Инфекции мочевых путей у беременных, в частности циститы, - сложная и актуальная проблема, что связано с их широкой распространенностью, ограниченным объемом возможных диагностических процедур, сложностями подбора терапии, а также повышенными рисками для здоровья матери и плода.

Распространенность инфекционно-воспалительных процессов мочевыделительной системы при беременности выше, чем у небеременных женщин. Однако, выбор средств для лечения цистита при беременности ограничен возможными негативными последствиями, влиянием на развивающийся плод.

Именно поэтому при развитии воспаления мочевого пузыря у беременной акушер-гинеколог должен придерживаться “золотой середины”: грамотно вылечить больную и не навредить малышу. Самолечение при беременности недопустимо.

1. Основные понятия

Острый цистит подразумевает под собой остро возникшее, инфекционно-опосредованное воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря (реже других слоев стенки).

Основными возбудителями инфекции, в том числе и у беременных, является семейство бактерий Enterobacteriaceae, в частности кишечная палочка.

Сведения о структуре основных возбудителей воспалительных заболеваний мочевыделительной системы у беременных были получены в ходе проведенного в России обширного исследования “ДАРМИС” (2010-2011 г.). По результатам этого исследования, возбудителем острого цистита у беременных (как и у женщин в общей популяции) являются представители нормальной кишечной микробиоты, которые колонизируют зону в области уретры.

Основные возбудители цистита и других инфекций МВП у беременных ("ДАРМИС", 2010-2011)

Таблица 1 - Основные возбудители инфекций МВП у беременных ("ДАРМИС", 2010-2011)

Самым частым возбудителем является кишечная палочка. В нормальных условиях она представляет собой не патогенный микроорганизм, которой комфортно живет за счет человека, не причиняя ему вреда и является частью нормальной микробиоты кишечника. Однако, при попадании в мочевыделительную систему она вызывает воспалительный процесс.

Почему же при беременности повышается риск проникновения уропатогенов в мочевой пузырь?

1.1. Факторы, предрасполагающие к развитию острого цистита при беременности

Цистит является широко распространенным заболеванием и чаще всего встречается среди женщин. Во время беременности вероятность его возникновения увеличивается в несколько раз.

К факторам, предрасполагающим к инфицированию мочевого пузыря при беременности, относят:

  1. 1Анатомические особенности женской мочевыделительной системы: короткая и широкая уретра, близкое расположение ее к влагалищу и анусу.
  2. 2Развивающиеся на фоне гормональной перестройки у будущей мамы (нарастание эстрадиола и прогестерона) нарушения уродинамики, такие как дискинезии, гипокинезии, гипотонии мочевыводящих путей.
  3. 3Сдавление мочеточников и мочевого пузыря увеличивающейся маткой, некоторое расслабление наружного уретрального сфинктера (на поздних сроках гестации).
  4. 4Изменение физических или химических свойств мочи во время беременности. Моча несколько защелачивается, вследствие увеличения скорости фильтрации мочи клубочками и повышенного выделения бикарбонатов. Защелачивание мочи создает благоприятный микроклимат для размножения уропатогенов.
  5. 5Обострение разного рода гинекологических заболеваний на фоне измененного иммунитета.
  6. 6Изменение иммунного статуса организма беременной женщины.

2. Клиническая картина

Цистит при беременности сопровождается типичной симптоматикой, позволяющей быстро диагностировать данную патологию. К наиболее частым симптомам относят:

  1. 1Учащенное и болезненное мочеиспускание. Больные испытывают сильное жжение и болезненные ощущения, особенно при коротких актах мочеиспускания.
  2. 2Боли и дискомфорт в нижних отделах живота, в надлобковой области.
  3. 3Позывы к мочеиспусканию с интервалами менее 30 минут (императивные позывы).
  4. 4Ощущение незаконченности акта мочеиспускания и постоянной наполненности пузыря.
  5. 5Наличие симптомов интоксикации: повышение температуры, потливость, слабость или недомогание. При неосложненном цистите у беременных эти симптомы наблюдаются редко.

Лабораторно, при выполнении ОАМ и пробы Нечипоренко определяется:

  1. 1Повышение в клиническом анализе мочи количества лейкоцитов более, чем 10 клеток в 1 мкл мочи.
  2. 2Выявление бактериурии (бактерий в моче в титре более 10х3 КОЕ/мл (для колибактерий и уропатогенов) и 10х5 КОЕ/мл для других видов микроорганизмов));
  3. 3Терминальная гематурия (появление крови в заключительной мочевой порции), не является обязательным признаком.

3. Основы диагностики

Диагностика острого цистита у беременных производится на основании типичной симптоматики в сочетании с лейкоцитурией и бактериурией в общем анализе мочи.

Важно помнить, что наличие у беременных женщин только лишь лейкоцитурии (повышение количества лейкоцитов в мочевом осадке) недостаточно для постановки диагноза (“МОНИКИ” 2016г).

При обнаружении изолированного увеличения уровня лейкоцитов в моче у беременной, важно уточнить их источник, ведь к лейкоцитурии могут приводить и воспалительные заболевания половой системы.

Для этого в спектр диагностических мероприятий при указанных жалобах обязательно включаются следующие обследования:

  1. 1ОАМ с количественным подсчетом элементов мочевого осадка.
  2. 2Бакпосев мочи.
  3. 3Анализ мочи по Нечипоренко.
  4. 4Забор мазка из влагалища и цервикального канала, для исключения воспалительного процесса.
  5. 5УЗИ почек и мочевого пузыря.

У беременных лейкоцитурия без бактериурии также может возникать в следующих случаях:

  1. 1Самостоятельный прием антибактериальных препаратов перед сдачей мочи на бакпосев или клинический анализ.
  2. 2Контакт образца мочи с дезинфицирующими средствами (обработка баночки дезраствором).
  3. 3Наличие влагалищного дисбиоза и вагинита.
  4. 4Опухолевые процессы в мочевыводящих путях.
  5. 5Инфицирование половыми инфекциями (уретрит, обусловленный ИППП).

При подозрении на указанные выше ситуации анализ мочи следует переделать еще раз, с объяснением беременной правил предварительного туалета и сбора материала для исследования.

Основные ошибки в диагностике и ведении беременных:

  1. 1Постановка диагноза "острый цистит" только по симптомам.
  2. 2Сбор мочи для исследования после начала антибактериальной терапии.
  3. 3Отсутствие назначения бакпосева при рецидивирующем цистите.

4. Как правильно собрать мочу для исследования?

Сбор мочи для проведения ОАМ и бактериологического исследования у беременных осуществляется при самостоятельном мочеиспускании. Предпочтителен сбор первой порции мочи, если такое невыполнимо, то с момента прошлого мочеиспускания должно пройти более 3-4 часов.

Алгоритм сбора мочи:

  1. 1Провести предварительный туалет наружных мочеполовых органов под проточной водой в направлении спереди назад, без использования мыла и мочалок.
  2. 2Заранее подготовить стерильный контейнер для сбора мочи, открыть его, не касаясь внутренней поверхности или краев.
  3. 3Одной рукой немного развести наружные половые губы и удерживать их в таком положении.
  4. 4Начать мочиться в унитаз.
  5. 5Среднюю порцию мочи собрать в емкость до необходимого уровня (50-70 мл).
  6. 6Закончить процесс мочеиспускания в унитаз.
  7. 7Тщательно закрыть используемую для сбора мочи емкость.
  8. 8Подписать контейнер (дата, фамилия, номер участка, назначение анализа - бакпосев, проба Нечипоренко или ОАМ). Прикрепить направление из поликлиники с помощью тонкой резинки.
  9. 9Доставить в лабораторию, оптимально до истечения 2 часов после сбора.

4.1. Признаки загрязнения образца мочи

Частота ложноположительных результатов  (бактериурия в результатах анализов) достаточно велика, что чаще всего связано с нарушением алгоритма сбора материала для исследования. Основными признаки загрязнения образца служат:

  • Примесь слизи в моче.
  • Обилие разнообразной микрофлоры (при бакпосеве определяются несколько видов микроорганизмов).
  • Значительное количество (пласты) плоского эпителия.
  • Ложная протеинурия (не более 1 г/л).

При подозрении на загрязнение образца мочи, анализ назначается повторно.

5. Возможные осложнения

Цистит, развивающийся в период беременности, не так безобиден, как кажется на первый взгляд. У беременных, в силу физиологических причин, цистит опасен, так как намного чаще возникают осложнения инфекций мочевыводящих путей.

Одним из самых грозных осложнений является восходящее распространение инфекции и тяжелый гестационный пиелонефрит, который в свою очередь может привести к:

  1. 1Инфекционно-токсическому шоку, абсцедированию, паранефриту.
  2. 2Острой почечной недостаточности.
  3. 3Внутриутробному инфицированию плода.
  4. 4Преждевременным родам, прерыванию беременности на ранних сроках.
  5. 5Развитию фетоплацентарной недостаточности и т.д.

Именно поэтому выявление и своевременное лечение цистита у беременных особенно важны. Цистит обычно не влияет на зачатие, но осложняет течение беременности.

6. Тактика ведения беременной

При выборе тактики ведения беременной с острым циститом следует руководствоваться следующими правилами, разработанными урологической ассоциацией:

  1. 1Основным компонентом терапии цистита при беременности является применение антибиотиков с доказанной эффективностью и максимальной безопасностью для плода.
  2. 2Терапия острого цистита должна быть начата эмпирически, до получения результатов бакпосева мочи.
  3. 3Рекомендовано применение антибиотиков широкого спектра, с доказанной безопасностью и с учетом резистентности возбудителей в конкретном регионе.
  4. 4При получении результатов бакпосева мочи возможна коррекция проводимой терапии.

7. Выбор антибиотика

Антибиотики при остром цистите у беременных - обязательный компонент терапии. Это единственная группа лекарственных препаратов, назначение которых при остром цистите обоснованно с точки зрения доказательной медицины.

Антибактериальный препарат для лечения цистита у беременной должен отвечать следующим критериям:

  1. 1Высокая активность относительно основных уропатогенов.
  2. 2Достижение высоких концентраций в моче.
  3. 3Наличие форм для приема внутрь (беременным удобнее пить таблетки, капсулы и порошки).
  4. 4Возможности однократного применения в течение суток.
  5. 5Возможности наиболее короткого терапевтического курса.
  6. 6Безопасность для ребенка, подтвержденная доказательной медициной.
  7. 7Минимальное воздействие на микрофлору кишечника и влагалища.
  8. 8Адекватная цена.

По последним данным и рекомендациям Европейской урологической ассоциации, лечение мочевых инфекций необходимо проводить теми препаратами, резистентность к которым в данном конкретном регионе не превышает 10-20%.

В настоящее время, E.coli (основной уропатоген) выделенная из мочи больных, страдающих инфекциями мочевых путей, высоко устойчива к следующим антибиотикам:

  1. 1Ампициллин;
  2. 2Ципрофлоксацин;
  3. 3Левофлоксацин (перекрестная устойчивость).

Что касается беременных, то здесь, по данным исследования, проведенного на базе МО МОНИИАГ, имеются несколько иные данные.

Устойчивость кишечной палочки к основным антимикробным препаратам

Таблица 2 - Устойчивость кишечной палочки к основным антимикробным препаратам. Сравнение устойчивости в общей популяции и среди беременных, % (“ДАРМИС” 2010-2011г).

Колибактерии, высеваемые при инфекциях мочевых путей у беременных, показывают высокую степень резистентности не только к ампициллину, но и к амоксициллину/клавуланату (препараты - Амоксиклав, Аугментин), некоторым цефалоспоринам (2 поколения), а также к нитрофурантоину (препарат - Фурадонин).

Сегодня урологов настораживает обнаружение бактерий с возможностью продукции В-лактамаз и устойчивостью к Амоксиклаву.

7.1. Определение безопасности антимикробного препарата

Одним из основополагающих требований для возможности применения конкретного антибиотика при беременности является его безопасность.

Наиболее рационально для определения безопасности лекарственного средства пользоваться специально разработанной классификацией, разработанной FDA (США).

Согласно данной классификации все лекарства можно условно поделить на пять основных групп (классов безопасности) по степени негативного влияния на плод:

  1. 1Группа (класс безопасности) А - при проведении контролируемых клинических исследований негативного воздействия на плод не выявлено (в том числе и в 1 триместре, на ранних сроках беременности).
  2. 2Группа (класс безопасности) В - при проведении клинических испытаний на животных, негативного влияния на плод не обнаружено. Испытания на людях не проводились. За период применения случаев тератогенного воздействия на человеческий плод не зарегистрировано.
  3. 3Группа (класс безопасности) С - при проведении испытаний на животных было выявлено негативное влияние на плод животного. Наличие негативного влияния на плод человека не доказано, ввиду отсутствия клинических испытаний. Назначение препарата может быть оправдано, если предполагаемая польза выше, чем риск негативных последствий.
  4. 4Группа (класс безопасности) D: зарегистрированы доказательства негативного действия на человеческий эмбрион, однако применение препарата может быть оправдано потенциальной пользой для больной.
  5. 5Группа (класс безопасности) Х: строго противопоказаны при беременности. Имеют доказанный высокий риск развития врожденных аномалий плода.
Распределение препаратов с антимикробным действием, применяемых у беременных с острым циститом по классам опасности

Таблица 3 - Распределение препаратов с антимикробным действием, применяемых у беременных с острым циститом по классам опасности.

Как видно из таблицы 3, антибиотиков, отнесенных к группе безопасности А, на сегодняшний момент не существует. Это связано с тем, что проведение испытаний на беременных женщинах противоречит морально-этическим соображениям.

Достаточной считается группа безопасности В, где отсутствие вреда подтверждено на животных, а также не зарегистрировано случаев тератогенного воздействия на плод у людей за все время применения лекарства.

Противопоказаны при беременности следующие антибиотики:

  1. 1Хинолоны/фторхинолоны - при их приеме имеется высокий риск повреждения хрящевой ткани и суставов у плода.
  2. 2Оксолиновая и пипемидовая кислоты - вызывают внутричерепную гипертензию у плода.
  3. 3Препараты тетрациклинового ряда - вызывают нарушения формирования скелета и зубов.
  4. 4Ко-тримоксазол - на ранних сроках беременности влияет на развитие нервной трубки, на поздних - приводит к желтухе новорожденных.
  5. 5Нитрофураны - при их приеме повышается риск развития гемолитической анемии новорожденного.
  6. 6Нитроксолин - может вызвать у плода невриты и атрофию зрительного нерва.
  7. 7Аминогликозиды - обладают токсическим действием на почки и органы слуха.

7.2. Препараты выбора

Для лечения острого цистита на ранних и поздних сроках беременности предпочтителен пероральный прием антибактериальных средств. Необходимо использовать средства, способные поддерживать необходимую концентрацию в моче даже при одно-двукратном применении в течение суток.

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям от 2015 года при остром цистите при беременности можно использовать следующие схемы терапии.

Схемы для лечения острого цистита на ранних и поздних сроках беременности:

  1. 1Фосфомицина трометамол (класс В) 3 г, порошки, однократно внутрь;
  2. 2Цефиксим 400 мг (класс В) 1 р/день, 7 дней;
  3. 3Цефтибутен 400 мг (класс В) 1 р/день,  7 дней;
  4. 4Нитрофурантоин (только со 2 триместра), таблетки 100 мг 3 р/сут., 7 дней (класс В);
  5. 5Цефуроксим 250-500 мг (класс В) таблетки, внутрь 2 р/сут., 7 дней;
  6. 6Амоксициллина/клавуланат, таблетки, капсулы - 500/125 мг (класс В) 3 р/сут., 7 дней.

Через несколько недель после завершения одной из указанных схем курса антибиотиков нужно провести контрольное бактериологическое исследование мочи. При отсутствии возбудителей инфекции лечение обычно заканчивается.

При повторном обнаружении уропатогена, даже в отсутствии клинических признаков заболевания, вновь назначается схема лечения. Далее каждый месяц, до наступления срока родов, выполняют бакпосев мочи, даже в том случае, если уропатоген не выявляется.

Если по завершению второго курса антибиотиков уропатоген снова высевается, то рекомендовано назначение периодической микробно-супрессивной терапии вплоть до срока родов.

Однако, по мнению многих авторов, чрезмерная антимикробная терапия у беременных нежелательна, они рекомендуют при беременности лечить только обострения хронического цистита.

Основные проблемы лекарственной терапии при беременности:

  1. 1Скоротечность клинической картины воспаления.
  2. 2Длительность выполнения бакпосева мочи.
  3. 3Склонность женщин к самолечению, что осложняет диагностику.
  4. 4Рост антибиотикорезистентности.
  5. 5Наличие сопутствующего влагалищного дисбиоза.
  6. 6Высокий риск хронизации и склонность к рецидивированию.

7.3. Возможности фитотерапии

Фитотерапия, как вспомогательное лечение острого цистита при беременности, допустима и может применяться:

  1. 1В период активной фазы воспаления (исключительно в комбинации с антибиотиками).
  2. 2В периоде ремиссии, для пролонгации достигнутого лечебного эффекта.
  3. 3С профилактической целью, для предупреждения рецидивов мочевых инфекций у беременных с отягощенным анамнезом.

Единственный, разрешенный сегодня при беременности, официальный фитопрепарат - Канефрон. Канефрон представляет собой комбинацию экстрактов лекарственных трав с легким диуретическим, спазмолитическим, антиоксидантным и противовоспалительным действием.

Препарат препятствует прикреплению E.coli к стенке мочевого пузыря. Среди преимуществ можно отметить безопасность препарата для плода и хорошую переносимость беременными на любых сроках. Принимать Канефрон нужно по 2 капсулы 3 раза в сутки, длительность применения устанавливается лечащим врачом.

Препарат можно назначать:

  1. 1В дополнение к терапии антибактериальными средствами.
  2. 2После завершения курса антимикробной терапии острого цистита, для предотвращения рецидива.
  3. 3В профилактических целях, для предотвращения острого цистита при имеющихся нарушениях уродинамики.
  4. 4При наличии у беременной женщины аномалий строения мочевыводящих путей, поликистоза почек, нефропатии, мочекаменной болезни, аномалий строения мочевого пузыря и мочеточников. Профилактику рекомендуют начинать с первых недель беременности.
  5. 5Помимо Канефрона в период активного воспаления могут назначаться настои, отвары и морсы на основе толокнянки, брусники, клюквы.

Следует помнить, что фитолечение не всегда безопасно в период беременности. К травам, противопоказанным при беременности, относятся:

  1. 1барбарис;
  2. 2полынь;
  3. 3можжевельник;
  4. 4дымянка;
  5. 5мята болотная;
  6. 6сангвинария и другие.

Беременным не следует заниматься самолечением цистита, применять народные средства в домашних условиях. Важно вовремя обратиться за медицинской помощью!

8. Профилактика цистита

Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение цистита при беременности, достаточно просты и мало отличаются от рекомендаций для небеременных женщин.

Запомните, что цистит при беременности возникает намного чаще, поэтому о выполнении профилактических мероприятий следует задуматься с первых недель гестации и предгравидарной подготовки.

Среди мероприятий отметим:

  1. 1Соблюдение интимной гигиены. Ежедневные подмывания под проточной водой спереди назад. Возможно использование специальных щадящих гипоаллергенных средств для интимной гигиены. Использование мыла не рекомендуется (нарушается кислотно-основной баланс слизистых оболочек).
  2. 2Своевременное опустошение мочевого пузыря, достаточное потребление жидкости в 1-2 триместре.
  3. 3Избегание переохлаждений, особенно локальных.
  4. 4Соблюдение будущей мамой диеты с исключением большого количества соли и специй.
  5. 5Ношение белья из натуральных, “дышащих” тканей.
  6. 6Своевременное лечение гинекологических инфекций, ИППП.