Трипаносомоз – паразитарное протозойное заболевание, передающееся посредством вектора, переносчика и возбудителем которого являются простейшие рода Trypanosoma.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: "Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить..." Читать подробнее >>

Трипаносомоз – важная причина развития тяжелых поражений жизненно важных органов, повышения смертности среди жителей в эндемичных районах. В основном случаи заболевания регистрируются среди бедных слоев населения.

Трипаносомозы распространены в Южной Америке (болезнь Шагаса, американский трипаносомоз) и странах Африки (авриканский трипаносомоз, или сонная болезнь).

Итак, трипаносомоз условно подразделяется на две основные группы:

  1. 1Американский;
  2. 2Африканский;
Картинка 1

Рисунок 1 – Трипаносома TRYPANOSOMA BRUCEI в периферической крови пациента (источник The scientist)

1. Сонная болезнь

1.1. Возбудитель

Причина африканского трипаносомоза (другое название "сонная болезнь") – простейшее Trypanosoma brucei. Переносчиком для трипаносом служит муха Цеце. Муха Цеце является биологическим и основным вектором (переносчиком) трипаносомоза.

Возможна механическая передача трипаносомоза посредством других кровососущих насекомых. Укусы мух приходятся на дневные часы. К переносу заболевания способны как мужские, так и женские особи мухи Цеце.

Регистрируют случаи трансплацентарной передачи заболевания от больной матери ребенку. Зарегистрированы немногочисленные случаи инфицирования в результате случайных уколов инфицированными медицинскими иглами.

Муха Цеце относится к роду Glossinia, который насчитывает 3 подгруппы:

  1. 1Glossinia (включает группу G. morsitans).
  2. 2Nemorhina (включает группу G. palpalis).
  3. 3Austenia (включает группу G. fusca).

Переносчики Trypanosoma brucei gambiense (T. b. gambiense) – G. palpalis и G. tachinoides. Для T. b. gambiense основной резервуар инфекции – люди, хотя регистрируют случаи инфекции у диких и домашних животных.

Переносчики Trypanosoma brucei rhodesiense (T. b. rhodesiense) – G. morsitans, G. swynnertoni, G. pallidipes. Резервуар для T. b. rhodesiense - крупный рогатый скот, иногда отмечают в качестве источника инфекции домашних животных (собаки, свиньи, овцы), диких животных (дикие кабаны, антилопы, львы, зебры, гиены).

Мухи Цеце способны служить переносчиком африканского трипаносомоза благодаря 2 основным факторам: способности инфицироваться при укусе позвоночных животных и поддерживать развитие и передачу инфекции другим позвоночным.

Африканский трипаносомоз – заболевание, распространенное в основном среди жителей деревень Африки (сельские жители наиболее подвержены укусам вектора инфекции). Переносчик африканского трипаносомоза – муха Цеце, tsetse fly.

Существует 2 формы сонной болезни: гамбийская (T. b. gambiense), регистрируется в Западной, Центральной Африке и вызывает 95% случаев заболевания; родезийская форма (T. b. rhodesiense), эндемична для Восточной и Южной Африки и вызывает 5% случаев сонной болезни.

Трипаносомоз сопровождается тяжелым поражением мозга с нарушением цикла сон-бодрствование, что и дало начало неофициальному названию болезни – сонная болезнь. При отсутствии лечения пациенты постепенно впадают в ступор и кому.

В настоящее время существуют эффективные схемы лечения, элиминирующие паразитов из кровеносной, лимфатической и нервной систем. Для подбора верной схемы терапии требуется проведение люмбарной пункции.

Несмотря на значительный прогресс в лечении трипаносомоза, современные лекарственные препараты не удовлетворяют всем потребностям врачей. Для назначения курса лечения необходима госпитализация пациента, нередко на прием препаратов развиваются побочные эффекты со стороны организма пациента.

В начале 60х годов 20 века, с началом использования эффективного лечения, ученым казалось, что африканский трипаносомоз взят под контроль и заболеваемость будет ежегодно снижаться. Так оно и было до начала 21 века. Контроль и профилактика были заброшены на несколько десятилетий.

В начале 21 века ВОЗ зарегистрировала 300 тысяч случаев заболевания сонной болезнью. С 2001 года фармацевтические компании, производящие препараты для борьбы с трипаносомозом, предоставили свободный доступ пациентов к бесплатному лечению. К 2012 году было зарегистрировано лишь 8 тысяч заболевших, по реальным оценкам – 20 000 случаев.

Успех в лечении африканского трипаносомоза позволил ВОЗ включить данное заболевание в список болезней, подлежащих полной эрадикации (к 2020 году ВОЗ планирует свести заболеваемость африканским трипаносомозом к цифре 1:10 000 в 90% эндемичных районов Африки).

1.2. Факторы риска

Муха Цеце встречается лишь в Тропической Африке (sub-Saharan Africa). Существует большое количество факторов риска, делающих одну популяцию гораздо более восприимчивой к трипаносомозу по отношению к другой. Население, живущее в сельской местности, находится под наибольшим риском заражения.

К другим факторам риска относятся:

  1. 1Социальные потрясения, гражданские войны.
  2. 2Миграция крупного рогатого скота.
  3. 3Миграция населения.
  4. 4Снижение финансирования местных программ здравоохранения.

1.3. Эпидемиология

По оценкам ученых, в 1986 году приблизительно 70 миллионов людей жили в районах эндемичных по африканскому трипаносомозу. Случаи заражения регистрировались в 36 странах Тропической Африки. По данным ВОЗ смертность от африканского трипаносомоза составляла 40 тыс. случаев в год.

В 1998 году зарегистрировано 40 тыс. случаев заболевания, >250 тыс. случаев по достоверным оценкам. В 2004 году зарегистрировано 18 тыс. случаев заболевания, 50– 70 тыс. случаев по оценкам ученых. В 2010 году было зарегистрировано 7 тыс. случаев заболевания, 30 тыс. случаев по оценкам ученых.

1.4. Жизненный цикл Trypanosoma brucei

  1. 1Во время укуса позвоночного животного муха Цеце заглатывает паразита.
  2. В кишечнике мухи паразит претерпевает морфологические изменения.
    •Трипомастиготы в кишечнике мухи трансформируются в проциклические формы.
    •Проциклические формы трипомастигот размножаются бинарным делением.
    •Затем проциклические формы покидают кишечник мухи и превращаются в эпимастигот.
    •Эпимастиготы размножаются в слюнных железах мух и превращаются в метациклические формы трипомастигот.
  3. 3Через 18-35 дней инфекционные формы находятся в слюнных железах вектора.
  4. Во время укуса муха Цеце переносит в кровеносное русло человека метациклические формы трипомастигот.
    •Захваченные метациклические трипомастиготы попадают в кровеносное русло человека и разносятся по тканям.
    •Трипомастиготы размножаются бинарным делением (делением надвое) в крови, лимфе, спинномозговой жидкости хозяина.
  5. 5Во время укуса муха Цеце захватывает трипомастиготы из крови пациента и цикл повторяется.
Иллюстрация 2

Рисунок 2 – Жизненный цикл трипаносом Trypanosoma brucei (источник CDC)

Патогенез сонной болезни включает три основных звена:

  1. 1Укус мухи приводит к местному формированию шанкра.
  2. 2С кровью и лимфой происходит распространение паразита по организму, его проникновение в центральную нервную систему.
  3. 3Благодаря антигенной вариации (существует большое количество вариантов поверхностного гликопротеина VSG), резистентности к трипанолитическим факторам происходит уклонение паразита от иммунной системы хозяина.

1.5. Симптомы инфекции

Отмечается различие в течении болезни не только между подвидами возбудителя африканского трипаносомоза, но и среди разных пациентов (различие реакции на трипаносомоз местных жителей и туристов, мигрантов в эндемичную зону).

Туристы, мигранты предрасположены к острому течению болезни. Среди данной группы выше риск смерти при отсутствии лечения. Инкубационный период составляет 1-4 недели.

В своем развитии заболевание проходит 3 клинические стадии:

  1. 1Трипаносомозный шанкр. Шанкр развивается в месте укуса мухи и представляет собой болезненный плотный узел, окруженный отеком и гиперемией. Как правило, в течение 7-14 дней происходит самопроизвольное рассасывание шанкра.
  2. 2Стадия гематогенной и лимфогенной диссеминации. Внедрение паразита в кровеносное русло происходит через 14-21 день от момента укуса. Начало данной стадии сопровождается повышением температуры, ознобами, лимфаденопатией (увеличением лимфатических узлов), головными болями, профузным потом. Нерегулярные эпизоды обострения данных симптомов в течение 7 дней. Наиболее частый симптом – шейная лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов шеи). Вместе с лихорадкой, особенно у путешественников, появляется макулярная сыпь на туловище. В ОАК регистрируют анемию, лейкопению, моноцитоз.
  3. 3Стадия менингоэнцефалита. Данная стадия сопровождается неспецифическими симптомами головной боли, сонливости (пациент спит днем, бессонница ночью). Со временем усиливается сонливость, повышается время сна. Прогрессия данных симптомов при T. b. rhodesiense занимает 3-6 недель, при T. b. gambiense – до двух лет. Нередко на данной стадии у пациента развивается пневмония. При отсутствии лечения происходит развитие комы и смерть пациента.

1.6. Диагностика африканского трипаносомоза

Характерная клиника (длительная лихорадка, воспаление лимфоузлов, неврологические симптомы) может вызвать у врача подозрение на трипаносомоз. Однако одной клиники недостаточно для назначения лечения. Классический алгоритм диагностики основывается на сочетании клиники и лабораторно-инструментальных исследований.

Клинические и серологические исследования не могут быть достоверными на 100%, поэтому предпочтительно подтверждать диагноз трипаносомоза определением возбудителя в биологических жидкостях пациента.

Процесс обследования пациента с трипаносомозом является пошаговой процедурой, каждый шаг в которой определяет ту или иную схему лечения. При определении паразита в биологических жидкостях необходимо провести оценку поражения ЦНС (берется на анализ спинномозговая жидкость). Поражение нервной системы определяет окончательную тактику лечения, вероятность рецидивов болезни.

1.6.1. Определение антител

Трипаносомы индуцируют продукцию в IgG и IgM в высоких концентрациях, что можно использовать для разработки анализов на определение паразита.

  1. 1CATT (card agglutination test). Быстрый и простой анализ, хорошо подходит для скрининга, основан на определении специфических антител у больного африканским трипаносомозом.
  2. 2Метод непрямой реакции иммунофлуоресценции.
  3. 3Иммуно-ферментный анализ.
  4. 4Метод иммунного лизиса трипаносом. Для исследования используют лабораторную культуру трипаносом. При добавлении плазмы пациента к трипаносомам происходит их лизис (антитела пациента крепятся к эпитопам на поверхности паразитов и активируют систему комплемента, приводя к лизису трипаносом).

1.6.2. Выявление трипаносом в средах организма

  1. 1Исследование аспирата из пораженного лимфатического узла.
  2. 2Исследование толстой капли крови. Является методом выбора при исследовании крови. Данный метод является простым и недорогим, позволяет диагностировать наличие других паразитов (микрофилярий, малярийного плазмодия).
  3. 3Исследование мазков крови после предварительной окраски по Гимзе.
  4. 4Метод центрифугирования крови, спинномозговой жидкости с последующим микроскопическим исследованием полученной взвеси.
  5. 5Молекулярно-генетический анализ, основанный на определении нуклеиновых кислот паразита в биологических жидкостях (ПЦР, лигазная цепная реакция).

1.7. Медикаментозное лечение

Заболевание и стадияПервая линия терапииДозировкаАльтернативная схема лечения
Гамбийская форма африканского трипаносомоза
Первая стадияПентамидин изетионат4 мг/кг/день внутримышечно или внутривенно (разведенный в изотоническом растворе натрия хлорида, вводится в течение 2 часов) – 7 дней--
Вторая стадияНифуртимокс + эфлорнитинЭфлорнитин: 400 мг/кг в день внутривенно (каждая доза препарата разводится в 250 мл физиологического раствора, вводится в течение 2 часов) – 7 дней.
Нифуртимокс: 15 мг/кг в день перорально 3 р/д – 10 дней.
Эфлорнитин: 400 мг/кг в день внутривенно в 4х 2хчасовых инфузиях (каждая доза препарата разводится в 100 мл физиологического раствора) – 14 дней.
Вторая линия терапии (напр. при рецидиве болезни): Меларсопрол 2.2 мг/кг в день внутривенно – 10 дней
Родезийская форма африканского трипаносомоза
Первая стадияСураминНачальная доза 4-5 мг/кг внутривенно (1ый день), в последующем введение препарата внутривенно в дозе 20 мг/кг в течение недели (максимальная доза 1г).Пентамидин изетионат 4 мг/кг в день внутримышечно или внутривенно (препарат развести в физиологическом растворе, вводить в течение 2 часов) – 7 дней.
Вторая стадияМеларсопрол2.2 мг/кг в день внутривенно – 10 дней.--
Таблица 1 - Тактика лечения африканского трипаносомоза

1.8. Профилактические мероприятия

  1. 1В настоящее время нет эффективной вакцины от африканского трипаносомоза.
  2. 2Контроль за переносчиками инфекции (мухи Цеце): использование москитных сеток, инсектицидов, репеллентов.
  3. 3Ношение одежды нейтрального цвета: яркая одежда может привлекать переносчиков болезни.

2. Американский трипаносомоз

Американский трипаносомоз – протозойное заболевание, вызванное Trypanosoma cruzi (T. cruzi). Переносчик американского трипаносомоза – кровососущий триатомовый клоп (reduviid bug).

Помимо трансмиссивного для болезни Шагаса существует вертикальный путь передачи инфекции. Клинические симптомы острой формы заболевания неспецифичны, при хроническом течении на первый план выходят симптомы кардиомиопатии и тяжелых желудочно-кишечных осложнений.

Иллюстрация 3

Рисунок 3 – Триатомовый клоп

Американский трипаносомоз является зоонозом, люди – случайные хозяева паразита. Инфицирование человека чаще всего происходит при посещении леса и контакте с вектором. Американский трипаносомоз характеризуется как болезнь бедности. Инфицирование человека происходит при дефекации клопа в первоначальное место укуса.

2.1. Эпидемиология и пути передачи

Естественная передача заболевания регистрируется лишь в Западном полушарии Земли (Латинская Америка, участились случаи заболевания в США, Канаде). Интенсивный контроль привел к резкому снижению заболеваемости с 24 млн. до 8-10 млн.

Важную роль в контроле за распространением инфекции сыграли скрининговые исследования крови людей, проживающих в эндемических районах, интенсивное лечение беременных пациенток.

Наиболее частый путь передачи – контакт с калом/мочой инфицированного кровососущего триатомового клопа. Как правило, триатомовые клопы обитают в стенах, на крышах плохо сконструированных, дешевых домов в сельской местности. Клопы прячутся в дневное время и активизируются ночью.

Чаще всего клопы кусают открытые участки тела человека - кожа лица, руки, ноги. При укусе жук откладывает зараженные фекалии в рану. Трипаносомы инфицируют макрофаг, на месте укуса клопа развивается местная реакция (инфильтрат). Далее макрофаг мигрирует в регионарный лимфоузел, где происходит дальнейшее размножение трипаносом.

Другие пути передачи T. cruzi

  1. 1Употребление зараженной еды (фекалии/моча инфицированного триатомового клопа в еде).
  2. 2Переливание крови от инфицированного донора.
  3. 3Вертикальная передача от больной матери ребенку во время беременности/родов.
  4. 4Пересадка органов от инфицированного донора.
  5. 5Аварии в лаборатории.

2.2. Симптомы заболевания

Трипаносомы попадают в макрофаги посредством фагоцитоза. В последующем происходит выход паразита из фагосомы и его размножение в цитоплазме.

2.2.1. Острое течение болезни Шагаса

  1. 1На месте укуса формируется инфильтрат, уплотнение темно-красного цвета, местная реакция тканей на антигены паразита (шагома).
  2. 2Из места укуса происходит занос трипаносом в регионарные лимфатические узлы.
  3. 3В последующем происходит попадание трипаносом в кровеносное русло.
  4. 4Наиболее частый симптом – односторонний безболезненный отек тканей вокруг глаза (симптом Romana).
  5. 5Конъюнктивит, лимфаденопатия околоушных лимфоузлов.
  6. 6Общая слабость, головные боли.
  7. 7Лихорадка в течение 4-5 недель.
  8. 8Тяжелые системные проявления болезни: гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), менингоэнфефалит.
  9. 9При тяжелом течении болезни ранним проявлением является кардит (воспаление тканей сердца).
Иллюстрация 4

Рисунок 4 – Симптом Romana при болезни Шагаса (источник Medical Pictures Info)

2.2.2. Хроническое течение болезни Шагаса

  1. 1При хроническом течении трипаносомоза на первом месте стоит поражение сердца, с последующим поражением желудочно-кишечного тракта.
  2. 2В патогенезе хронической формы болезни лежит 2 теории: прямого повреждения тканей персистирующими паразитами и механизм молекулярной мимикрии. Для молекулярной мимикрии характерна выработка организмом хозяина антител против эпитопов на поверхности трипаносом, данные антитела способны связываться со схожими по структуре эпитопами на тканях организма и вызывать их повреждение. При трипаносомозе антитела стимулируют адренергические и холинергические рецепторы, приводя к нарушению работы проводниковой системы сердца, развитию аритмий.
  3. 3У пациентов с болезнью Шагаса диагностируют кардиомиопатию, хроническую сердечную недостаточность, аритмии. На фоне нарушения ритма, дилатации полостей происходит повышение турбулентного тока крови в полостях сердца, что приводит к формированию тромбов и тромбоэмболиям.
  4. 4У 8-10 % пациентов развивается поражение трипаносомами автономных нервных сплетений желудочно-кишечного тракта с развитием мегаэзофагус (патологическое расширение пищевода), мегаколон (патологическое увеличение толстой кишки в диаметре).

2.3. Методы диагностики

  1. 1Мазок периферической крови, исследование толстой капли, окраска мазка по Гимзе. Для проведения данных исследований необходимо производить забор крови пациента в острую фазу болезни. При исследовании нефиксированного мазка крови можно выявить подвижные трипаносомы. При хроническом трипаносомозе данные методы обладают меньшей эффективностью.
  2. 2При хроническом течении болезни на первый план выходят серологические методы диагностики. Для постановки диагноза требуется сочетание клиники с двумя положительными результатами разных серологических исследований (напр. ИФА и РИФ).
  3. 3Определение антигенов паразита – Вестерн-блот анализ, используется для подтверждения положительных серологических тестов, не подходит для скрининга.
  4. 4Ксенодиагностика. Пациенту подсаживают вектор, не несущий возбудителя болезни. При укусе происходит забор клопом трипаносом. Исследование срезов клопа.
  5. 5Заражение мышей плазмой пациента с последующей аутопсией.
  6. 6Молекулярно-генетический анализ. Наиболее применим при остром течении болезни.

2.4. Лечебная тактика

Цели при лечении американского трипаносомоза – элиминация паразита из организма хозяина и облегчение симптомов при необратимом повреждении органов. Для этиотропного лечения болезни доступно 2 препарата – бензимидазол и нифуртимокс. Эффект данных препаратов ограничен при терапии хронической формы болезни Шагаса.

Острая форма лечится с применением бензимидазола, либо нифуртимокса. Чем меньше времени прошло от момента инфицирования и чем моложе пациент, тем выше вероятность излечения. По данным литературы полное излечение пациентов на первом году жизни наблюдалось в 90% случаев, в целом излечение при остром течении регистрируется в 70% случаев.

При хроническом течении болезни и развитии симптомов со стороны сердца, желудочно-кишечного тракта антипаразитарное лечение не назначается. Хирургическое лечение применяется для коррекции осложнений со стороны сердца, пищевода, толстой кишки.

2.5. Профилактика

  1. 1В настоящее время не существует эффективной вакцины от болезни Шагаса.
  2. 2Контроль за распространением переносчика болезни.
  3. 3Использование москитных сеток, репеллентов.
  4. 4Скрининг среди доноров крови, органов.
  5. 5Скрининг среди людей, проживающих в эндемичных районах, регулярные обследования пациентов с хроническим трипаносомозом.
  6. 6Скрининговое обследование новорожденных от больных матерей.