Пути передачи

  1. 1Половой путь передачи (во время вагинального, орального, анального секса). Вирус может передаваться даже при отсутствии клинических проявлений у носителя. Барьерная контрацепция (презерватив) не гарантирует стопроцентную защиту от инфицирования.
  2. 2Вертикальный путь передачи: вирус передается от матери к плоду (с околоплодными водами, при прохождении половых путей во время родов).

Классификация

Выделяют 2 клинические формы ВПЧ-инфекции:

  1. 1Аногенитальная форма: кожные папилломы, кондиломы формируются на коже и слизистых половых органов, промежности, в области ануса и перианальной области.
  2. 2Не генитальная форма: поражение кожных покровов головы, шеи, туловища, конечностей, ладоней и подошв.
Типы ВПЧ, приводящие к поражению кожи и слизистых

Таблица 1 – Типы ВПЧ, приводящие к поражению кожи и слизистых.

Типы ВПЧ, приводящие к поражению половых органов и перианальной области

Таблица 2 – Типы ВПЧ, приводящие к поражению половых органов и перианальной области

По течению выделяют:

  1. 1Бессимптомную инфекцию (наличие инфекции подтверждается лишь методами ПЦР и ДНК-гибридизации). В большинстве случаев инфекция протекает скрыто и не сопровождается какими-либо симптомами: нет жалоб, нет кожных проявлений. Однако пациент заразен для полового партнера.
  2. 2Субклиническую (поражение эпителия определяется лишь после обработки раствором 3-5% уксусной кислоты и микроскопии).
  3. 3Клинически выраженную инфекцию (невооруженным глазом определяются различные кожные новообразования – папилломы).

ВПЧ, передающиеся половым путем, делят на 2 категории:

  1. 1Штаммы низкого онкогенного риска - вирусы этой группы не вызывают раковой трансформации эпителия, а приводят лишь к появлению кондилом и папиллом.
  2. 2Штаммы высокого онкогенного риска могут приводить к возникновению раковых опухолей. Существует примерно 12 штаммов, чаще всего выявляемых при онкологических заболеваниях (в том числе 31, 35, 33 и др.). 2 из них (тип 16 и 18) несут ответственность за большинство раковых опухолей, обусловленных ВПЧ.

Распространенность

  1. 1Папилломавирусная инфекция является самой распространенной половой инфекцией.
  2. 2Среди сексуально активного населения инфицировано более 50%.
  3. 3Вероятность инфицирования вирусом папилломы человека увеличивается с ростом числа половых партнеров.
  4. 4Не генитальные кожные бородавки наиболее распространены среди подростков, а также взрослых, работающих с мясной продукцией (частота встречаемости – 10%).
  5. 5Папилломавирус чаще поражает женщин: вирус определяется у 22-35% женщин и 2-35% мужчин. Соотношение заболеваемости среди женщин и мужчин – 1.4:1.
  6. 6Онкогенные штаммы приводят к возникновению около 5% от всех раковых опухолей в мире.

Симптомы ВПЧ 16 и 18

У пациентов, инфицированных ВПЧ 16 и 18 типов, зачастую отсутствуют какие-либо жалобы по состоянию здоровья. Нередко факт заражения удается установить в лишь ходе комплексного обследования на половые инфекции.

Появление новообразований (папиллом, бородавок, кондилом) на кожных покровах возможно при одновременном инфицировании несколькими штаммами ВПЧ (например, при инфицировании папилломавирусами 16, 18 и 1-6 типов).

Эрозия шейки матки и папилломавирусная инфекция

У женщин с эрозией шейки матки ВПЧ-инфекция, а именно ВПЧ 16 и 18 типов, может стать причиной дисплазии эпителия.

Поэтому таким женщинам при ежегодном обследовании у гинеколога выполняется мазок на онкоцитологию и кольпоскопия.

Длительно существующая дисплазия эпителия может трансформироваться в рак шейки матки (симптомы - кровотечение из влагалища в период между менструациями или после полового акта, болевые ощущения и дискомфорт во время секса, чувство распирания внизу живота и области промежности).

Пациенткам с дисплазией требуется регулярный скрининг у врача-гинеколога и повторные заборы мазков с целью мониторинга.

Рак и папилломавирус 16 - 18 типов

Инфицирование ВПЧ не обязательно сопровождается возникновением онкологических заболеваний, но их вероятность у зараженных лиц значительно увеличивается.

  1. 1Рак шейки матки. Практически все случаи рака шейки наблюдаются на фоне ВПЧ-инфекции. ВПЧ 16 и 18 типа у женщин выявляются примерно в 70% всех случаев рака шейки матки.
  2. 2Рак ануса. Примерно в 95%  случаев опухоль развивается на фоне папилломавирусной инфекции. Ее наиболее распространенные симптомы – кровотечение и наличие образования. Данные симптомы по ошибке могут интерпретироваться как геморрой. У половины гомосексуальных пациентов с плоскоклеточным раком ануса ранее были диагностированы папилломы аноректальной области.
  3. 3Рак полости рта, глотки и гортани. У 7 из 10 больных раком данной локализации на развитие опухоли повлияла ВПЧ-инфекция (половина больных инфицирована ВПЧ 16 типа).
  4. 4Редкие опухоли: рак пениса, влагалища.
  5. 5Гигантская кондилома – злокачественная опухоль, которая по форме и виду напоминает цветную капусту. Наиболее часто опухоль развивается на головке пениса, промежности, крайней плоти, может нагнаиваться, распространяться на окружающие ткани.
  6. 6Болезнь Боуэна – форма интраэпидермальной карциномы, злокачественная опухоль, может прогрессировать в инвазивный плоскоклеточный рак.
  7. 7Боуэноидный паппулез – формирование множественных новообразований на коже половых органов, которое индуцировано ВПЧ. Обычно заболевание протекает доброкачественно, в 2.6% наблюдается злокачественная трансформация.

Диагностика

  1. 1Осмотр половых органов. Осмотр проводит врач-дерматовенеролог, уролог (у мужчин), гинеколог (у женщин).
  2. 2У женщин дополнительно выполняется:
    • Осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах.
    • Мазок из цервикального канала с последующей его микроскопией (исследование выполняется для обнаружения атипичных клеток, другое название - мазок на онкоцитологию).
    • Кольпоскопия (осмотр шейки с помощью специального прибора с многократным увеличением) с прицельной биопсией из патологического участка.
  3. 3Обследование пациента и его полового партнера на основные ИППП:
    • Забор мазка из уретры у мужчин, из канала шейки матки у женщин, окраска мазка и его микроскопия, обнаружение ДНК основных возбудителей ИППП (в том числе ВПЧ 16 и 18 типа) методом ДНК-гибридизации, ПЦР.
    • Анализы крови на наличие антител к вирусу ВИЧ, гепатиту B и C (иммуноблот, ИФА).
    • Взятие крови для реакции микропреципитации, ИФА и РПГА (тесты на сифилис).
  4. 4Биопсия. Обычно при заборе материала кондилома или папиллома иссекаются полностью под местной анестезией и отправляются на гистологическое исследование.

Лечение и наблюдение

Единых стандартов лечения и препаратов с доказанной эффективностью пока не существует. Основная рекомендация пациенту с бессимптомной инфекцией – регулярное наблюдение и скрининг у лечащего врача.

Лечение показано пациентам, у которых имеются признаки ВПЧ-инфекции (появление папиллом/кондилом). Основной подход к терапии – удаление видимых папиллом (физические методы, местное применение лекарственных препаратов) и назначение иммуностимуляторов.

Иммунотерапия и удаление папиллом не приводят к избавлению пациента от ВПЧ, но способствуют его регрессии. Следовательно, у пациента сохраняется вероятность рецидива.

У женщин при выявлении изменений на шейке матки и папилломавирусной инфекции рекомендуется проведение местной противовоспалительной терапии.

Пациентке необходимо регулярное наблюдение у врача (каждые 3-6 месяцев) с забором мазка из шейки для оценки степени дисплазии эпителия. Хроническое воспаление, нарастание степени дисплазии клеток эрозии, рак in situ могут быть показаниями для конизации (показания определяет врач-гинеколог).

Профилактика заражения

  1. 1Разборчивость в сексуальном поведении (с ростом числа половых партнеров, при незащищенном сексе увеличивается вероятность инфицирования вирусом папилломы человека).
  2. 2Отказ от секса в период лечения папиллом/кондилом.
  3. 3Использование презервативов. Этот вариант контрацепции не приводит к гарантированной защите, но значительно снижает вероятность заражения (на 30-60%). Каждый раз должен использоваться новый презерватив, презерватив одевается перед началом секса и снимается лишь после его окончания.
  4. 4Вакцинация (вакцины Гардасил, Церварикс) применяется у мужчин и женщин. В настоящее время разработаны вакцины, которые предотвращают инфицирование некоторыми штаммами ВПЧ (все вакцины защищают от 16 и 18 типов, некоторые вакцины иммунизируют пациента от других типов ВПЧ). Вакцина может быть использована лишь для профилактики и не применяется для лечения инфекции. Наиболее эффективна вакцинация до начала половой жизни, оптимальное время – 10-12 лет.