Трудности выявления лямблиоза у взрослых связаны с отсутствием специфических клинических симптомов и маркеров инфекции во взрослом возрасте и частого бессимптомного паразитоносительства. Клинические признаки инфекции активно маскируются под такие хронические заболевания как дискинезия желчно-выводящих путей, СРК, хронический энтерит (воспаление тонкого кишечника), нарушение работы вегетативного отдела нервной системы.

Экскурс в историю

Впервые возбудитель данной паразитарной инфекции был выделен в 1681 г из фекалий человека, страдающего диареей, и описан А. Левенгуком. Более подробно возбудитель был исследован отечественным терапевтом, доктором медицинских наук Душаном Федоровичем Лямблием только в 1859 году.

Он обследовал слизь, выделенную из кишечника больных детей, и выявил возбудителя специфической формы. После этого паразита отнесли к виду простейших и назвали по имени первооткрывателя лямблиями - Lamblia interstinalis. Было установлено, что простейшее обитает на поверхности тонкого кишечника или вблизи желчных протоков, без возможности внедрения внутрь кишечных тканей.

В 1915 г, в связи с прогрессированием методов микроскопии и при пересмотре классификации простейших, данный вид паразита был переквалифицирован и отнесен простейшим рода Giardia (в честь биолога А.Жиара). Однако, в отечественной паразитологии, данный вид паразита имеет устаревшее название – лямблия.

Возбудитель инфекции Lamblia interstinalis

Возбудителем лямблиоза является грушевидное многожгутиковое простейшее – Lamblia (Giardia) interstinalis. Сегодня известно около 30-40 видов данного паразита, обитающих в организмах различных млекопитающих, однако у человека встречаются только Lamblia interstinalis.

В природе возбудитель существует в цистной и вегетативной формах. Вегетативная форма в своем строении имеет два ядра, которые, сочетаясь с телом вытянутой грушевидной формы, придают ей вид человеческого лица с натянутой улыбкой, что хорошо видно при микроскопии окрашенных препаратов.

Размер тела лямблии составляет примерно 10-24 мкм в длину и 7-12 мкм в ширину. Тело простейшего несколько сплющено спереди-назад, дорсальная поверхность выпуклая, а брюшная уплощена.

На вентральной (брюшной) стороне тела расположен присасывательный диск, который обеспечивает плотное прикрепление паразита к ворсинкам кишечника. Питание лямблий осуществляется путем всасывания необходимых веществ всех поверхностью тела.

Вегетативная форма лямблии является достаточно подвижной, что обеспечивается четырьмя парами жгутиков, симметрично расположенных на теле. Способ передвижения простейшего по поверхности слизистой кишечника своеобразный: лямблии вращаются вокруг своей центральной оси, постоянно переворачиваясь.

Данный тип передвижения получил название полета падающего листа. В окружающей среде вегетативная форма крайне неустойчива и погибает в течение двух часов с момента попадания.

При попадании в толстый кишечник, вегетативные формы лямблий превращаются в цисты, которые секретируются в окружающую среду с фекалиями. Размеры цисты составляют примерно 11-14 мкм в длину и 7-12 мкм в ширину. Незрелые цисты имеют в своем строении только два ядра, тогда как зрелые – четыре.

В отличии от вегетативной формы, циста, благодаря капсуле, устойчива к агрессивным воздействиям внешней среды. Она может сохраняться в воде до 18-20 суток, во влажных испражнениях до 4 дней. Цисты достаточно чувствительны к высыханию, которое убивает их в течение пары минут, но устойчивы к хлору.

Рост и размножение лямблий

Размножение лямблий происходит в тонком кишечнике, в местах их наибольшего скопления, путем постоянного непрерывного парного деления вегетативных особей. В целом, весь процесс деления занимает не более 20 минут, что быстро приводит к заселению кишечника данным видом простейших. Размножение вегетативных особей и цистообразование – независимые процессы.

Активная жизнедеятельность и высокая скорость размножения паразита на стенке кишечника напрямую зависит от состояния системы пищеварения. Голодание хозяина и пища, богатая белком, резко снижает число персистирующих особей. Избыток углеводов в питании и выделение небольшого количества желчи в кишечный просвет, наоборот, стимулируют деление лямблий.

Размножение простейшего происходит тем быстрее, чем активнее идут процессы пристеночного пищеварения, этим объясняется широкая распространённость инфекции среди детей. Лямблиоз у взрослых часто наслаивается на патологию желудка и кишечника, вызывающую увеличение скорости пристеночного пищеварения. Благоприятными условиями для роста паразита являются снижение кислотности сока желудка или удаление части желудка в анамнезе.

Распространённость

Лямблиоз является паразитарной инфекцией, возбудитель которой ведет независимый образ жизни и существует полностью за счет хозяина. Заболевание распространено повсеместно. Широта распространения инфекции напрямую зависит от качества питания, водоснабжения, уровня социальной культуры и качества жизни населения на определенной территории.

Наибольшая распространённость лямблиоза регистрируется в странах Африки, Средней Азии, Латинской Америки (200 млн. случаев в год). В России показатели заболеваемости лямблиозом постепенно снижаются. Если в 2005 году он составлял 83,3 человека на 100 тысяч населения, то к 2014 года данный показатель снизился до 38,6.

Пути передачи и способы заражения

Источником инфекции служит больной или носитель. Зараженный человек периодически выделяет с фекалиями зрелые цисты. Носитель становится заразным примерно на 8-12 день после инфицирования. Скрытый инкубационный период может несколько укорачиваться при заражении массивными дозами Lamblia interstinalis.

Выделение цист во внешнюю среду происходит прерывисто и волнообразно. Длительность пауз может составлять около 1 - 17 дней. При однократном инфицировании, без явлений реинфекции весь период заразности длится около полугода. Наиболее опасен с эпидемиологической точки зрения человек в период стихания симптомов нарушения стула, так как замедление перистальтики является благоприятным условием для формирования цист.

В 1 гр фекальных выделений может содержаться до 22 млн. (в среднем 1,8 млн.) жизнеспособных лямблиозных цист, тогда как для инфицирования человека необходимо всего 10. Механизм передачи лямблий – фекально-оральный. Основные пути распространения – пищевой, водный или контактно бытовой.

Большая часть вспышек острых лямблиозов носит характер водного распространения, что связано с большой устойчивостью цист во влажных условиях. Известны случаи заражения при купании в бассейнах, открытых водоемах. Паразит может передаваться через пищевые продукты, напрямую от человека человеку (в детских садах). У мужчин-гомосексуалистов возможен половой путь передачи.

Наиболее восприимчивы к развитию инфекции дети, у взрослых лямблиоз чаще протекает в виде бессимптомного паразитоносительства. Среди взрослых лямблиоз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Профессии, из группы риска по заражению лямблиозом:

  1. 1Работники образовательных детских учреждений (дошкольных и школьных);
  2. 2Медицинские лаборанты;
  3. 3Работники ассенизаторной и ирригационной службы.

К факторам, предрасполагающим к развитию инфекции во взрослом возрасте относятся:

  1. 1Избыток простых сахаров в питании;
  2. 2Белковое голодание;
  3. 3Снижение кислотообразующих свойств желудка;
  4. 4Снижение функции иммунитета;
  5. 5Наркомания;
  6. 6Длительный прием антибиотиков.

Заболевание имеет свою сезонность. На территории центральной России наибольшее число лабораторно подтвержденных случаев заболевания регистрируется в последние весенние месяцы года (апрель, май) и летом. Наименьшее количество - в ноябре-октябре.

Патогенез заболевания

Патогенез развития лямблиоза, несмотря на длительное изучение, до сегодняшнего дня окончательно не установлен. Много лет патогенность лямблий неоднократно ставилась под сомнение, что связывалось с отсутствием специфических признаков заболевания и характерных изменений в пораженных органах. Сейчас доказано, что лямблии – не безвредный паразит, и инфицирование ими приводит к болезни, которую необходимо обязательно диагностировать и лечить.

Воротами для вхождения инфекции является тонкий кишечник (его верхние отделы). Из окружающей человека среды зрелые цисты попадают на слизистую тонкого кишечника, где постепенно теряют защитную оболочку и прорастают в вегетативные особи. Благодаря жгутикам лямблии могут активно передвигаться по всей площади слизистого слоя тонкого кишечника, а присасывательный диск позволяет им плотно крепиться к поверхности кишечных ворсинок.

После прикрепления вегетативные формы начинают интенсивно делиться и быстро колонизируют поверхность слизистой оболочки тонкой кишки, достигая в организме человека огромного количества (1 млн. на каждый квадратный сантиметр кишечника).

Неприкрепленные вегетативные формы с движением каловых масс спускаются в толстый кишечник, где превращаются в цистные формы. При нормальной перистальтике толстого кишечника лямблии постепенно вбирают в себя жгутики и покрываются защитной капсулой, внутри которой происходит деление ядра.

В результате всех преобразований образуется зрелая четырехядерная циста, которая передается новому хозяину. Если перистальтика кишечника ускорена и пассаж каловых масс достаточно быстр (выраженная диарея), то вегетативные формы не успевают преобразоваться в цисты и попадают в окружающую среду, где быстро погибают.

Длительное время существовало убеждение, что помимо кишечника, лямблии могут обитать в желчевыводящих путях, однако это не так. Желчь в высоких концентрациях – губительная среда, где паразиты погибают почти мгновенно. В связи с этим, лямблии не могут вызывать тяжелую патологию печени, они лишь обеспечивают рефлекторную дискинезию (нарушение работы) желчевыводящих путей. Дискинезия, в свою очередь, является благоприятным фоном для вторичного бактериального инфицирования.

Персистирование лямблий на стенке тонкого кишечника сопровождается нарушениями функционирования макроорганизма, которые схематично можно представить следующим образом:

  1. 1Внедрение паразита в слизистую и в глубину тканей тонкого кишечника оказывает непосредственное повреждающее действие на стенку тонкого кишечника, которое усугубляется цитопатическим воздействием токсических продуктов метаболизма;
  2. 2При длительном существовании лямблий на поверхности ворсинок в слизистой двенадцатиперстной и верхнем отделе тощей кишки появляются субатрофические изменения;
  3. 3Присасывание лямблии нарушает целостность щеточной каймы эпителия кишечника, что ведет к появлению признаков мальабсорбции – нарушению переваривания и всасывания необходимых питательных веществ;
  4. 4Нарушение всасывания сахаров, витаминов, жиров приводит к уменьшенной выработке кишечных пищеварительных ферментов, что еще больше усугубляет мальабсорбцию;
  5. 5Постепенно нарушается связывание и выведение желчных кислот из кишечника, появляются их токсические метаболиты, вызывающие зуд кожи и двигательные нарушения со стороны кишечника;
  6. 6Постепенно развивается кишечный дисбактериоз, ускоряется размножение аэробных бактерий и дрожжевых грибов, что вызывает усиление процессов кишечного брожения и снижение активности ферментов, метаболизирующих углеводы.
  7. 7Продукты метаболизма лямблий приводят к уменьшению синтеза кишечником местных факторов защиты, в частности IgA, что ведет к хронизации процесса и росту патогенной флоры;
  8. 8За счет накопления продуктов жизнедеятельности лямблий и накопления продуктов измененного метаболизма формируется хроническая внутренняя интоксикация, вызывающая астеновегетативный синдром (слабость и сонливость);

При длительном персистировании возбудителя происходит активация иммунных клеток, находящихся непосредственно в слизистой кишечника. Они начинают продуцировать защитные антитела - иммуноглобулины (IgА,Е), которые участвуют в образовании иммунных комплексов, активирующих деятельность тучных клеток.

Тучные клетки, после активации начинают в большом количестве выделять гистамин, вазоактивный пептид и серотонин.

Основные эффекты вазоактивного пептида:

  1. 1Стимулирует секрецию жидкости в просвет кишечника;
  2. 2Повышает синтез простагландинов;
  3. 3Нарушает образование пептидных гормонов;
  4. 4Нарушает двигательную активность кишечника и желчных путей.

Активированные иммунные клетки оказывают прямое токсическое влияние на эпителий кишечника, повышая слизеобразование бокаловидными клетками, что приводит к нарастанию дистрофии слизистой.

Симптомы лямблиоза

Несмотря на широкое распространение и многочисленные описанные в литературе случаи заражения Lamblia interstinalis, представления о симптомах и клинических проявлениях лямблиоза противоречивы. Пересмотр клиники, синдромов и синмптомов болезни происходил неоднократно.

У большей части зараженных людей (65%) данная протозойная инфекция протекает абсолютно бессимптомно (латентно). Возникновение клинически манифестных форм инфекции связано с массивностью заражения, высокой вирулентностью отдельных штаммов инфекции и изменением иммунитета инфицированных лиц.

Так, например, у пациентов с ВИЧ, лямблиоз протекает в несколько раз тяжелее, проходя периоды рецидивов и повторного инфицирования (реинфицирования).

Таким образом, клинику заражения лямблиями классифицируют следующим образом:

  1. 1Инфекция, протекающая без клинических симптомов (латентный или скрытый лямблиоз);
  2. 2Инфекция, имеющая клинические проявления.

В зависимости от преобладания симптоматики поражения, лямблиоз с клиническими проявлениями подразделяется на следующие формы:

  1. 1Кишечная – преобладают признаки функциональных кишечных расстройств, дуоденитов, энтеритов;
  2. 2Биллиарно-панкреатическая – преобладают симптомы дискинезии желчевыводящих путей, нарушения выработки ферментов поджелудочной железы;
  3. 3Форма внекишечных проявлений – преобладают симптомы нарушений со стороны нервной системы, такие как дисфункция нервной системы, астенический синдром, симптомы аллергических заболеваний;
  4. 4Смешанная.

Инкубационный период лямблиоза составляет около 1-2 недель после попадания возбудителя инфекции в организм человека. Формы инфекции, проявляющиеся клинически могут протекать остро или хронически.

Основные признаки острого лямблиоза напрямую зависят от клинической формы заболевания. Основными симптомами являются:

  1. 1Тошнота, снижение аппетита;
  2. 2Урчание и вздутие кишечника, обильное отхождение газов;
  3. 3Снижение массы тела;
  4. 4Повышенное выделение слюны;
  5. 5Учащение стула без патологических примесей, кислый запах стула;
  6. 6Слабость, раздражительность;
  7. 7Кожные высыпания;
  8. 8Признаки поливитаминной недостаточности;

Продолжительность острого периода составляет примерно 5-7 дней, однако у больных я явлениями иммунодефицита данная стадия может затянуться. Выраженность симптомов острого лямблиоза может быть различной, от небольшого урчания, до развернутой клинической симптоматики.

У части больных развиваются явления дискинезии желчных путей, астеновегетативный синдром. Симптомы интоксикации и повышение температуры, выраженные боли в животе для взрослых не характерны.

По истечении 5-7 дней заболевание заканчивается спонтанно или переходит в хроническую форму, характеризующуюся периодическими обострениями явлений энтерита. При хроническом течении часто имеет место аутоинвазия, именно поэтому заболевание носит волнообразный, прерывистый характер с периодами обострений и ремиссий.

Симптомы хронически протекающей инфекции не специфичны и их трудно дифференцировать от других патологических состояний кишечника. Больного периодически могут беспокоить:

  1. 1Периодические нарушения функции ЖКТ – неустойчивый стул, чередование поносов с запорами, вздутия, сниженный аппетит;
  2. 2Изменение общего самочувствия – головные боли, сонливость, раздражительность, снижение веса;
  3. 3Высыпания на коже – явления атопического дерматита, крапивницы, редко отека Квинке. Имеет место бледность кожи лица и мраморная белизна крыльев носа;
  4. 4Неравномерная окраска кожных покровов – слабая желтушность, буровато-желтая окраска шеи, подмышечных складок, кожи живота;
  5. 5Явления фолликулярного кератоза – общая сухость кожи с явлениями точечных припухлостей, напоминающих «гусиную кожу».
  6. 6Поражение слизистой рта в виде афтозных стоматитов, воспаление красной каймы губ;
  7. 7Истончение и сухость волос;
  8. 8Изменения со стороны кожи шеи – мельчайшая папулёзная сыпь с явлениями гиперпигментации, создающая впечатление «волнистой каймы».

Диагностика

Так как клиническая картина лямблиоза не специфична, а в большинстве случаев инфицирование протекает бессимптомно, то окончательный клинический диагноз базируется на результатах лабораторных исследований.

Показаниями для диагностики служат:

  1. 1Неустановленный характер острой или хронической диареи;
  2. 2Дисбактериоз или дисбиоз кишечника;
  3. 3Снижение веса;
  4. 4Аллергические реакции с неустановленным аллергеном;
  5. 5Контакт с больным лямблиозом в анамнезе;
  6. 6Стойкие дерматиты, экземы, угри;
  7. 7Нарушение работы желчевыводящих путей.

Помимо клинических показаний к обследованию на инфицирование лямблиями, существуют социальные. Так, обязательно регулярное обследование детей и персонала организованных детских дошкольных и школьных образовательных учреждений.

Для обнаружения лямблий и подтверждения диагноза "лямблиоз" используются:

  1. 1Обнаружение цист в каловых массах при микроскопии испражнений. При острых формах заболевания выделение простейших начинается примерно с 5 суток болезни. При хроническом течении инфекции протозойные цисты выделяются во внешнюю среду периодически, поэтому для подтверждения или исключения диагноза лямблиоза рекомендуется производить анализ каловых масс в течение 5 недель с интервалом в 7 дней (или 3-5-кратно с интервалом 2-3 дня);
  2. 2Обнаружение вегетативных паразитирующих форм в содержимом кишечника;
  3. 3Обнаружение специфических антител G или М к антигенам лямблий в крови.

Среди дополнительных лабораторных методов следует выделить общий анализ крови, где косвенно, на наличие паразитов может указывать высокий уровень эозинофилов, повышение СОЭ. Всем больным с нарушениями стула обязательно выполнение копрограммы, по изменениям в которой можно определить степень нарушения процессов пищеварения в кишечнике.

При наличии симптомов мальабсорбции, не лишним будет дополнительное исследование крови на уровень витамина В12 и фоллатов.
Дифференциальная диагностика проводится с другими формами вирусных и бактериальных энтероколитов, кишечными гельминтозами, дизентерией.

Лечение

Для правильного и рационального подхода к комплексной терапии лямблиоза обязательно необходимо учитывать:

  1. 1Выраженность клинических признаков заболевания;
  2. 2Давность инфицирования;
  3. 3Наличие сопутствующих фоновых заболеваний;
  4. 4Эффективность противопротозойной терапии, проводимой ранее;
  5. 5Возможный источник заражения.

Терапия больного должна подбираться индивидуально с учетом данных картины болезни и лабораторной диагностики. Нецелесообразно начинать терапию лямблиоза сразу с противопротозойных препаратов, так как это может вызвать развитие реактивной реакции повреждения и обострение клиники заболевания.

Целесообразно проводить терапию в несколько этапов:

  1. 1 Устранение эндоинтоксикации и механическое удаление вегитирующих лямблий из кишечника. В данный этап входит соблюдение диеты с ограничением сладкого и повышенным употреблением грубой волокнистой пищи. В дополнение к диете используются желчегонные средства, энтеросорбенты, пищеварительные ферменты.
  2. 2Непосредственное противопаразитарное лечение. Для данного этапа терапии используется метронидазол по 250 мг 3 р/с 5 дней, фуразолидон 100 мг 4 р/с 7-10 дней. В случае неэффективности однократного курса терапии показано применение повторного более длительного применения метронидазола в дозировке 750 мг 3 р/с 21 день. Однако, почти всегда достаточно первого курса эрадикации. При отсутствии эффекта от повторного курса терапии необходимо проверить у пациента состояние иммунного статуса и наличие лямблиоза у остальных членов семьи.
  3. 3Повышение и укрепление внутренней защиты организма, восстановление кишечной микрофлоры. Применяются ферментные препараты, витаминные комплексы, препараты кишечных бактерий.

Следует отметить, что применять одномоментно более 3-4 препаратов не является целесообразным и необходимо соблюдать строгую этапность лечения.

Прогноз

Прогноз заболевания достаточно благоприятный. Важно, чтобы весь период проводимой терапии и следующие несколько недель после эрадикации пациент оставался под наблюдением лечащего врача. Это необходимо в связи с возможностью реинфицирования и клинического рецидива.

Профилактика

Для профилактики распространения лямблиоза необходимо:

  1. 1Своевременное обнаружение, изоляция, лечение больных и носителей простейшего;
  2. 2Строгое соблюдение правил гигиены;
  3. 3Кипячение питьевой воды или употребление бутилированной;
  4. 4Предотвращение заражения окружающей среды фекальными массами;
  5. 5Поддержание необходимого санитарного режима на объектах питания и водоснабжения;
  6. 6Регулярные плановые бактериологические проверки работников питания, детских учреждений, торговли;
  7. 7Регулярные обследования детей на носительство лямблиоза при устройстве в детский сад;
  8. 8Повышение уровня культуры населения, регулярное проведение санитарно-просветительной работы.

Специфической химопрофилактики или вакцины от лямблиоза не существует. Иммунитет после перенесенной инфекции не напряженный, не стойкий.