Частота встречаемости острого пиелонефрита составляет в РФ составляет примерно 1,3 миллиона новых случаев в год (по данным вестника клинической медицины от 2015 года).

При этом известно, что заболеваемость имеет несколько возрастных пиков и сопряжена с полом. Первые два пика заболеваемости приходятся на раннее детство и репродуктивный период жизни человека, при этом симптомы пиелонефрита у женщин и девочек наблюдаются примерно в 7-8 раз чаще мальчиков. Это связано с уникальной анатомией женской мочеполовой системы.

Последний пик встречаемости пиелонефрита приходиться на пожилой возраст, интересно, что в данной возрастной группе лидирующие позиции начинают занимать мужчины, что связано с возрастным прогрессированием заболеваний предстательной железы.

Основные возбудители

В абсолютном большинстве случаев возбудителем пиелонефрита служат кишечная палочка, энтерококки, протей и стрептококки.

Причины пиелонефрита у женщин и мужчин

Рисунок 1 - Микроорганизмы, вызывающие симптомы пиелонефрита у женщин и мужчин (источник - Лекция «пиелонефрит» к.м.н., Ивлев С.В. Красноярск 2014г).

Примерно у 80-90% населения, этиологией служит Escherichia coli, в норме являющаяся представителем микрофлоры кишечника.

Различные виды эшерихий, обнаруженные при бактериологическом исследовании мочи, высеваются на коже возле анального отверстия и отверстия уретрального канала,в самой уретре и прямой кишке.

Несмотря на многообразие эшерихий, не все штаммы кишечной палочки одинаково вирулентны. Всего существует более 150 штаммов эшерихий, но патогенными являются только около десяти (01,01,04,06,075,0150).

К оставшимся 10 % возбудителей пиелонефрита относят клебсиелл, энтеробактерий, стафилококков, протея.

Среди патогенных микроорганизмов особую роль в развития инфекции верхних частей мочевого тракта играет Proteus mirabilis, вырабатывающий в процессе жизнедеятельности уреазу, которая расщепляет мочевину, что приводит к ощелачиванию мочи.

Ощелачивание приводит к появлению в почках фосфатных камней, а оседающие на них бактерии находятся в абсолютной безопасности от воздействия антибиотиков.

Дальнейшее размножение протея приводит к еще большему ощелачиванию мочи и переходу камней из единичных в разветвленные, коралловидные.

У подавляющего количества больных острым пиелонефритом и приблизительно у трети больных с хронической его формой флора является смешанной. Наиболее частым сочетанием патогенной флоры является смесь кишечной палочки и энтерококка.

Во время прохождения терапии микрофлора и ее чувствительность к антибактериальной терапии может видоизменяться, что требует повторных бактериологических посевов мочи для подбора эффективных уросептиков.

Предрасполагающие факторы

Манифестирование пиелонефрита в огромной мере зависит от общего состояния организма и нормального функционирования иммунной системы человека.

Инфекция может проникнуть в почку несколькими путями: гематогенно или лимфогенно, а также восходящим путем из нижних отделов мочевой системы (при наличии рефлюкса мочи).

Факторами риска являются:

  1. 1Стаз мочи, отдельные виды нарушения уродинамических нарушений;
  2. 2Нарушение кровоснабжения и венозного оттока из почки;
  3. 3Врожденные или приобретенные анатомические дефекты мочеполового тракта, опущение почек;
  4. 4Наличие мочевого катетера или эпицистостомы;
  5. 5Нарушение иннервирования стенок и сфинктера мочевого пузыря;
  6. 6Сопутствующие состояния, снижающие общую реактивность (сахарный диабет, беременность, приобретенные иммунодефициты);
  7. 7Наличие даже бессимптомной бактериурии.

Отдельным фактором риска возникновения пиелонефрита является женский пол, в связи с особой анатомией мочевыводящих путей, благодаря чему создаются облегченные условия для попадании патогенов в почечную ткань.

Женщины имеют более короткую и широкую уретру, расположенную рядом с анусом и влагалищем.

Симптомы пиелонефрита

Выраженность и специфичность симптомов пиелонефрита зависит от формы болезни – острая или хроническая. Наиболее выраженную клинику имеет острый пиелонефрит.

Для более углубленного понимания, клиническую картину острого воспаления можно разбить на несколько крупных синдромов:

  • Интоксикация – больных беспокоят слабость, разбитость, быстрая утомляемость, отклонения нормальной температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, бледность кожи, снижение аппетита, выраженная потливость, ознобы.
  • При тяжелом течении инфекции температура тела может подниматься до фебрильных цифр. На высоте температуры может появляться тошнота, рвота.
  • Болевой синдром – проявляется нарастанием болей в поясничной области, в области около пупка различной интенсивности.

В ряде случаев наблюдается иррадиация болевого синдрома по ходу мочеточников, бедер, в паховую область. Специфическим маркером является положительный симптом поколачивания, характеризующийся усилением, болей при легком постукивании в поясничной области со стороны воспаления. Обращает на себя внимание мышечное напряжение в проекции почки.

  • Мочевой синдром – изменения анализа мочи в виде нарастания лейкоцитурии, бактериурии, микропротеинурии. При мочекаменной болезни может быть кристаллурия и гематурия.
  • Дизурические расстройства – различные виды нарушения мочеиспускания, никтурия, поллакиурия.
  • Среди внепочечных симптомов следует отметить нередкое появления артериальной гипертонии, отеков, признаков изменения кислотно-щелочного равновесия. Кожа становится сухой, несколько зудящей.

Хроническое воспаление

Хроническое воспаление почечной паренхимы изначально представляет собой вялотекущее состояние и не имеет яркой симптоматики, что приводит к его позднему обнаружению.

Наиболее часто хронические формы пиелонефрита развиваются при переходе острого воспаления в хроническую стадию, при несвоевременном и неадекватном лечении, а также при наличиях препятствий току мочи.

К развитию хронического воспаления предрасполагают:

  1. 1Частые рецидивы острой инфекции;
  2. 2Нарушения проходимости мочевого тракта при наличии камней или иных урологических патологий;
  3. 3Нерациональный выбор антибиотиков для купирования острого воспаления;
  4. 4Наличие в организме очагов хронического воспаления, в том числе внепочечной локализации;
  5. 5Хронический рефлюкс мочи из нижних отделов мочевой системы.

Хроническая форма воспаления почечной ткани чаще представляет собой односторонний процесс и характеризуется постоянными или периодически возникающими ноющими тупыми болями в проекции больной почки, в то время как проявления дефектов мочеиспускания и интоксикация не определяются.

В момент обострения, лишь 1/4 больных выявляется повышение температуры тела. В моче наблюдается преобладание лейкоцитов, над другими элементами осадка мочи и небольшое повышения выделения белка.

С течением времени выраженность мочевого синдрома стихает, что связано с постепенным нарастанием сморщивания почки и снижением ее фильтрационной способности.

Несмотря на скудность клинической картины болезни, воспалительный процесс активно распространяется по почечной ткани, поражая главным образом почечные канальцы, приводя к постепенной тубулярной атрофии с исходом во вторичное сморщивание почки.

Нарушения функционирования почечной ткани сопровождается таким частым признаком хронического пиелонефрита, как артериальная гипертония..

Лабораторная диагностика

Для подтверждения диагноза "пиелонефрит" используются следующие лабораторные исследования:

  1. 1Общий анализ мочи, без наличия отклонений в котором диагноз "пиелонефрит" является сомнительным;
  2. 2Бактериологический посев мочи.

В анализе мочи при пиелонефрите наблюдаются следующие изменения: нарастание числа лейкоцитов (лейкоцитурия) более 3-9 в поле зрения и более 4 тысяч в 1 мл, бактериурия (один + (плюс) соответствует 10х5 КОЕ/мл), протеинурия, как правило, не выявляется, либо содержание белка в моче невелико (за счет микроальбуминурии).

При оценке плотности мочи можно выявить гипостенурию (снижение менее 1018 на протяжении суток). Возможна и гиперстенурия, при нарушениях фильтрационной способности почки и снижении выделения мочи. При наличии некроза почечных клубочков может наблюдаться макрогематурия.

При выявлении отклонений в общем анализе мочи дополнительно следует назначать исследование мочи по Нечипоренко, позволяющее оценить уровень белка и форменных элементов осадка на 1,0 мл, а также анализ мочи по Зимницкому, используемый для оценки концентрационнуой функции почек.

При подозрении на пиелонефрит обязательно выполнение бакпосева мочи, который позволяет:

  1. 1Подсчитать количество патогенных возбудителей в моче (пороговая величина бактериурии в данном случае 10х2 КОЕ/мл, у беременных 10Х4 КОЕ/мл);
  2. 2Определить чувствительность возбудителя к назначению эмпирической противомикробной терапии;
  3. 3Оценить эффективность назначенной терапии.

К дополнительным методам лабораторной диагностики относят:

  1. 1Клинический анализ крови, где можно наблюдать повышение уровня лейкоцитов, нейрофилов, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ;
  2. 2Биохимический анализ крови, где при неосложненном течении пиелонефрита показатели не выходят за пределы нормальных значений, а возможны лишь колебания электролитных соотношений. При присоединении почечной недостаточности, может быть обнаружено нарастание уровней креатинина и мочевины в венозной крови.

Подтвердить диагноз можно и с использованием инструментальной диагностики: УЗИ почек, рентгенография, экскреторная урография.

На УЗИ можно видеть расширение почечных чашечек и лоханок, утолщение и отек капсулы, признаки изменений со стороны паренхимы почки.

На обзорной рентгенографии возможно расширение размеров больной почки, при проведении урографии – резкое снижение подвижности воспаленной почки при вдохе, а также позднее выявление или полное отсутствие теней мочевых путей со стороны поражения.

Деформации чашек, лоханок, отсутствие одной или нескольких чашечек указывает на наличие осложнения пиелонефрита – появление карбункула почки.

При сохранении у пациента лихорадки на протяжении более 72 часов, при правильном подборе антибиотиков, является показанием для назначения мультиспиральной томографии, для исключения почечного абсцесса, опухолей, гематом.

Диагностика хронического процесса

В связи с отсутствием яркой клиники диагностика хронического воспаления почки может представлять некоторые трудности.

В этом случае значение имеет тщательный анализ анамнеза заболевания, а также определение в моче "живых" активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера – Мальбина.

Выявление "живых" лейкоцитов производится с помощью добавления в мочу специального красителя. Жизнеспособные лейкоциты не окрашиваются или приобретают различные оттенки от голубого до бесцветного. Погибшие же лейкоцитарные единицы имеют цвет от светло- до ярко-розового, или пурпурного.

Лейкоциты, окрасившиеся в голубой цвет, могут несколько различаться по строению и размерам. При значительном увеличении размеров клетки лейкоцитов, а также при наличии в цитоплазме голубой зернистости и дольчатого ядра их называют клетками Штернгеймера – Мальбина.

Выявление их в моче говорит не только о наличии хронического воспаления мочевого тракта, но и доказывает диагноз хронического пиелонефрита.

Если при подозрении на хронический пиелонефрит активные формы лейкоцитов в моче выявить не удается, то рекомендовано проведение нагрузочного теста с использованием внутривенного введения преднизолона.

Для этого 30 мг преднизолона растворяют в 10 мл физиологического раствора и медленно вводят в кровеносное русло. Оценка производится по истечению одного, двух, трех часов и через сутки после введения препарата.

Тест является положительным, если после инъекции преднизолона в течение часа с мочой выводиться более 400 тысяч лейкоцитов. Большая часть из них должна быть активной.

Одним из важных признаков хронического воспаления мочевых путей является наличие резистентной бактериурии. При выявлении бактерий в моче в концентрации более, чем 100 тысяч в одном миллилитре, необходимо определение их чувствительности к антибиотикам и дальнейшее проведение уросептических мероприятий.

Инструментальными исследованиями, помогающими подтвердить диагноз при подозрении на хронический пиелонефрит являются:

  1. 1УЗИ органов забрюшинного пространства, где можно увидеть уменьшение в размерах почечной паренхимы, контурирование долей и пирамид почек, утолщение почечной капсулы;
  2. 2Изотопная ренография и почечное сценирование – методы, позволяющие выявить нарушение кровотока в пораженной почке, изменение ее выделительной функции и уменьшение почки в размерах. При хроническом пиелонефрите замедляется выведение почкой рентгеноконтрастного вещества и снижается почечная концентрационная способность.
  3. 3На сериях снимков КТ с контрастом и МРТ можно выявить различного рода деформации ЧЛС почек, нарушения тонуса мочевого тракта, иные почечных размеров и контуров. Чашечки становятся округлыми или грибовидными, их форма уплощается, а шейки сужаются.

Препараты для лечения

Терапию пиелонефрита в острой форме начинают с назначения стола 7а по Певзнеру, а минимальное количество употребляемой жидкости повышают до 2-2,5 литров за сутки.

Полезны кислые морсы, травяные отвары с мочегонным эффектом и антисептическим эффектом (листья брусники, отвары шиповника, клюквенные морсы, почечные сборы).

Наиболее эффективными растительными антисептиками на сегодняшний день являются листья брусники и толокнянка. Применять их можно виде настоев и отваров.

Сегодня фармакологический рынок предлагает растительные антисептики в уже готовом виде (капсулы, настойки). Среди активно применяемых препаратов следует отметить такие как канефрон, цистон, бруснивер, обладающие не только антисептическим, но и слабым мочегонным эффектом.

Обильное питье не назначается при наличии сопутствующей сердечной недостаточности или высокой степени артериальной гипертензии.

Самым главным этапом лечения является назначение этиотропной антибиотикотерапии курсом от 5 до 14 дней. Основные принципы подбора эмпирического подбора антибиотиков:

  1. 1Назначение антибиотиков должно производиться исходя из чувствительности к ним микроорганизмов;
  2. 2Необходимо учитывать и анализировать ранее проведенную антибиотикотерапию у конкретного пациента;
  3. 3До назначения антибиотиков необходима оценка функции почек, расчет скорости почечной фильтрации, для возможности коррекции необходимой дозы;
  4. 4Для предотвращения антибиотикорезистентности дозировки препаратов должны быть адекватными, назначение антисинегнойных препаратов следует ограничить.
  5. 5При выявлении у больного нарушений углеводного обмена, повышается вероятность наличия в мочевых путях стафилококков. В связи с этим препаратами выбора являются защищенные пенициллины (Амоксиклав - 875/125 2 р/с) или ципрофлоксацин (Ципролет - 500 мг 2 р/с).
  6. 6Если имеется снижение почечной фильтрации (снижение СКФ ниже 40 мл/мин), предпочтение необходимо отдавать антибиотикам с двойным путем выведения (пефлоксацин, цефтриаксон). Применение же аминогликозидов и гликопептидов крайне нежелательно.

При остром неосложненном пиелонефрите в качестве антибиотиков выбора рекомендуется использование фторхинолонов (доказательность 1b, рекомендательность А):

  1. 1Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/с;
  2. 2Левофлоксацин 500 мг 1 р/с;
  3. 3Офлоксацин 400 мг 2 р/с.

Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины третьего поколения ( доказательность 1b, рекомендательность В):

  1. 1Цефотаксим – 1,0 в/м 3 р/с;
  2. 2Цефтриаксон – 1,0 в/м 2 р/с;
  3. 3Цефтибутен 400 мг 1 р/с внутрь.

Или ингибиторозащищенные пенициллины (уровень доказанности 4, рекомендательность В) – Амоксиклав 500/125 мг 3 р/с.

При лечении в условиях стационара, терапию следует начинать с парентеральных форм фторхинолонов с постепенным переходом на таблетированные препараты (ступенчатая схема).

Однако в регионах с высокой к ним резистентностью, а также при обнаружении в осадке мочи грамположительных микроорганизмов рекомендуется начинать лечение с ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III, IV поколения.

При наличии осложнений пиелонефрита лечение должно начинаться с устранения обструкции мочевого тракта. В этом случае антибиотики выбора остаются теми же. Возможно сочетание фторхинолонов с аминогликозидами, имеющими низкую токсичность.

Лечение хронического пиелонефрита

До начала антибактериальной терапии хронического пиелонефрита необходимо устранение всех хронических очагов инфекции в организме, включая хронический тонзиллит и кариозные поражения зубов, иначе, даже при адекватно подобранном лечении не исключается реинфекция.

Антибиотики должны подбираться с учетом результатов бакпосева и определения вероятной чувствительности к антибактериальному препарату.

Начинать лечение эмпирически не рекомендуется, если нет жизнеугрожающих состояний и обострения. Во время лечения рекомендуется постоянный контроль роста патогенной микрофлоры, путем систематического бакпосева, так как могут очень быстро сформироваться антибиотикорезистентные штаммы, что потребует смены терапии.

Начинать терапию пиелонефрита хронического течения рекомендуют с приема нитрофуранов (фурадонин), препаратов налидиксовой кислоты (невиграмон) и нитроксилина (5-НОК), производя их периодическую смену.

Лечение необходимо проводить длительно, иногда оно может продолжаться месяцами. Одновременно с антибиотикотерапией целесообразно назначать фитолечение – клюквенные и брусничные отвары.

Большинству пациентов достаточно ежемесячных 10-дневных курсов антибиотиков. Однако, у некоторых больных, даже при такой лечебной тактике продолжает высеваться болезнетворная флора.

В таких случаях рекомендовано проведение длительной непрерывной антибактериальной терапии, со сменой препарата каждые 5-7 дней, а также использование антибиотиков широкого спектра (фторхинолоны, цефалоспорины).

Антибактериальная терапия при беременности

При наличии неосложненного пиелонефрита и при отсутствии угрозы невынашивания беременности, лечение заболевания можно проводить амбулаторно.

Длительность терапии ничем не отличается от стандартной рекомендованной.

Препаратами выбора служат:

  1. 1Ингибиторзащищенные пенициллины – амоксиклав внутрь по 500/125 мг 3 р/с;
  2. 2Цефалоспорины II-III поколения – цефуроксим 250 мг 2 р/с, цефтибутен 400 мг 1р/с, цефиксим 400 мг 1р/с.

Фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды противопоказаны в течение всей беременности.

При наличии осложнений пиелонефрита проводится госпитализация и терапия в стационарных условиях. В данном случае предпочтение необходимо отдавать цефалоспоринам, в частности цефтриаксону в дозировке 1,0 в/м 2 р/с.

Симптоматические средства

Симптоматическая терапия направлена на коррекцию симптомов интоксикации, снятие болевого синдрома и устранение дефицита жидкости в организме.

Коррекция болевого синдрома достигается путем назначения адекватной дозы спазмолитиков – дротаверин, папаверин, платифиллин.

При нахождении в условиях стационара предпочтительнее использование парентеральных форм данных препаратов. Амбулаторно можно использовать но-шпу в виде таблеток по 1 т 3 р/с или спарекс по 1 капсуле 2 р/с.

Повышенную температуру тела следует снижать только при превышении показателей в 38 -38,5 С. Рутинное применение жаропонижающих и противовоспалительных средств не рекомендуется в связи с их выраженным нефротоксическим действием.

Профилактика рецидивов

Профилактика обострений заболевания производится у всех больных с хронической формой пиелонефрита при наличии предпосылок к сохранению воспалительного процесса и факторов риска (аномалии почечного строения, мочекаменная болезнь и т.д.).

В этих случаях необходимы короткие курсы антибиотикотерапии (5-7 дней), ежемесячно в течение 1-2 лет. В промежутках между курсами антибиотиков рекомендуется применение растительных сборов-уросептиков.

У пожилых больных профилактическое назначение антибиотиков не показано, так как риск осложнений терапии является более высоким, чем предполагаемая польза.

Однако, при тяжелых и изнуряющих рецидивах инфекции, при наличии осложнений, профилактическая терапия может быть оправдана и должна сопровождаться достаточным питьевым режимом. Ориентироваться следует на состояние выделительной системы пациента, также на наличие конкурентной внепочечной патологии.