Заболеваемость

Цистит - самое частое заболевание среди всех болезней мочевыделительной системы. Им болеют дети любой половой принадлежности всех возрастов.

В первый год жизни, преимущественно в первые 3 месяца, ИМП чаще встречается у мальчиков, причем у недоношенных детей гораздо чаще, чем у доношенных.

Мальчики, которым было выполнено обрезание (циркумцизия), заболевают реже, чем мальчики, которым оно не выполнялось (согласно некоторым исследованиям в 4-10 раз).

После года среди маленьких пациентов преобладают девочки: до 6-7 лет 7,8% девочек и 1,6% мальчиков переносят какую-либо ИМП. Рецидив происходит у 12-30% детей спустя полгода-год.

20-25% больных наблюдается по поводу хронического цистита, который в большинстве случаев сочетается с хроническим пиелонефритом.

Этиопатогенез

В большинстве случаев ведущими возбудителями цистита являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae.

Основная роль принадлежит E.coli - 41-83%, значительно реже заболевание вызывают Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococcus, стрептококки группы А и В. В 8% случаев причиной являются Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus aureus. В ряде случаев ИМП вызывают микробные ассоциации.

Влияние вирусов остается спорным вопросом, чаще всего они являются фактором, способствующим вторичному присоединению бактериальной флоры. Грибковые циститы диагностируются у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Пути инфицирования:

  1. 1Гематогенный - преимущественно грамположительными бактериями и грибами, реализуется у новорожденных и грудных детей при развитии сепсиса.
  2. 2Лимфогенный - заражение органов мочевыделительной системы микрофлорой кишечника происходит по лимфатическим сосудам при острых или хронических заболеваниях кишечника из-за повреждения слизистой оболочки и лимфостаза.
  3. 3Восходящий - через мочеиспускательный канал из периуретральной и уретральной области – наиболее распространенный вариант инфицирования.
  4. 4Нисходящий – при попадании инфекции из вышерасположенных отделов мочевого тракта.

Мочевыделительный тракт здорового ребенка стерильный и обладает рядом защитных механизмов от попадания инфекции:

  1. 1Механическое очищение при мочеиспускании.
  2. 2Слизистая оболочка мочевых путей покрыта мукополисахаридным слоем, который обволакивает бактерии и способствует их элиминации (выработка его является гормонозависимым процессом – эстрогены способствуют его выработке эпителиальными клетками, а прогестероны – выделению).
  3. 3Слизь с антибактериальными свойствами, вырабатывающаяся парауретральными железами и защищающая от попаданий бактерий в уретру.
  4. 4Низкий pH мочи и повышение осмолярности, наличие органических кислот и мочевины (отсутствует в грудном возрасте).
  5. 5Местный иммунитет (лизоцим, секреторный иммуноглобулин А, интерферон).

В свою очередь уропатогенные микроорганизмы имеют ряд факторов агрессии, таких как:

  1. 1Повышенная способность адгезии к клеткам уроэпителия.
  2. 2Выработка ферментов (фосфатазы, ДНК-азы, гемолизина, уреазу и др).
  3. 3Способность формировать биопленки.
  4. 4Наличие антифагоцитарной, антиинтерфероновой и антикомплементарной защиты.
  5. 5Способность к L-трансформации клеток.
  6. 6Высокая резистентность к лекарственным препаратам.
  7. 7Возможность движения E.coli против тока мочи и др.

Воспалительный процесс реализуется при несостоятельности защитных механизмов организма ребенка и инфицировании достаточным количеством уропатогенных бактерий, приводящему к нарушению целостности уроэпителия, внедрению и размножению бактерий.

Приоритет в развитии заболевания принадлежит патогенным свойствам микроорганизмов и нарушениям уродинамики.

Физиологически моча очищается от бактерий за 15 минут, если мочевой пузырь был полностью опорожнен. Однако местная защита резко снижается при наличии остаточной мочи.

Вследствие гидродинамических нарушений мочеотделения происходит увеличение внутрипузырного давления, приводящее к нарушению гемодинамики, отеку слизистой и лимфостазу, развитию ишемии и дистрофических изменений.

Активация воспалительной реакции приводит к повреждению уроэпителиальных клеток образущимися свободными радикалами и развитию локальной ишемии и склероза в будущем.

Факторы риска

Возникновение цистита чаще всего происходит при наличии факторов, способствующих развитию инфекции.

К эндогенным факторам риска относят:

  1. 1Патология беременности, гипоксия плода, перинатальные травмы и патологии ЦНС, недоношенность.
  2. 2Врожденные и приобретенные аномалии строения мочевыделительной системы и урогенитальной области (фимоз у мальчиков, синехии малых половых губ у девочек).
  3. 3Мочекаменная болезнь и опухоли.
  4. 4Нарушение моторики мочевыводящих путей (ПМР, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипер- и гипорефлекторному типу, энурез и т.д.).
  5. 5Нарушение обмена веществ (дизметаболическая нефропатия, глюкозурия при сахарном диабете и др.).
  6. 6Дисплазия соединительной ткани.
  7. 7Снижение общей и местной реактивности организма (при первичном и вторичном иммунодефицитах, системных заболеваниях, дистрофиях, гиповитаминозах, у недоношенных и часто болеющих).
  8. 8Рецидивирующие кишечные инфекции, гельминтозы (особенно энтеробиоз), дисбактериоз, функциональные нарушения ЖКТ, хроническая патология пищеварительной системы.
  9. 9Представители III и IV групп крови имеют склонность к развитию ИМП, т.к. на поверхности уроэпителия имеются рецепторы для фиксации бактерий.
  10. 10Женский пол.
  11. 11Возраст ребенка: неспособность до 4-5 лет полностью опорожнять пузырь, незрелость иммунитета (синтез IgA окончательно формируется к 5-7 годам, а IgG к 2-3 годам).

Экзогенные факторы риска воспаления мочевого пузыря и других ИМП:

  1. 1Негативные влияния радиации, токсических, физических (переохлаждение, травмы) факторов.
  2. 2Инородные тела.
  3. 3Инвазивные инструментальные эндоуретральные и хирургические вмешательства.
  4. 4Прием нефротоксичных лекарственных препаратов.
  5. 5Применение поверхностно-активных моющих средств (цистит у девочек может возникать после использования пены для ванн).
  6. 6Дефекты ухода за ребенком (длительное нахождение малыша в грязном подгузнике, подмывание девочек в направлении от ануса к уретре).
  7. 7Особенности возбудителя.

Высокая частота циститов у девочек обусловлена особенностями строения мочеиспускательного канала (малая длина уретры у девочек, турбулентное движение тока мочи при мочевыделении, близость аноректальной зоны как естественного источника микробов), наличием фоновых гинекологических инфекционных болезней и гормональных дисфункций.

Клиническая картина

Симптоматика цистита зависит от формы и характера заболевания, а также от возраста больного.

У детей старшего возраста заболевание чаще всего не сопровождается нарушением общего самочувствия. Их беспокоят частое мочеиспускание небольшими порциями мочи (каждые полчаса и чаще) днем и ночью, болезненность при мочеиспускании, ложные позывы, не заканчивающиеся полным опорожнением пузыря, невозможность удерживать мочу, ночное недержание мочи.

Дети жалуются на боли в области лона с иррадиацией в пах. У части малышей вследствие резкой боли при мочеиспускании происходит рефлекторное сокращение сфинктера и мышц тазового дна и возникает задержка мочи. Изменяются также органолептические свойства мочи – она может быть мутной и иметь резкий неприятный запах.

У новорожденных и грудных детей вследствие характерной для данного возраста генерализованной реакцией на любое заболевание в клинике цистита и других ИМП преобладают симптомы интоксикации: повышается температура тела, ребенок становится вялым, снижается интерес к окружающему миру, нарушается аппетит, характерны диспепсические расстройства (диарея, рвота), потеря массы тела, увеличение печени и селезенки, может развиваться эксикоз.

Малыш становится беспокойным перед актом мочеиспускания и во время него, плачет, струя мочи слабого напора, прерывистая. Нередко из-за недостаточной зрелости и дифференцировки почечной ткани, несформированности местного и общего иммунитета в раннем возрасте воспалительный процесс распространяется в верхние мочевыводящие пути с развитием пиелоцистита.

Хронический цистит характеризуется скудной симптоматикой. Основными его симптомами являются поллакиурия (частое мочеиспускание небольшими объемами мочи), императивные позывы к мочеиспусканию, ночное недержание мочи, упорная неуправляемая лейкоцитурия, возникающая после отмены уросептиков.

Течение может быть малосимптомным или рецидивирующим. Хронические ИМП имеют вторичную природу, в клинической картине преобладают симптомы основного заболевания. Среди причин возникновения хронического цистита у детей преобладают нейрогенные дисфункции мочевого пузыря и врожденные обструкции нижних мочевых путей.

Диагностические мероприятия

При физикальном обследовании проводят общий осмотр, термометрию и определение артериального давления, выявление признаков пиелонефрита, наличия стигм дисэмбриогенеза (spina bifida, sacral agenesis).

При пальпации можно выявить болезненность в надлобковой области. Проводят осмотр гениталий для выявления признаков фимоза, орхоэпидидимита у мальчиков, сращения половых губ и признаков вульвовагинита у девочек.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови обычно без каких-либо изменений, острофазовые показатели (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ) свидетельствуют о воспалительном процессе в чашечно-лоханочной системе почек.

Анализы мочи должны выполняться до назначения какого-либо лечения. До забора анализов необходим тщательный туалет промежности ребенка.

Существуют различные способы забора мочи, интерпретация результата исследования зависит от выбранного метода:

  1. 1Забор средней порции мочи при свободном мочеиспускании является самым доступным и физиологичным, с достаточно низкой вероятностью ложноположительных результатов. Используется в более старшем возрасте, у детей грудного возраста возможен, но требует много времени и правильного обучения родителей.
  2. 2Забор с помощью специального мочеприемника – при несоблюдении гигиены и предварительного туалета может давать до 90% ложноположительных результатов.
  3. 3Надлобковая пункция мочевого пузыря – наиболее чувствительный метод, однако в педиатрической практике почти не применяется.
  4. 4Забор мочи с помощью катетера используется только при задержке мочи в связи с риском инфицирования внутрибольничной флорой.

Мочевой синдром проявляется в виде лейкоцитурии (более 5 лейкоцитов в поле зрения у мальчиков), эритроцитурии (от микро- до макрогематурии, чаще терминальной), бактериурии, наличия переходного эпителия и слизи.

Диагностические критерии бактериурии у детей

Таблица 1 - Диагностические критерии бактериурии у детей

Определение биохимических маркеров в моче используется в качестве скринингового метода для подтверждения или опровержения диагноза цистит и пиелонефрит. Наиболее распространенным является анализ мочи на нитриты и лейкоцитарную эстеразу.

Нитриты являются продуктами разрушения нитратов грамотрицательными бактериями в результате их жизнедеятельности.
Он высокоспецифичен при положительном результате. Однако, анализ неинформативен у младенцев, которые часто опорожняют мочевой пузырь (на реакцию превращения нитратов в нитриты требуется 4 часа).

Лейкоцитарная эстераза - продукт активности лейкоцитов. Тест для лейкоцитарной эстеразы имеет чувствительность 48-86% и специфичность 17-93%.

Изолированная бактериурия без пиурии или пиурия без бактериурии не являются критериями инфекции мочевыводящих путей.

Сочетанная интерпретация тестов на наличие нитритов, лейкоцитарной эстеразы и микроскопии мочи дают максимальную прогностическую ценность для подтверждения или опровержения диагноза.

Бактериологическое исследование мочи большинство специалистов рекомендуют проводить при положительных биохимических экспресс-тестах.

Положительным результатом является обнаружение в моче возбудителей в концентрации более 10КОЭ/мл. Рекомендуются также исследование кала на яйца глистов и соскоб на энтеробиоз.

Инструментальная диагностика

УЗИ почек, мочевого пузыря и органов малого таза является наиболее распространенной и безболезненной методикой исследования, которая показана всем детям с подозрением на патологию.

Сканирование проводится при среднем наполнении пузыря, до и после мочеиспускания. Определяются форма, размеры, контуры почек и мочевого пузыря, наличие остаточной мочи после микции, толщина стенок, присутствие (наличие) патологических изменений (взвесей, камней и др.). Признаками цистита являются обнаружение «эхонегативной» взвеси и утолщение стенок.

Регистрация суточного ритма мочеиспусканий (ведение дневника) - информативный и несложный способ установить гипер- или гипорефлекторную дисфункцию мочевого пузыря:

  1. 1 Мочеиспускание частыми и маленькими (50-100 мл) порциями говорит о наличии спастического (гиперрефлекторного) мочевого пузыря;
  2. 2Редкое (2-3 раза) большими порциями (300-400 мл) указывает на гипорефлекторную дисфункцию.

Другие методы исследования проводятся детям при повторных эпизодах цистита, пиелонефрита или при выявлении изменений на УЗИ.

План обследования ребенка с циститом и другими ИМП

Рисунок 1 - План обследования ребенка с циститом и другими ИМП

Другие методы обследования ребенка с ИМП

  1. 1Микционная цистоуретрография – рентгенологическое исследование мочевого тракта. Используется для определения ПМР и его степени, выявления уретероцеле, дивертикулов и клапанов уретры.
  2. 2Экскреторная урография является ценным методом обследования, но из-за риска возникновения побочных реакций на контрастные вещества является вспомогательным. Используется при необходимости более детального исследования выявленных другими методами аномалий.
  3. 3Радиоизотопные методы исследования (статическая и динамическая нефросцинтиграфия) являются «золотым стандартом» исследования при ИМП, т.к. отличаются высокой информативностью, малотравматичностью и минимальной лучевой нагрузкой.
  4. 4Цистоскопия – эндоскопическое исследование внутренней поверхности пузыря, которое позволяет определить клиническую форму детского цистита, контролировать его течение во время лечения и констатировать выздоровление пациента.
  5. 5Уродинамические исследования (ретроградная цистотонометрия, урофлуометрия) проводится при подозрении на нарушения мочеиспускания (недержании мочи, наличии остаточной мочи).
  6. 6Консультации специалистов. Необходимы консультации гинеколога и уролога для выявления и лечения сопутствующей патологии гениталий.

Медикаментозное лечение

Терапия цистита должна быть комплексной и направленной на:

  1. 1ликвидацию болевого синдрома;
  2. 2коррекцию функциональных или органических нарушений уродинамики;
  3. 3эрадикацию возбудителя.

Лечение проводят амбулаторно, лечить заболевание следует только под контролем врача. Постельный режим назначается только в острый период.

Питание и питьевой режим

Лучше отдавать предпочтение нераздражающей пище, исключить острые, пряные, соленые блюда. Основой питания должны стать молочные и растительные продукты, некислые фрукты, натуральные йогурты, обогащенные лактобактериями.

После устранения дизурических явлений рекомендуется обильное питье, равномерно распределенное в течение дня. Рекомендуемая водная нагрузка 25-50 мл жидкости на 1 кг веса ребенка, проводится под контролем объема диуреза (не менее 1,5-2 литра) и ритма мочеиспусканий.

Лучше употреблять воды без газа, травяные чаи, клюквенные и брусничные морсы, компоты из сухофруктов. Лечебные минеральные слабощелочные воды без газа с минерализацией не менее 2 г/л (Славянская, Смирновская, Донат Mg) назначают по 3-5 мл/кг/прием перед едой трижды в день.

Ограничение жидкости, соли и белка назначают только при нарушенной функции почек, динамических нарушениях мочевыделения, повышенном артериальном давлении.

Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия заключается в применении спазмолитических (Но-шпа, Дриптан, папаверин) и нестероидных противовоспалительных препаратов (Парацетамол, Ибупрофен).

Лечение цистита у детей часто дополняется фитотерапией травами, обладающими антимикробным, противовоспалительным, мочегонным, дубящим и регенерирующим свойствами.

Растительные сборы, применяемые для лечения острых и хронических циститов

Таблица 2 - Растительные сборы, применяемые для лечения острых и хронических циститов (Внимание: сборы не могут заменить адекватную антибактериальную терапию)

Часто рекомендуется фитониринговый препарат Канефрон, содержащий вытяжку из трех трав (корня любистка, золототысячника и розмарина), обладающий противовоспалительным, антимикробным и спазмолитическим действиями.

Для ликвидации функциональных нарушений уродинамики используют:

  1. 1При гиперрефлексии мочевого пузыря - спазмолитики (Но-шпа, Дриптан, папаверин), тепловые процедуры на надлобковую область и электростимуляция мышц промежности.
  2. 2При гипорефлексии - Ацеклидин, Убретид, электростимуляция TH12-D2 сегментов спинного мозга.

Антибактериальные препараты

Антибиотики при цистите абсолютно показаны, нельзя пытаться вылечить заболевание без применения данных лекарственных средств, особенно в домашних условиях!

Стартовая противомикробная терапия назначается, как правило, эмпирически пероральными уроантисептиками или антибиотиками (Амоксиклав, Аугментин, Супракс, Цедекс, Фурамаг и так далее) курсом 5-7 дней (схемы представлены в таблице ниже).

Схемы применения антибиотиков при острых циститах у детей (эмпирическая терапия)

Таблица 3 - Схемы применения антибиотиков при острых циститах у детей (эмпирическая терапия). Источник - Федеральные клинические рекомендации.

При рецидивирующем цистите на 1 этапе (обострение) назначают курс уроантисептика или антибиотика длительностью 5 - 7 дней, на 2 этапе назначается длительная противорецидивная терапия малыми дозами препаратов (Фурамаг, Ко-тримоксазол, Амоксиклав).

Противорецидивное лечение показано маленьким пациентам с аномалиями развития мочевыводящих путей, наличием рефлюкса мочи, частыми рецидивами, неэффективность другой профилактической работы (гигиена, питание, смена образа жизни, применение Уро-Ваксома, растительных уросептиков).

Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики (противорецидивная терапия)

Таблица 4 - Лекарства, применяемые для длительной антимикробной профилактики (противорецидивная терапия)

Европейская ассоциация детских урологов для лечения циститов у детей рекомендует применение пероральных цефалоспоринов, Амоксициллин/клавунат и уроантисептики (Триметоприм, Триметоприм сульфаметоксазол, Нитрофурантоин). Фуразидин не применяется для лечения ИМП из-за ограниченной доказательной базы.

Рекомендации EAU по антибактериальной терапии циститов у детей до 12 лет

Таблица 5 - Рекомендации EAU по антибактериальной терапии циститов у детей до 12 лет

 Препараты для противорецидивного лечения цистита у детей согласно EAU

Таблица 6 - Препараты для противорецидивной терапии цистита у детей согласно EAU

При эффективной эмпирической терапии инфекция в моче ликвидируется через 24 часа, лейкоцитурия исчезает через 3-4 дня. При сохранении симптомов заболевания через 48-72 часа необходима госпитализация больного, проведение комплексного обследования и назначение антибактериального препарата с учетом чувствительности возбудителя.

Показания к госпитализации

Госпитализация детей с циститом и пиелонефритом проводится в следующих случаях:

  1. 1Дети раннего возраста (до 2 лет);
  2. 2Наличие признаков интоксикации;
  3. 3Повторные случаи заболевания - с целью определения исходных причин заболевания и выбора тактики лечения;
  4. 4Наличие обезвоживания при невозможности оральной регидратации;
  5. 5Бактериемия и сепсис.

Чтобы предотвратить развитие цистита ребенку необходимо быть активным, придерживаться сбалансированного питания и достаточного питьевого режима. Родители должны следить за регулярным стулом и мочеиспусканием, избегать переохлаждения, обучать детей правилам гигиены и ухода.

Детям, перенесшим какую-либо ИМП, рекомендуется лечение в нефрологических санаториях.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за ребенком с острым и хроническим циститом

Таблица 7 - Диспансерное наблюдение за ребенком с острым и хроническим циститом