Лабораторная диагностика лямблиоза имеет огромное значение в верификации диагноза. Это обусловлено неспецифичностью клинической картины, распространенностью латентного и малосимптомного течения инфекции.

Согласно Рабочему протоколу от 2013 г. любой случай инвазии лямблиями (независимо от наличия клинической симптоматики) требует специфической терапии и диспансерного наблюдения.

Как выявить лямблиоз? Когда и кого необходимо обследовать? Данные вопросы являются значимыми для клинициста, это обусловлено тем, что выявление вегетативных форм или цист лямблий у взрослого или ребенка, а уж тем более специфических антител далеко не всегда говорит о наличии заболевания с какими-либо клиническими проявлениями. В медицинской практике существует и такое понятие как лямблионосительство. Итак, обследованию на лямблиоз подлежат следующие группы лиц:

  1. 1Упорная диарея, не имеющая бактериальной, вирусной или аутоиммунной природы;
  2. 2Стойкие к традиционному лечению аллергические и аллергоподобные заболевания кожи и дыхательных путей, как, например, крапивница, атопический дерматит, экзема, нейродермит, бронхиальная астма или бронхиты с обструктивным компонентом;
  3. 3Эозинофилия по данным ОАК, не имеющая других обоснований;
  4. 4Длительный субфебрилитет у детей и взрослых;
  5. 5Отставание в физическом развитии, гипотрофия ребенка, особенно в сочетании с хронической диспепсией (тошнотой, нарушениями стула, болями в области кишечника);
  6. 6Контакт с инфицированным;
  7. 7Российское общество детских гастроэнтерологов также рекомендует обследовать детей, имеющих иммунодефицит, стойкие нарушения настроения (особенно в сочетании с хронической диспепсией.

Дополнительно обследуют следующие диспансерные группы:

  1. 11 раз в год все дети, организованные и неорганизованные в детские коллективы, а также сотрудники ДДУ, школ, детдомов, санаториев и др. категории взрослых, работающие с детьми;
  2. 2Стационарные больные по показаниям;
  3. 3Все контактирующие с пациентом, имеющим один из диагнозов: "лямблиоз", "лямблионосительство";
  4. 4Декретированные группы населения и лица, к ним приравненные, обследуются не реже 1 раза/год;
  5. 5Лица, поступающие на санаторно-курортное лечение, в дома отдыха, оздоровительные лагеря и другие лечебно-профилактические учреждения.

Лабораторная диагностика лямблиоза у взрослых и детей включает несколько видов анализов:

  1. 1Анализ кала (микроскопическое исследование кала);
  2. 2Анализ кала методом ПЦР с целью выявления ДНК лямблий в испражнениях пациента;
  3. 3Анализ кала методом ИФА, иммунохроматографии с целью выявления антигенов лямблий в испражнениях. Это например, экспресс-тесты RIDA-Quick;
  4. 4Анализ дуоденального содержимого и/или биоптатов двенадцатоперстной кишки методом ПЦР с целью определения ДНК возбудителя;
  5. 5Анализ крови на лямблиоз (серологические реакции, чаще ИФА) с целью определения антител к антигенам лямблий в крови у пациента.

"Золотой стандарт" лабораторной диагностики при данной инфекции - микроскопия испражнений, выполненная не менее трех раз с интервалом 2-3 дня.

1. Микроскопия кала

Чтобы поставить диагноз "лямблиоз", необходимо, в первую очередь, выявить вегетативные формы (редко) или цисты (часто) лямблий в испражнениях обследуемого. Проведение такого исследования зачастую характеризуется ложноотрицательными результатами. Как правильно сдать анализ кала на лямблии?

  1. 1При сдаче анализа обычно не требуется особой диеты, желательно исключить грубую клетчатку, печень, грибы, то есть продукты, затрудняющие визуализацию паразитов при микроcкопии;
  2. 2При подготовке к исследованию нежелателен прием сорбентов (Смекта, Энтеросгель и др.), антибиотиков (при антибактерильной терапии исследование откладывается на 10-14 дней);
  3. 3Клизмы не используются для получения материала;
  4. 4Если пациенту выполнялось рентгенконтрастное исследование кишечника с барием, то необходимо дождаться полного выведения бария (обычно дней 5-7);
  5. 5Кал для микроскопии может быть собран либо в стерильную тару (приобретается в аптеке), либо в специальные контейнеры с консервантом, которые выдаются в лаборатории перед исследованием;
  6. 6Для анализа необходимо собрать свежевыделенный утренний кал, при наличии диареи взять жидкие части стула;
  7. 7Кал у ребенка может быть собран в горшок, предварительно чисто вымытый и обработанный;
  8. 8Контейнер для сбора материала должен быть заполнен не менее, чем на 1/3 (по рекомендациям МУК - не менее 5 мл для жидкого кала, 2-3 мл - для твердого);
  9. 9После сбора материала доставка его в лабораторию осуществляется в ближайший час.

2. Основные причины ложноотрицательного результата

  1. 1Ошибка в неправильно собранном материале для исследований;
  2. 2Сдача кала в лабораторию без отказа от приема медикаментов, влияющих на конечный результат исследования и разрушающих морфологию паразитов;
  3. 3Несвоевременная подача исследуемого материала на анализ (теплый, свежевыделенный кал, либо дуоденальное содержимое не позже 15 минут после получения);
  4. 4Погрешности анализа (человеческий фактор при осмотре);
  5. 5«Немой период» исследования фекалий при прекращении выделения цист лямблий (эффективность диагностики повышается благодаря многократным исследованиям каждые два дня на протяжении 10-14 дней).

При устранении вышеперечисленных причин, первое исследование кала на наличие лямблий, может показать их присутствие у больного в 75% случаев, а при повторном исследовании этот показатель вырастает до 91%.

лямблии в испражнениях

Рисунок 1 - Лямблии в испражнениях больного с диареей (источник Medscape)

3. Методы оптимизации микроскопии испражнений

  1. 1Исследования кала повторять – 3-5 раз. Интервал – 2-3 дня;
  2. 2По возможности исследовать жидкие фракции кала (прилегающие к тонкой кишке) из разных мест;
  3. 3Чтобы исключить повреждение морфологии цист, исключить из приема медикаменты за неделю до исследования;
  4. 4Если осуществить доставку материала в оптимальные сроки не удается, обязательно применять консерванты.

Природа прерывистого выделения цист малоизучена, некоторые усматривают причину в том, что иммунореактивные свойства макроорганизма постоянно изменяются. Исследователи заметили, что в активной фазе обострения аллергической реакции у больных реже выделяются цисты. Трофозоиты - подвижная форма лямблий с наличием расправленных жгутиков.

При неестественных условиях обитания становятся малоподвижными и подвергаются деформации. Идентифицируются в исключительно жидкой теплой среде (испражнениях). Теплый кал – лучший вариант для обнаружения цист лямблий. Для цист характерна смена типичного внешнего вида с течением времени, из-за чего их идентификация еще больше затрудняется.

Многочисленные исследования подтвердили, что неблагоприятные условия жизни паразитов способствуют выделению цист. Чтобы спровоцировать их выделение можно воспользоваться кукурузными рыльцами или современными желчегонными препаратами. Вероятность обнаружить лямблии при таких методах возрастает до 90%.

Эффективность метода повышается, если использовать жидкие фракции кала, собранные из 4-6 мест; емкость для временного консервирования фекалий - формалин или поливинилалкоголь (10% раствор), консервант Турдыева; мазок окрашивается трихромоген-токсилином железа или раствором Люголя.

При невозможности сдать свежий кал пациенту  может быть рекомендован анализ кала с предварительным сбором его в консервант, например в 10% формалин или консервант Турдыева (азотнокислый натрий + раствор Люголя + глицерин + формалин + дистилированная вода). В консерванте образец материала для исследования сохраняется до 2-3 недель без снижения информативности анализа. А данную модификацию микроскопии обычно называют "кал по Турдыеву".

Информативность копрологического метода диагностики не вызывает сомнений, однако для более точной постановки диагноза возможно сочетание нескольких лабораторных методов.

4. Исследование дуоденального содержимого

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого - высокоинформативный, но инвазивный способ обнаружения лямблий, поэтому применяется реже.

Пока трофозоиты не ослабили подвижность и не подверглись разрушению желчью, проводится анализ всех порций дуоденального содержимого. Иногда микроскопия желчи фиксирует вегетативные формы лямблий в каждой из порций.

лямблии трофозоиты

Рисунок 2 - Трофозоиты лямблий (G. lamblia) под 100-кратным увеличением, окрашенные по Романовскому-Гимзе (А) и меченые антителами (непрямая РИФ, В). Источник - Eva Nohýnková, Department of Tropical Medicine

Раньше ставился диагноз "лямблиозный холецистохолангит", если в желчи обнаруживались лямблии. Однако исследованиями установлено деструктивное влияние нормальной желчи на жизнедеятельность G. lamblia, а выявление возбудителей в пузырной желчи в большей степени связаны со смывом паразитов со стенок кишки гипертоническим раствором с глюкозой или сернокислой магнезией. Для маленьких детей данный метод малоприменим, хотя эффективность иногда доходит до 70%.

Содержимое просвета двенадцатиперстной кишки включает в себя желчь, пищеварительные ферменты, примеси желудочного сока и т.д. Выявление G. lamblia происходит при микроскопии субстрата, полученного специальным зондом, введенным в двенадцатиперстную кишку. Обычно определяются вегетативные формы, реже цисты.

Эффективность исследования основана на визуальном анализе постоянно находящихся в организме лямблий, в отличие от фекалий, в которых лямблии, зачастую, труднообнаруживаемы с первого взгляда. Однако, выявление лямблий в труднодоступных отделах тонкой кишки, вне зоны действия оливы зонда, является невозможным.

5. Анализ крови

Дополнительными методами диагностики являются серологические реакции. Чаще других используются иммуноферментный анализ и иммунофлуоресценция.

Анализируется выявление антигенов возбудителей из проб фекалий и сыворотки крови носителей и больных. Для этого целесообразно использование иммунохроматических и иммуноферментных коммерческих тест-систем, которые отвечают за выявление антигенов в кале. Фиксируется их повышенная чувствительность (66-99%) и высокая специфичность (92,5%).

Диагностические ИФА тест-системы, сконструированные за границей, выявляют специфические противолямблиозные антитела. Анализ данных тест-системы, прошедших успешную апробацию, показал высокие показатели в диагностике лямблиоза. Осуществляется выявление специфических суммарных иммуноглобулинов (lgA, M, G). Острый, хронический лямблиоз или начальная стадия реконвалесценции отражается повышенным уровнем IgG (при наличии IgM антител).

Выявление IgG, IgM возможно через 14 дней после начала заболевания. Наличие IgM свидетельствует о начале острой фазы болезни. Наблюдается быстрое исчезновение IgM после санации. Сохранение IgG возможно до 60 дней после санации.

У 40% больных с патологиями ЖКТ выявляются антитела к антигенам паразитов, а у 90% - лямблиоз подтверждается анализом дуоденального содержимого или тестированием образцов фекалий. Обнаружение сывороточных специфических антител у больных с нарушением всасывательной функции ТК (91%) наблюдается чаще, чем у людей с отсутствием мальабсорбции (21%).

Из-за недостаточной изученности патогенных свойств паразитов, в частности невозможности идентификации лямблиозных токсинов, доверять исключительно иммунологическому исследованию является преждевременным. У детей, страдающих лямблиозом, обнаружение специфических антител регистрируется только в 47% случаев.

Различная степень выраженности инвазии характерна при наличии исключительно IgМ антител. Чтобы эффективно использовать лабораторные тесты, необходимо разработать дифференциально-диагностические алгоритмы для тест-систем.

При анализе крови на лямблии фиксируется отсутствие специфичных иммуноглобулинов, характерных исключительно для этой болезни. Если после результатов обнаруживаются указанные антитела, проводится дополнительная иммунная диагностика – иммунодиффуззия, иммунноэлектрофорез, метод ELISA.

Для оперативной установки диагноза лямблиозной инфекции и активности процесса, во избежание многократных исследований, в Таблице 1, представлен алгоритм диагностики лямблиоза.

diagnostika-lyamblioza

Таблица 1 - Алгоритм диагностики лямблиоза с учетом микроскопии кала и наличия серологических маркеров

6. Энтеротест

В диагностике используется специальная нейлоновая нить. Процедура представляет собой глотание пациентом нейлоновой нити, прикрепленной к желатиновой капсуле.
Капсула, после попадания в кишечник, растворяется и нить высвобождается. Цисты лямблий начинают к ней прилипать. Проведение микроскопического анализа кала происходит через 2 часа после высвобождения каловых масс.

7. Биопсия кишечника

Наиболее ценным анализом для подтверждения лямблиоза является биопсия кишечника. Микроскопия биоптатов позволяет оценить степень повреждения тканей, а также обнаружить G. lamblia. В сочетании с серологическими реакциями - выявить антигены G. lamblia в полученном материале. Недостатки процедуры – существенная стоимость и инвазивнось. К ней прибегают в крайних случаях:

  1. 1При постановке точного диагноза, когда другие методы не позволяют это сделать;
  2. 2Если есть подозрение на опухолевое образование в структуре кишечника.

8. Дополнительные методы диагностики

Дополнительные методы диагностики позволяют оценить степень тяжести лямблиозной инфекции, эффективность терапии. Чаще других используются:

  1. 1ОАК;
  2. 2ОАМ;
  3. 3Биохимический анализ крови;
  4. 4Копрограмма и посев кала на микрофлору, в том числе и дизгруппу;
  5. 5При выраженной диарее - КЩС крови в динамике (особенно актуально для детей раннего возраста);
  6. 6Тесты на лактазную недостаточность;
  7. 7Узи органов брюшной полости;
  8. 8ФГДС.