Варикоцеле (код МКБ 10 - I86) –  это расширение/дилатация вен лозовидного сплетения и внутренней семенной вены. Варикозная трансформация сосудов семенного канатика зачастую лежит в основе мужского бесплодия.

Точный механизм нарушения функции гонад при варикоцеле не известен. Предполагается, что в основе бесплодия лежит нарушение терморегуляции на фоне венозного застоя, что приводит к нарушению созревания сперматозоидов в яичках.

Картинка 1

Рисунок 1 - Варикоцеле. Источник иллюстрации - www.portaldoholanda.com.br

1. Эпидемиология

  1. 1Варикозная дилатация вен семенного канатика (код МКБ 10 - I86) является одной из наиболее часто встречающихся причин снижения функции яичек и выявляется у каждого пятого мужчины.
  2. 2Наиболее часто варикоцеле диагностируется в возрасте от 15 до 25 лет.
  3. 3У 25-40% мужчин с плохими показателями спермограммы диагностируется варикоцеле.
  4. 4После сорока лет варикоцеле развивается редко и может быть симптомом новообразований почек и органов мошонки.
  5. 5Варикозная дилатация венозных структур левого яичка встречается значительно чаще, чем правого (в 80-90% случаев диагностируется левостороннее варикоцеле).

2. Этиология заболевания

Формированию варикозной дилатации способствует ряд факторов:

  • Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену под углом в 90 градусов (впадение под прямым углом повышает вероятность обратного заброса крови в яичковую вену, а, следовательно, и венозной гипертензии). Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом.
  • Отсутствие эффективных антирефлюксных клапанов в месте соединения вены левого яичка с почечной веной.
Иллюстрация 2

Рис. 3 – Нормальные венозные клапаны. Источник - http://patient.info

Картинка 3

Рис. 4 – Поврежденный клапанный аппарат вены, допускающий обратный ток крови. Источник - http://patient.info

  • Гипертензия левой почечной вены (сдавление между верхней брыжеечной артерией и аортой).
  • Венозная гипертензия на фоне внешней компрессии сосудов опухолью. Например, если варикоцеле развивается внезапно в возрасте после сорока лет, то наиболее вероятной его причиной является опухоль.

Опухоли почек могут приводить к гипертензии в почечных венах. Повышенное давление передается на яичковые вены и приводит к варикозному расширению вен гроздьевидного сплетения и внутренней семенной вены.

У детей, подростков, мужчин молодого возраста в основе варикоцеле не лежит серьезной патологии, а варикозная трансформация является первичным заболеванием.

Предрасполагающие факторы:

  1. 1Значительная длина внутренней семенной вены.
  2. 2Расширение паховых каналов.
  3. 3Отсутствие венозных клапанов.
  4. 4Тяжелая физическая работа, в особенности статические нагрузки, при которых происходит повышение давления в брюшной полости.
  5. 5Прилив крови к мочеполовому венозному сплетению, увеличение стаза венозной крови в период полового развития.

Возникновение варикоцеле с одной стороны повышает вероятность варикозной трансформации вен с другой стороны. Примерно у 3-4 из 10 пациентов с диагнозом одностороннего варикозного расширения вены яичка патология имеется и с другой стороны.

3. Классификация варикоцеле

В зависимости от причины возникновения:

  1. 1Первичное варикоцеле. Первичное варикоцеле связано с особенностями анатомии впадения вен яичка в почечные вены, дефектами венозной клапанной системы, наличием предрасполагающих факторов (например, длительные статические нагрузки в тренажерном зале).
  2. 2Вторичное/симптоматическое варикоцеле - признак внешней компрессии вен-коллекторов (например, левой почечной вены) патологическим процессом (новообразования, гематомы, воспалительный процесс).

По степени дилатации вен варикоцеле делится на 4 группы (см. таблицу 1).

Иллюстрация 4

Таблица 1 – Степени варикоцеле

Картинка 5

Таблица 2 - Классификация варикоцеле Н. А. Лопаткина (1978)

В детской хирургии может использоваться классификация Ю. Ф. Исакова (1977).

Иллюстрация 6

Таблица 3 - Классификация варикоцеле Ю. Ф. Исакова

По локализации варикоцеле может быть:

  1. 1Левостороннее;
  2. 2Правостороннее;
  3. 3Двустороннее.

По влиянию на сперматогенез:

  1. 1Нормоспермия.
  2. 2Олигостеноспермия.
  3. 3Некроспермия.

Классификация варикоцеле с учетом клинической картины:

  • Бессимптомное течение.
  • Симптоматическое варикоцеле:
    • Болевая форма.
    • Нарушение сперматогенеза.
    • Бесплодие.

4. Патофизиология

  • В развитии патологических изменений в яичке на фоне варикоцеле лежит несколько механизмов: избыточное давление в венозных сосудах, кислородное голодание тканей на фоне венозного застоя, нарушение терморегуляции, повреждение токсинами, образовавшимися в результате гипоксии.
  • Существует масса исследований возможных причин бесплодия на фоне варикоцеле, ни одна из теорий до конца не получила подтверждения.
  • Наиболее доказана теория теплового нарушения функции яичек, так как она была воспроизведена опытным путем. В условиях лаборатории у животных воссоздавалось варикоцеле. В результате опыта у животных развивалась дисфункция сперматозоидов в сочетании с повышением температуры внутри ткани яичек.

5. Клиническая картина

Пациента могут беспокоить разнообразные жалобы. Часто болезнь протекает без выраженных клинических проявлений, а пациент приходит к урологу с жалобами на невозможность зачатия ребенка.

При опросе пациента необходимо обратить внимание на усиление имеющихся симптомов при нахождении в положении стоя, физической нагрузке и тренировках. Симптомы варикоцеле у мужчин и подростков включают:

  1. 1Тянущие, неприятные боли в мошонке.
  2. 2Тяжесть в паху, в мошонке.
  3. 3При длительном стоянии, физической работе, в теплую погоду происходит отвисание мошонки с возникновением неприятных тянущих ощущений.
  4. 4Болевые ощущения по ходу пахового канала, которые могут иррадиировать в пенис, промежность, поясницу.
  5. 5Жжение в яичке.
  6. 6Общая слабость.
  7. 7Половая слабость.
  8. 8Зуд в области мошонки.
  9. 9Учащенное мочеиспускание.
  10. 10Раздражительность, плаксивость при варикоцеле у ребенка.
  11. 11Уменьшение/увеличение размеров яичка.

6. Диагностические мероприятия

  • Беседа с пациентом, изучение анамнеза заболевания. Зачастую первое обращение мужчины к урологу обусловлено проблемами с зачатием ребенка.
  • При осмотре любого урологического пациента врач обращает внимание на внешний вид мошонки.

Объем нормального яичка до полового созревания составляет 1-2 см3, после начала полового созревания объем увеличивается до 3 см3.

С одиннадцати до шестнадцати лет объем яичек возрастает с двух до шестнадцати мл. Объем левого яичка в норме несколько меньше правого.

Врач-уролог производит осмотр и пальпацию мошонки, определяет состояние яичек и их придатков, пальпирует сосудистые структуры яичка. При необходимости пациента просят натужиться во время пальпации мошонки. При наличии варикоцеле вены мошонки увеличиваются в объеме.

Во время беседы и мануального обследования врач выявляет основные симптомы болезни, их длительность, степень выраженности варикоцеле, а также причину, приведшую к заболеванию.

  • ОАМ (в моче может определяться протеинурия, микрогематурия).
  • Исследование гормонального статуса пациента (определяется функция яичек).
  • Радиоизотопные методы (оценка функции почек и гонад).
  • УЗИ (во время исследования определяют состояние почечного кровотока, кровотока органов мошонки, наличие/степень расширения вен и сброса крови по гроздьевидным сплетениям).
  • Спермограмма (оценка состояния сперматогенеза).

У пациентов с варикоцеле наличие сдвигов в показателях спермограммы свидетельствует о высокой вероятности дальнейшего ухудшения качественных характеристик спермы.

При исследовании мужчин с варикоцеле наличие изначальных сдвигов в показателях спермограммы в 87,5% случаев сопровождалось дальнейшим ухудшением результатов анализа в течение 5 лет. В то же время, у пациентов с варикоцеле, имеющих нормальные результаты спермограммы, в течение последующих 5 лет показатели ухудшались лишь в 20% случаев [3].

7. Дифференциальная диагностика

Следует выделять заболевания, которые по ошибке могут быть приняты за первичную форму варикоцеле. К таким болезням относятся:

  1. 1Вторичное варикоцеле.
  2. 2Гидроцеле/водянка.
  3. 3Хроническое воспаление придатка яичка.
  4. 4Объемные новообразования яичка и его придатка.
  5. 5Фуникулит.

Постановка диагноза варикоцеле основывается на данных объективного исследования, которые настолько типичны, что их невозможно спутать с другими заболеваниями. При наличии сомнений в диагнозе врач назначает дополнительные исследования.

8. Часто задаваемые вопросы

Что мне делать, если я подозреваю у себя варикоцеле?

Для постановки диагноза и выбора тактики лечения необходимо обратиться за консультацией к врачу-урологу.

Потребуются ли какие-либо обследования?

  1. 1Чаще всего диагноз ставится на основании беседы с пациентом, уточнении симптомов болезни, результатов осмотра и пальпации мошонки.
  2. 2При наличии типичных симптомов для постановки диагноза может потребоваться УЗИ мошонки.
  3. 3При сочетании варикоцеле с симптомами бесплодия для оценки сперматогенеза может назначаться спермограмма.
  4. 4В редких случаях (при развитии варикоцеле у мужчин после сорока лет, правостороннем варикоцеле) могут назначаться дополнительные обследования для исключения вторичной варикозной трансформации вен яичка.

К чему может привести варикоцеле?

  1. 1Нередко варикоцеле протекает бессимптомно, поэтому пациенты могут обращаться за помощью к врачу-урологу достаточно поздно.
  2. 2К основным осложнениям варикоцеле относятся атрофия яичка и бесплодие.
  3. 3Сочетание варикоцеле у мужчин и бесплодия наблюдается в 40% случаев. По данным рандомизированных исследований оперативное лечение не приводит к повышению количества и подвижности сперматозоидов. [2].
  4. 4Атрофия яичка является результатом гипотрофии/гипоксии тканей на фоне венозного стаза.

В 40 лет у меня появились симптомы, схожие с варикоцеле, что делать?

Необходимо безотлагательно обратиться на прием к врачу-урологу с целью исключения опасных для жизни заболеваний. В данном возрасте варикозное расширение вен яичка может развиваться на фоне других патологических процессов (опухоли почек, яичка, воспаление придатка яичка).

9. Основные моменты

  1. 1Возникновение варикоцеле наиболее типично для мужчин молодого возраста и подростков. Расширение вен связано с анатомическими особенностями, наличием предрасполагающих факторов (статические физические нагрузки).
  2. 2В клинике варикоцеле преобладают жалобы на тянущие боли, дискомфорт в области мошонки, усиливающиеся при физической нагрузке, длительном нахождении в положении стоя.
  3. 3Варикоцеле может протекать бессимптомно, приводя к развитию осложнений в виде атрофии яичка, мужского бесплодия.
  4. 4Диагностика патологии не представляет затруднений. В первую очередь нужно проконсультироваться у врача-уролога (анамнез заболевания, осмотр и пальпация мошонки).
  5. 5Выявление варикоцеле у лиц в возрасте старше сорока лет требует дополнительного обследования.