Классификация

С точки зрения тактики лечения уретриты у мужчин удобно делить на:

  1. 1Гонококковый;
  2. 2Негонококковый (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, уреаплазмоз, кандидоз и так далее).

По этиологии они могут быть:

  1. 1Инфекционные:
    • Бактериальный;
    • Вирусный;
    • Грибковый.
  2. 2Неинфекционные (травматический, химический).

По течению заболевания выделяют:

  1. 1Первичный, острый уретрит;
  2. 2Рецидивирующий, хронический уретрит.

Причины возникновения

Инфекции

Инфекционно-воспалительный процесс в мочеиспускательном канале в подавляющем большинстве случаев связан с половым актом, по этиологии он условно делится на гонококковый и негонококковый (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады – наиболее частые возбудители) [1].

В редких случаях симптомы обусловлены вирусом герпеса 1 или 2 типа, аденовирусом, сифилисом, микобактериями и неспецифической бактериальной инфекцией, которая обычно вызывает цистит (грамм-отрицательные палочки). Описаны редкие случаи инфицирования уретры стрептококками, анаэробами и менингококком.

Кишечная флора редко приводит к развитию воспаления у мужчин (бактериальный неспецифический уретрит). Обнаружение в мазке из уретры возбудителей, в норме населяющих кишечник, может быть связано с нарушением правил гигиены, неправильным подмыванием, практикой анального секса. [4]

Влагалищная инфекция у женщины (кандидоз, бактериальный вагиноз) может приводить к развитию воспаления в уретре и возникновению типичных симптомов у мужчины.

Травма как причина воспаления в уретре

Частота посттравматического уретрита составляет 2-20% у пациентов, подвергающихся частым катетеризациям, инвазивным исследованиям, практикующих введение инородных тел.

Воспаление в 10 раз чаще развивается при использовании латексных катетеров по сравнению с силиконовыми.

Травма уретры и ее последующее воспаление возможны на фоне грубого, бурного сексуального контакта, длительной мастурбации.

Химические агенты

  1. 1Использование всевозможных средств, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку мочеиспускательного канала (масло чайного дерева, антисептики, концентрированные гели для душа с высокой концентрацией красителей, ароматизаторов) может приводить к развитию болезни.
  2. 2Иногда применение презервативов со спермицидами инициирует возникновение симптомов уретрита у мужчин.

Гонорея

Воспаление может быть вызвано Neisseria gonorrhoeae, грамотрицательным внутриклеточным диплококком. Частота гонококкового уретрита составляет около 80 % от общей заболеваемости данной формой патологии.

Для этой инфекции характерен короткий инкубационный период, начальные ее проявления – дизурия (боли, рези при мочеиспускании), гнойные выделения из уретры и половых путей.

Негонококковый уретрит

Частота заболеваемости данной формой – до 50% случаев. Для такого воспалительного процесса характерен больший, по сравнению с гонококковым уретритом, инкубационный период.

Начальные проявления заболевания реже сопровождаются гнойными выделениями из уретры. Чаще встречается бессимптомное течение. В его развитии могут участвовать микроорганизмы, вызывающие бактериальный вагиноз.

Гарднереллез у мужчин

G. vaginalis (гарднереллы) – факультативные анаэробы в норме присутствующие в небольшом количестве во влагалище. При дисбалансе в организме женщины происходит разрастание колоний Gardnerella и развитие симптомов бактериального вагиноза.

Инфицирование уретры у мужчин происходит во время полового контакта с женщиной.

При обследовании 579 пациентов с негонококковым уретритом, лишь у девяти (1.5%) была диагностирована инфекция Gardnerella vaginalis.

Из девяти пациентов лишь у одного была доказана ассоциация патогена с развитием симптомов воспаления, у оставшихся 8 пациентов было диагностировано лишь носительство гарднерелл. [6]

По данным исследования частота носительства гарднерелл среди здоровых мужчин – пять процентов. [6]

Возбудитель Частота выявления
Chlamydia trachomatis15 – 55%
Mycoplasma genitalium15-20%
Ureaplasma urealyticum 40-60%
Trichomonas vaginalisменее 5%
Аденовирусы2-4%
Вирус герпеса 2-3%
Таблица 1 - Наиболее частые возбудители негонококкового уретрита

Эпидемиология

Во всем мире ежегодно регистрируется около 62 миллионов случаев гонококкового и 89 миллионов случаев негонококкового уретрита [1].

Менее 1% пациентов имеют диссеминированную гонококковую инфекцию и реактивный артрит. Диссеминированная гонококковая инфекция связана с серьезными осложнениями в виде менингита, эндокардита.

Реактивный артрит связан с хламидиями и передним увеитом. Генетический фактор, предрасполагающий к его возникновению – наличие лейкоцитарного антигена HLA – B27.

Симптомы уретрита

Нередко уретрит у мужчин не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями [1]: у одного из четырех пациентов с воспалительным процессом отсутствует клиника заболевания.

Симптомы уретрита включают:

  1. 1Появление выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Отделяемое может быть желтоватого, зеленого, коричневого цвета, иногда встречаются выделения с примесью крови. Выделения не связаны с сексуальной активностью.
  2. 2Неприятные ощущения, боли и рези при мочеиспускании. Наибольшая интенсивность симптомов наблюдается в утреннее время, во время первого утреннего мочеиспускания.
  3. 3Покраснение уретры (выходного отверстия).
  4. 4Ощущение зуда между мочеиспусканиями, дискомфорт.
  5. 5Тяжесть, болезненность в области промежности, гениталий, мошонки.
  6. 6Иногда встречаются системные проявления болезни в виде: лихорадки, ознобов, тошноты, общей слабости, болей в суставах, поражения глаз.

Как я узнаю о заболевании?

Точно узнать о наличии воспаления можно лишь после осмотра у врача-уролога/венеролога и выполнения серии лабораторных тестов.

Особенно важно обратиться на прием к врачу в следующих случаях:

  1. 1Недавнем незащищенном сексе с новым половым партнером;
  2. 2Если Вы или Ваш половой партнер недавно имели незащищенный секс с другим/другими половыми партнерами;
  3. 3Если Ваш половой партнер говорит о наличии у него ИППП;
  4. 4Если Вы подозреваете у себя половую инфекцию.

Почему важен анамнез?

Последовательный и детальный сбор информации у пациента о его жалобах и образе жизни часто помогает отличить ЗППП от других патологий.

Некоторые вопросы при сборе анамнеза могут быть очень личными, поэтому врач будет предельно осторожен при беседе.

Важно не скрывать от специалиста информацию, так как это может привести к неверной диагностике и неправильной терапии заболевания.

Анамнез сексуальной жизни

При сборе анамнеза уточняется [1]:

  • Методы контрацепции. Использование презервативов достоверно снижает риск передачи половых инфекций.

В отличие от презервативов, другие методы либо не снижают, либо приводят к повышению вероятности заражения во время секса. Использование спермицидов может приводить к развитию химического уретрита.

  • Возраст первого полового контакта. Установлена взаимосвязь между возрастом начала половой жизни с риском развития ИППП: чем меньше возраст, тем выше риск заражения (за исключением религиозных групп, в которых практикуется моногамия с ранним вступлением в брак).
  • Количество половых партнеров. Чем их больше, тем выше риск инфицирования.
  • Сексуальные предпочтения пациента. Самая высокая вероятность развития ИППП наблюдается среди мужчин-гомосексуалистов.

Частота выявления ЗППП снижается в следующей последовательности: мужчины-гетеросексуалы, женщины-гетеросексуалы, женщины гомосексуальной ориентации.

  • Наличие половой инфекции в анамнезе. Риск повторного инфицирования выше среди таких пациентов.

Как подготовиться к осмотру?

  • Осмотр и забор мазков лучше всего выполнять примерно через 2 часа после мочеиспускания. При мочеиспускании из уретры вымывается секрет и бактериальная флора, поэтому осмотр может быть малоинформативным.
  • Гигиеническую обработку половых органов следует проводить вечером, накануне визита к врачу.
  • Перед забором материала на бакпосев рекомендуется воздерживаться от приема антибиотиков в течение трех-четырех недель.

Как подтвердить диагноз?

В большинстве случаев уретрит не сопровождается интоксикацией, поэтому при обращении к врачу пациент сообщает лишь о местных симптомах.

Первичное обследование пациентов мужского пола:

  1. 1Обследование и осмотр белья на наличие выделений.
  2. 2Пенис: при мануальном обследовании врач обращает внимание на наличие специфических кожных поражений, которые могут указывать на ИППП (кондиломы, герпетическое поражение, местные проявления первичного сифилиса). У мужчин, не подвергшихся обрезанию, при обследовании в обязательном порядке отводится крайняя плоть.
  3. 3Уретра: во время осмотра обращают внимание на наличие ее повреждений, стриктур, отделяемого. Производится пальпация по ходу мочеиспускательного канала с целью выявления очагов флюктуации (размягчения), уплотнений, которые могут указывать на наличие гнойного процесса (абсцесса), инородного тела.
  4. 4Яички: при обследовании внимание уделяется наличию опухолевидных образований, воспаления, врач пальпирует семенной канатик, определяет наличие или отсутствие его отека, воспаления (признаки орхита, эпидидимита).
  5. 5Во время осмотра производится оценка состояния паховых лимфатических узлов. При наличии местных симптомов воспаления лимфоузлы могут быть несколько увеличены, болезненны при пальпации.
  6. 6Для исключения простатита проводится трансректальное пальцевое исследование, врач обращается внимание на наличие напряженности, отека ткани предстательной железы, болезненности при ее пальпации.
  7. 7При ректальном исследовании определяется состояние анального сфинктера, наличие перианальных повреждений и новообразований.

Методы диагностики

Уретрит может быть диагностирован при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков:

  1. 1Слизисто-гнойные или гнойные выделения из мочеиспускательного канала.
  2. 2В мазке при микроскопии в поле зрения определяется более 5 лейкоцитов.
  3. 3Исследование первой порции мочи (более 10 лейкоцитов в поле зрения), положительный тест на лейкоцитарную эстеразу (использование тест-полосок для определения наличия воспалительных изменений).

Все пациенты с симптомами воспаления уретры в обязательном порядке должны пройти обследование и исключить инфекции Neisseria gonorrhoeae (гонококк) и C. Trachomatis (хламидии).

Лабораторная диагностика включает:

  1. 1Окраску мазка из уретры с последующей его микроскопией.
  2. 2Бакпосев отделяемого.
  3. 3Общий анализ мочи у пациентов берется для исключения цистита, пиелонефрита.
  4. 4Исследование мочи и отделяемого методом ПЦР (метод амплификации нуклеиновых кислот).
  5. 5Обработка препарата раствором гидроксида калия с последующей его микроскопией для выявления грибков (кандид).
  6. 6Микроскопия нефиксированного препарата для исключения урогенитального трихомониаза.
  7. 7Серологические реакции (анализы крови) на сифилис и ВИЧ.
  8. 8Назофарингеальные и/или ректальные смывы для скрининга гонореи среди гомосексуалистов.

Инструментальная диагностика

Нет необходимости в выполнении инструментальных исследований среди пациентов с диагнозом "уретрит", за исключением случаев травмы уретры и подозрения на наличие инородного тела (в диагностике травм чаще всего выполняется ретроградная уретрография).

На основании каких исследований чаще всего ставится диагноз?

  1. 1При наличии симптомов подтвердить диагноз микроскопией мазка из уретры.
  2. 2При отрицательных результатах эмпирическая терапия не проводится, а выполняется повторный забор материала.

Что должен знать пациент?

  1. 1Чаще всего воспаление уретры у мужчин – результат инфицирования микроорганизмами, передающимися половым путем.
  2. 2Необходимо получить всю информацию о заболевании, путях его передачи, возможных осложнениях.
  3. 3Пациент должен получить информацию о возможных побочных эффектах терапии.
  4. 4Важно сообщить своему половому партнеру о подтверждении диагноза и направить его к врачу.
  5. 5После начала лечения необходимо воздержаться от сексуальных контактов, включая оральный и анальный секс, до завершения курса терапии самого пациента и его полового партнера.
  6. 6Инфекция может передаваться не только при традиционном половом контакте, но и во время орального, анального секса.
  7. 7Ни в коем случае нельзя пытаться лечить уретрит народными средствами в домашних условиях. Для лечения заболевания должны использоваться современные схемы антибактериальной терапии.

Должен ли я сообщить половому партнеру о заболевании?

  1. 1Так как уретрит чаще всего связан с половыми инфекциями, то крайне важно уведомить своих недавних половых партнеров о необходимости обследования.
  2. 2Необходимо обсудить с лечащим врачом, кого из половых партнеров необходимо информировать и обследовать.
  3. 3У некоторых мужчин с рецидивирующим воспалением уретры симптомы болезни проходят лишь после проведения курса лечения у полового партнера.

Антибактериальная терапия

Лечение пациента при нормальных результатах микроскопии

При нормальных результатах микроскопии первого мазка из уретры и сохранении симптомов пациенту рекомендовано пройти повторно процедуру забора утреннего мазка. Перед проведением исследования рекомендовано не мочиться в течение ночи [1-3].

Пациенту рекомендуется последнее питье не позднее 8 часов вечера накануне исследования, последнее мочеиспускание – через 3 часа от последнего приема жидкости, в таком случае удастся избежать просыпания с переполненным мочевым пузырем.

Проводится анализ первой порции мочи на наличие воспалительных изменений, бактериальный посев, повторный забор мазка с микроскопией и бакпосевом.

Не рекомендуется проведение эмпирической терапии без уточнения этиологии заболевания:

  • При выраженных симптомах лечение должно начинаться, как только установлен диагноз, не дожидаясь результатов тестов на хламидийную инфекцию, результатов бакпосева.
  • При умеренной выраженности симптомов и умеренном воспалении по результатам микроскопии мазка (5-15 лейкоцитов в поле зрения) возможно направление на повторную консультацию через 3-7 дней. Во время второго визита, при необходимости, берется повторный мазок из уретры. По результатам результатов ПЦР и бакпосева назначается этиотропная терапия.

Антибиотики при уретрите у мужчин назначаются вне зависимости от наличия симптомов следующим группам пациентов:

  1. 1Пациенты с грамм-положительной флорой в мазке из уретры и все их половые партнеры.
  2. 2Пациенты с грамм-отрицательной инфекцией в мазке, которые вряд ли будут строго придерживаться схемы лечения, приходить на повторные осмотры.
  3. 3В отсутствие возможности точного определения возбудителя воспаления (невозможность проведения микроскопии, ПЦР), антибактериальная терапия должна воздействовать на гонококк и на негонококковую флору. При отсутствии сопутствующей антибактериальной терапии негонококковой инфекции у пациента с доказанным гонококковым уретритом, вероятность рецидива воспаления после эрадикации гонококка достигает 50%. [4]
  4. 4Выбор антибиотика должен основываться на его стоимости, побочных эффектах, эффективности и приверженности пациента к лечению.

Терапия негонококкового уретрита

Препараты для лечения уретрита негонококковой этиологии приведены в таблице 2 ниже. Данные схемы эффективны при хламидийной, микоплазменной природе заболевания.

Лечение негонококкового уретрита

Таблица 2 - Лечение негонококкового уретрита у мужчин [4]

При выявлении трихомонадной инфекции лечение проводится по соответствующим схемам. Как лечить трихомонадный уретрит у мужчин, можно читать здесь.

Особенности лечения гонореи

При лечении острого уретрита гонококковой этиологии рекомендована двойная антибактериальная терапия, которая приводит к меньшей вероятности развития резистентности микроорганизма. В двойной терапии используется сочетание антибиотиков с разными механизмами действия (цефалоспорин + азитромицин).

Лечение гонококкового уретрита у мужчин

Таблица 3 - Лечение гонококкового уретрита у мужчин [5]

Редицивирующая инфекция

  1. 1У пациентов с сохранением симптомов после антибиотикотерапии, но без объективных признаков воспаления нет показаний для продления режима терапии и дополнительного приема таблеток.
  2. 2Если пациенты не придерживались начального режима терапии, был сексуальный контакт с половым партнером, не прошедшим курс терапии, то возможно повторное назначение основного режима терапии (тех препаратов, лекарств, которые указаны выше).
  3. 3Персистирующий уретрит после терапии доксициклином может быть вызван резистентным штаммом U. urealyticum или M. genitalium. Рекомендовано проведение повторного обследования (бакпосев, ПЦР мазка из уретры, первой порции мочи).
  4. 4При хроническом рецидивирующем уретрите показано повторные исследования на трихомониаз (T. vaginalis) – мазок из уретры, микроскопия нефиксированного препарата, сбор первой порции мочи для бакпосева, исследование ПЦР.
  5. 5Если пациент придерживался схемы лечения согласно рекомендациям врача, исключена вероятность реинфекции во время секса, возможно начало следующего режима терапии до получения результатов повторного обследования:
Лечение рецидивирующего уретрита

Таблица 4 - Лечение рецидивирующего уретрита у мужчин [4]

Когда исчезают симптомы болезни?

Постепенное разрешение симптомов на фоне адекватной антибиотикотерапии происходит в течение недели: снижается объем выделений из канала уретры, уменьшаются боли, рези при мочеиспускании.

Может ли уретрит пройти самостоятельно? Все зависит от причины, вызвавшей воспаление. Нельзя откладывать визит к врачу и ждать, что все само пройдет, так как промедление может привести к осложнениям, распространению инфекции органы мочеполовой системы (восходящий путь).

Мероприятия после курса антибиотиков

  1. 1Повторные мазки, бакпосев первой порции мочи берутся лишь при сохранении симптомов воспаления в канале уретры для подтверждения эрадикации возбудителя инфекции.
  2. 2Если симптомы сохраняются, несмотря на правильно подобранный режим терапии – наиболее вероятно, что у пациента негонококковый уретрит. Большинство эпизодов рецидивирующего хронического уретрита у мужчин обязано инфицированию хламидиями, уреаплазмой, микоплазмой. Пациенты данной группы, как правило, хорошо реагируют на продленный курс терапии эритромицином в течение двух-четырех недель.
  3. 3Большинство случаев рецидива симптомов после антибиотикотерапии связаны с повторным инфицированием во время секса с половым партнером, не прошедшим курс терапии или новым половым партнером.

Какой прогноз выздоровления при данном заболевании?

Излечение от симптомов болезни наблюдается у всех пациентов при отсутствии осложнений, правильной постановке диагноза и схеме лечения.

Возможные осложнения

  1. 1Частота осложнений у мужчин составляет 1-2 случая на 100 пациентов [1].
  2. 2Чаще всего на фоне воспаления развивается рубцовое сужение (стриктура) уретрального канала, реже осложнениями становятся простатит, острый эпидидимит, абсцесс, проктит, бесплодие.
  3. 3На фоне гонококкового поражения возможна диссеминация возбудителя в организме, развитие эндокардита, менингита.
  4. 4Хламидийная инфекция может осложняться реактивным артритом.

Как скоро после лечения можно снова заниматься сексом?

  1. 1Необходимо строго воздерживаться от сексуальных контактов (вагинального, анального, орального секса) до тех пор, пока Вы и Ваш половой партнер не закончите курс лечения.
  2. 2Приведенные ограничения служат для предотвращения повторного инфицирования, заражения других половых партнеров.

Повлияет ли перенесенный уретрит на мою фертильность?

  1. 1ИППП – один из множества факторов, которые могут повлиять на Вашу фертильность (способность к оплодотворению).
  2. 2В большинстве случаев перенесенный воспалительный процесс не влияет на фертильность мужчин.
  3. 3Рутинное обследование после перенесенного уретрита не включает исследование спермы (в том числе исследование спермы на фертильность).
  4. 4При наличии подозрений на проблемы с фертильностью (невозможность завести ребенка при длительном, в течение года, незащищенном сексе с одним половым партнером противоположного пола) необходимо обратиться за консультацией к Вашему лечащему врачу.

Профилактика

  1. 1Пациент находится в высокой группе риска по развитию уретрита при частой смене половых партнеров, незащищенном сексе, сексуальном контакте с партнером с диагностированной половой инфекцией.
  2. 2Необходимо понимать важность использования при половом контакте презервативов.
  3. 3Отсутствие симптомов вовсе не означает отсутствие болезни и не снижает вероятности отрицательных последствий.
  4. 4Диагностика болезни на ранней стадии и своевременное лечение приводят к хорошим результатам излечения и отсутствию осложнений.
Ключевые моменты
В большинстве случаев развитие уретрита связано с инфицированием ИППП.
Отсутствие симптомов еще не говорит об отсутствии воспаления в уретре.
Нельзя ждать, что симптомы болезни разрешатся самостоятельно. При длительном отсутствии терапии есть высокая вероятность развития осложнений.
Для постановки диагноза достаточно пройти консультацию врача-уролога и сдать лабораторные анализы. Инструментальная диагностика применяется редко.
При диагнозе уретрит на фоне ИППП крайне важно проходить курс терапии совместно с половым партнером.
Основное средство профилактики уретрита у мужчин – барьерная контрацепция с использованием презервативов.