Стронгилоидоз – это паразитарная инфекция, причиной которой являются 2 вида гельминтов (Strongyloides stercoralis – кишечная угрица и Strongyloides Fulleborni). Strongyloides Fulleborni обуславливает редкие спорадические случаи заболевания в африканских странах. 

В последние годы этот гельминтоз становится все более актуальным в связи с широким распространением туризма в эндемичные районы и страны. Несмотря на тот факт, что заболевание может встречаться повсеместно, изначально стронгилоидоз является патологией тропиков и субтропиков. География распространения гельминтоза приведена на рисунке 1.

Как можно видеть на рисунке, особую осторожность следует соблюдать при посещении стран Африки, Южной Америки, стран Средиземноморья (в том числе Турции), Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Тайланд, Малайзия, Лаос, Камбоджа, Индия). Кишечная угрица – это геогельминт.

Это означает, что часть ее жизненного цикла обычно проходит в почве, и человек инфицируется при употреблении в пищу «загрязненных» овощей, фруктов, зелени, нарушении правил личной гигиены (мытье и обработка рук). Хозяином кишечной угрицы является только человек, заразиться от животных невозможно.

Иллюстрация 1

Рисунок 1 – География стронгилоидоза (источник ATLAS OF HUMAN INFECTIOUS DISEASES)

1. Жизненный цикл угрицы кишечной

Угрица кишечная (по латыни - Strongyloides stercoralis) – это раздельнополый круглый гельминт небольших размеров (до 2-3 мм в длину, около полумиллиметра в толщину), продолжительность его жизни около 2 месяцев. Жизненный цикл ее может протекать в одном человеке или в нескольких.

Иллюстрация 2

Рисунок 2 – Внешний вид кишечной угрицы

Источник инвазии – больной человек. Привычное место обитания половозрелых особей – тонкий кишечник, в том числе и двенадцатиперстная кишка, самка может откладывать до 50 яиц ежедневно. Из яиц вылупляются личинки, которые при испражнении попадают во внешнюю среду. Эти личинки называются рабдовидными.

Далее цикл развития зависит от условий внешней среды. При комфортной температуре (30-34 градусов) и достаточной влажности из рабдовидных личинок развиваются взрослые самки и самцы, ведущие свободный образ жизни, размножающиеся, откладывающие яйца, из которых опять выходят рабдовидные личинки.

При неблагоприятных условиях среды личинки угрицы кишечной меняют свою форму и патогенные свойства, превращаясь в филяриевидные личиночные формы, способные проникать через рот с плохо обработанными продуктами питания (овощи, фрукты, зелень, свежевыжатые соки) и через кожу (хождение босиком).

Картинка 3

Рисунок 3 – Проникновение филяриевидных личинок через кожу стоп. Источник - Medscape.com

После проникновения внутрь человека  личинки угрицы стремятся в кровеносное русло, а затем с током крови разносятся по всему организму, обуславливая первую симптоматику.

При нормальном течении заболевания мигрирующие личинки из легочной ткани (альвеол) с мокротой попадают в дыхательные пути и при кашле проглатываются, достигая тем самым своей цели – кишечника человека (рисунок 4).

Инкубационный период с момента заражения точно не известен, по разным литературным источникам в среднем от 2 до 17 дней.

Изображение 4

Рисунок 4 – Миграция филяриевидных личинок из легочных альвеол в бронхиальное дерево (источник Medscape)

Вместе с тем, жизненный цикл угрицы кишечной может протекать с некоторыми особенностями, иногда личиночные формы приобретают патогенные инвазионные свойства еще до выхода из кишечника инфицированного. Считается, что увеличение срока пребывания рабдовидной личинки в толстом кишечнике (более 24 часов) приводит к образованию инвазионной формы и самозаражению (иначе говорят аутоинвазии) человека.

Факторы риска такого развития событий – хронические запоры и заболевания толстого кишечника (НЯК, болезнь Крона, дивертикулы, СРК).

Изображение 5

Рисунок 5 – Аутоинвазия при стронгилоидозе. Источник - Medscape.com

Еще один путь заражения – половой, достаточно редко встречающийся и реализующийся при анальном половом контакте с человеком, страдающим хроническим стронгилоидозом.

2. Стадии и симптомы стронгилоидоза

Гельминтоз имеет две фазы, последовательно сменяющие друг друга:

  1. 1Острая – проникновение и миграция личинок по организму человека с током крови.
  2. 2Хроническая – образование взрослых особей, их обустройство в тонком кишечнике, продукция яиц, образование личиночных форм. При аутоинвазии (последующем самозаражении) хроническая стадия сопровождается периодическими обострениями, связанными с новой миграцией личинок.

В период миграции личинок у человека наблюдаются повышение температуры до субфебрильных цифр в течение нескольких дней, познабливание, слабость, мышечные и суставные боли и повышенное потоотделение. Клиническая картина может напоминать грипп и другие ОРВИ.

Типичные кожные проявления возникают уже в первые дни и характеризуются образованием папул (узелков), эритемы, сопровождающихся зудом и расчесами. Примерно на 4-5 день миграции личинки достигают легочной ткани.

В этот период у пациента возникают жалобы на продуктивный кашель, при выслушивании врачом определяются сухие и влажные хрипы, иногда удлинение выдоха (астматический компонент).

Синдром Леффлера – это синдром, включающий в себя комплекс симптомов: лихорадку, потливость, кашель с мокротой и астматическим компонентом, образование эозинофильных инфильтратов, видимых на рентгенограмме (черная стрелка на рисунке). Данный симптомокомплекс наблюдается не только при стронгилоидозе, но и при некоторых других глистных инвазиях (анкилостомидозы, аскаридозы и др.).

Изображение 6

Рисунок 6 – Эозинофильный инфильтрат в легочной ткани

Длительность миграционного периода при стронгилоидозе в среднем составляет 1-2 недели. Как можно понять, в острую стадию поставить диагноз инвазии очень сложно, как правило, пациенту установят ОРВИ, бронхит или атипичную пневмонию. Поэтому важно вовремя сообщить врачу о недавней поездке в теплые страны.

В хроническую стадию (начиная с 3-4 недели после заражения и в течение нескольких лет) у пациента развиваются симптомы нарушения функции ЖКТ (диарея, неустойчивость стула, боли в мезогастрии, эпигастрии, области печени и желчного пузыря, метеоризм, чувство тошноты, редко рвота) и симптомы аллергоза (непонятные кожные высыпания и зуд, устойчивые к стандартному лечению аллергических заболеваний).

Отдельно следует сказать о диссеминации гельминтоза и его причинах. Диссеминированный стронгилоидоз развивается у лиц с доказанным иммунодефицитом (состояние после трансплантации органов, прием цитостатиков и глюкокортикостероидов, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет и др.).

Такая форма заболевания сопровождается генерализованным распространением личиночных форм и массивным поражением нервной системы, легочной ткани, почек и печени. В клинической картине это сопровождается симптомами тяжелой пневмонии (пневмонита), менингита и менингоэнцефалита, почечной недостаточности и гепатита.

3. Диагностика гельминтоза

Комплекс диагностических мероприятий включает как общие лабораторные тесты, так и специфические методы диагностики.

  1. 1ОАК позволяет выявить эозинофилию (увеличение числа эозинофилов в периферической крови), повышение СОЭ, лейкоцитоз (в острую стадию).
  2. 2ОАМ при нормальном течении заболевания неинформативен, значимых изменений не наблюдается.
  3. 3Биохимический анализ крови малоинформативен при обычном течении.
  4. 4Общий анализ мокроты позволяет обнаружить филяриевидные личиночные формы (только в период миграции!!!).
  5. 5Стандартный анализ кала на яйцеглист позволяет обнаружить личиночные формы, крайне редко яйца (только на фоне выраженной диареи).
  6. 6Анализ кала по Берману является «золотым стандартом» и направлен на обнаружение личинок с помощью воронки с водой.
  7. 7Анализ мазка испражнений после окраски раствором Люголя. Анализ испражнений должен быть выполнен многократно, с интервалом 5-7 дней. Однократное исследование кала имеет низкую информативность (около 30%), а при семикратном исследовании чувствительность данных методов возрастает до 90%.
  8. 8Выращивание личиночных форм на пластинке агара.
  9. 9Выращивание личинок на фильтровальной бумаге (Harada-Mori).
  10. 10Получение дуоденального содержимого при ФГДС и его микроскопия, реже применяют биопсию.
  11. 11Иммунологические тесты – твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) позволяет выявить специфические IgG, имеет хорошую специфичность (98%) и чувствительность (78-90%). Метод также позволяет оценить эффективность лечения на основании значительного снижения титров антител после курса антигельминтных препаратов.

Из инструментальных диагностических методов используется рентгенография легких в двух проекциях, при этом на рентгенограмме в период миграции обнаруживаются так называемые эозинофильные инфильтраты (см. рисунок выше).

4. Лечение и прогноз

Лечение стронгилоидоза сводится к назначению антигельминтных препаратов с последующим контролем за излеченностью. В научной российской литературе наиболее часто упоминается Альбендазол (Немозол, Зентел, Саноксал). Режим дозирования: 400 мг один раз в день, длительность лечения от 3 до 10 дней.

Вместе с тем, по данным зарубежных авторов Тиабендазол (Минтезол, Арботект, Мертект) обладает более выраженной активностью в отношении гельминтов по сравнению с Альбендазолом.

К препаратам выбора для лечения данного гельминтоза относится Ивермектин (Стромектол, Мектизан, табл. 3 и 6 мг), который назначается при диссеминированном стронгилоидозе и гиперинвазии, остром и хроническом стронгилоидозе. В этом случае доза для взрослого составляет 200 мкг/кг в сутки в течение 2 дней, для ребенка до 2 лет – 200 мг/сут. в течение 2 дней. При необходимости назначаются повторные курсы.

Контроль эффективности лечения осуществляется непосредственно после лечения - через месяц – два месяца и три месяца. Выполняют исследование кала по Берману и микроскопию дуоденального содержимого. Критериями излеченности считаются исчезновение симптомов заболевания, клиническое выздоровление, отсутствие личинок в дуоденальном содержимом, яиц и личиночных форм в кале, снижение титров антител при проведении твердофазного ИФА.

Прогноз заболевания для иммунокомпетентных лиц хороший, лечение, как правило, эффективно и сопровождается полным выздоровлением. При гиперинвазии и диссеминации гельминтоза высока вероятность смертельного исхода (около 80-90%), но, как уже упоминалось, такая форма развивается у лиц на фоне тяжелого иммунодефицита.

5. Профилактика заражения

Профилактика при данном заболевании только индивидуальная.

  1. 1При посещении стран, эндемичных по стронгилоидозу (см. выше), необходимо соблюдать меры предосторожности, тщательно мыть и обрабатывать руки, фрукты и овощи, не использовать сырую воду из природных водоемов (для питья и приготовления пищи желательна бутилированная вода). С фруктов и овощей желательно снимать кожуру.
  2. 2Следует избегать хождения босиком и лежания на траве. Правила должны соблюдаться как взрослыми, так и детьми.
  3. 3Не нужно пробовать «местную» еду, фрукты, выпечку на улице.
  4. 4При обнаружении непонятных высыпаний, симптомов интоксикации, нарушения функции ЖКТ после турпоездки следует обратиться к врачу, назвать страну посещения, выполнить паразитологическое исследование кала и дуоденального содержимого несколько раз (до 5-6) с интервалами в неделю.
  5. 5Так как встречаются редкие случаи передачи стронгилоидоза половым путем (нетрадиционный секс) необходимо избегать на отдыхе случайных связей.
  6. 6Профилактическое лечение альбендазолом может назначаться врачом-инфекционистом перед отъездом для групп риска (особенно у иммунонекомпетентных лиц).