Урогенитальный хламидиоз – венерическое заболевание, передающееся половым путем (ИППП) и вызываемое бактерией Chlamidia trachomatis (C. trachomatis). Впервые идентифицировать C. trachomatis удалось в 1942 году, в 1957 году ученые смогли культивировать хламидию на субстрате из желточного мешка.

Chlamidia trachomatis – грамотрицательная бактерия овальной или округлой формы, облигатный внутриклеточный паразит. Бактерия не обладает подвижностью и не формирует спор, что делает ее весьма уязвимой в условиях внешней среды.

Изображение 1

Рисунок 1 – Ретикулярные частицы (РТ) хламидий в клетке эпителия

Содержание

1. Характеристика возбудителя

Ввиду особенностей цикла размоножения и развития все хламидии классифицированы в семейство Chlamidiaceae, род Chlamidia. Chlamidia trachomatis - один из четырех представителей рода. Остальные виды - C. pneumoniae, C. psittacci, C. pecorum. Дифференцировка между видами производится на основе анализа молекул ДНК.

C. psittacci чаще всего поражает птиц и домашних животных, реже инфицирует людей. C. pneumoniae - причина заболеваний органов дыхательной системы человека (частый источник атипичной пневмонии), также связана с развитием ишемической болезни сердца. C. pecorum поражает домашних животных.

Существует 15 сероваров C. trachomatis, которые подразделяются на серотипы A-C (приводят к развитию трахомы), D-K (штаммы, поражающие глаза и половые органы), L1-L3 (штаммы, индуцирующие венерический лимфогранулематоз, поражение паховых лимфоузлов).

Большинство штаммов C. trachomatis определяют по выработке моноклональных антител (mAbs) против эпитопов протеина внешней мембраны бактерии (VS4 MOMP). Штаммы хламидий можно типировать при помощи серологических либо молекулярно-генетических методов. Типирование необходимо для эпидемиологических исследований, которые направлены на изучение способов передачи, географических различий.

2. Распространенность

В станах Западной Европы, Северной Америки, Австралии преобладают серотипы C. trachomatis (D-K), поражающие глаза, органы мочевыделительной и половой систем. В развивающихся странах чаще регистрируют серотипы A-C, вызывающие трахому (поражение глаз, ведущая причина предотвратимой слепоты).

Венерический лимфогранулематоз спорадически регистрируется в Северной Америке и Европе, эндемичен для стран Африки, Индии, Азии, Южной Америки. Как и другие ИППП, венерический лимфогранулематоз чаще регистрируется среди жителей городов, относящихся к более низким социально-экономическим группам.

Хламидиоз половых органов чаще регистрируется среди подростков, юношей и девушек, людей среднего возраста. Инфицирование хламидиями отмечают во всех географических областях, социально-экономических группах. Заболеваемость урогенитальной формой варьирует в пределах 5-20% в зависимости от возраста, пола и социального статуса.

По данным ВОЗ за 1999 год в мире зарегистрировано 92 млн новых случаев инфицирования C. trachomatis. Частота определения хламидий у женщин (группа от15 до 49 лет) в популяции - 3-5%. Наивысшая частота урогенитальной формы заболевания отмечается в возрастной группе 15-26 лет.

Частота хламидиоза в общей популяции мужчин сопоставима с показателями для женщин. Наивысшая заболеваемость урогенитальной формой болезни среди мужчин регистрируется в возрастной группе 20-24 года. Трудно предугадать тенденции роста/падения заболеваемости ввиду большого числа скрытого носительства инфекции и улучшения методик определения возбудителя.

Заболеваемость хламидиозом в возрастной группе 15-49 лет сопоставима в Северной Америке, Западной Европе и Австралии и составляет 2146 случаев на 100 тысяч мужчин и 3073 случая на 100 тысяч женщин.

Длительная персистенция хламидий в организме повышает риск тяжелых поражений половых органов (на фоне хронического воспаления развивается дисфункция маточных труб и яичников у женщин, воспаление придатков яичек у мужчин). Среди больных женщин риск развития ВИЧ в 5 раз выше в сравнении с риском для популяции.

3. Жизненный цикл хламидий

Хламидия в своем развитии большую часть времени проводит внутри клеток хозяина (бактерия способна к размножению только в эпителии) и может устанавливать долгосрочные связи с клетками мочевыделительной и половой систем человека. Бактерии рода Chlamidia не синтезируют АТФ (молекулы, содержащие запасы энергии для обеспечения жизнедеятельности бактерии), поэтому биологический цикл бактерий ограничен пределами пораженной клетки.

Снижение уровня питательных веществ и микроэлементов (аминокислоты, железо, витамины) негативно влияет на бактерии, приводя к снижению обменных процессов, остановке размножения и инфицирования новых клеток.

Именно из-за своеобразного цикла развития и размножения хламидии стоят отдельно от остальных бактерий. Виды бактерий внутри рода Chlamidia несколько различаются (дифференцировку проводят при исследовании включений в пораженных клетках эпителия).

В своем цикле развития бактерии рода Chlamidia проходят две стадии: элементарные тельца (ЭТ) и ретикулярные тельца (РТ). ЭТ оптимизированы к выживанию во внешней среде, вне клеток хозяина, РТ отвечают за размножение в эпителии.

Картинка 2

Рисунок 2 – Цикл развития и размножения хламидий

Биологический цикл можно разделить на следующие этапы:

  1. 1Прикрепление инфекционной частицы, ЭТ, к эпителию;
  2. 2Фагоцитоз частиц, захват ЭТ клеткой;
  3. 3Морфологические изменения, превращение ЭТ в РТ, рост и размножение РТ;
  4. 4Морфологические изменения РТ, их преобразование в ЭТ, инфекционные частицы;
  5. 5Высвобождение ЭТ.

Весь процесс размножения и развития хламидий проходит в модифицированных вакуолях эпителия хозяина. Во время морфологических изменений, превращения ЭТ в РТ и наоборот происходит изменение размеров вакуолей эпителия.

3.1. Элементарные тельца (ЭТ)

Круглые, овальные, оптически плотные частицы. Диаметр ЭТ составляет 300 нм. Инфекция развивается при прикреплении ЭТ к специфическим рецепторам на поверхности столбчатого и кубовидного эпителия органов мочевыделительной и половой систем (данные виды эпителия покрывают эндоцервикс, эндометрий, фаллопиевы трубы, уретру).

3.2. Ретикулярные тельца (РТ)

После прикрепления ЭТ к рецепторам на эпителии, происходит их захват и проникновение внутрь вакуолей клеток. В вакуолях эпителия паразиты спрятаны от защитных систем хозяина.

Внутри вакуоли происходит трансформация ЭТ в РТ. Диаметр РТ достигает 1000 нм, данные частицы способны к репродукции. К концу цикла развития в эпителиоците происходит обратная трансформация РТ в ЭТ, эпителиоцит разрывается и высвобождает ЭТ. ЭТ поражают новые клетки.

3.3. Что повышает риск заражения?

Факторы риска включают:

  1. 1Возраст моложе 26 лет. Доказана строгая ассоциация повышения заболеваемости хламидиозом среди юношей и девушек, людей среднего возраста. Возраст - важный фактор риска, так как у женщин C. trachomatis обычно поражает столбчатый эпителий эндоцервикса. У молодых женщин столбчатый эпителий эктопирован, смещен с эндоцервикса (эпителиальная выстилка из канала шейки выходит на влагалищную часть шейки) наружу и находится на эктоцервиксе (участок шейки матки, обращенный в сторону влагалища). При сексуальном контакте эктоцервикс контактирует со спермой, несущей ЭТ хламидий. С возрастом эктопированный столбчатый эпителий смещается выше, переходит на эндоцервикс.
  2. 2Низкий социально-экономический статус. В анализе заболеваемости производится совместный учет расы и социально-экономического статуса ввиду их тесной взаимосвязи. Лишь 10 из 23 докладов по заболеваемости хламидиозом среди женщин и 1 из 4 среди мужчин указывают на повышенный риск хламидиоза среди цветного населения.
  3. 3Отношение к группе социальных меньшинств.
  4. 4Отказ от барьерной контрацепции. Использование барьерной контрацепции приводит к снижению риска инфицирования хламидией.
  5. 5Комбинированная гормональная пероральная контрацепция. Комбинированная пероральная контрацепция приводит к эктопии эпителия, повышая вероятность передачи инфекции во время секса.
  6. 6Частая смена половых партнеров. Данный фактор повышает риск хламидиоза ввиду роста вероятности встречи с носителем инфекции.
  7. 7Первый половой контакт в раннем возрасте. Возраст начала половой жизни является индикатором сексуальности, может говорить о возможных беспорядочных половых связях пациента, указывать на частую смену сексуальных партнеров, прямо влияя на риск развития ИППП.

3.4. Патогенез хламидийной инфекции

Механизм развития повреждения в тканях, инфицированных хламидиями, до конца не изучен, несмотря на хорошее представление о патологических механизмах размножения и развития паразитов.

Часть осложнений заболевания связана с реакцией иммунной системы, в ходе которой вырабатываемые антитела приводят к поражению не только бактерий, но и здоровых тканей. В уничтожении/ограничении роста хламидий задействованы механизмы синтеза антител плазмоцитами и активации цитотоксических клеток (CD8 T-лимфоциты).

4. Пути передачи и способы заражения

  1. 1Половой (включая оральный, анальный секс); вопреки бытующему мнению, хламидиоз не передается во время поцелуев.
  2. 2Перинатальный (заражение ребенка происходит при физиологических родах, прохождении ребенка через инфицированную шейку матки);
  3. 3Контактно-бытовой путь, через предметы обихода, личные вещи больных (белье, полотенце). Данный путь заражения является крайне редким (бактерии крайне неустойчивы во внешних условиях).

C. trachomatis - самая частая бактериальная ИППП, которая поражает исключительно людей. Однократный сексуальный контакт с инфицированным мужчиной приводит к передаче инфекции в 4 из 10 случаев (40%), с больной женщиной - в 3 из 10 случаев (32%).

Вертикальная передача является более вероятной при физиологических родах ребенка (отмечается передача инфекции в 60% случаев).

Наряду с ВПЧ, хламидиоз может приводить к развитию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), повышая риск карциномы шейки матки. Хламидиоз сопровождается сальпингитом (воспаление фаллопиевых труб), стриктурами маточных труб на фоне хронического воспалительного процесса, что может приводить к развитию внематочной беременности, женскому бесплодию.

Во время беременности С. trachomatis может вызывать нарушение целостности околоплодных оболочек, приводя к спонтанным абортам или преждевременным родам.

5. Симптомы хламидиоза

По клиническим проявлениям урогенитальный хламидиоз близок к гонорее (N. gonorrhoeae). Возбудители данных инфекций поражают столбчатый и переходный эпителий уретры, могут распространяться на придатки яичек, эндоцервикс, эндометрий, маточные трубы, брюшину и прямую кишку.

Приблизительно 50-75% женщин, больных хламидиозом, не предъявляют каких-либо жалоб по поводу данного заболевания. Урогенитальный хламидиоз вызывают серовары D-K C. trachomatis. Чаще всего воспаление придатков яичек и мочеиспускательного канала у мужчин развивается на фоне инфицирования хламидиями.

Хроническое течение болезни может индуцировать развитие синдрома Рейтера, проктит, конъюнктивит у мужчин. У женщин на фоне хронического хламидиоза развивается воспаление придатков матки, при переходе воспаления на брюшину может развиваться клиника перитонита, кишечной непроходимости. Вовлечение капсулы печени в воспаление приводит к перигепатиту и встречается исключительно у женщин (с-м Fitz-Hugh-Curtis).

5.1. Проявления у женщин

У женщин С. trachomatis поражает внутренние и наружные половые органы, уретру. Хламидии являются важным источником инфекционного поражения органов малого таза и, как следствие, их воспаления.

Длительное хроническое течение хламидиоза у женщин может приводить к развитию тяжелых нарушений в репродуктивной сфере. Хламидиоз считается "тихой эпидемией" ввиду отсутствия симптомов у большинства пациентов, инфекция может незаметно протекать в организме человека до момента обнаружения в течение нескольких месяцев - лет.

Изображение 3

Рисунок 3 – Гнойное отделяемое из endocervix при хламидиозе

  1. 1У 25-50% женщин появляется геморрагическое отделяемое из влагалища, может развиваться влагалищное кровотечение.
  2. 2Нередко на фоне хламидиоза появляется патологическое отделяемое из половых путей.
  3. 3Длительная инфильтрация воспалительными клетками придатков матки, органов малого таза может приводить к их дисфункции. Распространение воспаления на местные нервные сплетения приводит к развитию болей в животе, диспареунии (боли, неприятные ощущения во время секса). Выработка клетками воспаления (макрофаги, нейтрофилы) цитокинов приводит к развитию лихорадки.
  4. 4Хламидийный уретрит сопровождается резями, неприятными ощущениями в уретре в самом начале мочеиспускания, учащением мочеиспускания.
  5. 5Сальпингит – воспаление фаллопиевых (маточных) труб, может быть односторонним и двусторонним. Сальпингит сопровождается болями, которые проецируются на переднюю брюшную стенку соответственно месту пораженной маточной трубы, лихорадкой, ознобом, болями при ходьбе, половом акте. Нередко сальпингит является источником хронической боли в тазу.
  6. 6Оофорит – воспаление яичников. При хламидиозе чаще регистрируется двухстороннее воспаление, которое сопровождается болями внизу живота, боли часто иррадиируют в область крестца, лихорадкой, нарушениями менструального цикла. Во время бимануального обследования определяют уплотненный, увеличенный, болезненный яичник. Хронический оофорит может приводить к бесплодию, спаечной болезни, нарушению кишечной проходимости, хроническим болям в промежности, внизу живота.

5.2. Возможные осложнения

  1. 1Бесплодие. На фоне хронического воспаления в маточных трубах происходит их деформация, обтурация просвета, нарушение моторной функции труб, что приводит к трубному бесплодию.
  2. 2Синдром хронических тазовых болей. Хронический инфекционный процесс в малом тазу приводит к вовлечению в воспаление соседних органов, нервов, что сопровождается тянущими, ноющими болевыми симптомами в области промежности, внизу живота.
  3. 3Воспаление органов малого таза (сокращенно ВЗОМТ). Симптомы ВЗОМТ включают:
    • Боли и напряжение внизу живота, обычно с двух сторон;
    • Пониженная мобильность, напряженность шейки матки при бимануальном влагалищном исследовании.
    • Напряженность, болезненность придатков при бимануальном влагалищном исследовании.
    • Диспареуния (неприятные ощущения, вплоть до болевых ощущений, во время секса).
    • Патологические выделения из влагалища, шейки матки.
    • Лихорадка более 38 С.
  4. 4Внематочная беременность. Серьезным осложнением воспаления в малом тазу является внематочная беременность (внедрение плодного яйца в ткани вне полости матки). Чаще всего нарушается выход яйцеклетки из фаллопиевой трубы, где происходит ее оплодотворение и развитие плода. По мере увеличения плодного яйца происходит растяжение маточной трубы. При достижении плодом критических размеров происходит разрыв трубы, что сопровождается клиникой болевого и геморрагического шока.
  5. 5Персистенция хламидий в организме беременной женщины может приводить к раннему нарушению целостности плодных оболочек и отхождению околоплодных вод, пониженному весу новорожденных, смерти новорожденного, послеродовому эндометриту.
  6. 6Во время родов, при прохождении естественных родовых путей, возможно инфицирование младенца. Риск инфицирования ребенка при родах составляет 50-75%. Приблизительно у 30-50% детей, инфицированных во время родов, развивается конъюнктивит, из них у половины развивается хламидийный назофарингит.
  7. 7Реактивный артрит и синдром Рейтера (реактивный артрит, конъюнктивит, уретрит/цервицит) являются результатом иммунного ответа организма на хламидий. Точный механизм повреждения здоровых тканей до конца не изучен. Реактивный артрит – реакция организма на наличие хламидий, в пораженных суставах хламидий не определяют. Артрит сопровождается отеком, болезненностью не более 5 крупных суставов, нарушением их подвижности. Чаще всего в патологический процесс вовлечен коленный сустав, крестцово-подвздошное сочленение.
  8. 8Синдром Fitz-Hugh-Curtis – редкое осложнение, развивающееся при вовлечении в воспаление околопеченочных тканей. Впервые данное осложнение было описано в 1930 и 1934 годах двумя врачами Fitz-Hugh и Arthur Hale Curtis. Данное осложнение сопровождается воспалением капсулы печени и разрастанием спаек из соединительной ткани между капсулой печени и париетальной брюшиной.
Картинка 4

Рисунок 4 – Синдром Fitz-Hugh-Curtis

5.3. Проявления у мужчин

  • Уретрит. У мужчин на фоне хламидиоза обычно развивается воспаление мочеиспускательного канала (уретрит). C. trachomatis является причиной уретрита у мужчин в 35-50% случаев. Симптомы уретрита развиваются после инкубационного периода (7-21 день) и включают дизурию (болезненное, учащенное мочеиспускание), бесцветное или прозрачно-белесоватое отделяемое из уретры. В большинстве случаев простое обследование у врача не выявляет никаких нарушений, за исключением отделяемого из уретры.
  • Другие клинические проявления хламидиоза у мужчин включают: острый эпидидимит, проктит, конъюнктивит и синдром Рейтера.

Острое воспаление придатка яичка (эпидидимит) сопровождается острыми, тянущими болями в мошонке, лихорадкой, при переходе воспаления на яичко могут развиваться отечность, покраснение мошонки.

Пальпация мошонки резко болезненна, при обследовании определяется уплотненный придаток, который охватывает яичко.

Проктит – воспаление стенки прямой кишки. Сопровождается учащенной и болезненной дефекацией, примесью слизистых выделений, крови в кале.

  • Результатами хронической персистенции хламидии в организме мужчины являются бесплодие, хронический простатит, стриктуры уретры, синдром Рейтера.

Развитие синдрома Рейтера (уретрит, конъюнктивит, артрит) и реактивный теносиновиит связаны с реакцией иммунной системы хозяина на персистенцию хламидий. Установлено, что инфицирование C. trachomatis приводит к повышению риска заражения вирусом иммунодефицита человека во время секса.

При хламидиозе у молодых людей может развиваться хронический простатит, приводя к учащению мочеиспускания, болям в животе и промежности, нарушениям эректильной функции, раздражительности.

Стриктуры уретры развиваются в результате гиперплазии фиброзной ткани на фоне хронического воспаления. Стриктура сопровождается симптомами замедления струи при мочеиспускании, нарушением опорожнения мочевого пузыря, повышением давления в мочевыделительной системе.

Данные изменения ведут к формированию ложных дивертикулов мочевого пузыря, гидроуретеру (расширению мочеточника под воздействием повышенного давления), расширению лоханки почки, атрофии ее паренхимы (гидронефрозу).

Картинка 5

Рисунок 5 – Уретрит при хламидиозе, белесоватое отделямое из уретры (источник - Вашингтонский университет)

6. Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика хламидиоза значительно продвинулась в начале 80х годов 20 века, когда стало возможным культивирование культур клеток для последующей инокуляции хламидиями.

Метод бакпосева дополнил цитологические методы и продвинул процесс постановки диагноза. С 1980 по 1990 множество коммерческих компаний предложили свои тесты по быстрому и более дешевому определению белков, нуклеиновых кислот хламидий.

В большинстве случаев к лабораторной диагностике хламидиоза у мужчин прибегают в случаях негонококкового уретрита, постгонококкового уретрита, эпидидимита, синдрома Рейтера, у женщин - при слизисто-гнойном цервиците, уретрите, эндометрите, сальпингите, перигепатите, внематочной беременности, бесплодии, синдроме тазовых болей.

Лабораторной диагностике хламидиоза подлежат пациенты с гонореей, после полового контакта с больным с ИППП, беременные женщины, младенцы с конъюнктивитом и/или пневмонией, доноры спермы.

Диагностика хламидиоза у женщин основывается на исследовании мочи и мазков с поверхности эндоцервикса, переходной зоны шейки матки или влагалища, у мужчин для диагностики берут анализ мочи либо мазок из уретры.

В настоящее время серологические методы, методы исследования нуклеиновых кислот практически вытеснили метод культивирования бактерий на культуре клеток для диагностики хламидиоза.

6.1. Забор материала, транспортировка, хранение и обработка

Хламидии являются лабильными, неустойчивыми во внешней среде бактериями, их жизнеспособность после забора материала необходимо поддерживать посредством хранения образцов в условиях холода и минимизации времени от забора до обработки в лаборатории.

Для успешного культивирования хламидий, смывы, мазки, кусочки тканей необходимо доставлять в лабораторию в специальной среде для транспортировки - 2SP (сукрозно-фосфатная среда, содержит 10 мкг/мл гентамицина, 25 мкг/мл ванкомицина и 25 ЕД/мл нистатина).

Антибиотики широкого спектра (тетрациклины, макролиды, пенициллины) нельзя использовать в данной среде, так как они активны в отношении хламидий. При невозможности обработать материал в лаборатории в течение 24 часов, его необходимо подвергнуть заморозке при -70°С.

Забор материала для исследований проводят с поверхности пораженного эпителия. Гнойное отделяемое практически не содержит пораженного эпителия и не подходит для исследования, поэтому его необходимо предварительно убрать с поверхности тканей. Мазки с шейки матки забираются с поверхности переходной зоны или из канала шейки матки.

Для улучшения результатов диагностики у женщин берется дополнительный мазок из уретры. Влагалищный соскоб подходит лишь для последующего проведения ПЦР. У пациенток с сальпингитом возможна тонкоигольная аспирация из пораженной маточной трубы. В определенных клинических случаях выполняют соскобы с поверхности прямой кишки, носоглотки.

Сбор первой порции мочи у мужчин и женщин, влагалищные смывы/соскобы хорошо подходят для определения хламидий методом ПЦР. Первая порция мочи - это первые 10-30 мл мочи, собранные в промежутке между 2 и 6 часами после последнего мочеиспускания. Данный метод хорошо подходит для скрининга среди доноров спермы.

Не рекомендуется забор крови для последующего определения острой инфекции C. trachomatis, т.к. часты ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Иммунный ответ организма на поражение слизистых оболочек является краткосрочным либо может быть следствием перенесенной раннее инфекции.

Исключением, где забор крови может помочь в постановке диагноза являются 2 случая: хламидийная пневмония новорожденных (высокий титр IgM) или хламидийный трубный фактор бесплодия (высокий титр IgG).

6.2. Обработка материала в лаборатории

При заборе с органов мочевыделительной системы, материал доставляют в лабораторию в среде с содержанием антибиотиков. Образцы, подлежащие исследованию с использованием заранее подготовленных тест-систем, необходимо обрабатывать в соответствии с инструкцией производителя.

6.3. Цитологическое исследование

Цитологическое исследование материала при подозрении на урогенитальный хламидиоз обладает относительно низкой чувствительностью и не применяется. Однако данная методика широко применяется при подозрении на хламидийный конъюнктивит.

6.4. Бактериальный посев, культивирование на культуре клеток

В самом начале культивирование C. trachomatis проводили на зародышах в куриных яйцах. В последующем метод развился. Культивация и определение хламидий осуществляется посредством окраски и детекции включений хламидий в культуре клеток ткани. Наиболее часто используется культура клеток McCoy.

В качестве культивационной среды также используются клетки почек обезьяны, HeLa, HEp-2. Установлено, что чувствительность данного метода недостаточно высока (50-100%) и не соответствует техническим трудностям при его выполнении. В то же время метод бактериального посева на культуру клеток обладает высокой специфичностью и составляет 100%.

6.5. Определение антигенов C. trachomatis

В наши дни изобретено множество тестов по определению хламидий методом иммуно-ферментного анализа (ИФА). Данные системы используют моноклональные либо поликлональные антитела против липополисахаридов (ЛПС) хамидий. ЛПС хламидий обладает лучшей растворимостью по сравнению с главным белком наружной мембраны (MOMP), его использование облегчает проведение исследований.

Как правило, на проведение данных исследований требуется несколько часов. Чувствительность тест-систем варьирует от 65 до 75% по сравнению с молекулярно-генетическим анализом. Специфичность тест-систем ИФА - 97%.

Ввиду относительно невысокой чувствительности в одиночку данный метод не следует использовать в качестве скрининга среди популяции, ввиду высокой частоты ложноположительных результатов.

Для решения этой проблемы были введены подтверждающие исследования. При положительной реакции ИФА, тест повторяют с использованием моноклональных антител направленных против группо-специфического эпитопа ЛПС.

Данный метод позволяет повысить специфичность исследования до 99.5%, сведя до минимума ложноположительные результаты. Также для подтверждения результатов первого теста можно использовать смену метода определения хламидий (при положительной реакции ИФА, проводится второй метод определения хламидий при помощи реакции иммунофлуоресценции, РИФ).

В лабораторных исследованиях используют моноклональные антитела для определения элементарных телец (ЭТ) в смывах. Чувствительность РИФ составляет 70% по сравнению с молекулярно-генетическим анализом (ПЦР) и 75-85% по сравнению с методом культивирования хламидий на культуре клеток. Специфичность метода - 98-99%.

Для проведения РИФ разработаны тест-системы, использующие антитела против MOPM (главного протеина внешней мембраны) - Syva Microtrak(США) и Trinity Biotech(Ирландия), а также против ЛПС - Kallestad (США).

6.6. Метод гибридизации нуклеиновых кислот

Данный метод основан на использовании зондов (заготовок нуклеиновых кислот), комплементарных последовательности нуклеотидов в нуклеиновых кислотах (ДНК, РНК) хламидий.

Зонд с меткой (радиоактивная метка или флуоресцентная метка) фиксируется на РНК хламидий и с высокой точностью определяет их даже при малых концентрациях нуклеиновых кислот в забранном материале. В настоящее время используются следующие методы гибридизации (PACE 2, Hybrid-Capture II). Чувствительность метода составляет 90% по сравнению с ПЦР.

6.7. Молекулярно-генетический анализ

  1. 1ПЦР, лигазная цепная реакция (LCx) приводят к амплификации (умножению) нуклеиновых кислот плазмид в элементарных тельцах.
  2. 2Опосредованная транскрипцией амплификация (AMP-CT, APTIMA Combo-2) направлена на умножение рибосомальной РНК.

Данные методы обладают высокой чувствительностью (90-96%) и специфичностью. Для их проведения не требуется высокая концентрация хламидий в материале.

6.8. Определение чувствительности к антибактериальным препаратам

Тесты определения резистентности/чувствительности хламидий используются редко, так как среди хламидий нечасто регистрируются резистентные штаммы. Хламидии чувствительны к воздействию тетрациклина, макролидов и фторхинолонов.

Наиболее активны в отношении хламидий доксициклин, эритромицин, азитромицин, рифампин, офлоксацин и клиндамицин. Определение чувствительности проводится на культуре клеток, путем увеличения концентрации антибиотика.

После обработки антибиотиком проводится добавление антихламидийных антител с флуоресцентной меткой и подсчет внутриклеточных включений под микроскопом для оценки эффективности лекарственного препарата.

7. Препараты и схемы лечения

Своевременное лечение урогенитальной формы заболевания позволяет предотвратить развитие серьезных последствий инфекции и заражение полового партнера.

 ПрепаратСпособ приемаДозировка
Классическая схемаАзитромицинПерорально1 г однократно
ДоксициклинПероральноПо 100 мг 2р/день - 7 дней
Альтернативная схемаЭритромицинПероральноПо 500 мг 4р/день - 7 дней
ЛевофлоксацинПероральноПо 500 мг 1 р/днеь - 7 дней
ОфлоксацинПероральноПо 300 мг 2р/день - 7 дней
Таблица 1 - Рекомендуемые схемы лечения урогенитального хламидиоза

Схема терапии при хламидиозе беременных отличается ввиду эмбриотоксических эффектов некоторых антибиотиков. Перед началом курса терапии требуется пройти обследование и консультацию у венеролога, уролога.

Анализ исследовательских работ по сравнению эффектов азитромицина и доксициклина показал схожие результаты(элиминация возбудителя достигалось в 97% случаев терапии азитромицином , 98% - при приеме доксициклина).

Однократный прием азитромицина следует назначать пациентам, которые в силу социальных и психологических особенностей (алкоголизм, наркомания) не будут придерживаться семидневного курса доксициклина.

С целью минимизирования риска повторного заражения пациент должен воздерживаться от сексуальных контактов 7 дней после приема одной дозы азитромицина, либо во время всего курса приема доксициклина.

По завершении курса лечения по стандартной или альтернативной схемам, при отсутствии клиники, нет необходимости в повторении лабораторных анализов в раннем периоде с целью контроля элиминации возбудителя.

Повторные молекулярно-генетические анализы в срок до 20-30 дней от начала лечения могут давать ложноположительные ответы ввиду присутствия ДНК и РНК в убитых хламидиях. Чаще всего рецидив хламидиоза развивается не в результате неудачи терапии, а как итог повторной трансмиссии паразита от полового партнера.

Реинфицирование повышает риск тяжелых осложнений хламидиоза (синдром хронических тазовых болей и хронического воспаления половых органов). Анализы на хламидиоз нужно повторить по истечению 3 месяцев от окончания курса элиминации возбудителя.

7.1. Лечение половых партнеров

При сексуальном контакте с носителем хламидий в период 60 дней до начала у последнего симптомов или до постановки диагноза хламидиоз, следует пройти осмотр и сдать анализы. При малейшем подозрении на заражение хламидиозом требуется проведение обследования партнера независимо от даты последнего сексуального контакта.

8. Профилактические мероприятия

Профилактика хламидиоза подразделяется на первичную и вторичную.

8.1. Первичная профилактика

Первичная профилактика включает в себя все меры по предотвращению инфицирования хламидиями.

  1. 1В группу данных мер входит изменение сексуального поведения (более поздний возраст первого сексуального контакта, уменьшение числа половых партнеров, постоянный половой партнер, использование барьерной контрацепции). Перечисленные меры не являются уникальными и используются в снижении заболеваемости другими ИППП.
  2. 2Своевременное выявление пациентов, элиминация у них хламидий с целью предотвратить передачу инфекции партнеру, ребенку в случае хламидиоза беременных.
  3. 3Проведение лекций, семинаров среди подростков, студентов с целью повышения медицинской грамотности, информирования о возможных путях передачи ИППП, особенностях течения заболевания, возможностях предотвращения инфицирования.

8.2. Вторичная профилактика

Вторичная профилактика сводится к предотвращению развития осложнений у инфицированных пациентов. Наиболее серьезное последствие данной инфекции у женщин – сальпингит и исходящие из него состояния (внематочная беременность, трубное бесплодие, синдром хронических тазовых болей).

Цели вторичной профилактики могут достигаться путем проведения скрининговых анализов среди женщин (позволяют выявлять бессимптомных носителей хламидиоза), лечением половых партнеров инфицированных пациентов, выявлением пациентов со специфическими жалобами со стороны мочевыделительной и половой систем, их дальнейшее обследование и лечение.

8.3. Информирование пациента

Работники здравоохранения обязаны довести до пациента с хламидиозом информацию о заболевании, путях его передачи, возможных последствиях, обязанности пациента информировать о своем заболевании полового партнера.

Нередко врачи сталкиваются с ситуациями, когда один из партнеров (чаще мужчина) отказывается пройти обследование, отрицая возможность наличия у него ИППП. Хорошей практикой является предложение о повторной явке пациента с половым партнером для назначения лечения.