Лямблиоз остается одним из наиболее распространенных заболеваний среди детей. Несмотря на возможности медицины, заболеваемость этим паразитозом продолжает оставаться достаточно высокой.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 200 млн новых случаев, большинство из которых наблюдается именно у детей.

Инфицированность детей по всему миру составляет приблизительно 30%, а в детских коллективах эта цифра может достигать 50-80%.

Повышенная восприимчивость к лямблиозу связана с второй группой крови, снижением кислотности желудочного сока, хроническим панкреатитом, недостаточным питанием, гипотрофией, снижением иммунитета. Вероятно, не до конца исследованы те факторы, которые могут приводить к лямблиозу с выраженными клиническими  проявлениями.

Наибольшая заболеваемость лямблиозом наблюдается в развивающихся странах Африки, Южной и Латинской Америки, где плохие санитарные условия, отсутствие источников централизованного водоснабжения способствуют широкому распространению не только лямблиоза, но и других кишечных паразитозов.

Вместе с тем, лямблии обнаруживаются и у жителей развитых стран. По данным портала Medscape, наибольшая частота случаев лямблиоза среди развитых стран отмечается в Новой Зеландии и составляет до 30 случаев на 100 тыс. населения, а среди развивающихся - в Непале (до 73,4% инфицированных).

лямблиоз распространение

Рисунок 1 - Географическое распространение лямблиоза (источник Американский журнал тропической медицины и гигиены)

Общая информация о Giardia intestinalis

Возбудителем лямблиоза является одноклеточное Giardia intestinalis (подвид Giardia lamblia и др.) или кишечная лямблия, или жиардиа тонкокишечная, жизненный цикл которой проходит в одном хозяине. Другие виды лямблий обнаружены в грызунах, птицах и амфибиях, их роль в качестве патогена человека не доказана. Живут кишечные лямблии в виде двух форм – цисты и вегетативной формы.

Циста имеют овальную форму, 4 ядра и плотную капсулу, окружающую паразита и защищающую его. Заражение происходит при попадании всего лишь нескольких десятков цист в желудочно-кишечный тракт (по данным Medscape 25 цист обеспечивают заражение в 100% случаев).

лямблия строение

Рисунок 2 - Внешний вид и строение лямблий

Размеры вегетативной формы составляют от 10 до 18 мкм. Передвигается она с помощью 4 пар жгутиков. Движения, характерные для лямблии, напоминают полет падающего листа – она боком переворачивается вокруг оси своего тела.

Микроорганизм имеет 2 ядра, что под микроскопом придает ему характерный вид «лица с гримасничающим ртом». Размножение вегетативных форм происходит в просвете тонкого кишечника.

При повышенной секреции желчи они превращаются в цисты и выходят с калом. Выделяться могут и вегетативные формы, но заразными они не являются, так как не выживают вне организма.

жизненный цикл лямблий

Рисунок 3 - Жизненный цикл лямблий Giardia intestinalis­­ (источник - CDC)

Где можно заразиться?

В организм цисты попадают в основном с загрязненной фекалиями водой или пищей, а в детских коллективах – через общую посуду, игрушки, предметы гигиены, грязные руки. Заражению лямблиозом способствует тесный контакт с больным или носителем паразита через предметы быта.

На влажных предметах цисты сохраняют жизнеспособность приблизительно 2-е суток. В холодной воде цисты лямблий выживают в течение 2-3 месяцев, именно попаданию цист с водой в ЖКТ человека придается наибольшее значение с точки зрения эпидемиологии.

Туристы также подвержены этой инвазии при употреблении воды из сомнительных источников (родники, озера, реки и другие). Лямблиоз тоже входит в число паразитарных и инфекционных заболеваний, способных вызывать «диарею путешественников».

Прочная оболочка цист позволяет лямблии выживать даже в хлорированной воде в течение около 45 минут, то есть заражение может произойти в детском бассейне, даже если в нем плавает или недавно плавал всего один зараженный ребенок.

Помимо человека, лямблии способны паразитировать в кишечнике кошек и собак. Поэтому тесное общение детей с домашними животными, несоблюдение элементарных правил гигиены также способствуют инвазии.

Как происходит заражение?

В течение получаса после проглатывания оболочка цисты растворяется в кислом содержимом желудка, превращаясь в вегетативную подвижную форму – трофозоит, которая размножается путем деления пополам.

Обитают трофозоиты в верхних отделах тонкого кишечника, а при неблагоприятных условиях мигрируют в толстую кишку и превращаются в цисты под влиянием солей желчных кислот и нейтрального pH. Цисты, в свою очередь, выходят с калом и сохраняют жизнеспособность в почве и в воде в течение нескольких недель.

В сутки больной человек может выделять в среднем 1 млрд цист, которые, в зависимости от условий, могут длительное время сохранять жизнеспособность в окружающей среде.

Симптомы лямблиоза

Только больной человек может быть источником заражения, хотя доказано, что некоторые виды животных также подвержены этому паразитозу. Особенностью лямблий является то, что они прикрепляются к стенке кишки присасывательными дисками, тем самым повреждая клетки эпителия тонкого кишечника и ДПК.

В результате этого происходит нарушение так называемого пристеночного пищеварения - расщепления и дальнейшего всасывание основных питательных веществ – углеводов, белков, жиров, жирорастворимых витаминов и других с помощью специальных ферментов. Особенно ярко симптомы инвазии лямблиями проявляются у детей до 2-х лет, так как именно в этот период жизни пристеночное пищеварение в тонком кишечнике самое активное.

Травмирование кишечного эпителия приводит к подавлению нормальной микрофлоры кишки и активации опасной, патогенной, что проявляется симптомами дисбактериоза. При длительном хроническом течении токсины лямблий способны воздействовать на нервную систему, при этом могут формироваться невротические нарушения в виде повышенной раздражительности, нарушения внимания, плаксивости. Также может наблюдаться выраженное истощение организма.

Врачами Российской Федерации обсуждается взаимосвязь аллергических заболеваний (аллергический дерматит, бронхиальная астма) и инвазии. Считается, что возникновение иммунодефицитных и аллергических реакций связано с поступлением продуктов метаболизма лямблий в кровь, а также всасыванием в кровеносное русло продуктов неполного переваривания.

Аллергические реакции могут проявляться в виде сыпи, крапивницы, зуда, отека губ, лица и др. Анализируя зарубежные источники, мы (Sterilno.net) не нашли клинических случаев и исследований на эту тему. Поэтому вопрос можно оставить открытым.

Таким образом, лямблиоз протекает с поражением преимущественно желудочно-кишечного тракта, а также иммунной и нервной систем. Чаще лямблиоз протекает абсолютно бессимптомно, исключение составляет одномоментное массивное заражение. Инкубационный период в среднем длится около недели-двух, в среднем около 9 дней.

По течению лямблиоз у детей бывает острым (до 1 месяца), подострым (1-3 месяца) и хроническим (больше 3-х месяцев). При остром процессе симптомы очень разнообразны и неспецифичны, то есть характерны для многих заболеваний, особенно кишечной группы.

В основном симптомы связаны именно с пищеварительной системой и могут проявляться в виде:

  1. 1Гастродуоденита (воспаления желудка и двенадцатиперстной кишки) -тяжесть и/или боль вверху живота, больше слева, отрыжка, изжога, жидкий стул.
  2. 2Энтерита (воспаления тонкого кишечника) – боль в верхней части живота, частый, до 5-7 раз в сутки, водянистый стул.
  3. 3Колита (воспаление толстого кишечника) – при длительном заболевании развивается дисбактериоз, проявлениями которого являются диарея, вздутие живота, метеоризм.
  4. 4Общие симптомы – небольшое повышение температуры тела, боль в суставах, слабость, повышенная утомляемость.

Вопреки распространенному мнению, лямблии не проникают ни в печень, ни в желчный пузырь, так как в желчи они погибают или инцистируются, что обусловлено ее химическим составом (желчные кислоты) и кислотностью (от 6,5 до 8,2). Как уже упоминалось, это неблагоприятная среда для развития Giardia intestinalis.

Когда можно заподозрить инфекцию?

В последнее время среди медиков распространена гипердиагностика лямблиоза. Бытуют различные мнения специалистов по поводу того, что есть проявлениями лямблиоза и стоит ли его лечить, если ребенок не испытывает никаких симптомов.

Чтобы выявить детей, которые могут быть заражены лямблизом, часто используются так называемые скрининг анкеты. Они позволяют выявить группы риска, которые должны быть обследованы. Такие анкеты включают вопросы об образе жизни – в каких условиях проживает ребенок, какую воду употребляет, есть ли у него привычка грызть ногти, брать в рот пальцы или различные предметы, как ребенок питается, какое у него эмоциональное и общее состояние.

Лямблиоз стоит заподозрить, если у Вашего ребенка наблюдаются такие симптомы как:

  1. 1Периодическая боль в животе, рвота, частые послабления стула;
  2. 2Потеря аппетита, если раньше он был нормальным, худощавость, плохой набор массы тела в раннем детском возрасте, отставание в развитии (оцениваемое в динамике);
  3. 3Аллергические реакции и бронхообструкция в совокупности с вышеперечисленными симптомами (данный факт еще обсуждается и не является доказанным абсолютно).

Еще обсуждается, нуждается ли ребенок в лечении при отсутствии каких-либо жалоб, даже если в анализе кала были обнаружены цисты лямблий.  На самом деле, около 30% всего населения планеты является бессимптомными носителями лямблий, не имеющими никаких клинических проявлений.

Для стопроцентного исключения или подтверждения лямблиоза стоит пройти лабораторное обследование, результаты которого являются решающими для постановки диагноза.

Методы диагностики

«Золотым стандартом» диагностики лямблиоза является анализ кала (микроскопическое исследование). Его стоит проводить 3-4 раза в разные дни и в разное время суток, так как цисты выделяются неравномерно. Обнаружение в кале антигенов лямблий также возможно методом иммуноферментного анализа.

Достаточно надежным методом диагностики является полимеразная цепная реакция, позволяющая обнаружить в кале даже мельчайшие обрывки ДНК паразита. Также лямблии можно найти при зондировании двенадцатиперстной кишки и дальнейшем исследовании ее содержимого под микроскопом.

В крови можно обнаружить защитные антитела против лямблий с помощью серологических методов диагностики, но результаты данных анализов не могут на 100% исключить или подтвердить диагноз, поэтому этот метод диагностики применяется только в комплексе с другими.

лямблии в анализе кала

Рисунок 4 - Лямблии при микроскопическом исследовании кала

В общем анализе крови может быть повышено содержание иммунных клеток, ответственных за аллергию и паразитарные заболевания – эозинофилов.

Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей - 2013 г

Во время лечения лямблиоза у детей стоит строго придерживаться диеты, исключить жирную, острую и жаренную пищу, легкоусваиваемые углеводы (промышленные сладости, сахар). Хлеб можно заменить зерновыми хлебцами, в небольших количествах можно попкорн без вкусовых добавок.

Питание обязательно должно включать богатые клетчаткой продукты – фрукты, овощи, кисель, зерновые отвары, которые являются естественными энтеросорбентами, то есть помогают очищать кишечник и всасывать токсины.

Нужно резко сократить употребление продуктов, содержащих глютен. Это все каши, хлебобулочные изделия, макароны и крупы. Исключение составляют гречневая каша, кукуруза, рис. Рекомендуется кислое питье (клюквенный морс, компот).

Мясо можно не более 2-3 раз в неделю, нежирное, например, мясо кролика, куриное филе. Стоит избегать употребления молока, йогурта и других кисломолочных продуктов в связи с тем, что для их переваривания нужны ферменты, которые кишечник до нормализации состояния нормальной микрофлоры синтезировать в нужных количествах не сможет. Детям грудного возраста в этом случае назначают низколактозные или безлактозные питательные смеси.

Медикаментозная терапия показана детям с симптомами инвазии и лабораторным подтверждением лямблиоза (лучше с помощью микроскопии кала или ПЦР). Для лечения используют как специфические антибактериальные препараты (см. в таблице ниже), так и энтеросорбенты, пробиотики и препараты урсодезоксихолевой кислоты (или желчегонные средства).

После специфического лечения у пациента в течение нескольких месяцев могут сохраняться жалобы на нарушение стула, дискомфорт в области живота, синдром мальабсорбции, которые обостряются при нервном перенапряжении или погрешности в диете (исследование Hanevik и др ). На наш взгляд, это подтверждает тот факт, что симптоматическое течение лямблиоза в большей степени обусловлено преморбидным фоном.

лечение лямблиоза

Лечение лямблиоза у детей согласно документу "Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей 2013 г." - источник Русский медицинский журнал