Этиология

Для понимания этиологии и механизмов развития все острые циститы условно можно разделить на две группы – первичные и вторичные.

Первичные возникают при неизмененной слизистой мочевого пузыря и в зависимости от этиологии подразделяются на:

  1. 1Инфекционные;
  2. 2Химические;
  3. 3Токсические;
  4. 4Лекарственные;
  5. 5Нейрогенные.

Вторичные, в свою очередь, изначально имеют в своей основе нарушения анатомии, иннервации мочевого пузыря или препятствия физиологическому оттоку мочи, что является предрасполагающими фактором для размножения и распространения инфекции.

Вторичные циститы по уровню нарушений подразделяются на:

  1. 1Пузырные – при уролитиазе, наличии инородных тел, при повреждениях и травмах, дефектах внутриутробного развития, после оперативных вмешательств на мочевом пузыре.
  2. 2Внепузырные – при травмах позвоночного столба, повреждениях уретры, связанные с беременностью, родами или послеродовыми осложнениями.

Острые неинфекционные циститы встречаются достаточно редко (0,5-1% от общего числа). Они дебютируют при раздражении уротелия различными химическими агентами, а также при ожогах пузырной стенки, например, после введения концентрированного раствора лекарственного препарата в полость пузыря.

Кроме того, они могут наблюдаться при повреждении слизистой инородными телами, камнями, после проведения эндоскопии или лучевой терапии.

В большинстве случаев к асептическому воспалению позже присоединяется вторичная неспецифическая инфекция.

Инфекционные циститы могут быть спровоцированы как специфической (ИППП), так и неспецифической микрофлорой. Чаще всего возбудителями служат (согласно исследованиям Европейской урологической ассоциации от 2011 года):

  1. 1Кишечная палочка 70-90%.
  2. 2Сапрофитные стафилококки 5-10 %.
  3. 3Клебсиеллы и протей 1-5%.
  4. 4Примерно в 0,4% случаев возбудителя выявить не удается.

С каждым годом растет доля специфических инфекций, однако, общий их вес пока остается низким. В этом случае ведущая роль принадлежит хламидиям, микоплазмам и уреаплазмам.

В связи с широким распространением ИППП при возникновении рецидивирующего цистита рекомендовано обследование пациента на половые инфекции.

Пути проникновения патогенов в мочевой пузырь

Возбудители, обладающие патогенными свойствами, могут попасть в полость мочевого пузыря одним или несколькими из предложенных путей:

  1. 1Восходящим – при наличии воспаления тазовых органов (влагалища, матки и ее придатков);
  2. 2Гематогенным – часто такой путь заражения встречается при возникновении в организме хронических инфекционных очагов и распространении возбудителей с током крови;
  3. 3Лимфогенным – перенос патогенных микроорганизмов с током лимфы при болезнях половых органов (оофорит, сальпингит);
  4. 4Прямым – при установке пузырного катетера, наличии цистостомы, при проведении цистоскопии.

Естественные барьерные механизмы мочевыводящих путей

В норме у каждого здорового человека имеются факторы защиты, препятствующие проникновению патогенных бактерий в мочевые пути и предупреждающие развитие в них воспаления. К данным факторам относятся:

  1. 1Низкий рН мочи;
  2. 2Высокая осмолярность мочевого секрета;
  3. 3Специфические белки и полисахариды, секретируемые слизистой оболочкой мочевыводящих путей и препятствующие адгезии бактерий (белок Тамма – Хорсфалла. Лактоферрин, секреторный иммуноглобулин А);
  4. 4Нормальный микробиоценоз влагалища;
  5. 5Факторы местного и общего иммунитета.

Факторы защиты не всегда одинаково активны и могут отсутствовать при:

  1. 1Врожденных аномалиях развития половой системы;
  2. 2Гормональном дисбалансе;
  3. 3При частом использовании спермицидов, цитостатиков, антибиотиков;
  4. 4При эндокринологической патологии (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);
  5. 5Хроническом белково-энергетическом дефиците (нерациональные диеты, голодание).

Факторы риска патологии

Сама по себе принадлежность к женскому полу является самодостаточным фактором риска патологии, что связано с анатомическими особенностями женской мочеполовой сферы (короткая и широкая уретра, близко расположенная к влагалищу).

По статистике, женщины заболевают циститом почти в 8 раз чаще, чем мужчины. Однако, не все женщины страдают им одинаково часто.

На сегодняшний день, факторами, увеличивающими риск появления воспаления являются:

  1. 1Наличие хронического урогенитального воспаления.
  2. 2Прием оральных контрацептивов.
  3. 3Нарушения обмена углеводов или сахарный диабет.
  4. 4Беременность, осложнения беременности.
  5. 5Пренебрежение правилами интимной гигиены.
  6. 6Дисбиоз, снижение количества лактобактерий во влагалище.
  7. 7Увеличение рН влагалища (защелачивание влагалищной среды).
  8. 8Постоянный прием таких медикаментов как блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, антипаркинсонические средства.

О других причинах цистита можно читать здесь (перейдите по внутренней ссылке).

Основные симптомы

Заболевание не имеет продрома и возникает внезапно, обычно через непродолжительный период времени после переохлаждения или воздействия иных провоцирующих факторов. Симптомами острого цистита у женщин и мужчин являются:

  1. 1Учащение мочеиспускания, отхождение мочи минимальными порциями;
  2. 2Схваткообразные боли в надлобковой области, жжение и рези при мочеиспускании;
  3. 3Наличие в порции мочи патологических примесей, терминальная гематурия (наличие крови в завершающей мочевой порции);
  4. 4Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
  5. 5Императивные позывы к мочевыделению;
  6. 6Возможен подъем температуры тела, как правило, не выше 38 градусов Цельсия.

Боли в самом начале заболевания связаны с актом мочеиспускания, однако интенсивность болевого синдрома имеет склонность к постепенному нарастанию, вплоть до появления болей постоянного характера.

В связи с появлением императивных позывов к мочеиспусканию некоторые больные становятся неспособны удерживать мочу.

Выраженность клиники острого воспаления различна. При легком течении болезни больных могут беспокоить лишь незначительные болезненные ощущения в надлобковой области, поллакиурия (учащение мочеиспускания).

Такие явления беспокоят пациента в течение 2-3 дней и могут проходить самостоятельно даже без применения лекарственных препаратов.

Однако,  заболевание чаще имеет среднетяжелое или тяжелое течение, поэтому выздоровление наступает при адекватном лечении через неделю. Если симптомы не устраняются в указанный срок, то следует думать о наличии дополнительной патологии мочеполовой сферы, поддерживающей воспалительный процесс.

Тяжело протекающие разновидности острого цистита (гангренозный, геморрагический, флегмонозный) имеют свои яркие клинические особенности, что позволяет легко их дифференцировать и подобрать соответствующее лечение:

  1. 1Выраженные симптомы интоксикации, фебрильная температура тела;
  2. 2Снижение объема отделяемой мочи;
  3. 3Моча резко мутная с неприятным запахом, содержащая фибриновые хлопья или примесь крови;
  4. 4Боли усиливаются пропорционально накоплению мочи в мочевом пузыре.

Особенности диагностики

В большинстве случаев, подтверждение диагноза не вызывает каких-либо затруднений в связи с яркой и типичной клинической картиной воспалительного процесса.

Необходимо обратить внимание на такие типичные моменты анамнеза, как острое начало, наличие резей и болей при мочеиспускании, а также быстрое нарастание симптомов болезни с минимальной их выраженностью в первые дни.

При объективном осмотре пациента с подозрением на цистит определяется болезненность при глубокой пальпации в надлобковой области.

При вовлечении в воспалительный процесс нижней мочепузырной стенки и локальном поражении шейки пузыря определяется резкая боль при пальпации со стороны прямой кишки или влагалища.

Для подтверждения диагноза используется:

  1. 1Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка и определением числа лейкоцитов, эритроцитов, белка. Разумной альтернативой общего анализа мочи является использование экспресс тест-полосок (уровень доказательности 2а, рекомендательность В). С помощью экспресс тест-систем можно выявить пороговые значения лейкоцитурии и гематурии в достаточно короткие сроки.
  2. 2Посев мочи на питательные среды, для количественного и качественного выявления возбудителя, а также степени его чувствительности к антибактериальным препаратам. Клинически значимым является выявление патогенных микроорганизмов в количестве более 10х3 КОЕ/мл, что позволяет с высокой точностью установить микробиологический диагноз у женщин и мужчин с клиникой неосложненного острого цистита (доказательность 4, рекомендательность В). Посев мочи на стерильность рекомендуется при подозрении на наличие пиелонефрита, при атипичной симптоматике, при отсутствии клинически значимого эффекта от проводимого лечения в течение 2 недель.
  3. 3УЗИ мочевого пузыря, позволяющее выявить утолщение его стенки при воспалении, а также наличие состояний, отягчающих течение заболевания (камни, опухоли и т. д.)

При регулярных рецидивах инфекции обязательно следует задуматься о причинах рецидива и провести дополнительное обследование женщины и мужчины.

Для этого обязательны:

  1. 1Определение уровня глюкозы крови натощак;
  2. 2Обследование на наличие инфекций с половым путем передачи;
  3. 3Визуальное исследование шейки матки и бимануальное влагалищное обследование;
  4. 4УЗИ почек, для исключения нисходящего воспалительного процесса;
  5. 5Консультация урогинеколога для женщин и уролога для мужчин.

В сложных случаях может потребоваться проведение цистоскопии и биопсии уротелия.

Антибактериальная терапия

Для эффективного лечения болезни обязательным является назначение антибиотиков. При остром воспалении предпочтение необходимо отдавать коротким курсам, что снижает риск появления высокорезистентных штаммов микроорганизмов и развития лекарственных осложнений.

Однако, при назначении коротких курсов терапии необходимо помнить о психологических аспектах. Симптомы могут сохраняться в течение непродолжительного времени после завершения терапевтического курса (2-3 дня), поэтому у больного может сложиться ложное мнение о неэффективности препарата.

В течение длительного времени препаратом выбора для лечения острого цистита в большинстве стран, в том числе и в Европе, был Ко-тримоксазол.

Однако, последние несколько лет отмечается нарастание резистентности кишечной палочки к указанному препарату (до 19,4% по данным UTLAB-3).

Поэтому сейчас его применение разрешено только в тех регионах, где частота распространенности устойчивых штаммов составляет менее 20%.

В настоящий момент спорным остается вопрос и о применении фторхинолонов. В ряде исследований было показано, что использование краткосрочных курсов антибактериальной терапии фторхинолонами не приводит к формированию резистентных штаммов.

Вместе с тем, на территории Российской Федерации резистентность к ципрофлоксацину составляет примерно 13,6% по данным FRESC от 2006 года, что не позволяет использовать этот препарат в качестве средства первой линии.

Более того, не рекомендуется рутинное использование указанных препаратов без подверженной чувствительности к ним кишечной палочки у конкретного пациента.

В качестве антибиотиков первого ряда для лечения заболевания могут рассматриваться производные нитрофурана, которые обладают достаточно широким антимикробным спектром.

Нитрофураны – одна из самых старых групп антибактериальных препаратов, однако показатели резистентности в ней до настоящего момента остаются низкими (1,3-4,3%), что связано с наличием нескольких механизмов антимикробной активности.

Необходимо помнить, что в России нитрофурантоин доступен только в виде микрокристаллической формы, хотя все исследования проводились с использованием макрокристаллической. К недостаткам нитрофуранов относят их высокую токсичность.

С ростом антибиотикорезистентности перспективным является внедрение и использование лекарственных средств с узким спектром активности.

К таким препаратам относится фосфомицина трометамол. Он обладает высокой эффективностью при инфекциях нижних отделов мочевого тракта благодаря ингибированию специфического фермента бактериальной стенки – пирупилтрансферразы.

Данный механизм антимикробного действия уникален и присущ только фосфомицину, что препятствует возникновению устойчивых к нему штаммов. Фосфомицин также способен препятствовать адгезии бактериальной клетки к эпителию.

Частота устойчивости к нему колеблется от 1 до 2%, это делает его препаратом выбора. Несмотря на однократное применение, эрадикация возбудителя наблюдается у 80-90% пациентов.

В соответствии с принципами рациональной антибактериальной терапии, а также согласно рекомендациям Европейского урологического общества от 2011 года схемами рационального лечения острого цистита являются:

Препараты первой линии (доказательность 1а, рекомендательность А):

  1. 1Фосфомицина трометамол- однократно в дозировке 3 г;
  2. 2Пивмециллинам - 400 мг в сутки в 3 дня;
  3. 3Макрокристаллы нитрофурантоина (Увамин ретард) - 100 мг 2 р/с 5 дней. Фурадонин - 100 мг 3 раза/день, курс 7 дней.

Препаратами второй линии принято считать (доказательность 1b, рекомендательность В):

  1. 1Ко-тримоксазол - 160+800 мг 2 p/c 3 дня;
  2. 2Триметоприм - 200 мг 2 p/с 5 дней;
  3. 3Ципрофлоксацин - 250 мг 2 p/c 3 дня;
  4. 4Ципрофлоксацин пролонгированный - 500 мг 1 р/с 3 дня;
  5. 5Левофлоксацин 500 мг 1 р/c 3 дня;
  6. 6Офлоксацин 200 мг 2 р/c 3 дня.

Ранее в список альтернативных средств также входил норфлоксацин, однако, с 2015 года он был исключен из рекомендаций в связи с высоким риском возникновения резистентности.

Не рекомендованы для лечения антибиотики группы пенициллинов (ампициллин, амоксициллин), в том числе и ингибиторозащищенные.

Это связано с тем, что устойчивость к ним кишечной палочки на территории РФ составляет более 20%. Это факт автоматически исключает их из схем эмпирической терапии.

Еще одним значимым недостатком пенициллинов является их низкая эффективность при использовании коротких курсов. Средняя продолжительность приема пенициллинов - 5-7 суток.

Острый цистит у беременных

Признаки острого цистита и способы его диагностики во время беременности не отличаются от таковых у небеременных женщин. При выборе тактики лечения следует ориентироваться на доказанную эффективность лекарственного препарата и отсутствие у него тератогенного воздействия.

Приоритетным является 7-дневный курс антибиотиков с использованием пивмециллинама (доказательность 1b, рекомендательность А).

Одно- и трехдневные курсы антибиотиков у беременных менее изучены, чем у небеременных.

Эффективными препаратами для проведения короткого курса являются фосфомицина трометамол (3 г однократно), а также пероральные цефалоспорины 2-3 поколений (например, цефтибутен 400 мг 1 р/с (доказанность 2а, рекомендательность С).

После окончания лечения беременным рекомендован бакпосев мочи для исключения бессимптомной бактериурии.

Оценка эффективности терапии

Выздоровление диагностируют по исчезновению симптомов и нормализации самочувствия. Рутинное исследование мочевого осадка в ОАМ при стихании симптомов воспаления не показано. Также не показано рутинное культуральное исследование.

Если симптомы заболевания не купируются или возникают вновь в течение последующих 2 недель, то пациенту показаны бактериологическое исследование мочи и определение уровня резистентности уропатогенов к основным группам антибиотиков. О хроническом рецидивирующем цистите читайте далее.