Классификация простатита NIH (1999 г.) предполагает деление простатита на следующие группы и виды:

I тип - острый бактериальный простатит
II тип - хронический бактериальный простатит
III тип - синдром хронической тазовой боли (сокращенно СХТБ):

  • III A  - воспалительный синдром хронической тазовой боли (лейкоциты в 3-ей порции мочи, семенной жидкости)
  • III B - невоспалительный синдром хронической тазовой боли (нет лейкоцитов в моче, семенной жидкости)

IV тип - бессимптомный простатит (воспалительный процесс устанавливается при гистологии)

Третий тип простатита связан с синдромом хронической боли в области таза (СХБТ) и делится на воспалительный СХБТ и невоспалительный СХБТ.

Данный тип простатита не сопровождается бактериальной инфекцией ПЖ. Постановка диагноза основывается на исследовании выделений из ПЖ, клиники и результатов бактериального посева.

Как правило, даже при отсутствии бактериального компонета простатита, изначально проводится эмпирическая антибактериальная терапия (фторхинолоны или триметоприм/сульфаметоксазол).

При четвертом типе простатита отсутствуют какие-либо жалобы пациента. Диагностируется данный тип простатита случайно, во время биопсии ПЖ для исключения другой возможной патологии (рак ПЖ).

Четвертый тип простатита устанавливается на основании биопсии, исследовании хирургического препарата, анализа спермы взятого не по поводу жалоб пациента на специфические симптомы простатита. Бессимптомный простатит не требует лечения.

Нередко простатит сопровождается повышенным уровнем PSA (простат-специфического антигена). При длительном повышенном PSA на фоне проводимой антибактериальной терапии пациенту показаны периодические биопсии ПЖ.

Хронический бактериальный простатит (ХБП)

Хронический бактериальный простатит обусловлен бактериальной инфекцией предстательной железы (ПЖ). ХБП вызывает характерную клиническую картину, в которой на первый план выходит рецидивирующее воспаление органов мочевыделительной системы (чаще всего обострение воспаления вызвано одним и тем же микроорганизмом).

ХБП часто путают с небактериальным простатитом, синдромом хронической боли в области таза (СХБТ), простатодинией.

По определению ХБП связан с избыточным разрастанием патогенных микроорганизмов в культуре простатического секрета, сперме или порции мочи, полученной после массажа ПЖ. Как правило, при микроскопии секрета ПЖ выявляют 10 и более лейкоцитов и макрофагов в одном поле зрения.

Симптомокомплекс простатита встречается весьма часто. Приблизительно у половины мужчин на протяжении жизни развивается клиника, схожая с клиникой простатита.

Данный комплекс симптомов занимает 8% от всех обращений к врачу-урологу. Пациенты с симптомами простатита чаще обращаются за консультацией к специалисту, чем пациенты с гиперплазией ПЖ или раком ПЖ.

Часто симптомы простатита не связаны с хронической бактериальной инфекцией железы. Несмотря на данный факт, традиционно пациентам с симптомами простатита назначается антибактериальная терапия (50% пациентов с симптомами простатита получают антибактериальную терапию, лишь у 5-10% мужчин данные симптомы вызваны бактериальной инфекцией и лечение сопровождается излечением пациента).

В большинстве случаев антибактериальная терапия приводит к положительной динамике течения заболевания за счет эффекта плацебо либо противовоспалительного эффекта антибиотика.

Осложняющим фактором в диагностике простатита являются «привередливые» микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), которые могут вызывать ХБП, но плохо растут на питательных средах.

В данном случае ситуация может ошибочно интерпретироваться как небактериальный простатит. Дальнейшее обследование пациента с использованием технологий определения бактериальных нуклеиновых кислот указывает на более частую ассоциацию симптомов простатита с бактериальной инфекцией.

В настоящее время проводятся исследования возможной взаимосвязи простатита и рака ПЖ. По теории, противовоспалительные препараты, которые снижают активность фермента циклооксигеназы, могут приводить к снижению частоты развития рака ПЖ.

Этиология

ПЖ ввиду своей анатомической конфигурации может служить источником для рецидивных инфекций. Периферический отдел железы состоит из системы сообщающихся протоков с плохой дренажной способностью, что может приводить к застою секрета железы.

С возрастом происходит увеличение ПЖ, развитие симптомов обструкции мочевыделительной системы, рефлюкс мочи в протоки железы.

Рефлюкс мочи возможен и при развитии стриктуры уретры. Обратный заброс мочи, даже стерильной (не содержащей бактерии) может вызывать химическое раздражение и инициировать тубулярный фиброз и формирование камней в протоках ПЖ, что в последующем ведет к внутрипротоковой обструкции и застою секрета ПЖ.

При застое к секрету может присоединяться бактериальная флора, приводя к формированию хронического очага инфекции с периодическими обострениями.

Инфицирование ПЖ может развиваться в результате восходящей инфекции на фоне уретрита или при забросе в протоки железы инфицированной мочи.

Инфекция в железе может сохраняться длительное время ввиду плохого накопления в ее тканях антибактериальных препаратов. В клетках ПЖ нет активных механизмов переноса антибактериальных препаратов, концентрация препарата в клетке зависит от его пассивной диффузии через мембрану.

Наиболее частые возбудители ХБП:

  1. 1Escherichia coli
  2. 2Klebsiella pneumoniae
  3. 3Pseudomonas aeruginosa
  4. 4Proteus species
  5. 5Staphylococcus species
  6. 6Enterococcus species
  7. 7Trichomonas species
  8. 8Candida species
  9. 9Chlamydia trachomatis
  10. 10Ureaplasma urealyticum
  11. 11Mycoplasma hominis

Еще одним фактором, снижающим эффект от антибактериальных препаратов является кислотность простатического секрета (pH=6.4), которая значительно ниже плазменной кислотности (pH плазмы = 7.4) и снижает диффузию антибиотиков с повышенной кислотностью в простатический секрет.

Инфицирование кишечной палочкой (E. coli) при ХБП наблюдается у 8 из 10 пациентов. Остальные возбудители встречаются гораздо реже. Роль грамположительной флоры (Staphylococcus epidermidis и S. saprophyticus) в развитии ХБП противоречива.

Данные микроорганизмы обычно населяют передний отдел уретры и могут «загрязнять» материал при его получении, приводя к ложным заключениям. Поэтому лечение пациентам назначается на основании второго бактериального посева материала.

Передача инфекции

В большинстве случаев установить точный источник инфицирования ПЖ не представляется возможным. Восходящая уретральная инфекция – известный источник ввиду частой ассоциации простатита с гонококковой флорой в уретре (гонококковый уретрит).

Среди наиболее частых путей передачи инфекции встречаются:

  1. 1Восходящая инфекция из уретры.
  2. 2Рефлюкс мочи, содержащей патогенные микроорганизмы в протоки ПЖ.
  3. 3Миграция бактерий из прямой кишки или ее лимфогенное распространение.
  4. 4Гематогенный занос бактерий.

Эпидемиология

По данным статистики до 25% пациентов урологического профиля страдают от симптомов, связанных с простатитом.

Приблизительно у 5 из 10 пациентов в течение жизни развиваются симптомы, схожие с симптомами воспаления ПЖ. Менее 5-10% мужчин с симптомами воспаления ПЖ страдают бактериальным простатитом.

Симптомы простатита развиваются наиболее часто в возрастной группе 36-50 лет. Простатит – наиболее частая урологическая проблема у пациентов моложе 50 лет и 3-я по частоте урологическая патология у пациентов в возрастной группе старше 50 лет. Частота симптомов простатита составляет 10% в возрастной группе мужчин от 20 до 74 лет.

Прогноз при ХБП

Частота излечения при терапии комбинацией триметоприм-сульфометаксозол составляет 30-40%, фторхинолонами – 60-90%.

Заболеваемость

Воспаление ПЖ значительно нарушает качество жизни пациента (качество жизни снижается до уровня больного ишемической болезнью сердца или пациента с болезнью Крона).

Исследования показывают, что простатит приводит к изменениям в психическом состоянии, сопоставимым с уровнем изменений в психике у пациентов с сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью.

Ретроспективные исследования указывают на взаимосвязь между тяжестью течения ХБП и частотой развития дисфункции в половой сфере у мужчин (нарушения эрекции, длительности полового акта, преждевременная эякуляция). Пока неясна точная природа ассоциации данных заболеваний (психогенная или соматическая причина).

В одном из исследований ученые провели сравнение течения ХБП при инфицировании C. trachomatis и при инфицировании наиболее частой уропатогенной флорой.

В группе инфицированных С. trachomatis было отмечено более низкое качество жизни пациентов, пациенты чаще жаловались на раннюю эякуляцию во время секса.

В исследовании из 110 бесплодных мужчин с ХБП, у 78 был получен хороший результат на назначение левофлоксацина: значительно повысилась подвижность сперматозоидов, снизилось количество лейкоцитов в семенной жидкости, снизилась вязкость семенной жидкости, уменьшилось содержание свободных радикалов, ИЛ-6, TNF-alfa.

У контрольной группы 37 здоровых мужчин ни один из перечисленных показателей не изменился при назначении левофлоксацина. У группы пациентов с плохим ответом на назначение антибиотиков отмечалось ухудшение данных показателей.

Клиническая картина

Пациенты с ХБП часто приходят к врачу с целым списком субъективных жалоб. Лишь небольшая часть из рассказанных при опросе пациента жалоб специфичны для воспаления ПЖ и позволяют врачу сузить круг поиска патологии.

Пациенты жалуются на болевой синдром, который может отмечаться в области промежности, головке пениса, яичках, прямой кишке, внизу живота, спины.

Периоды обострения инфекции в ПЖ перемежаются с периодами бессимптомного течения болезни.

У пациентов могут развиваться симптомы обструкции или раздражения мочевыводящих путей: учащение мочеиспускания, мочеиспускание небольшими порциями, снижение напора струи, никтурия (учащение мочеиспускания в ночное время), недержание мочи.

Нередко пациенты с ХБП жалуются на отделяемое из уретры (может быть бесцветным либо молочно-мутным), боли при эякуляции, кровь в эякуляте, нарушения эректильной функции полового члена.

При подозрении на ХБП врач-уролог проводит дифференциальную диагностику с другой частой патологией из списка ниже:

  1. 1Острый простатит. Сопровождается более выраженной клиникой, тяжелой интоксикацией, выраженными симптомами со стороны ПЖ. При несвоевременном лечении, неправильной схеме антибактериальной терапии может переходить в хроническую инфекцию ПЖ, осложняться абсцессом железы.
  2. 2Камни простаты.
  3. 3Обструкция мочевыводящих путей в результате доброкачественной гиперплазии ПЖ, стриктуры уретры, дисфункции шейки мочевого пузыря. Сопровождаются симптомами замедления струи. Не сопровождаются интоксикацией, повышением бактерий в секрете ПЖ, 3ей порции мочи.
  4. 4Миалгия напряжения тазового дна.
  5. 5Циститом. Воспаление мочевого пузыря сопровождается учащением позывов на мочеиспускание, пациент мочится небольшими порциями, интоксикацией, болями внизу живота.
  6. 6Абсцессом ПЖ. Абсцесс ПЖ – редкое осложнение острого простатита. Сопровождается тяжелой интоксикацией и выраженными болями в промежности. В некоторых случаях абсцесс ПЖ можно пропальпировать через прямую кишку (определяется как участок размягчения ткани ПЖ), посредством трансректального ультразвукового исследования, компьютерной томографии органов малого таза.
  7. 7Уретритом. Уретрит сопровождается невыраженной интоксикацией, болями в начале мочеиспускания, отделяемым из уретры. В диагностике уретрита используют соскоб с поверхности уретры с последующей его микроскопией, проведением анализа нуклеиновых кислот.
  8. 8Туберкулезным простатитом.

Диагностика

Для точной диагностики ХБП необходимо проведение микроскопии секрета ПЖ, бактериальный посев образца урины после массажа железы, бактериальный посев спермы.

Спектр флоры при ХБП схож с возбудителями острого воспаления ПЖ. Большинство случаев ХБП связано с единственным возбудителем, но не является редкостью и сочетание нескольких бактерий как источника простатита.

При исследовании мочи важно сравнение содержание/концентрация бактерий в трех ее порциях (для ХБП характерна более высокая концентрация микробов в 3ей порции, в конце мочеиспускания, по сравнению с мочой в начале и в середине мочеиспускания).

Определение свыше 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии материала указывает на наличие выраженного воспалительного синдрома.

Микроскопическое исследование

Наиболее часто ХБП устанавливается на основании микроскопии секрета ПЖ и урины после трансректального массажа ПЖ. Если у пациента на момент осмотра есть симптомы острой урогенитальной инфекции или лихорадка, врачу следует воздержаться от проведения трансректального исследования и массажа простаты.

В данной ситуации есть вероятность наличия у пациента острого простатита и повышается возможность развития сепсиса на фоне массажа ПЖ.

Для ХБП характерно повышенное содержание лейкоцитов в биоматериале при микроскопии, положительные результаты бактериального посева биоматериала.

Бактериальный посев отделяемого простаты

Проведение данного исследования облегчает постановку диагноза ХБП. Для исследования используют порцию мочи после трансректального массажа ПЖ.

Полученный материал используют для проведения бактериального посева с определением резистентности бактерий к антибиотикам.

Массаж простаты проводится до получения из уретры отделяемого белого цвета, вся процедура может занять около одной минуты. Перед проведением исследования необходимо информировать пациента о методике исследования и о его целях.

Иногда в результате массажа ПЖ из уретры выделяется моча с примесью белого экскрета, в данном случае бакпосеву подвергается полученная жидкость. При наличии инфекции в ПЖ происходит сдвиг кислотности секрета с pH 6.5 до pH8.0.

Простат-специфический антиген (PSA)

Рутинное проведение исследование на PSA при простатите не рекомендуется. У большинства пациентов с доказанным ХБП отмечается выраженное повышение PSA.

Повышение PSA при простатите не связано с повышением риска рака ПЖ. На основании повышения PSA нельзя провести разделение между раком ПЖ и воспалением в ней, требуется проведение дополнительного обследования (ТРУЗИ, биопсия ПЖ).

У пациентов с ХБП и повышенным уровнем PSA необходимо проведение повторного исследования данного маркера через 6-8 недель после окончания терапии простатита.

Уровень маркера должен вернуться к нормальным значениям при излечении простатита. При длительном сохранении повышенных результатов тестов PSA необходимо проведение биопсии ПЖ для исключения другой возможной патологии.

Проба трех стаканов

Данный метод исторически являлся стандартом в постановке диагноза ХБП. Изначально методика была описана в 1968 году. В настоящее время врачи все реже прибегают к данному исследованию.

Вместо пробы трех стаканов врачи проводят исследование культур микроорганизмов в моче до и после трансректального массажа ПЖ.

Наибольшую ценность данный метод имеет при стерильности мочи в мочевом пузыре. При наличии микроорганизмов в мочевом пузыре пациенту назначают нитрофурантоин, что приводит к стерильности мочи в пузыре и обеспечивает возможность исследования.

Техника выполнения пробы

  1. 1Первая порция урины составляет 5-10 мл, собирается в отдельный стаканчик и содержит микроорганизмы из уретры.
  2. 2После забора первой порции пациент мочится в унитаз, после отхождения 150-200 мл мочи производится забор еще 10-15 мл урины (вторая порция в отдельный стаканчик). Вторая порция содержит микроорганизмы мочевого пузыря.
  3. 3Третья порция представляет собой смесь секрета ПЖ и мочи, получается после массажа ПЖ и составляет около 5-10 мл, собирается в отдельный стаканчик. Третья порция отправляется на бактериальный посев.

Трансректальная ультрасонография

Данное исследование информативно лишь в случае наличия абсцесса ПЖ. Абсцесс ПЖ – нечастая патология, которая сопровождается выраженной интоксикацией.

При отсутствии возможности проведения ТРУЗИ и подозрении на абсцесс ПЖ возможно выполнение компьютерной томографии.
С помощью ТРУЗИ возможно выявление камней ПЖ.

У некоторых пациентов с частыми обострениями ХБП камни ПЖ могут быть значительным пусковым фактором для повторных приступов.

Использование ТРУЗИ не позволяет установить диагноз ХБП, хотя наличие гипоэхогенных включений, кальцификатов в строме железы может указывать на наличие инфекции и хронического воспаления и подтолкнуть врача к дополнительному обследованию пациента.

Биопсия ПЖ

Наиболее информативным исследованием является биопсия ПЖ. Однако данная процедура при ХБП выполняется редко, так как для точной диагностики достаточно проведения микроскопии и бактериального посева биоматериала.

Исследования полученного биоптата под микроскопом позволяет идентифицировать фокальную инфильтрацию стромы ПЖ воспалительными клетками.

Биоптат можно использовать для бактериального посева и определения чувствительности флоры к определенным антибактериальным препаратам.

Противопоказанием к выполнению биопсии является выраженная интоксикация пациента, высокая лихорадка, симптомы острого воспаления в ПЖ (выполнение биопсии в перечисленных условиях может привести к разносу бактерий по организму пациента и развитию бактериального сепсиса).

IV тип простатита устанавливается лишь на основании биопсии ПЖ. Для данной категории простатита характерно бессимптомное воспаление в строме железы, повышение PSA. Стойкое повышение уровня PSA может потребовать проведения биопсии ПЖ для исключения рака ПЖ.

Ретроградная уретрография

Ретроградная уретрография используется в дифференциальной диагностике ХБП и стриктуры уретры. Для проведения данного исследования в уретру вводят рентгенконтрастное вещество и производят рентгеновский снимок. При наличии стриктуры уретры на снимке видно сужение полоски контраста на ограниченном участке.

Хронический небактериальный простатит (ХНП)

ХНП – заболевание, сопровождающееся хроническим воспалением в ПЖ, симптомами простатита, отрицательными результатами бактериального посева биоматериала на питательные среды.

ХНП относится к III типу простатита по современной классификации и подразделяется на IIIA (воспалительный синдром хронической боли в тазу, СХБТ) и на IIIБ (невоспалительный СХБТ).

Традиционно в лечении ХНП используют антибактериальные препараты, курс лечения 30-40 дней. Согласно современным исследованиям предпочтительнее применять короткую (2 недели) антибактериальную терапию среди пациентов IIIА группы, в то время как среди IIIБ группы урологи стараются избегать применения антибиотиков.

Эпидемиология

ХНП может развиваться у мужчин любой возрастной группы.

  1. 1Чаще ХНП развивается в возрасте 35-45 лет.
  2. 2ХНП одинаково часто встречается среди разных этнических групп.

Факторы риска ХНП:

  1. 1Повреждение (травма, операция, интрауретральная манипуляция) может приводить к развитию воспаления в ткани железы.
  2. 2Предыдущие эпизоды воспаления ПЖ.
  3. 3Стресс.
  4. 4Общее переохлаждение, переохлаждение промежности при длительном сидении на холодных поверхностях.
  5. 5Нарушения в психо-эмоциональном состоянии.

Точная причина ХНП в настоящее время не установлена. Ученые предполагают, что возможная этиология ХНП кроется в сочетании нескольких факторов: психо-эмоциональных особенностей пациента, нарушений иммунитета, гормональных и неврологических нарушениях. Сочетание данных факторов приводит к развитию симптомов простатита.

Клиническая картина при ХНП очень разнообразна и может не отличаться от клиники ХБП.

Диагностика

Диагноз ХНП устанавливается на основании симптомов, физикального обследования пациента врачом-урологом, изучения анамнеза заболевания, проведения дополнительных лабораторных анализов.

В диагностике ХНП применяют:

  1. 1Пальцевое ректальное исследование: задняя поверхность ПЖ исследуется трансректально. При пальпации ПЖ может быть выраженно болезненной, уплотненной, несколько увеличенной в размерах.
  2. 2В общем анализе мочи определяется повышение лейкоцитов.
  3. 3Бактериальный посев мочи, секрета ПЖ не дает роста микроорганизмов.
  4. 4Бактериальный посев спермы не дает роста микроорганизмов.

Профилактика заболевания

  1. 1Увеличение объема фруктов и овощей в ежедневном рационе (содержат большое количество антиоксидантов и способствуют уменьшению воспаления во внутренних органах).
  2. 2Снижение пшеничных продуктов в рационе.
  3. 3Прием пробиотиков на фоне антибактериальной терапии.
  4. 4Повышение потребления полиненасыщенных жирных кислот.
  5. 5Повышение в диете растительного белка и снижение животного.
  6. 6Употребление зеленого чая. Зеленый чай содержит катехины, являющиеся хорошими антиоксидантами. Катехины обладают выраженной противовоспалительной активностью.
  7. 7Употребление суточной нормы воды. Достаточная гидратация организма способствует профилактике инфекций мочевыводящих путей и, как следствие, простатита.
  8. 8Поддержание физической формы, нормальной массы тела.
  9. 9Избегание стрессовых ситуаций.
  10. 10Соблюдение личной гигиены.
  11. 11Использование барьерных методов контрацепции.
  12. 12Избегание травм области промежности. Езда верхом или на велосипеде может приводить к повреждению ПЖ и способствовать развитию воспаления в ней.
  13. 13Питье клюквенного морса, сока, отвара брусничника. Данные соки, отвары обладают выраженным уросептическим эффектом и могут предотвращать развитие воспаления в органах мочеполовой системы.
  14. 14Ограничение или отказ от приема спиртного.
  15. 15Избегание употребления пряностей. Пряности могут усугублять симптомы простатита.
  16. 16Снижение употребления кофеина. Кофеин приводит к раздражению ПЖ и ухудшению клиники простатита.