Онхоцеркоз и лоаоз относятся к экзотическим для РФ гельминтозам, единичные регистрируемые случаи, как правило, обусловлены миграцией населения и развитием туризма в страны Африки и Азии.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: "Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить..." Читать подробнее >>

В данном материале мы рассмотрим современные подходы к диагностике, лечению и профилактике данных инвазий на основании накопленных с начала двадцатого века знаний.

1. Онхоцеркоз

Онхоцеркоз (речная слепота) – заболевание, вызванное инфицированием Onchocerca volvulus. Человек – окончательный хозяин, переносчик онхоцеркоза – мошки рода Simulium.

1.1. Эпидемиология инвазии

По оценкам ВОЗ за 1995 год 17,7 млн человек были инфицированы Onchocerca volvulus, из них у 270 000 развилась слепота, у 500 000 зарегистрированы серьезные нарушения зрения. Более 99% больных онхоцеркозом проживают в Африке.

Повторный мониторинг, проведенный в 2005 году, пересмотрел статистику по заболеваемости онхоцеркозом: 37 млн инфицированных пациентов в Африке, около 90 млн человек – в группе риска по заболеваемости онхоцеркозом.

Картинка 1

Рисунок 1 - Распространенность онхоцеркоза и превентивная химиотпрофилактика в эндемичных странах согласно данным ВОЗ, 2015

Благодаря современным схемам лечения, повсеместному распространению ивермектина онхоцеркоз перестали регистрировать в 9 из 13 известных эндемичных районах Америки. Изолированные очаги онхоцеркоза существуют в Латинской Америке, Йемене.

1.2. Жизненный цикл O. volvulus

Взрослый червь O. volvulus в основном живет в подкожных узелках (onchocercomata), иногда взрослые черви мигрируют глубже. Взрослые особи имеют удлиненные гладкие тельца, размеры червей мужского пола – 2-5 см х 0.2 см, женского пола – 35-70 см х 0.4 см.

Женские особи продуцируют микрофилярии без оболочки. Микрофилярии имеют размер 300х8 мкм, заостренный конец и расширенный головной отдел.

Картинка 2

Рисунок 2 - Микрофилярия O. Volvulus (источник Стенфордский университет)

Микрофилярии в основном находятся в верхних слоях дермы (слой кожи под эпидермисом, самым поверхностным слоем) и в подкожных узелках, редко удается обнаружить микрофилярии в крови и моче.

Нередко удается обнаружить микрофилярии в глазу пациента (поражения глаза - результат прямого распространения микрофилярий из рядом расположенной кожи). Концентрация микрофилярий может достигать 2000/мг кожи. Общее количество микрофилярий в организме пациента с тяжелой степенью онхоцеркоза достигает 100 млн.

Микрофилярии в коже захватываются мошками рода Simulium во время кормления. Часть микрофилиярий мигрирует из кишечника мошки в грудные мышцы и проходит развитие в течение 6-12 дней, достигая стадии инфекционной ларвы.

Инфицирование человека происходит во время последующего кормления мошки. Инфекционные ларвы мигрируют в подкожные ткани, дважды линяют и далее развиваются в течение нескольких месяцев до достижения стадии взрослого червя, способного к оплодотворению.

Взрослые черви приводят к формированию новых подкожных узелков или группируются с особями из старых узелков. Оплодотворенные самки вырабатывают первые микрофилярии примерно через 10-15 месяцев от момента инфицирования.

Около 500-1500 микрофилярий выделяется самками в день в течение 2-3 репродуктивных периодов (каждый репродуктивный период длится 3-4 месяца; количество репродуктивных периодов в году – 2-3). Продолжительность жизни самок O. volvulus – 9-11 лет, микрофилярий – 1-2 года.

1.3. Патогенез

Большинство взрослых особей живет в подкожных узелках достигающих 0.5-3 см в диаметре. Узелки представляют собой гранулемы (реакция гиперчувствительности IV типа, ответ иммунной системы организма на чужеродные антигены), в центре гранулемы располагается паразит (нередко в центре несколько камер с паразитами), вокруг – вал из воспалительных клеток (макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы), последний слой гранулемы – фиброзная капсула из плотной соединительной ткани (придает узелку форму и твердость).

Узелки имеют собственное кровоснабжение, индуцируют формирование лимфатических капилляров вокруг. В старых узелках, при гибели паразита, происходит отложение солей кальция (кальцификация).

Клиническая картина онхоцеркоза обязана развитию воспалительного ответа со стороны организма на перситенцию микрофилярий в коже и глазах. Взрослые паразиты выделяют миллионы микрофилярий, из них часть достигает роговицы и других тканей глаз.

Развитие дерматита обязано реакции организма на гибель микрофилярий. Гибель микрофилярий происходит как спонтанно, так и в ответ на лечение диэтилкарбамазином или ивермектином. Гистологическое исследование воспалительных изменений вокруг дегенерирующих микрофилярий выявляет инфильтрацию тканей эозинофилами, нейтрофилами, макрофагами. В ранней стадии заболевания дерма между очагами повреждения сохраняет свою структуру. В поздних стадиях происходит стимуляция фибробластов, разрастание соединительной ткани в дерме.

Кожа становится грубой, плотной, появляются очаги депигментации и гиперпигментации. Хроническое воспаление и разрастание соединительной ткани в дерме приводит к нарушению трофики эпидермиса, нарушению пигментации кожи, атрофии сальных желез, волосяных луковиц.

Живых микрофилярий в роговице можно обнаружить у пациентов без выраженной клиники при использовании щелевой лампы. Мертвые микрофилярии приводят к воспалительной реакции с характерным «точечным» кератитом, вокруг каждой мертвой микрофилярии развивается воспалительный клеточный инфильтрат.

Развивается склерозирующий кератит. Хроническое воспаление приводит к врастанию в роговицу сосудов, разрастанию в ней соединительной ткани, что в итоге приводит к ее замутнению и слепоте.

1.4. Симптомы онхоцеркоза

Главными клиническими проявлениями онхоцеркоза являются поражения кожи, глаз и подкожные узелки.

Поражение кожи сопровождается депигментацией, гиперпигментацией кожи, облысением пораженных участков. Чаще поражается кожа ног, но в патологический процесс может вовлекаться любая область тела.

Наиболее ранние симптомы поражения кожи – зуд и высыпания. Сыпь представляет собой приподнятые над кожей папулы (местная реакция тканей на погибших микрофилярий). Сыпь может персистировать в течение нескольких лет.

Изображение 3

Рисунок 3 - Поражение кожи при онхоцеркозе (источник http://www.dolf.wustl.edu/)

Подкожные узелки – безболезненные, овальной формы, плотные  и гладкие новообразования.

Иллюстрация 4

Рисунок 4 – Подкожный узелок при онхоцеркозе (источник http://www.a-wol.com/)

Узелки могут варьировать в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, могут быть подвижны или фиксированы к подлежащим тканям. Часто происходит соединение нескольких узелков в группу.

25% узелков располагается в более глубоких тканях и не пальпируется. 80% узелков располагается в области таза, остальная часть распределяется по области живота, грудной клетки, головы, конечностей. Сами по себе узелки не вызывают клинических изменений, за исключением случаев сдавливания узелками сосудов, нервов, суставов.

1.5. Поражение глаз

Поражение передней камеры глаза: точечный кератит, склерозирующий кератит, рубцевание роговицы, иридоциклит (воспаление радужки и цилиарной оболочки глаза).

Иллюстрация 5

Рисунок 5 - Поражение глаз (склерозирующий кератит) при онхоцеркозе (источник Community eye health journal )

Поражение задней камеры глаза: атрофия зрительного нерва, хориоретинит (воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза).

Все описанные заболевания могут приводить к полной слепоте либо необратимым нарушениям зрения.

Лечение диэтилкарбамазином (ДЭК) может ускорять повреждение зрительного нерва и усугубить поражения глаз, поэтому в настоящее время ДЭК в лечении онхоцеркоза не используется.

Ивермектин гораздо реже приводит к усилению повреждения тканей глаза, так как не вызывает гибель микрофилярий, а иммобилизирует их и способствует дренированию из глаза в региональные лимфоузлы с последующим уничтожением. Лечение доксициклином также не вызывает тяжелых осложнений (доксициклин не вызывает быструю гибель микрофилярий).

1.6. Другие проявления инвазии

Онхоцеркоз может сопровождаться потерей веса, мышечными болями, эпилепсией, карликовостью (остановка роста у детей), замедлением полового созревания.

1.7. Диагностика и лечение

  1. 1Клинический диагноз устанавливается при сочетании дерматита, подкожных узелков, поражения глаз у пациентов, проживающих в эндемичных по онхоцеркозу районах.
  2. 2УЗИ исследование узелков позволяет визуализировать подвижных взрослых червей.
  3. 3Биопсия кожи с последующей идентификацией микрофилярий.
  4. 4Серологические исследования с целью определения антигенов возбудителя и специфических антител.
  5. 5ПЦР, определение ДНК возбудителя.
  6. 6Осмотр офтальмологом с помощью щелевой лампы, осмотр глазного дна.

В настоящее время в лечении онхоцеркоза не рекомендуется использование диэтилкарбамазина (ДЭК). ДЭК может вызвать тяжелые осложнения, особенно в случаях тяжелого течения заболевания.

Нодулэктомия – хирургическое удаление, иссечение подкожных узелков. Имеет ограничения, так как некоторые паразиты обитают вне узелков. Абсолютным показанием к нодулэктомии является локализация узелков на голове (прямой источник инфицирования тканей глаза).

1.8. Профилактика

  1. 1Уничтожение переносчика (вектора) инфекции.
  2. 2Выявление и лечение инфицированных пациентов.

2. Лоаоз

Лоаоз – заболевание вызванное инфицированием Loa loa (Африканский глазной червь).

2.1. Эпидемиология и жизненный цикл Loa loa

Инфицирование человека происходит при укусе оленьими мухами (самками) рода Chrysops (C. silacea и C. dimidiata). Инфекционные лярвы (2мм х 25 мкм) проникают через кожу человека во время укуса мухи, в течение нескольких месяцев лярвы развиваются во взрослого червя.

Продолжительность жизни взрослого паразита составляет более 10 лет. Взрослый червь мигрирует в подкожной клетчатке, соединительных тканях организма человека. Самки  достигают размеров – 50-70 х 0.5 мм, самцы – 30-35 х 0.4 мм.

Взрослые черви женского пола выделяют микрофилярии, циркулирующие в крови уже через 5-6 месяцев от момента инфицирования.

Иллюстрация 6

Рисунок 6 – Микрофилярия Loa loa (источник Викимедиа)

Микрофилярии имеют оболочку, размеры – 230-300х6-8 мкм. Повышение концентрации микрофилярий в крови происходит в дневное время, что соответствует активности переносчика (оленья муха).

Во время укуса муха Chrysops захватывает микрофилярии с кровью человека, микрофилярии проникают через стенку кишечника мухи и развиваются в жировом теле мухи в инфекционные лярвы в течение 8-12 дней.

Лоаоз регистрируют в регионах тропических и болотистых лесов Центральной и Западной Африки.

2.2. Симптомы лоаоза

Первые клинические признаки появляются спустя 5 месяцев от момента инфицирования. Наиболее частые симптомы – калабарский отек (от названия города в Нигерии) и кожный зуд.

Нередко первым и единственным признаком лоаоза становится глазная форма болезни (взрослый червь мигрирует под конъюнктиву глаза, но в большинстве случаев находится там не более часа и мигрирует в соседние подкожные ткани).

Иллюстрация 7

Рисунок 7 – Локализация паразита Loa Loa под конъюнктивой (источник Стенфордский университет)

Калабарский отек наиболее часто поражает руки (запястья и предплечья), но может вовлекать и другие части тела. Отек безболезненный, надавливание в области отека не вызывает формирование вмятины, может проходить в течение нескольких часов-дней.

Появление отека повторяется с непостоянными интервалами в течение нескольких лет после покидания эндемичного района.

Картинка 8

Рисунок 8 – Калабарский отек

Персистенция паразита в организме может приводить к общей слабости, потере веса, болям в суставах. Гибель паразита может сопровождаться нагноением с формированием абсцесса.

2.3. Диагностические мероприятия

  1. 1Клинический диагноз на основании сочетания симптомов калабарского отека или «глазного» червя и проживания в эндемичном по лоаозу регионе.
  2. 2Определение микрофилярий в периферической крови (микроскопия мазков крови).
  3. 3Серологические тесты (определение антигенов паразита в крови, специфических антипаразитарных антител).
  4. 4ПЦР (пределение ДНК паразита в крови).

2.4. Лечение и профилактика

  1. 1Диэтилкарбамазин (ДЭК) – препарат выбора при лечении лоаоза. ДЭК уничтожает взрослых паразитов и микрофилярии. Схема терапии: 5-10 мг/кг в день в течение 2-4 недель.
  2. 2По данным небольших исследований в лечении лоаоза возможно применение альбендазола. Прием по 200 мг 2 р/д в течение 21 дня приводил к снижению концентрации микрофилярий в крови на 80%.

Профилактика лоаоза включает следующие мероприятия:

  1. 1Контроль за распространением переносчика.
  2. 2Ношение светлой одежды, частое нанесение на незащищенную кожу репеллентов.
  3. 3Персональная профилактика потенциальных пациентов, вернувшихся из эндемичных районов – прием 300 мг ДЭК 1 раз в неделю.