Токсоплазмоз – паразитоз, вызванный внутриклеточным возбудителем Toxoplasma gondii и характеризующийся хроническим течением, большим разнообразием клинических проявлений, наиболее частым поражением органов зрения, центральной нервной системы, печени и лёгких.

Данная инфекция наиболее опасна для беременных женщин и новорожденных, поэтому входит в так называемый TORCH-комплекс для обследования на ранних сроках и в период предгравидарной подготовки.

1. Строение токсоплазм

Toxoplasma gondii – представитель подцарства простейших (Protozoa), типа Apicomplecxa, класса споровиков (Sporozoa), отряда кокцидий (Coccidiida), семейства Sarcocystidae, рода Toxoplasma. T. gondii проходит разные стадии развития в организмах человека и животных: эндозоит, циста и ооциста. Эндозоит своей формой напоминает полумесяц с одним заостренным концом. В центре него находится крупное ядро.

По длине паразит составляет 4—7 мкм и 2-4 мкм по ширине. Цисты величиной до 100 мкм, покрыты достаточно плотной оболочкой. Ооцисты же имеют форму овала, диаметр которого 10–12 мкм. Паразит обитает абсолютно на всём земном шаре и поражает практически все структуры организма хозяев, локализуется в клетках головного мозга, тканях глаза, легких, сердечных, скелетных мышцах, оболочках плода и др.

Изображение 1

Рисунок 1 - Строение Toxoplasma gondii

2. Историческая справка

Возбудителя токсоплазмоза открыл итальянский ученый А. Сплендоре в 1908г., который экспериментально заражал им разных животных в Бразилии. Практически в то же время французскими исследователями (Николь Ш., Мансо Л.) при изучении лейшманиоза диких животных у грызунов Ctenodactylus gondii в Тунисе были обнаружены ранее не встречающиеся паразиты, состоящие из одной клетки и имеющие способности к движению. Их впоследствии выделили в отдельный род - Toxoplasma (происходит от греч. toxon - дуга, plasma - выделенное) и вид – Toxoplasma gondii.

В 1914 г. на способность паразита вызывать заболевание у человека впервые указал Кастеллани, обнаруживший токсоплазму во внутренних органах погибшего солдата. Через 2 года при исследовании крови на малярию А.И.Федорович обнаружила токсоплазмоз у ребенка.

В 1923 г. Янки (чешский офтальмолог) описал врожденный токсоплазмоз у умершего ребенка одиннадцати месяцев.

В период 1937-1955 гг. А. Сэбин (американский вирусолог) изучал особенности размножения паразитов внутриклеточно и разрабатывал серологическую диагностику токсоплазмоза. В России начато изучение токсоплазмоза в 1954 г. по предложению Е.Н. Павловского и продолжено в работах Ю.В. Скавинского, Б.В. Мороз, которые смогли дать более полное представление о клинической картине, диагностике и лечении токсоплазмоза.

3. Жизненный цикл

В природе токсоплазмы проходят несколько морфологических форм и имеют две стадии развития: половую (кишечную) и бесполую (тканевую).

Стадия полового размножения проходит в организмах окончательных хозяев. Ими являются особи семейства кошачьих (кошки, тигры, барсы, рыси и др.). При поедании больных мелких животных или зараженное мясо крупных они подвергаются заражению. Паразиты у них живут в клетках кишечного эпителия, размножаются делением (шизогонией) и впоследствии преобразуются в гаметы (половые клетки). После слияния половых гамет образуются ооцисты.

Они, в свою очередь, выделяются при опорожнении кишечника наружу (спустя 3–24 дня от того момента, как была заражена кошка) в течение 20 дней и более. Во внешней среде они дозревают за 2–5 суток и становятся инвазивными (способными к проникновению в другой организм). За это время в ооцистах происходит процесс спорогонии, т. е. деления под оболочкой. Зрелая ооциста содержит две спороцисты, в каждой из которых по 4 спорозоиты. Ооцисты способны сохраняться во внешних условиях, благоприятных для них, до 18–24 месяцев.

Картинка 2

Рисунок 2 - Жизненный цикл токсоплазмы

Бесполое размножение или тканевую фазу развития отмечают в организмах промежуточных хозяев. Ими являются почти 150 видов птиц и более 300 видов животных (включая человека).

При поедании немытых фруктов и овощей, несоблюдении правил личной гигиены (или по другим причинам, рассмотренными ниже) промежуточные хозяева заглатывают ооцисты или тканевые цисты при употреблении в пищу мяса или фарша, не прошедших термическую обработку должным образом.

В тонкой кишке человека спорозоиты высвобождаются, и начинается бесполое размножение. Оно происходит путем эндодиогении и эндополигении (множественное деление), в результате чего образуются 12- 32 эндозоита (они же - трофозоиты, тахизоиты).

Частично эндозоиты выделяются с фекалиями в окружающую среду, остальные - проникают по кровеносным и лимфатическим сосудам в ткани головного мозга, глаз, мышц и т.д. Паразиты циклически размножаются, усиливая диссеминацию (распространение) токсоплазм. В органах и тканях образуются группы, которые состоят из нескольких сотен единичных паразитов.

При распаде этих групп отдельные токсоплазмы проникают с помощью коноид (специфическая органелла) в здоровые клетки, в которых снова проходит шизогония. Из других таких групп образуется цисты: псевдоцисты (их оболочки образуются клетками хозяина) и истинные цисты (у них своя оболочка - паразитарная). Зрелая циста может содержать в своем составе до несколько тысяч паразитов. При хроническом течении они могут сохраняться в разных органах десятки лет.

Оболочка цист непроницаема для антител, мало проницаема для лекарств, но подвержена термическому воздействию: температуры -200C и ниже, +550C и выше их убивают. Также цисты чувствительны к действию обычных концентраций дезинфицирующих средств.

Развитие токсоплазмозы без смены хозяев также возможно: окончательный хозяин может быть заражен от окончательного через ооцисту, а промежуточный - от  промежуточного через истинные цисты, псевдоцисты и эндозоиты.

4. Пути заражения

Главную роль в распространении заболевания играют кошки. Они поедают птиц, грызунов, мясо домашних животных, проглатывают ооцисты и заражаются.

Картинка 3

Рисунок 3 - Инфицирование домашних животных

Человек может заразиться через следующие пути и факторы передачи:

  • пищевой (употребление в пищу сырого мяса, плохо вымытых овощей и фруктов, проба сырого фарша);
  • водный (употребление для питья воду, загрязненную ооцистами);
  • контактно-бытовой (вследствие пренебрежения правилами личной гигиены, при контакте с зараженной кошкой, ее шерстью и экскрементами, загрязненными ооцистами, контакт с землей и песком, загрязненными ими);
  • прямого контакта (возбудитель может проникнуть в процессе забоя скота, лечения животных, разделки туш через слизистые оболочки или кожный покров с нарушенной целостностью);
  • гемотрансфузионный (переливание крови от больного токсоплазмозом человека здоровому);
  • трансплацентарный (заражение плода через плаценту от больной матери во время внутриутробного развития).

Существует также вариант заражения человека при трансплантации органа. Это казуистические случаи, поскольку при подготовке к этой операции, как донор, так и реципиент проходят клинические и лабораторно-инструментальные исследования.

Паразит обитает повсеместно. Уровень зараженности населения достаточно вариабелен, от 5 до 50% и более, в зависимости от характера питания населения и санитарно-гигиенических условий определенной страны. В России, как не странно, около 30% населения заражено токсоплазмозом.

Многие люди не знают об этом ввиду особенностей течения заболевания, а именно отсутствия клинических проявлений при наиболее частой латентной форме. В развитых странах чаще подвержено заражению взрослое население, в развивающихся этот показатель выше среди детей.

По мере развития инфекции вырабатывается такой иммунитет, который поддерживается присутствием в организме некоторого количества микробов. Он называется нестерильным. Цисты, находясь в тканях, продуцируют антигены; в ответ образуются специфические антитела, благодаря которым возникает пожизненная защита от повторного заражения.

В основном, люди без патологии иммунной системы при заражении T. gondii становятся здоровыми носителями. Все, что снижает иммунитет, может привести к активации паразита и развитию хронического токсоплазмоза.

5. Патогенез инфекции Toxoplasma gondii

Первичный очагом поражения, где происходит проникновение и развитие паразита, является тонкая кишка человека. Далее токсоплазмы проникают с током лимфы в лимфоузлы. Здесь они размножаются и накапливаются, выделяя токсичные вещества и аллергены.

Из лимфатических узлов паразиты попадают в кровь и по кровеносным и лимфатическим сосудам распространяются по организму и накапливаются в органах. Особенно подвержены заражению оболочки глаз, нервная система, миокард, миометрий, скелетные мышцы.

Там возбудитель активно размножается, и происходит формирование псевдо- и тканевых цист. В пораженных участках возникают некротические очаги.

Заболевание хронизируется, а ещё чаще переходит в вариант хронического носительства с наличием цист в органах. При возникновении неблагоприятной для организма ситуации (острое заболевание и стресс, снижающие уровень иммунной защиты) оболочка цисты разрушается. Высвобождаются паразиты, размножаются, поражают клетки и проникают в кровеносные сосуды.

Это проявляется как обострение хронического токсоплазмоза. При сопутствующей активной стадии СПИДа развивается злокачественное течение токсоплазмоза и генерализованная форма заболевания. Она, в свою очередь, может вызвать гибель больного.

Способность паразита поражать различные органы определяет большое разнообразие клинических проявлений и диагнозов.

6. Симптомы токсоплазмоза

Инкубационный период токсоплазмоза может длиться несколько недель - несколько месяцев.

Существует две формы этого заболевания: врожденный и приобретенный.

6.1. Врожденный токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз возникает при внутриутробном, трансплацентарном инфицировании плода от матери. Происходить это может только тогда, когда сама женщина заразилась токсоплазмозом в текущую беременность.

Развитие этой формы токсоплазмоза происходит следующим образом. Возбудитель по кровяному руслу попадает в плаценту (здесь формируется очаг первичного локализации), а оттуда по кровеносным сосудам проникает в организм плода. Он заражается, несмотря на наличие клинических признаков у беременной. Исход же инфицирования находится в прямой зависимости от срока беременности.

Если заражение произошло в I триместре, то возможны следующие последствия: спонтанный выкидыш, рождение мертвого ребенка, тяжёлые нарушения развития, которые могут быть несовместимы с жизнью, генерализованный токсоплазмоз. При заражении на позднем сроке чаще встречаются латентные формы течения, клинические признаки же могут проявиться гораздо позднее, даже через несколько лет.

В случае заражении плода незадолго до рождения может начаться внутриутробная острая генерализованная форма. При рождении ребенка у него наблюдаются выраженная интоксикация, лихорадка, высыпания на коже, изъязвления слизистой оболочки носоглотки, желтуха, отёки, увеличение печени и селезенки. Позже может возникнуть воспаление головного мозга.

Иллюстрация 4

Рисунок 4 - Врожденный токсопламоз

Если ребёнок перенес острую форму, находясь в утробе матери, он рождается со следующими клиническими симптомами: гидроцефалия (водянка головного мозга), олигофрения, судороги, поражение глаз. Перечисленные признаки характеризуют хронический врожденный токсоплазмоз.

Далее процесс приобретает вторично-хроническую форму с остаточными явлениями: отставание в развитии (в умственном и физическом плане), эпилептиформные припадки, нарушение двигательной активности вплоть до параличей и парезов, микрофтальм, патологии зрительного нерва и других структур глаз.

6.2. Приобретенный токсоплазмоз

Приобретенный токсоплазмоз может возникнуть у людей любого возраста. Восприимчивость к токсоплазмозу организма людей чрезвычайно высока. Он может протекать как практически бессимптомно, так и клинически выражено, вплоть до летального исхода.

В 99% случаях токсоплазмоз протекает латентно и не требует лечения и медицинских вмешательств. В 0,01 % (1 из 10 000 человек) - развивается острый приобретенный токсоплазмоз. В 1-5 % - хронический приобретенный токсоплазмоз.

Одним из факторов, определяющих различные степени тяжести заболевания, является восприимчивость организма человека, сила его иммунной защиты. Так, у ВИЧ-инфицированных людей токсоплазмоз протекает намного тяжелее.

Острая стадия болезни протекает со следующими симптомами: общая интоксикация, увеличение печени, лимфоузлов, лихорадка с ознобами, кореподобные высыпания.

Существует несколько клинических классификаций приобретенного токсоплазмоза. Наиболее широко используемой в практике оказалась классификация, учитывающая преобладающие поражения определенных органов. Она включает четыре формы:

  • лимфаденопатическая или лимфогландулярная;
  • церебральная или менинго-энцефалитическая;
  • глазная;
  • висцеральная.

Лимфогландулярная форма (60 - 90% случаев), характеризуется множественным одновременным или последовательным увеличением лимфатических узлов. Глубокие шейные лимфоузлы подвергаются поражению наиболее часто, все остальные - реже.

Сначала они болезненные и мягковатые, затем плотные и менее болезненные. Как правило, пораженные лимфоузлы не спаянны с окружающей клетчаткой. Бывает, что в острую стадию возникает тонзиллит, увеличивается селезенка, реже печень, начинаются головные боли, депрессия, повышенная утомляемость, боль в мышцах.

Как правило, приобретенный токсоплазмоз в такой форме имеет легкое течение, хорошо лечится, достигается полное выздоровление.

Висцеральная форма развивается в 30 - 35% случаев. Могут быть затронуты абсолютно разные органы. Отмечают симптомы таких патологических состояний, как пневмония, бронхит, миокардит, энтероколит, гепатит, холецистит.

При поражениях сердечно - сосудистой системы пациенты предъявляют жалобы на сердцебиение, боли в проекции области сердца, перебои. Наблюдаются признаки хронической сердечной недостаточности. Также при анализе электрокардиограммы можно выявить изменения, свидетельствующие о наличие диффузных или очаговых изменений.

Поражения органов дыхания токсоплазмозом характеризуются многообразными симптомами заболеваний дыхательных путей, легких.

Больные с вовлечением органов желудочно-кишечного тракта предъявляют следующие жалобы: тошнота, нарушение аппетита, боли в животе, вздутия, отрыжка, потеря веса. Почти половина из них отмечают поражения желчные пути.

Церебральную форму выявляют у 6% больных в острой форме. Клиническая картина токсоплазмоза головного мозга характеризуется симптомами очагового энцефалита.

Они свидетельствуют о поражениях ствола мозга или полушарий мозжечка (гемипарез – ослабление мышечной силы одной половины тела; афазия – нарушение уже сформировавшейся ранее речи; дезориентация; гемианопсия – двухсторонняя слепота в одной из половин зрения; судороги). Очаговые явления могут сочетаться и сопровождаться интоксикацией. Менингеальные симптомы наблюдаются крайне редко.

Картинка 5

Рисунок 5 – Церебральный токсоплазмоз (МРТ с контрастированием) – источник MR Imaging in Toxoplasmosis Encephalitis after Bone Marrow Transplantation: Paucity of Enhancement despite Fulminant Diseasе, Catalina Ionitaa

Глазная форма встречается также практически у 6% больных. Она протекает с симптомами таких заболеваний, как хориоретинит, увеит, ирит, конъюнктивит. Наблюдаются патологические изменения в оболочках, мышцах глазного яблока, зрительном нерве.

Картинка 6

Рисунок 6 – Хориоретинит при токсопламозе

Острая фаза заболевания переходит в хронический токсоплазмоз в случае стихания выраженности клинических проявлений. Хронизация характеризуется температурой тела 37-37,50С в течение длительного времени, болями в мышцах, суставах, лимфаденопатией и симптомами хронических заболеваний.

Большинство больных становятся эмоционально неустойчивыми, раздражительными, мнительными, у них снижается работоспособность, повышается утомляемость, нарушается сон.

При наличии у больного иммунодефицитного состояния как первичное заражение токсоплазмозом, так и повторная активация вялотекущей инфекции характеризуется выраженными многообразными симптомами. При этом в большей степени поражаются органы и ткани центральной нервной системы.

7. Диагностика

При постановке диагноза выявляют факторы риска заражения и учитывают результаты различных методов диагностики.

Лабораторная диагностика:

  • Общий анализ крови: снижение числа лейкоцитов (лейкопения), уменьшение нейтрофилов (нейтропения), относительное увеличение количества лимфоцитов (лимфоцитоз), повышение уровня эозинофилов (эозинофилия), умеренная анемия;
  • Серологические методы: ИФА крови с токсоплазмозным антигеном, обнаружение IgM, IgG. IgM свидетельствует об острой стадии, и врожденного, и приобретенного токсоплазмоза, IgG - независимо от концентрации, показатель латентного токсоплазмоза, лечение которого не требуется;
  • Проба с токсоплазмином, проводимая внутрикожно.

Паразитологические методы (обнаружение токсоплазмы при микроскопическом анализе мазка крови, биоптата лимфатического узла, ткани плаценты, пунктата спинномозговой жидкости) не используются широко из-за того, что выполнение их сложное и трудоёмкое.

При анализах и интерпретациях результата серологической диагностики необходимо учесть, что антитела к антигенам паразита обнаруживаются спустя определённый период, и поэтому следует проводить исследования в динамике. Положительность кожной пробы свидетельствует только о наличии паразита в организме, не характеризуя течение патологического процесса.

Беременные, в случае положительной серологической реакции, должны проходить УЗИ регулярно.

Церебральный токсоплазмоз диагностируют, определяя титры IgG, IgM в крови и спинномозговой жидкости, а также проводя дополнительно томографию головного мозга: компьютерную или магнитно-резонансную.

ДНК возбудителя в крови или амниотической жидкости можно обнаружить методом полимеразно-цепной реакции. При наличии показаний выполняют УЗИ печени и селезенки, офтальмологические исследования.

На токсоплазмоз обязательно обследуют:

  • Всех беременных женщины на наиболее ранних сроках беременности, а лучше – на этапе планирования;
  • Женщин, которые имеют бесплодие и невынашивание беременности.

8. Препараты для лечения

Наибольший эффект от лечения наблюдается у больных в острой форме заболевания; имеющих же латентную форму хронического приобретённого токсоплазмоза лечить нет необходимости.

Лекарственные средства, воздействующие непосредственно на возбудителя малоэффективны при хроническом токсоплазмозе, потому что влияния химиопрепаратов и антибиотиков на эндозоиты, которые находятся в составе цист, практически не наблюдается. В таком случае лечение показано при обострении заболевания и в случае невынашивания беременности (на этапе подготовки к следующей).

Ниже приведены некоторые возможные схемы лечения различных вариантов токсоплазмоза. В любом случае, необходима личная консультация врача - инфекциониста с прохождением полного обследования.

После чего, на основании результатов обследований, имеющейся клинической картины, врачом будет поставлен диагноз и назначена необходимая терапия.

Этиотропная терапия при приобретенном токсоплазмозе: пириметамин, сульфаниламиды или антибиотики. Пириметамин: взрослым 25 мг дважды в день, 7 дней, детям на протяжении трех дней по 2 мг/кг в сутки, затем 4 недели по 1 мг/кг в сутки.

Суточную дозу у детей необходимо делить на 3 приема. Противопоказания к применению пириметамина: мегалобластическая анемия, тяжелые патологии почек, кормление грудью.

Сульфаниламиды (сульфадимезин, сульфапиразин и др.) взрослым по 2-4 г в день, 10 дней, детям 0,15 г/кг в сутки, в 4 приема, 4 недели. Может потребоваться прохождение до 3 циклов через интервал в 10 суток. Противопоказания к сульфаниламидам: стрептококковые инфекции, мегалобластическая анемия, обструктивная уропатия.

Также необходим кальция фолинат - для предупреждения негативного воздействия пириметамина и сульфаниламидов, которые являются антифолатами. Дозировка его для взрослых: 2–10 мг в сутки, для детей 5-10 мг в сутки, трижды в неделю, весь цикл терапии. Противопоказания: В12- дефицитная анемия.

Необходим контроль за результатами основных общеклинических анализов в динамике.

Другие возможные лекарственные средства - это менее токсичные макролиды. Спирамицин: дозировка для взрослых по 150 тыс. ЕД/кг в сутки в 2 приёма, 10 суток, для детей – 0,1 г/кг в сутки за 2 приема. По показаниям – 3 курса через 10 дней. Противопоказание: менингит.

Также возможна следующая схема: доксициклин 100 мг дважды в сутки и метронидазол 250 мг трижды в день, 10 дней.

Насколько эффективно лечение токсоплазмоза у взрослых и детей можно оценить по улучшению состояния пациента, прекращению воспалительного процесса в лимфоузлах, восстановлению размеров печени и селезёнки до нормальных, уменьшению выраженности симптомов энцефалита, патологических процессов в органах зрения.

В случае отсутствия рецидивов заболевания год и более можно говорить о положительном эффекте приема препаратов. Серологические исследования с такой целью не используют, так как они не отражают тяжесть патологического процесса.

Патогенетическая терапия назначается по характеру поражения органов. Это могут быть препараты иммунокоррекции, витамины, противоаллергические лекарственные средства.

Беременные с острым токсоплазмозом получают назначения при условиях наличия клиники и выявления IgM при ИФА. Если при повторных УЗИ патология развития плода не обнаружена, результат исследования амниотической жидкости в ПЦР отрицателен, и женщина принимает специфические противопаразитарные препараты, необходимости в прерывании беременности нет.

Применяют:

  • спирамицин (способен к накоплению в плаценте и не обладает негативным воздействием на плод) - по 1г трижды в сутки, 3 недели.
  • или сочетание: пириметамин, сульфадиазин и фолиновая кислота (лейковорин). Пириметамин по 50 мг раз в сутки, 4 недели. Сульфадиазин по 1г каждые 6 часов в сутки, 4 недели. Фолиновая кислота по 10-25 мг в сутки, трижды в неделю, весь курс.

Дети с врожденным токсоплазмозом проходят терапию 12 месяцев. В течение первых двух дней – пириметамин в дозе 2 мг/кг за сутки, в два приема; затем по 1 мг/кг в день, от 2ух до 6 месяцев и далее по 1 мг/кг в день, трижды в неделю. Параллельно: сульфадиазин по 50 мг/кг дважды в день с фолиновой кислотой в дозе 10 мг, трижды в неделю.

Больные токсоплазмозом с ВИЧ-инфекцией проходят терапию теми же препаратами: пириметамин в комбинации с сульфадиазином, клиндамицином или спирамицином.

Церебральный токсоплазмоз необходимо начинать лечить даже в случае подозрения на него. Во время проведения терапии за пациентом ведется наблюдение, регулярные осмотры и обследования. Если через 2-3, максимум 4, недели состояние больного улучшается, токсоплазмоз подтверждается.

При обострениях хронического токсоплазмоза обычно требуется всего один курс лечения на протяжении 10 суток. Также может понадобиться патогенетическая терапия: витамины, противоаллергические средств, воздействие ультрафиолетом, дальнейшая специфическая иммунотерапия токсоплазмином.

9. Профилактика

Профилактика токсоплазмоза направлена на предупреждение распространения паразита путем уничтожение очагов. Это достигается при контроле над беспризорными и домашними кошками. Не следует при кормлении кошек использовать мясо, яйца, молоко в сыром виде. Необходима ежедневная дезинфекция туалетного лотка для кошки.

Личная профилактика: нужно обязательно качественно мыть руки после земляных работ, контактов с сырым мясом, собачьей и кошачьей шерстью. Растительные продукты перед употреблением в пищу необходимо мыть проточной водой.

Обязательно термически обрабатывать мясо, яйца, молоко, вести контроль над санитарными условиями на мясных комбинатах и скотобойнях, сделать безопасным общение с домашними животными таких групп людей, как дети и беременные.

Toxoplasma gondii уникальна тем, что нет другого такого паразита, который способен передаваться всеми известными путями и локализоваться во всех тканях и органах человека.

10. Прогноз

Прогноз при приобретённом токсоплазмозе благоприятен, так как латентная форма не имеет выраженной клиники. У больных СПИДом и пациентов, страдающих другими иммунодефицитными состояниями, развиваются септические варианты заболевания, протекающие довольно тяжело и нередко заканчивающиеся летальным исходом.

11. Диспансеризация

Пациенты с токсоплазмозом наблюдаются у врачей-специалистов по профилям преобладающих патологий. Больные, перенесшие острый токсоплазмоз, проходят осмотры и обследования три-четыре раза в течение года, а далее — один раз каждые 6 месяцев. Больные, имеющие хронический токсоплазмоз - два раза в год.

В обязательном порядке до родов и в последующем в течение 12 месяцев наблюдаются следующие беременные женщины: с положительным IgM к токсоплазмозу и в случае острого приобретенного токсоплазмоза.

Дети с острым или хроническим врожденным токсоплазмозом находятся под наблюдением пожизненно.