Понятие об этиотропном, патогенетическом и симптоматическом лечении

Лечение цистита преследует 3 основные цели:

  1. 1Устранить причину, приведшую к болезни (этиотропная терапия).
  2. 2Ликвидировать изменения, уже вызванные заболеванием, предотвратить возникновение новых (патогенетическая терапия).
  3. 3Облегчить состояние пациента (симптоматическое лечение).

Антибиотики

Этиотропная терапия направлена на уничтожение возбудителя. Критерии ее эффективности – отсутствие уропатогенного микроорганизма в моче, а также нормализация остальных лабораторных показателей и улучшение общего самочувствия.

Исключение составляют те пациенты, у которых мочевыводящие пути не санируются полностью (сахарный диабет, лежачие пациенты с длительно установленным мочевым катетером и так далее).

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, основу этиотропной терапии составляют антибиотики, которые назначаются сразу после верификации диагноза: сначала эмпирически, затем при необходимости в соответствии с результатами бакпосева мочи.

При выборе антибиотика врач обращает внимание на такие аспекты, как:

  1. 1возраст (ребенок, взрослый, пожилой);
  2. 2наличие беременности или грудного вскармливания;
  3. 3наличие сопутствующей патологии;
  4. 4наличие аллергии и индивидуальной непереносимости;
  5. 5какие медикаменты пациент уже принимает, будут ли они совместимы с антибиотиком;
  6. 6использовались ли эти препараты в лечении, если «да», то какие;
  7. 7резистентность флоры к антибактериальным препаратам в данном регионе.

Лечение неосложненного цистита проводят в амбулаторных условиях в течение примерно 1,5-2 недель. Как правило, препараты назначаются в виде таблеток, реже их вводят инъекционно. Препаратами выбора являются фосфомицин, нитрофурантоин, цефалоспорины. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.), защищенные аминопенициллины относятся к альтернативным. Это обусловлено нарастающей резистентностью микроорганизмов к препаратам этих групп.

У беременных ИМП лечат защищенными аминопенициллинами, цефалоспоринами II и III поколения, фосфомицином. По жизненным показаниям изредка назначают антибиотики группы аминогликозидов. Противопоказаны препараты тетрациклинового, сульфаниламидного ряда и фторхинолоны.

У пожилых ИМП часто протекают на фоне уже имеющихся других заболеваний, например, сахарного диабета, атеросклероза почечных артерий и т.п. Поэтому антибактериальные средства выбирают с учетом наличия/отсутствия почечной недостаточности и степени ее выраженности.

В детской практике дозы препаратов рассчитываются в зависимости от возраста и веса ребенка. Обычно назначаются защищенные аминопенициллины, цефалоспорины.

Осложненный цистит, пиелонефрит лечатся в стационаре. Назначаются антибиотики внутримышечно или внутривенно. По мере улучшения состояния пациента переводят на прием противомикробных препаратов внутрь.

Патогенетическая терапия

В патогенезе инфекций верхних и нижних мочевыводящих путей большую роль играет множество факторов, которые необходимо учитывать для повышения эффективности проводимой терапии.

  • Способность бактерий прикрепляться к клеткам слизистой оболочки, выстилающей мочевыводящие пути. Например, у E.coli, являющейся частым возбудителем цистита, обнаружены «Р-ворсинки».

Прикрепляясь с помощью них к поверхности эпителиальных клеток, кишечные палочки могут длительно удерживаться и подниматься вверх по «лесенке».

Этим отчасти объясняется тот факт, что E.coli – один из самых частых возбудителей ИМП. По данным некоторых исследований, наличие этих ворсинок снижает эффект от приема препаратов на 50%. В настоящее время ведутся разработки вакцин, учитывающих данный фактор.

  • Обратный ток мочи (ретроградный).

Наличие рефлюкса мочи обеспечивает распространение микроорганизмов, включая тех, кто лишен «Р-ворсинок» и обладает достаточно низким уровнем патогенности. Устранение ретроградного тока мочи благоприятствует скорейшему выздоровлению и предотвращает повторные случаи болезни.

  • Дисбиоз слизистых оболочек. Микроорганизмы на поверхности слизистых оболочек образуют так называемые биопленки, препятствующие прикреплению и размножению патогенных бактерий, вирусов, грибов и т.д. При дисбиозе вероятность цистита существенно возрастает, а выздоровление наступает позже. Частично предрасположенность больных к заболеванию обусловлена снижением способности лактобактерий прикрепляться к клеткам слизистой оболочки.
  • Половой акт, использование диафрагмы.
  • Задержка мочи и стула.
  • Нарушение оттока мочи. Врожденные сужения мочеточников, опухоли, аномалии строения, мочекаменная болезнь также способствуют рецидиву.
  • Заболевания, снижающие защитные силы организма. Сахарный диабет, первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, тяжелые инфекционные болезни также являются дополнительными факторами риска, ухудшают течение заболевания. Лечение инфекций мочевыводящих путей у таких пациентов более успешно, если удается добиться ремиссии основного заболевания.

Косвенным образом на звенья патогенеза влияют здоровый образ жизни, санаторное лечение и физиотерапевтические процедуры, улучшающие кровообращение, укрепляющие местный и общий иммунитет.

Устраняем симптомы

Цель симптоматической терапии – устранить или смягчить симптомы заболевания, причиняющие страдания или дискомфорт больному. Это, например, прием жаропонижающих средств при повышенной температуре, болеутоляющих и спазмолитических препаратов при болезненном мочеиспускании и т.д.

Растительные сборы и травы, применение которых мы будем рассматривать ниже, относятся к вспомогательной патогенетической и симптоматической терапии цистита у женщин и мужчин. Они не могут быть основными.

Урологические сборы, имеющие доказательную базу

Растения, входящие в состав урологических сборов, как правило, оказывают антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое и легкое бактериостатическое действие, таким образом, они могут укорять выздоровление.

Эффективность этих препаратов не подтверждена классическими слепыми рандомизированными исследованиями, но для ряда растительных препаратов имеются отдельные исследования.

Их обычно относят к группе препаратов с уровнем рекомендательности «С» (для сравнения: группа «А» – рекомендации, подтвержденные хотя бы одним качественным рандомизированным исследованием, группа «В» – рекомендации, основанные на качественных, но не рандомизированных исследованиях).

«Канефрон Н»

Данный препарат выпускается в виде готового спиртового раствора и таблеток, обе формы содержат экстракты золототысячника, любистка и розмарина.

Препарат оказывает легкое противовоспалительное, мочегонное, антибактериальное, антисептическое, спазмолитическое и антиоксидантное действие.

Эффективность Канефрона Н активно изучается на территории в РФ, имеются данные о его эффективности и в зарубежных источниках (например, статьи на Pubmed, [13]).

Схема приема: По 50 капель или по 2 драже трижды в день. Продолжительность курса устанавливается врачом индивидуально.

Противопоказания: Возраст до 12 лет, беременность, лактация, выраженная сердечная или почечная недостаточность, непереносимость какого-либо компонента сбора, пептическая язва.

Клюква (Vaccinium macrocarpon) как источник проантоцианидинов А

Ягоды и сок клюквы богаты органическими кислотами, терпеноидами, флаваноидами, витамином С и проантоцианидинами. В отличие от большинства других растений, например, яблок, виноградных косточек и т.п., в клюкве содержатся проантоцианидины А.

Изучение активности проантоцианидинов А при хронических рецидивирующих циститах и пиелонефритах продолжается как в РФ, так и зарубежом. На текущий момент американскую и европейскую клюкву (Vaccinium macrocarpon, Vaccinium oxycoccus) рекомендуют в качестве вспомогательной и противорецидивной терапии, в дозе не менее 72 мг проантоцианидина А в сутки.

Оптимальный режим дозирования еще будет изучаться, так как в недавнем исследовании Juthani-Mehta M и соавт. [14], было показано, что указанная выше доза малоэффективна в профилактике инфекций мочевыводящих путей у пожилых.

Проантоцианидины А обладают следующими видами активности (in vitro):

  1. 1Прямое противомикробное действие. Клюквенный сок тормозит рост E.coli и других микроорганизмов.
  2. 2Клюква содержит 2 типа соединений, ухудшающих способность бактерий к прикреплению: для I- и P-фимбрий клеток возбудителя. Этот механизм блокирует проникновение инфекции в вышележащие мочевыводящие пути, обеспечивает адекватную элиминацию уропатогенов. Он особенно эффективен в отношении кишечной и синегнойной палочек, протея, энтерококка.

Препараты на основе клюквы стандартизируют по содержанию в порошке проантоцианидина А в количестве мг/г.

Как проантоцианидины А клюквы и брусники подавляют способность возбудителей к адгезии?

Раньше считалось, что эффективность клюквенного сока обусловлена закислением мочи. Более поздние исследования показали, что с одной стороны кислотность мочи никак не влияет на эффективность лечения  инфекции, а с другой стороны, чтобы моча стала по-настоящему кислой, требуется выпить огромное его количество.

Было показано in vitro, что проантоцианидин А связывается с P-фимбриями кишечной палочки, в результате чего она теряет способность взаимодействовать с антигенами клеток слизистой оболочки.

Если выпить стакан клюквенного сока, то пик проантоцианидинов А в крови наблюдается спустя 3-6 часов, а эффект длится на протяжении 12 часов.

Клюква при цистите успешно предупреждает рецидивы у взрослых, беременных и детей, снижает количество обострений.

Концентрированный сок при регулярном и длительном его употреблении может вызвать раздражение стенок желудка и гастрит. Из-за наличия в соке веществ, способных тормозить активность цитохрома CYP3A4, наблюдается повышенная биодоступность некоторых лекарственных препаратов (например, у нифедипина она возрастает в 1,6 раза).

Особенно опасно употребление клюквы при лечении варфарином: в этом случае свертываемость крови может снизиться в 6-50 раз, что увеличивает вероятность возникновения желудочных и перикардиальных кровотечений. Клюквенный сок может провоцировать появление в почках камней.

Именно поэтому разрабатываются удобные для применения аптечные препараты, содержащие компоненты американской и европейской клюквы.

БАД, в состав которых входит клюква:

  1. 1Цистивит (Белоруссия). В 1 капсуле – 36 мг проантоцианидинов. Употреблять по 1 капсуле на ночь 2-4 недели или по 2 недели ежемесячно на протяжении квартала.
  2. 2Уринал, цисторенал. Содержат по 200 мг стандартизированного экстракта клюквы. В цисторенале имеются еще экстракты толокнянки, полевого хвоща и витамин С.

Брусника (Vaccinium vitis-idaea)

Ягоды и листья брусники оказывают противовоспалительное, противомикробное и мочегонное действие, поэтому широко используются в качестве вспомогательного средства при лечении циститов и пиелонефритов. Брусника также усиливает выделение желчи и обладает вяжущими свойствами.

В аптеках можно встретить листья брусники в чистом виде и в виде комбинированных сборов, в которых она является одним из компонентов.

Брусника, как и клюква, является источником проантоцианидинов А, поэтому за рубежом активно изучается ее эффективность для профилактики рецидивов мочевой инфекции [15].

Брусника противопоказана при выраженной почечной недостаточности, возрасте до 12 лет, лактации, обострении язвенной болезни, а также при индивидуальной непереносимости.

Урологические сборы без доказательной базы

Приведенные ниже многокомпонентные растительные перпараты применяются при цистите и пиелонефрите в РФ, но не имеют даже простых международных исследований эффективности. При назначении вспомогательной терапии следует отдать предпочтение растительным уросептикам из первого раздела.

Фитонефрол

В составе этого урологического сбора листья толокнянки (40%), цветы календулы, семена укропа (по 20%), листья мяты, корневища элеутерококка колючего (по 10%).

Считается, что Фитонефрол купирует воспаление, оказывает спазмолитическое действие, оказывает мочегонный, антибактериальный, антисептический и общеукрепляющий эффект.

Схемы приема Фитонефрола согласно инструкции по применению:

  1. 1Фитонефрол, смесь трав. 2 ст. л. (без горки) заливают 1 стаканом кипятка. Настаивают в термосе до 30 минут, процеживают, охлаждают. Полученный объем отвара делят на 3 приема, принимать течение дня натощак.
  2. 2Фитонефрол, фильтр-пакеты. 1-2 пакетика заливают 1 стаканом кипящей воды, настаивают четверть часа. Пить травы рекомендуют в течение дня, разделив на 2-3 приема. Стандартная длительность непрерывного лечения – не более 2-х недель.

Противопоказания к применению травяного урологического сбора Фитонефрол: возраст до 12-14 лет, цирроз печени, гипокалиемия, непереносимость какого-либо компонента сбора.

Лерос

В 1 фильтр-пакете содержится смесь трав (травяной сбор): листьев крапивы, корня петрушки и стальника по 0,150 г, спорыша 0,165 г, тысячелистника 0,105 г, толокнянки 0,337 г, листьев березы 0,413 г, цветков черной бузины 0,030 г.

Предполагаемый механизм действия: усиливает образование и выведение мочи, купирует спазм, уменьшает воспаление, обладает общеукрепляющим и антибактериальным действием. Природный антисептик.

Применяют при ИМП верхних и нижних мочеполовых путей, при мочекаменной болезни.

Схема приема согласно инструкции по применению: 1 фильтр-пакет заливается 1 стаканом кипящей воды, настаивается 10 минут в термосе, охлаждается. Принимать 3-5 раз в сутки. Стандартная длительность курса – до 2 недель.

К противопоказаниям относятся возраст до 18 лет, период беременности и лактации, выраженная сердечная недостаточность, непереносимость какого-либо компонента сбора, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Толокнянка

Толокнянка, в качестве фитопрепарата для лечения цистита и других ИМП, используется уже несколько столетий. Кроме выраженного мочегонного свойства она способна усиливать чувствительность микроорганизмов к β-лактамным антибиотикам и угнетать рост патогенной флоры.

Полезные свойства толокнянки обусловлены многочисленными химическими веществами, входящих в ее состав (арбутин, фенола гидрохинон, урсуловая кислота, дубильные вещества и т.д.). В сочетании с антибиотиками она ускоряет элиминацию патогенных микроорганизмов и способствует выздоровлению.

Толокнянка противопоказана при беременности, детям до 12 лет, гломерулонефрите, входит в состав различных урологических сборов, а также используется в качестве монопрепарата.

Таблетки сухого экстракта (200 мг) принимаются 3 раза/сутки. Отвар сухой травы готовится следующим способом: 1 ст. л. травяного сбора заливают 0,5 л кипящей воды, 1 час настаивают в термосе и процеживают. Принимают по ½ стакана натощак до 3-х недель.

Более длительный прием препаратов толокнянки может вызвать раздражение почек и ухудшение состояния, поэтому перерыв между курсами лечения необходим.

Семена укропа

Семена укропа обладают спазмолитическим, антисептическим и мочегонным действием. Семена укропа при цистите и других ИМП назначаются в составе многокомпонентных урологических сборов. Основные противопоказания – индивидуальная непереносимость.

Народные средства при цистите

  • Одним из популярных народных методов, эффективность которого не доказана, является лечение цистита пшеном. Считается, что пшено обладает выраженным противовоспалительным и мочегонным действием. Между тем, реальность заключается в том, что исследований по этом поводу не проводилось.
  • Употребление кислых плодов. Существует мнение, что закисление мочи способствует уничтожению уропатогенных микроорганизмов. Согласно последним данным, кислая среда мочи не ускоряет выздоровление и не предотвращает их размножение. Арбуз, хотя и не относится к кислыми плодам, но при цистите оказывает лишь диуретическое действие. Арбуз можно употреблять в качестве одного из пищевых продуктов.
  • Применение ромашки. При цистите и уретрите используется ее противовоспалительное действие. Ромашка аптечная обладает спазмолитическим действием. Это природный антисептик, часто используется в составе многокомпонентных урологических сборов, а также в виде отвара для приготовления теплых ванночек. Важно помнить, теплые ванночки при цистите могут быть рекомендованы лечащим врачом только на фоне адекватной антибактериальной терапии. Нельзя их применять в качестве народного средства без должного врачебного контроля, это может приводить к распространению и генерализации инфекции.

Эти и другие подобные народные средства для лечения цистита уходят корнями в старину, когда люди еще не имели представления об этиологии и патогенезе заболеваний. Некоторые рецепты, применяемые в домашних условиях, хотя и не содержат вредных веществ, но и не способствуют выздоровлению.

Опасность таких рекомендаций становится очевидной, когда больные пытаются «натуральными» средствами народной медицины вылечить цистит, категорически отказываясь использовать антибиотики. Применение трав должно быть согласовано с лечащим врачом!

Упущенное время, когда вместо медикаментозного препарата принималось «плацебо», может стать причиной хронизации процесса и возникновения осложнений, включая распространение и генерализацию инфекции (сепсис).

Подробно о диетотерапии циститов и других инфекций мочевыводящих путей можно читать в соответствующей статье.