. В первую очередь нужно проконсультироваться у врача-уролога (анамнез заболевания, осмотр и пальпация мошонки).
  5. 5Выявление варикоцеле у лиц в возрасте старше сорока лет требует дополнительного обследования.