Географическое распространение гельминтоза ограничено ареалом обитания промежуточного хозяина (раки и крабы). Поэтому паразитоз эндемичен для стран Восточной и Юго-Восточной Азии (Китай, Тайвань, Вьетнам, Лаос, Корея, Япония, Тайланд, Филиппины). Небольшие очаги имеются в Индии, Шри-Ланке, странах Центральной Африки (Камерун, Нигерия, Либерия, Конго), см. рисунок 2.

география пагагонимоза

Рисунок 2 – Географическое распространение парагонимоза Paragonimus westermani

На американском континенте заболевание встречается в Бразилии, Венесуэле, Колумбии, Перу, Мексике, Эквадоре. В РФ существует природный очаг на Дальнем Востоке.

Таким образом, туристические поездки в вышеперечисленные страны и регионы должны сопровождаться настороженностью в отношении инвазии и соблюдением профилактических мероприятий.

Строение и жизненный цикл легочной двуустки

Легочный сосальщик (Paragonimus westermani) представляет собой трематоду небольших размеров (8-14 мм в длину, до 8 мм в ширину), она более округлая по сравнению с описторхами и клонорхами (см. рисунок 3). Такая форма связана с тем, что гельминт паразитирует в легочной ткани, а не в протоках.

Строение парагонима

Рисунок 3 – Внешний вид и строение Paragonimus westermani

Строение и морфофизиология легочного сосальщика не отличаются от таковых у других трематод человека. Тело имеет толстую кутикулу, защищающую от неблагоприятных условий среды, ротовую и брюшную присоску.

Легочный сосальщик имеет и женскую, и мужскую половую систему, которая занимает не менее половины всего тела (гермафродит). Яйца его достаточно крупные (68-118 мкм на 39-67 мкм), овальной формы, желто-коричневого цвета, имеют толстую оболочку (рисунок 4).

Яйцо легочной двуустки Paragonimus westermani

Рисунок 4 – Яйцо легочной двуустки Paragonimus westermani

Пищеварительная система начинается от ротового отверстия, ведущего в глотку и пищевод. Кишечник представляет собой два извилистых и ветвистых ствола, слепо заканчивающихся в терминальном конце и не имеющих анального отверстия. Морфология нервной системы достаточно проста: она состоит из скопления нервных ганглиев (аналог ЦНС), расположенных у глотки, и нервных стволов (аналог периферической нервной системы), отходящих в разные стороны от них. Органы выделения представлены 2 основными каналами, множеством канальцев и выделительным пузырем.

Жизненный цикл легочного сосальщика включает в себя последовательную смену промежуточных и окончательного хозяев. Источником инвазии являются человек, собаки, кошки, свиньи, дикие плотоядные животные. Яйца попадают во внешнюю среду с испражнениями.

жизненный цикл легочного сосальщика

Рисунок 5 – Жизненный цикл легочного сосальщика (источник CDC)

Для дальнейшего созревания и развития им необходимо попасть в теплую, влажную среду (воду), где из яйца выходит личинка первого порядка - мирацидий. Она способна плавать и активно передвигаться в воде, проникать в тело моллюска.

Первым промежуточным хозяином парагонимусов являются несколько видов пресноводных моллюсков (Melania libertine, M. extensa, M. amurensis (Дальний Восток), Ampullara luteosoma (Южная Америка) и др.). В них мирацидии проходят несколько стадий (спороцисты – редии - церкарии).

Последние уже способны покидать тело моллюска и находить себе второго промежуточного хозяина (краб, рачок). Они попадают в его организм через участки с тонким хитином (брюшко, например). Здесь церкарии превращаются в метацеркарии, которые длительно сохраняются в теле пресноводных раков и крабов, размножаются в нем, образуют цисты и ожидают проникновения в тело окончательного хозяина.

Таким образом, инцифирование человека, свиней, собак и др. животных происходит при непосредственном поедании сырого, плохо обработанного крабового мяса и мяса раков. Имеются данные о том, что человек может заражаться и через воду, так как при гибели зараженного ракообразного личинки выходят в воду и сохраняются там до месяца.

После попадания метацеркариев в желудочно-кишечный тракт последние проникают в брюшную полость и печень, а затем пенетрируют диафрагму и попадают в плевральную полость и легочную ткань, где завершают свое развитие до взрослых особей. В процессе жизнедеятельности половозрелая особь отделяет большое количество яиц, которые с мокротой попадают в ЖКТ и выделяются во внешнюю среду.

Имеются японские данные о том, что человек может заражаться при употреблении мяса свиньи, собаки, в которых не был завершен цикл развития легочного сосальщика.

На основании жизненного цикла легочной двуустки Paragonimus westermani можно сделать следующие выводы:

  1. 1Инфицированный человек не заразен для других, то есть может безопасно находиться рядом с детьми, пожилыми и беременными.
  2. 2Ареал распространения моллюсков и пресноводных раков и крабов препятствует расширению границ потенциально опасных зон.
  3. 3Потребность в теплой воде для развития личинок также способствует сохранению очагов в пределах южных районов.
  4. 4Существуют дополнительные пути заражения, помимо употребления в пищу раков и крабов, которые нельзя игнорировать при соблюдении мер профилактики.

Симптомы типичного парагонимоза

Выраженность симптомов парагонимоза определяется массивностью инвазии, наличием сопутствующих заболеваний и сроками, прошедшими со времени инфицирования и установления диагноза. Группы клинических проявлений:

  1. 1Симптомы интоксикации.
  2. 2Общая аллергизация организма.
  3. 3Абдоминальные симптомы.
  4. 4Легочные симптомы.

Выраженность отдельных групп связана с фазой парагонимоза (острой или хронической).

Первая возникает в период миграции личинок и включает в себя все симптомы, возникающие в разной последовательности. У 25-35% пациентов сначала развивается абдоминальный синдром, у инфицированного появляются боли в животе, иногда очень интенсивные, резкие (перфорация кишечной стенки), стул становится неустойчивым (диарея), кал - плохо переваренным, могут быть положительными симптомы раздражения брюшины.

Реже развивается гепатит (боли в правом подреберье, отрыжка, тошнота, рвота, желтуха), холецистит. Абдоминальные симптомы сочетаются с интоксикацией и аллергизацией организма (повышение температуры, слабость, мышечные и суставные боли, снижение аппетита, появление высыпаний в виде зудящих папул, эритемы, эозинофилия).

Вместе с тем, у многих инфицированных этот период может протекать латентно, или симптомы настолько слабо выражены, что остаются незамеченными.

После пенетрации диафрагмы и проникновения в плевральную полость и легочную ткань личинки Paragonimus westermani становятся причиной острого легочного парагонимоза. Данная форма заболевания характеризуется:

  • симптомами плеврита (боли в грудной клетке, образование выпота, повышение температуры, кашель, одышка);
  • интоксикационным синдромом – лихорадка, утомляемость, слабость, суставные и мышечные боли.

По мере созревания метацеркариев, превращения их во взрослые особи внутри образованных кист легочные симптомы претерпевают изменения. Кашель становится продуктивным, с обильной гнойной мокротой с примесью крови (она может иметь «шоколадный цвет», желеобразную консистенцию и запах рыбы),  кровохарканье, пациент отмечает нарастание одышки при умеренной и незначительной физической нагрузке.

В ОАК выраженный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия выявляются не всегда. Лихорадка, как правило, отсутствует или слабо выражена. Описываемая симптоматика характеризует типичную легочную форму парагонимоза.

Внешний вид инфицированных в этом случае и результаты осмотра часто напоминают таковые при туберкулезной инфекции, бронхиальной астме, ХОБЛ, бронхоэктатической болезни. Гельминтоз иногда сложно распознать без специфических лабораторных тестов, в этом случае он приобретает хроническое течение с периодами относительного благополучия и обострений.

Длительно существующие паразитарные кисты могут прорываться в бронх или плевральную полость. В этом случае у пациента могут наблюдаться экссудативный плеврит и эмпиема плевры, увеличение количества отделяемой мокроты (как при бронхоэктатической болезни), а также легочные кровотечения.

К другим формам парагонимоза относятся ларвальная (личиночная) и осложненная. К последней относят все внелегочные локализации патологического процесса (головной мозг, кожа и подкожно-жировая клетчатка), обусловленные неправильной, нетипичной миграцией метацеркариев и их размножением в теле человека. Эти состояния опасны и требуют экстренной помощи специалистов.

При миграции метацеркариев в головной мозг (крайне редко в спинной) у инфицированного могут наблюдаться симптомы менингоэнцефалита, а также симптомы объемного образования:

  • Ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига.
  • Парезы и параличи, соответствующие локализации патологического процесса.
  • Нарушения психики, памяти, координации движений.
  • Эпилептиформные приступы и др.

Ларвальная форма

Выделение ларвальной формы парагонимоза произошло благодаря российским ученым, объединившим имевшиеся научные данные. Было отмечено, что у ряда больных возникает острая воспалительная реакция со стороны бронхолегочной системы, сопровождающаяся высокой эозинофилией крови. При этом в мокроте и испражнениях яйца гельминтов обнаружить не удавалось.

У больных не наблюдалось также образование кист, кровохарканья. После ряда экспериментов на мышах и клинических наблюдений было доказано, что далеко не всегда метацеркарии из брюшной полости проникают в плевральную для метаморфоза в половозрелую особь.

Существует другой вариант паразитирования парагонимов, при котором метацеркарии остаются в своем личиночном состоянии (правда, при этом растут в размерах) и проникают в легочную ткань, плевральную полость и мышцы человека (чаще диафрагмальные, межреберные, передней брюшной стенки), печеночную и почечную ткани.

Симптоматика ларвальной острой формы характеризуется лихорадкой и другими симптомами интоксикации, появлением продуктивного кашля с мокротой слизисто-гнойного и гнойного характера, одышки и болей в грудной клетке, усиливающихся при дыхании (вовлечение плевры в воспалительный процесс), признаками нефрита и паранефрита, а также гепатита.

Методы диагностики

Диагностика парагонимоза основывается на данных осмотра и опроса пациента, а также применении дополнительных лабораторных тестов, пункции плевральной полости, рентгенографии, УЗИ, в сложных случаях МРТ и КТ. Так как заболевание редко распознается в фазу миграции личинок, то чаще всего в РФ диагностировать его приходится терапевтам и пульмонологам.

Насторожить врача в отношении гельминтоза должны следующие особенности:

  • наличие эозинофилии в крови;
  • гепатоспленомегалия;
  • характеристика мокроты;
  • наличие симптомов плеврита, выпота, тонкостенных полостей преимущественно в нижних отделах легких;
  • эпидемиологический анамнез.

Для подтверждения диагноза инвазии необходимо выполнить ряд исследований.

Общий анализ крови

В ОАК могут наблюдаться эозинофилия (увеличение количества эозинофилов как абсолютное, так и относительное), лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Изменения более выражены при острых формах.

Исследование кала и мокроты на яйца гельминтов

Стандартный анализ кала на яйца гельминтов или анализ мокроты, выполненные однократно, имеют чувствительность до 30%. Трехразовые исследования повышают ее до 50%.

Яйца гельминтов обнаруживаются спустя 1-3 месяца после заражения при типичном течении парагонимоза. Следует помнить, что при ларвальной форме их невозможно выявить на любом сроке инвазии, поэтому золотым стандартом диагностики ларвального парагонимоза являются серологические тесты. Эффективность микроскопии отделяемого из дыхательных путей в клинических условиях повышается при применении бронхоскопии (смывы с бронхов).

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

Рентгенография органов грудной клетки у пациентов с легочной формой позволяет заподозрить диагноз несмотря на тот факт, что специфических рентгенологических изменений при парагонимозе не бывает.

На рентгенограмме определяются нечеткие, рыхлые инфильтративные тени, преимущественно расположенные в нижних отделах и около плевры. Наблюдаются симптомы выпотного или сухого плеврита: запаянность синусов, утолщение плевральных листков, их сращение между собой и образование спаек, выпот.

На снимке обычно не определяется расширение и деформация корня легкого. При хроническом течении иногда удается получить рентгеновское изображение кист – полых образований без уровня жидкости с неравномерным воспалительным процессом (инфильтрацией) вокруг него.

Помимо рентгенографии, пациенту выполняют также:

  • плевральную пункцию, микроскопическое и биохимическое исследование аспирата из плевральной полости;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • КТ, МРТ головного мозга и грудной клетки выполняется по показаниям, в сложных клинических случаях.

Серологические реакции

Такой тип исследования активно применяется в эндемичных районах с целью выявления парагонимоза с малым отделением яиц и ларвальной формы. В настоящее время активно используется иммуноферментный анализ (ELISA) и иммуноблоттинг, имеющие высокую специфичность и чувствительность. Применять эти тесты для контроля за излеченностью пациента нельзя, так как титр антител сохраняется очень долго.

Разработана также специфическая кожная проба, ее часто используют для скрининга населения в очагах парагонимоза. Положительный результат пробы сохраняется после лечения до 20 лет.

Схемы лечения

Лечение парагонимоза включает в себя назначение антигельминтных препаратов, одобренных ВОЗ и CDC - Центром по Контролю за заболеваниями. Таковыми являются празиквантел (Бильтрицид) и триклабендазол (в России этого препарата нет).

Схема применения Празиквантела - 25 мг/кг перорально 3 раза в день в течение 2 дней подряд. Схема применения Триклабендазола 10 мг/кг перорально 2 раза в день, лечение занимает сутки. Данный препарат не одобрен FDA, но имеется в протоколах CDC и ВОЗ. Использовавшиеся ранее препараты битионол и никлофолан в настоящее время не применяются в связи с длительным приемом, невысокой эффективностью и выраженностью побочных реакций.

На фоне лечения празиквантелом и триклабендазолом необходимо назначение системных глюкокортикостероидов для предотвращения системной воспалительной реакции на токсины, выделяемые погибшими паразитами. Особенно актуально применение ГКС при церебральной форме парагонимоза.

Симптоматическое и патогенетическое лечение включает назначение:

  • НПВС;
  • спазмолитиков;
  • препаратов для лечения влажного кашля, муколитиков, бронходилататоров;
  • лечебной бронхоскопии с применением антисептиков и растворов антибиотиков;
  • лечебной плевральной пункции с введением антисептических средств и ГКС;
  • гемостатиков;
  • инфузионной терапии.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия

Профилактика парагонимоза в эндемичных районах и очагах заключается в соблюдении мер предосторожности, тщательной обработке мяса свиней, раков и крабов, отказе от употребления ракообразных в сыром виде. Большое значение имеют центры контроля за паразитарными заболеваниями, изучающие распространение гельминтозов и степень инфицированности промежуточных хозяев в природе. Важны своевременная диагностика и выявление инфицированных, что в очагах парагонимоза в целом не представляет затруднений.

Профилактика заболевания среди туристов, направляющихся в эндемичные страны, заключается в следующих мероприятиях:

  1. 1Не пробовать местную кухню, блюда из продуктов, не прошедших термической обработки и консервирования.
  2. 2Не питаться самому и не кормить своих детей на улице, в непроверенных местах.
  3. 3При возникновении гастроэнтерологических, легочных симптомов в поездке незамедлительно обращаться к врачу и не заниматься самолечением. Как правило, местные специалисты лучше осведомлены об эпидемиологической обстановке и сразу рекомендуют адекватную терапию.
  4. 4При появлении легочных симптомов по возвращении из поездки уведомить лечащего врача о стране пребывания, посетить инфекциониста и пройти обследование на гельминтозы.