ВидРаспространениеОсновной хозяинОпасность для человека
T spiralisПовсеместноДомашние свиньи, дикие млекопитающиеДа
T britoviЕвразия/АфрикаДикие млекопитающиеДа
T murrelliСеверная АмерикаДа
T nativaАрктика, субарктикаМедведи, лисыДа
T nelsoniЭкваториальная АфрикаГиены, кошачьиДа
T pseudospiralis*ПовсеместноПтицы, дикие млекопитающиеДа
T papuae*Папуа Новая Гвинея, ТайландСвиньи, крокодилыДа
T zimbabwensis*Восточная и южная АфрикаКрокодилы, ящерицы, львыНет
* Не капсулируются
Таблица 1 - Видовое разнообразие трихинелл и их значение для человека (источник Medscape)

Общая информация о гельминтах

Опасным для человека является гельминт Trichinella spiralis, который чаще всего выявляется у домашних свиней. Эти животные, в свою очередь, заражаются при поедании крыс или мясных помоев (отходов). Помимо домашних свиней, источником заражения является мясо диких плотоядных животных, добываемых охотой. В Российской Федерации это обычно кабаны, медведи. Болеть трихинеллезом могут также собаки, кошки, волки, лисицы, нутрии и др. плотоядные.

Источником заражения человека может быть плохообработанное мясо домашней свиньи, кабана, медведя и др. диких плотоядных. Инфицирование происходит при употреблении его в пищу (ксенотрофный путь заражения).

Трихинелла – это круглый паразитический червь. Название произошло от греческого «трихос» - волос, с которым его часто и сравнивают. Длина самца около 2 мм, самки - чуть меньше, но при оплодотворении увеличивается до 4.5 мм. Они живородящие.

Трихинелла является паразитом, который имеет прямой жизненный цикл. Это означает, что она завершает все этапы своего развития в одном хозяине. Им могут стать многие животные, что обеспечивает циркуляцию гельминтов в природе и обеспечивает существование вида в целом.

жизненный цикл трихинелл

Рисунок 1 - Жизненный цикл трихинелл Trichinella spiralis (источник CDC)

Человек заражается трихинеллезом при употреблении в пищу плохо прожаренной и не прошедшей санитарно-эпидемиологический контроль свинины, колбас или других мясных продуктов, которые содержат жизнеспособные личинки.

Случаи внутрисемейных вспышек наиболее часто обусловлены употреблением мяса диких животных, добытых охотой. Это наиболее опасная с точки зрения эпидемиологии ситуация, так как оно зачастую остается непроверенным.

Попав в желудок, зараженное мясо переваривается с помощью желудочного сока и ферментов, личинки трихинелл освобождаются от капсул и остаются в тонком кишечнике. Внедряясь в слизистую оболочку между ворсинками, они питаются и растут, линяют 4 раза и на 2-3 день после заражения превращаются во взрослых особей мужского и женского пола.

По достижении половозрелости особи гельминтов начинают размножаться. Самец умирает сразу после того, как оплодотворит самку. В ее матке формируются личинки.

Самка присасывается к стенке кишки и на 4-7-е сутки начинает рождать живых личинок, которые проникают в кровеносные и лимфатические сосуды. В течение всей своей жизни, то есть от 4 недель до 2 месяцев, одна самка трихинеллы в среднем рождает около 1000 (разброс по разным источникам: от 200-2000) личинок. С током крови и лимфы они разносятся по всему организму и оседают в поперечно-полосатой мускулатуре.

Излюбленной локализацией этих червей являются скелетные мышцы. Только в них они могут продолжать свой жизненный цикл. Чаще всего поражаются мышцы, которые хорошо кровоснабжаются: межреберные, диафрагма, икроножные, дельтовидные, мышцы языка и глаз, жевательные мышцы. В других тканях организма личинки погибают.

В мышцах хозяина трихинеллы выделяют специальные ферменты, разрушающие мышечное волокно. Когда ткань пытается восстановиться после такой атаки паразита, она синтезирует для себя много белка, которым и питаются личинки.

В результате мышечные волокна утолщаются, раздвигаются и теряют свою нормальную структуру. Через 2 недели после заражения личинка скручивается, а вокруг нее образуется капсула. Таким образом организм хозяина старается отгородиться от паразита. В таком состоянии личиночная форма способна существовать от нескольких месяцев до нескольких десятков лет.

При употреблении зараженного мяса все повторяется снова. Человек является тупиком в жизненном цикле трихинеллы и случайным хозяином, так как вряд ли будет съеден другим животным.

Распространенность трихинеллеза

Трихинеллез распространен повсеместно, за исключением Антарктиды. Преобладает в странах северного полушария, особенно в регионах, где активно употребляют полусырое свиное мясо, средней и восточной Азии, имеются очаги гельминтоза в Африке.

Есть предположения, что религиозный запрет на употребление свинины в пищу в мусульманских странах связан с тем, что уже в древнем мире люди были хорошо знакомы с этой инвазией.

Восприимчивость человека и животных к трихинеллам очень высока. Считается, что 10 г зараженного мяса достаточно, чтобы заболеть. Описаны случаи, когда животное имело до нескольких сотен микроскопических личинок в 1 г мышц.

Особенно опасно это заболевание для людей с иммунодефицитом (ВИЧ/СПИД, онкологические больные и др.), так как часто возникают смертельные осложнения. На территории РФ наиболее опасными в эпидемиологическом плане остаются следующие регионы: Сибирский федеральный округ (Республика Хакасия, Алтайский край, Иркутская область, Новосибирская область), Краснодарский край.

Каждый год по всему миру регистрируется более 10 тысяч новых случаев, 0.2% из которых заканчиваются летальным исходом. Заболеваемость этим гельминтозом в России колеблется из года в год  в диапазоне 100-200 случаев в год. За январь 2016 года по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучию человека зарегистрировано 22 случая трихинеллеза.

Заражению подвержены все возрастные группы, но чаще всего инвазия встречается у людей в возрасте 20-49 лет. Заболеваемость повышается в сезон охоты и убоя домашнего скота и регистрируется в виде вспышек (внутрисемейных или внутри коллектива).

География трихинеллеза

Рисунок 2 - География трихинеллеза (источник Clin. Microbiol. Rev. January 2009 vol. 22 no. 1 127-145). Tsp - T. spiralis; TpsP - T. pseudospiralis

Симптомы инвазии

Клиническая картина инвазии варьируется от бессимптомной (очень часто) до острой и крайне тяжелой, что бывает редко. Степень выраженности признаков трихинеллеза зависит от количества паразитов в организме, особенностей иммунитета у конкретного пациента, наличия сопутствующей патологии.

По степени тяжести трихинеллез бывает легким, средней тяжести и тяжелым. Течение гельминтоза может быть типичным, малосимптомным, абортивным.

Часть легких случаев трихинеллеза у человека вообще не диагностируется, потому что клинические проявления их очень похожи на грипп и другие ОРВИ (таблица 2).

Симптомы и синдромыЛегкая степеньСредняя степень тяжестиТяжелая степень
Интоксикационно-воспалительный синдромСубфебрилитет, умеренное повышение температуры в течение недели, интоксикация умереннаяФебрильная лихорадка в течение 2-2,5 недель, интоксикация выраженаТемпература до 40 градусов и выше более 2-2,5 недель, интоксикация тяжелая
Мышечные болиНебольшиеУмеренныеЗначительный болевой синдром во многих мышцах, мышечная слабость, мышечные контрактуры
Отечный синдромНебольшие отеки век и конъюнктивит в течение 1-3 недельОтек век и лица, конъюнктивит в течение 1-3 недельОтек век, лица, туловища, конечностей, отеки сохраняются дольше 3 недель
СыпьОтсутствует или незначительнаяУмеренная сыпь по типу экзантемыГеморрагическая сыпь, кровоизлияния в конъюнктиву
Инкубационный периодТипичныйТипичныйСокращен до недели
ОсложненияРедкоМогут быть на фоне сопутствующих заболеванийПневмония, миокардит, острая и хроническая сердечная недостаточность, менингоэнцефалит, почечная недостаточность, сосудистые тромбозы, парезы и параличи
Таблица 2 - Степени тяжести трихинеллеза

Симптомы трихинеллеза у человека тесно связаны с этапом жизненного цикла гельминта:

  1. 1Первая стадия – кишечная. Начинается с попадания в организм зараженного личинками мяса и заканчивается, когда они становятся способными к размножению. В кишечную стадию могут наблюдаться следующие симптомы: общее недомогание, умеренная тошнота, послабление стула, повышение температуры тела. Симптомы возникают в течение 2 – 30 часов после приема зараженной пищи, могут быть расценены пациентом как отравление или кишечная инфекция.
  2. 2Мышечная стадия начинается с момента рождения личинок и их проникновения в кровеносные и лимфатические сосуды. Заканчивается, когда они попадают в мышечную ткань хозяина. Симптомы появляются через 1-4 недели после заражения и могут продолжаться в тяжелых случаях до 8 недель. У инфицированного наблюдаются повышение температуры тела до 40 градусов и выше, сильные мышечные боли (особенно при движениях, глотании, жевании, дыхании), отечность лица, особенно вокруг век, отечность туловища и конечностей - "одутловатка".  Может появляться сыпь по типу экзантемы, в тяжелых случаях - геморрагическая кожная сыпь, кровоизлияния под ногтями и под конъюнктиву. В ОАК часто наблюдается эозинофилия (относительная или абсолютная). Типичным является повышение уровня эозинофилов до 20% и выше. Эозинофилия часто сопровождается лейкоцитозом и повышением СОЭ.
  3. 3Инкапсулирование личинок. Эта стадия протекает только в мышцах. Организм хозяина старается отгородиться от паразита, в результате чего вокруг личинки образуется капсула. Со временем в ней откладываются соли кальция. Симптомы в этот период стихают, общее состояние человека нормализуется, однако в ОАК может долгое время сохраняться эозинофилия и повышение СОЭ.

У детей симптомы такие же, как и у взрослых, хотя боль в мышцах и диарея встречаются реже. Клинические признаки менее выражены и исчезают быстрее, а частота осложнений ниже. Возможно, клиническая картина мягче из-за более низких заражающих доз и менее сильной аллергической реакции на личинок.

Осложнения трихинеллеза:

  • миокардит и сердечно-сосудистая недостаточность;
  • пневмония;
  • тромбозы крупных и мелких сосудов;
  • почечная недостаточность;
  • менингоэнцефалит;
  • параличи и парезы.

Лабораторная диагностика

  1. 1В общем анализе крови можно увидеть повышение эозинофилов. У больных трихинеллезом количество этих клеток иногда может достигать 50% и более. Имеется взаимосвязь: чем выше эозинофилия, тем более выражена симптоматика. Крайне тяжелые случаи инвазии могут сопровождаться снижением уровня эозинофилов до нуля. Эозинофилия обычно выше, чем при аллергических заболеваниях (20% и выше), сопровождается повышением СОЭ и общим лейкоцитозом. Изменения ОАК не являются специфичными, но вместе с клиническими признаками анализ очень помогает врачу поставить правильный диагноз.
  2. 2Серологическая диагностика (как правило, ИФА) позволяет подтвердить диагноз на второй-третьей неделе заболевания, когда в крови появляются специфические антитела класса G (anti-Trichinella IgG). Диагностический титр 1:100 (в лаборатории Инвитро положительный результат устанавливается при коэффициенте позитивности выше 1,0). Концентрация специфических антител класса G в крови на 2-й неделе заболевания не всегда достаточна для того, чтобы поставить верный диагноз. Точность данного метода диагностики приближается к 95% только к 4-й неделе болезни, когда концентрация специфических антител максимальная.
  3. 3Определение уровня общего иммуноглобулина класса E. Обычно результат выше референсных значений.
  4. 4Определение КФК (суммарная), ЛДГ 4 и ЛДГ 5. Примерно у 50% пациентов выявляется повышение уровня этих ферментов, указывающих на повреждение и воспалительный процесс в мышечной ткани.
  5. 5Аллергическая проба с трихинеллезным антигеном теоретически позволяет поставить диагноз на 2-й неделе заболевания. Она основана на реакции ГЗТ (по типу Манту) и считается положительной при образовании папулы 5 мм и более. После перенесенного заболевания проба остается положительной на всю жизнь. В настоящее время практически не используется для диагностики инвазии.
  6. 6Биопсия мышечной ткани – наиболее надежный метод диагностики, так как позволяет увидеть личинки в микроскопе уже на второй неделе заболевания. Применяется достаточно редко.
  7. 7Исследование под микроскопом мясной пищи, которую заболевший человек ел перед заболеванием.

Медикаментозное лечение

При появлении каких-либо из вышеуказанных симптомов следует обратиться к семейному врачу или врачу-инфекционисту. Лечение трихинеллеза обычно проводится только в стационаре, так как возможно ухудшение состояния и аллергические реакции.

Помимо назначения антигельминтных препаратов, пациенту могут быть назначены глюкокортикостероиды, анальгетики, НПВС, антибиотики, спазмолитики, сорбенты и др. симптоматические и патогенетические средства. Схемы применения антигельминтных средств приведены в таблице 3.

Группы и наименование препаратовЛегкая и средняя степень тяжестиТяжелый трихинеллез
Альбендазол (Немозол, Саноксал) - препарат выбора400 мг, по 1 таб. 2 раза в день для взрослого с весом более 60 кг, для пациентов с весом менее 60 кг - 200 мг 2 раза в день, детям 10 мг/кг/сутки, разделенные на два приема. Курс 7-14 дней.
Мебендазол (альтернативный препарат)100 мг, 1 таб. 3 раза в день для взрослых, детям - 5 мг/кг/сутки в два приема. Курс 7-12 дней. CDC рекомендует прием мебендазола в более высоких дозах
ГКС (преднизолон, дексаметазон)При возникновении аллергической реакции на фоне леченияДля стабилизации состояния пациента и профилактики осложнений на фоне терапии
Глюкозо-солевые растворыНе показаныПоказаны
НПВСПри фебрильной температуре для облегчения состоянияПоказаны
Спазмолитики и сорбентыПри болях в животе и диарее
Таблица 3 - Схемы лечения трихинеллеза

Помимо антигельминтных препаратов, симптоматической и патогенетической терапии, большое значение имеет уход за пациентом, соблюдение постельного и полупостельного режима, рациональное питание.

При легкой и средней степени тяжести трихинеллез имеет благоприятный прогноз даже в случае несвоевременной диагностики. При тяжелом течении инвазия может приводить к тяжелым осложнениям и даже смерти.

После проведенной терапии за пациентом устанавливается диспансерное наблюдение на срок шесть месяцев (при необходимости и более), которое включает следующие мероприятия:

  1. 1Осмотр педиатром, терапевтом, инфекционистом через 1 - 2 - 6 мес. после клинического выздоровления.
  2. 2Выполнение лабораторных тестов - ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, по показаниям ЭКГ, ЭХО-КС сердца, рентгенография органов грудной клетки.
  3. 3Реабилитационные мероприятия - массаж, ЛФК, физиотерапевтические методы коррекции остаточных явлений.

Профилактика и меры санитарно-эпидемиологического контроля

Профилактические мероприятия:

  1. 1Не покупать мясо и мясные продукты на стихийных рынках. Туши домашних и диких животных, предназначенные для употребления в пищу, должны проходить санитарный контроль.
  2. 2Помнить, что личинки не погибают при слабом солении или копчении. Поэтому употреблять в пищу только хорошо прожаренное или проваренное мясо в течение не менее 2 часов.  Чтобы трихинеллы погибли, толщина кусков при этом должна быть не более 8 см. Если вокруг личинок есть отложения солей кальция, термическая обработка не сможет уничтожить паразита.
  3. 3Инкапсулированные личинки хорошо переносят охлаждение. Они погибают только при длительном замораживании мяса (при -20 градусах в течение 6 дней), однако T. nativa отлично переносит замораживание и до 35 дней.
  4. 4Не кормить своих домашних животных сырыми мясными объедками, а также мясом диких животных, добытом на охоте.
  5. 5Фаст-фуд с мясным фаршем (беляши, чебуреки, шаурма и др.), пельмени, сало также могут быть источником заражения.