Актуальность описторхоза на территории РФ обусловлена наличием эндемичных районов, где заболеваемость среди людей данным гельминтозом крайне высока. Около четверти всех субъектов РФ регистрируют случаи заболевания у людей.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: "Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить..." Читать подробнее >>

По данным статистики описторхоз в России выявляется наиболее часто в бассейнах реки Обь и Иртыш, Волги, Камы и находится на первом месте среди остальных биогельминтозов человека.

Географическое распространение заболевания связано с ареалом обитания промежуточных хозяев, климатическими условиями, а также видом гельминта. Инвазия у человека может быть обусловлена Opisthorchis felineus, O. felineus arvicola и O. viverrini, хотя в природе обнаружено около 30 видов разных описторхов.

1. География описторхоза

Кошачий сосальщик (лат. Opisthorchis felineus) распространен на территории России (самый крупный очаг бассейн Оби и Иртыша, затем бассейн Волги), в Казахстане (Центральная Азия). Встречается на территории Украины, Литвы, Молдовии (бассейн реки Днестр), в странах Западной Европы (Германия, Италия и др.).

Op. felineus arvicola распространен в Казахстане, а O. viverrini – в Юго-Восточной Азии (Тайланд, Вьетнам, Лаос, небольшие очаги в Индии, на острове Тайвань).

Наиболее неблагополучными в отношении данного гельминтоза являются следующие области и регионы РФ (см. рисунок 1).

Иллюстрация 1

Рисунок 1 - Географическая распространенность описторхоза на территории РФ (данные за 2010 год)

Описторхоз относится к природно-очаговым гельминтозам, то есть в естественной среде очаг инвазии поддерживается путем циркуляции описторхов фелинеус среди диких рыбоядных животных.

Окончательными хозяевами O. felineus, O. felineus arvicola и O. viverrini являются человек, свиньи, кошки, собаки, дикие рыбоядные животные (лисицы, выдры, пушные звери).

Промежуточных хозяев два: первый – пресноводные моллюски семейства битиниид, второй - рыбы, чаще семейства карповых.

2. Строение и жизненный цикл

Паразитирующие в теле человека описторхи обитают во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках, протоках поджелудочной железы. В связи с местом обитания они имеют удлиненную узкую форму и небольшие размеры.

O. viverrini несколько мельче (до 10 мм в длину, до 2 мм в ширину), чем кошачий сосальщик (до 14 мм в длину, до 4 мм в ширину). Строение тела общее со всеми другими трематодами.

Картинка 2

Рисунок 2 – Внешний вид Opisthorchis felineus

В медицинской практике часто приходится дифференцировать описторхов, клонорхов и их яйца между собой. Различить описторхов и клонорхов можно по строению семенников. Семенники клонорхов ветвистые, занимают всю заднюю часть тела, семенники описторхов имеют форму цветка и немного напоминают клевер. Opisthorchis felineus отличается от O. viverrini размерами тела, расположением и строением ротовой присоски, а также формой семяприемников (рисунок 3).

Иллюстрация 3

Рисунок 3 – Строение Opisthorchis felineus (первый) и Opisthorchis viverrini (второй)

Яйца описторхов похожи между собой и практически неотличимы внешне от яиц клонорхов (см. рисунок 4).

Иллюстрация 4

Рисунок 4 – Морфология яиц описторхис фелинеус и клонорхис синенсис

Жизненный цикл гельминтов начинается с выделения яиц из организма инфицированного человека или животного вместе с испражнениями. Яйца, попадая в благоприятную среду (теплая стоячая вода), становятся добычей пресноводных моллюсков рода Codiella и других представителей семейства битиниид. Внутри тела моллюска из яйца выходит мирацидий.

Картинка 5

Рисунок 5 – Жизненный цикл Opisthorchis felineus (источник CDC)

Мирацидии размножаются бесполым путем, созревают до церкарий (через стадии спороцист и редий). Церкарии – это личиночные формы, способные активно покидать тело моллюска, плавать и сохраняться в воде до обнаружения новых хозяев (2 порядка) – пресноводных рыб. Проникновение в тело рыбы происходит между чешуйками, куда личинка активно вбуривается.

Она попадает в мускулатуру, там инцистируется (покрывается толстой оболочкой) и превращается внутри цисты в метацеркария. От момента инвазии до полного созревания метацеркариев проходит примерно 1,5 месяца. Такие личиночные формы уже могут заражать окончательного хозяина.

Окончательный хозяин (человек и другие рыбоядные) заражается при употреблении сырой, плохо обработанной, вяленой, копченой и соленой рыбы.

Вместе с пищей метацеркарии попадают в двенадцатиперстную кишку, выходят из цист (эксцистируются) и начинают свой путь к месту конечного пребывания – желчевыводящим протокам и протокам поджелудочной железы.

От момента до заражения до превращения в половозрелую особь и отделения яиц проходит примерно календарный месяц.

Прежде чем перейти к симптоматике описторхозной инвазии, обсудим, какие виды рыб опасны с точки зрения эпидемиологии.

3. Какие виды рыб могут быть источником описторхоза?

Промежуточными хозяевами O. felineus являются рыбы семейства карповых (в первую очередь язи, плотва, елец, лещ, в меньшей степени – синец, белоглазка, чехонь, жерех, голавль, пескарь, уклея, гольян, верховка, сазан, карась, амуры - всего 23 вида карповых рыб). Следовательно, именно эти виды чаще других становятся описторхозными. Шиповка и карп невосприимчивы к личинкам этого вида гельминтов (1).

Заражение карповых рыб церкариями обусловлено тем, что большинство из них достаточно рано начинают питаться бентосом, поэтому вероятность контакта с брюхоногими моллюсками у них выше.

Рыбы, потребляющие преимущественно зоопланктон (пелядь, или рыба сырок, щекур и др. сиговые), личинками описторха обычно не заражаются. То же касается и хищных рыб (например, щука). Вместе с тем, данный факт требует уточнения и дополнительных исследований.

Следует заметить, что не нужно расслабляться при употреблении в пищу щуки, пеляди, ряпушки, окуня и др. видов пресноводных рыб, так как многие из них являются источником заражения человека лентецами (широкий, чаечный и др.), анизакидами. Этой информации мы посвятим отдельную статью.

В таблице 1 ниже представлена информация о степени зараженности отдельных видов карповых на территории России (2).

РыбаСтепень зараженности
ЯзьДо 30%, в бассейне реки Обь и Иртыш до 96%
ЕлецДо 45%, в бассейне реки Обь и Иртыш до 98%
ПлотваДо 30-32%
ЛещДо 6,5-8%, в бассейне реки Обь и Иртыш до 36%
ЛиньДо 45%
Таблица 1 - Степень инфицированности описторхозом отдельных видов карповых рыб на территории России

Существует правило: чем крупнее и старше рыба, тем выше вероятность ее инфицирования. Согласно данным (2), крупные особи карповых возраста от 4 лет и старше заражены метацеркариями в два-три раза чаще, чем молодые.

В связи с вышесказанным российским медицинским сообществом (ранее СанПиН 3.2.569-96, М., 1997, сейчас СанПиН 3.2.3215-14 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации") регламентированы сроки пищевой обработки рыбы, которые позволяют уменьшить вероятность инфицирования.

Обработка рыбы семейства карповых может осуществляться путем заморозки при температуре не менее 28-30 градусов на срок не менее 32 часа. Метацеркарии крайне устойчивы к низким температурам.

Посол язей, плотвы, лещей, линей, красноперки и др. видов размерами 25 см и менее должен выполняться крепким и средним раствором в течение 21 дня до достижения массовой доли соли в рыбе 14%.

Длительность жарки и варки не должна быть менее 20 минут. Холодное копчение должно выполняться только после предварительного посола в соответствии с правилами.

4. Основные симптомы гельминтоза

Выраженность симптомов описторхоза во многом зависит от интенсивности инвазии (числа паразитов), состояния иммунной системы и возраста человека. Описторхоз может быть острым и хроническим, малосимптомным или с бурными проявлениями. Подразделяют его и по степени тяжести: легкая, тяжелая формы и средней степени. Симптомокомплекс при данном гельминтозе включает следующие клинические проявления:

  1. 1Симптомы интоксикации;
  2. 2Аллергизация организма;
  3. 3Нарушения функции ЖКТ по типу холангита, холецистита, гепатита и панкреатита;
  4. 4Неврологические симптомы.

Острый описторхоз с выраженными симптомами характерен для лиц, не проживающих в эндемичном районе, путешественников, не имеющих иммунной памяти в отношении антигенов Opisthorchis felineus, O. felineus arvicola и O. viverrini. У местного населения начальная стадия инвазии может не проявлять себя клинически.

После заражения имеется инкубационный период длительностью до 3 недель, во время которого метацеркарии выходят из цист и начинают движение к желчным и панкреатическим протокам.

Затем организм человека начинает реагировать на антигенную структуру описторхов и конечные продукты их обмена веществ выраженной токсико-аллергической реакцией. У инфицированного возникают неспецифические симптомы описторхоза:

  1. 1Лихорадка, реже субфебрилитет.
  2. 2Слабость, снижение аппетита, повышение утомляемости, мышечные и суставные боли диффузного характера.
  3. 3Высыпания в виде мелкоточечной и мелкопапулезной сыпи в области тела (спина, грудь) и верхних конечностей. Продолжительность периода высыпаний  - 10 дней с последующим бесследным разрешением сыпи.
  4. 4Крайняя степень выраженности токсикоаллергии характеризуется возникновением бронхита с астматическим компонентом, эозинофильных инфильтратов в прикорневой зоне, отека Квинке, синдрома Лайелла, острого миокардита и др. тяжелых аллергических проявлений.

На фоне интоксикации и сенсибилизации организма появляются первые симптомы поражения функции гепатобилиарной системы:

  1. 1Тяжесть и болезненность в правом верхнем квадранте, в том числе пальпаторная (области печени и желчного пузыря).
  2. 2Боли могут иррадиировать в правую надключичную область и под правую лопатку (положительные симптомы Мюсси-Георгиевского, Боаса, а также Ортнера, Мерфи).
  3. 3Симптомы билиарной диспепсии включают жалобы на вздутие живота, тошноту и привкус желчи во рту, рвоту, отрыжку.
  4. 4Желтуха, определяемая лабораторно или при осмотре. Кожные покровы и белки глаз приобретают желтоватый цвет при увеличении общего билирубина примерно в 3 раза.
  5. 5Кожный зуд, связанный с увеличением концентрации желчных кислот в кровеносном русле.
  6. 6Увеличение размеров печени при осмотре.

У инфицированных детей, реже взрослых вместо поражения печени и желчевыводящих путей могут наблюдаться симптомы гастрита и энтероколита:

  1. 1 Боли в эпигастральной и околопупочной области, интенсивные, ноющие, реже схваткообразные;
  2. 2Тошнота, рвота, изжога и отрыжка;
  3. 3Метеоризм и урчание по ходу кишечника;
  4. 4Неустойчивость стула, диарея по типу энтерита (жидкий, частый, светлый, кашицеобразный стул).

Хронический описторхоз отличается от острого выраженностью симптомов интоксикации и аллергизации. Температурная реакция может отсутствовать или быть незначительной.

На первый план выходят симптомы поражения гепатобилиарной системы, которые настолько неспецифичны, что заподозрить описторхоз бывает крайне трудно. Итак, признаки хронического описторхоза:

  1. 1Пациентов беспокоят боли в области печени и желчного пузыря, эпигастрии, ноющего характера, умеренной интенсивности. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы боли могут приобретать опоясывающий характер. Ухудшение наблюдается после употребления жареной, жирной пищи, мяса, сала.
  2. 2Диспепсия характеризуется отрыжкой, изжогой, метеоризмом, тошнотой, редко рвотой с примесью желчи.
  3. 3Кожные покровы и белки глаз умеренно желтушны или бледно-землистого цвета.
  4. 4Размеры печени увеличены.
  5. 5У пациентов (и у женщин, и у мужчин) может возникать желчная колика, напоминающая колику при желчнокаменной болезни.
  6. 6Постепенно нарастает астенизация, наблюдаются слабость, утомляемость, отвращение к еде, снижение производительности физического и умственного труда, эмоциональная нестабильность и частые смены настроения, головные боли, головокружения, нарушение сна, ипохондрия, снижение веса.

При сравнении большого числа клинических случаев учеными были даны несколько разные характеристики хронического процесса (рисунок 6).

Иллюстрация 6

Рисунок 6 – Характеристика хронического описторхоза по данным разных исследований (7)

5. Диагностические мероприятия

Диагностика описторхоза базируется на опросе, тщательном сборе анамнеза, данных осмотра и дополнительных методов обследования.

  1. 1ОАК в острую фазу позволяет выявить увеличение СОЭ, выраженную эозинофилию, лейкоцитоз. В хроническую фазу подобных отклонений может и не быть.
  2. 2Биохимический анализ крови – повышение общего, прямого и непрямого билирубинов, увеличение АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, концентрации желчных кислот, сывороточной амилазы.
  3. 3ОАМ – малоинформативен, при выраженной желтухе может наблюдаться билирубинурия.
  4. 4Анализ кала на яйца описторхов, наиболее предпочтительна микроскопия не нативного мазка, а метод Като (толстый мазок под целлофаном). Желательно сдавать анализ кала как минимум трехкратно, информативность однократного исследования крайне мала.
  5. При малой степени инвазии могут использоваться методы обогащения и осаждения яиц с последующей овоскопией.
    Исследование кала позволяет выявить хроническую фазу описторхоза. В острую фазу данные методы неинформативны в виду того, что выделение яиц начинается спустя 3-4 недели после инфицирования.
  6. 6Серологические реакции (их часто называют "анализ крови на описторхоз") в настоящее время все чаще используются для диагностики острой фазы гельминтоза. Для подтверждения инвазии и выявления антител классов G и М используют ИФА, в острую фазу ИФА дает положительный результат в 95% случаев, а в хроническую – только в 30-35%. Кровь на описторхоз сдается из вены, утром натощак, накануне сдачи анализа желательно придерживаться диеты, исключив из рациона жирные и острые блюда.
  7. 7Исследование дуоденального содержимого на яйца описторхов. При дуоденальном зондировании у пациента берутся все три порции, затем их осаждают с помощью эфира. Полученный осадок подлежит микроскопии. Опять же, в острую фазу результаты могут быть отрицательными, до начала яйцевыделения.

Инструментальные методы диагностики используются для оценки тяжести глистной инвазии, объема поражения и выявления осложнений. Наиболее часто используются ФГДС, УЗИ органов брюшной полости (печень, желчевыводящие протоки и поджелудочная железа). Реже назначаются рентгенография и КТ.

6. Медикаментозное лечение

Лечение описторхоза у взрослых и детей зависит от фазы и степени тяжести заболевания, наличия сопутствующих патологий и может быть симптоматическим, патогенетическим и этиотропным. Этиотропная терапия подразумевает назначение антигельминтных средств.

Единственным препаратом, одобренным в настоящее время для лечения описторхоза,  как у взрослых, так и у детей, является празиквантел (Бильтрицид, таблетки). Схема лечения описторхоза Бильтрицидом, предусмотренная ВОЗ, 25 мг/кг 3 раза за сутки, в течение 2-3 последовательных дней.

Препарат относится к категории В для применения во время беременности, поэтому, если клиническая картина позволяет, то дегельминтизацию беременной проводят после родов.

ВОЗ разрешает использовать празиквантел на любых сроках, если риск осложнений описторхоза выше, чем потенциальный риск побочных эффектов в результате лечения. Празиквантел нежелателен для применения у детей младше 4 лет, в связи с отсутствием клинических исследований препарата в этой возрастной группе.

Согласно клиническим рекомендациям (3) празиквантел не назначают при длительности заболевания менее 3 недель и высокой эозинофилии (20% и более). Меры предосторожности направлены на снижение риска тяжелых токсикоаллергических реакций и анафилактического шока.

Лечение хронического описторхоза проводится крайне осторожно, особенно у беременных, пожилых и лиц с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой, мочевыделительной и дыхательной системы.

Обычно перед дегельминтизацией проводится медикаментозная подготовка больных антигистаминными препаратами, спазмолитиками, ферментами, желчегонными, прокинетиками в течение 2-3 недель. Часто описторхоз лечат в стационаре, под врачебным контролем.

На период подготовки назначается диета №5 (для пациентов с заболеваниями печени). Цель подготовки – нормализовать состояние больного, уменьшить выраженность воспалительного процесса в желчевыводящих протоках и печеночной ткани.

Следует ожидать после начала лечения усиления аллергической и токсической реакций на продукты метаболизма и распада тканей описторхов, поэтому после курса специфической терапии пациентам проводят массивную инфузионную и дезинтоксикационную терапию (системные глюкокортикостероиды, солевые растворы, антигистаминные и сорбенты).

После курса празиквантела пациенту назначаются тюбажи или дуоденальное зондирование для лучшего выведения токсинов и погибших гельминтов, эубиотики, слабительные. Стул должен быть ежедневным.

Для улучшения самочувствия после курса дегельминтизации могут быть использованы фитотерапия (желчегонные сборы), гепатопротекторы (препараты Эссенциале, Карсил, Адеметионин, Гепа-Мерц и др.), спазмолитики, ферменты и другие группы лекарств.

В период восстановления после применения бильтрицида желательно соблюдать диету, отказаться от алкоголя, жирного, жареного, копченого и т. д. Рацион можно составить на основе стола №5 по Певзнеру.

Описторхоз можно вылечить, вероятность полного выздоровления намного выше, если заболевание диагностировано в острую фазу.

При хронической форме после курса лечения могут сохраняться дискинезия ЖВП, хронические холецистит, панкреатит, холангит, фиброз печени и протоков. Это обусловлено хроническим воспалительным процессом и необратимыми изменениями в печеночной ткани и стенке желчевыводящих протоков.

То есть Бильтрицид позволяет уничтожить и вывести описторхов из организма, но восстановить нормальную функцию гепатобилиарной системы затруднительно.

Оценка эффективности проведенной дегельминтизации осуществляется через месяц после приема празиквантела. Для этого выполняется трехкратное исследование кала и дуоденального содержимого на яйца описторхов и ИФА. При выздоровлении наблюдается отсутствие яиц во всех трех пробах, а также снижение титра специфических антител.

Лица, получившие специфическую терапию описторхоза, подлежат диспансерному наблюдению в течение года (через 1 мес.- 3 мес.-6 мес.-год).

Лечение описторхоза народными средствами в домашних условиях не только нежелательно, но и может быть опасно. Категорически противопоказано применение дегтя и других народных методов!

7. Профилактика заражения

Профилактические мероприятия при описторхозе можно разделить индивидуальные и общественные.

Индивидуальные меры профилактики:

  1. 1Отказ от употребления рыбы и рыбных продуктов в сыром, необработанном виде (список видов рыб представлен выше).
  2. 2Адекватная термическая обработка включает жарку, варку, запекание небольшими кусками в течение 20 и более минут.
  3. 3Хранение и замораживание рыбы при температуре не менее 28-30 градусов.
  4. 4Ежегодная диспансеризация всех членов семьи, своевременное обращение к врачу при возникновении симптомов описторхоза.
  5. 5Отказ от самолечения и лечения с помощью народных средств.

Общественные меры профилактики:

  1. 1Санитарно-эпидемиологический контроль за очагами описторхоза в природе, степенью инфицированности рыб и пресноводных моллюсков;
  2. 2Контроль за качеством рыбы, поступаемой в магазины и на предприятия общественного питания;
  3. 3Своевременное выявление больных, их лечение и реабилитация;
  4. 4Диспансеризация детского и взрослого населения, проживающего в эндемичных районах;
  5. 5Санитарно-просветительская работа среди туристов, посещающих Юго-Восточную Азию;
  6. 6Решение вопроса о необходимости медикаментозной профилактике, в том числе среди туристов.