Беременные, имеющие маленьких детей раннего и дошкольного возраста, образуют отдельную группу риска, так как инвазированность детей в среднем выше, чем взрослых.

Симптомы глистных инвазий у беременных

Симптоматика гельминтозов порой настолько неспецифична, что интерпретируется врачами и самими беременными как проявления токсикоза, гестоза и других состояний, сопряженных с беременностью. Какие моменты должны насторожить и стать причиной обращения за медицинской помощью?

  1. 1Тошнота, рвота, слюнотечение и другие диспептические явления, имитирующие токсикоз 1 триместра, продолжительность которых более 12-16 недель.
  2. 2Выраженная анемия (микроцитарная, нормоцитарная, макроцитарная), не поддающаяся традиционной терапии (препараты железа и др.), имеющая тенденцию к нарастанию.
  3. 3Боли в гепатобилиарной зоне и диффузные боли в животе, не связанные с тонусом матки, хроническими заболеваниями кишечника, печени и поджелудочной железы.
  4. 4Выраженная гипоальбуминемия (обычно сопровождается отеками), эозинофилия.
  5. 5Частые головокружения, обмороки, стойкая артериальная гипотензия, кардиалгии, не прекращающиеся более 12-16 недель.

Влияние на плод и течение беременности

Основные вопросы, встающие перед врачом и пациенткой с установленным диагнозом - какова необходимость избавления от глистов в период беременности и какова вероятность осложнений для плода. В таблице ниже мы попробовали суммировать имеющиеся в современной медицине сведения о влиянии гельминтов на течение беременности и здоровье будущего малыша.

Вид гельминтозаВлияние на течение беременностиВлияние на плод
АскаридозДлительный токсикоз, прерывание беременности, выкидыш или преждевременные роды. Нарушение углеводного обмена у беременной. Приступы удушья и бронхообструкция.Маловыражено. Могут быть внутриутробные пневмонии, повышение вероятности аллергических заболеваний у ребенка.
ТрихоцефалезНевынашивание и прерывание беременности. Нарушение углеводного обмена у беременной.Гипотрофия и гипоксия плода
ТениозыТоксикоз, гестоз, невынашивание беременности, длительные лихорадки, стойкая гипотензия беременных, обмороки и головокруженияГипотрофия и гипоксия плода, аномалии развития нервной системы (анемия, дефицит витаминов, необходимых для нормального созревания плода)
ТоксокарозТоксикоз, угроза прерывания беременности,симптомы гестоза, многоводиеНоворожденные рождаются с низкой оценкой по Апгар
ЭнтеробиозДлительный токсикоз, поражение мочевыводящих и половых путей, затяжные пиелонефриты, вагинитыМаловыражено
Таблица 1 - Гельминтозы: влияние на течение беременности и развитие плода

Наиболее часто выявляемыми глистами во время беременности являются аскариды и острицы, поэтому на них остановимся в первую очередь.

Аскаридоз

Для четкого понимания патогенеза аскаридоза необходимо знать жизненный цикл возбудителя. Созревшие яйца аскарид фекально-оральным путем попадают в организм беременной. Вышедшие из яиц личинки начинают свой путь с ЖКТ, а затем проникают в кровяное русло. С током крови личиночные формы перемещаются по организму, задерживаясь в паренхиме легких.

С потоками воздуха, секретом эпителия верхних дыхательных путей паразит вновь попадает в полость рта, где повторно заглатывается и уже остается развиваться и размножаться в пределах тонкого кишечника. Аскариды — достаточно крупные черви, могут достигать 40 см длины, поэтому инвазия обязательно сопровождается клиническими проявлениями.

Стадия миграции личинок, как правило протекает незаметно. Однако женщин может беспокоить общая слабость, недомогание, усталость, нарушение сна, кашель — симптомы, которые скорее объяснят адаптацией организма к ранним срокам беременности.

На что следует обратить внимание: ночной кашель, кашель с мокротой с прожилками крови.

Стадия миграции паразита в кровяном русле часто сопровождается аллергическими реакциями — крапивница, кожный зуд, ринит, приступы кашля и бронхообструкция. Для кишечной стадии характерна тошнота и рвота, снижение аппетита, изменение вкусовых пристрастий, повышенная утомляемость, головные боли — эти симптомы легко спутать с клиникой токсикоза беременных. Поэтому беременные часто недооценивают свое состояние, не обращая внимание на эти признаки.

Как отличить симптомы токсикоза от инвазии: при беременности токсикоз характерен преимущественно в первом триместре и проходит к 20 неделе гестации, не сопровождается болью в животе, спастическими кишечными болями.

Если у кого-то из детей выявляют гельминтоз, то к вышеперечисленным жалобам нужно относиться особенно критично. Важно наблюдаться у врача акушера-гинеколога, вовремя сдавать и контролировать анализы.

С увеличением срока растет малыш и увеличивается в объеме матка за счет плода, плаценты и околоплодных вод. Изменяется анатомия брюшной полости, кишечник смещается вверх и в стороны в свободное пространство.

Если в просвете кишечника будут существовать крупные половозрелые особи аскарид, его моторика, вследствие совокупности причин, будет значительно затруднена, поэтому возникает опасность кишечной непроходимости. Такое осложнение требует хирургического лечения, анестезиологического пособия, что не желательно для беременного организма.

Еще более не желательно внутриутробное инфицирование плода при прохождении личинок аскарид по крови через плацентарный барьер, которое так же нельзя исключить. Наиболее уязвимы легкие плода, аскариды при беременности могут стать причиной развития внутриутробных пневмоний и легочных патологий после рождения. Возможно поражение печени,а так же повышается уровень аллергической реактивности новорожденного.

При обнаружении у себя симптомов аскаридоза, при подозрении на наличие аскарид, незамедлительно обратитесь к врачу и сдайте необходимые анализы: кал на яйца глист (лучше трехкратно) и анализ крови на определение антител к антигенам аскарид. Исследования позволят обнаружить паразита на любой стадии и вовремя начать лечение.

Из медикаментозных препаратов для лечения аскаридоза у беременных на любых сроках применяют таблетки пиперазина адипината (Пиперазин обладает миопаралитическим действием на мускулатуру червя) 2,0 г 2 раза в день в течение 2 дней. После проведенного лечения нужно повторить анализ кала. При удовлетворительном состоянии беременной и малой степени инвазии лечение может быть отложено до родоразрешения.

Возможно так же применение препаратов мебендазола и альбендазола (эти препараты используются за рубежом во 2-3 триместре, разрешены ВОЗ, но их опасаются назначать в РФ в связи с предполагаемым тератогенным действием). Левамизол (препарат «Декарис») по некоторым источникам противопоказан при беременности (находится в списке С FDA в связи с предполагаемым эмбриотоксическим действием).

Из немедикаментозной терапии применяют лечение кислородом: вводится тонкий желудочный зонд, через который подается кислород в количестве 1000-1500мл натощак (или через пару часов после приема пищи). Введение осуществляется порционно по 200-250мл с промежутком в 2-3 минуты.

Все время пациентка находится лежа на спине или на левом боку. После окончания терапии пациентка остается под наблюдение врача на 1-2 часа. Процедура проводится 1 раз в день в течение 2-3 дней. В современной практике кислородотерапия проводится крайне редко, так как может сопровождаться побочными эффектами.

Энтеробиоз

Острицы - это небольшие паразитические черви, обитающие в нижних отделах тонкого кишечника, с постепенным смещением в толстый. Наиболее распространенный гельминтоз среди маленьких детей, передающийся фекально-оральным путем. Самки остриц откладывают свои яйца в кожных складках перианальной области, что вызывает нестерпимый зуд, особенно в ночное время суток.

При расчесывании яйца оказываются на руках и под ногтевыми пластинами, поэтому легко попадают в пищу, на бытовые предметы и мебель. Помимо зуда пациентов может беспокоить раздражение и покраснение вокруг ануса (дерматит), бессонница, коликообразные боли в животе в покое и во время дефекации, кашицеобразный стул с примесью слизи, тошнота, воспалительные заболевания наружных половых органов, цистит. Острицы при беременности практически не оказывают негативного влияния на плод.

Настороженность в отношении энтеробиоза следует проявить беременным мамам, имеющих детишек до 7 лет, которые активно общаются со сверстниками в детском саду. При анализе кала редко можно обнаружить яйца гельминтов, но могут обнаруживаться половозрелые особи остриц. Их яйца выявляют в соскобе/отпечатке с кожи перианальной области.

Лечение энтеробиоза, как и большинства других гельминтозов, должно проводится  у всех членов семьи. Из медикаментозных препаратов применяют пиперазина адипинат по 2,0 г 2 раза в день 5 дней. Таких курсов проводится по мере необходимости от 1 до 3 с интервалом в неделю. При отсутствии лечения возможно спонтанное выздоровление при условии соблюдения мер по профилактике повторного заражения (смотри ниже).

Для освобождения кишечного тракта от обездвиженных паразитов применяют ночные клизмы объемом до 300 мл с добавлением 1 чайной ложки натрия гидрокарбоната (пищевая сода). Для лечения остальных членов семьи наиболее удобно применение других препаратов с однократным приемом - немоцид (пирантел, гельминтокс) в дозировке 10мг/кг массы тела; мебендазол (вермокс) по 100мг однократно с повторным курсом через 1-2 недели; левамизол (декарис) 150мг или 2,5 мг/кг массы тела однократно.

Кроме того, важно проводить все необходимые санитарно-гигиенические мероприятия в течение месяца, так как максимальный срок жизни остриц составляет 30-40 дней и в это время возможно повторное заражение:

  1. 1Подмываться с мылом или гигиеническим гелем 2-3 раза в день.
  2. 2Мыть руки после контакта с кожей перианальной области или бельем, а так же с другими источниками заражения.
  3. 3Носить тугое хлопковое нижнее белье, менять его каждое утро и желательно на ночь. После стирки проглаживать горячим утюгом.
  4. 4Сменить все постельное белье у инвазированных членов семьи на чистое, а обсемененное яйцами гельминтов постирать и подвергнуть горячей глажке.
  5. 5Перед сном необходимо подмыться, сделать небольшую щелочную клизму с пищевой содой и одеть сухое чистое белье. Беременным следует быть острожными с выполнением клизмы, чтобы избежать чрезмерной активности кишечника и влияния на тонус матки. Для снижения дискомфорта во время сна можно закрыть анальное отверстие маленьким тампоном и смазать перианальную область анестезирующем гелем (например, фенистил)

Далее рассмотрим другие виды гельминтозов, которые встречаются реже, но оказывают более тяжелое влияние на организм человека и лечатся сложнее.

Тениоз и тениаринхоз

Возбудителями этих заболеваний являются ленточные черви — бычий (тениаринхоз) и свиной (тениоз) цепни. Заполучить заболевание можно при употреблении в пищу инвазированного мяса свинины или говядины, не прошедших достаточную термическую обработку. С пищей в организм попадают личинки червя, которые, пройдя специфический жизненный цикл, трансформируются в половозрелых особей, способных паразитировать в организме несколько лет.

Гельминты представляют собой состоящие из многочисленных члеников организмы, длиной до 2-3 (иногда до 10) метров. На головке червя располагаются присоски, которыми паразит крепится к стенке тонкой кишки, свиной цепень, кроме того, вооружен крючьями, которые оказывают большее повреждающее действие на слизистую оболочку кишечника и помогают ему лучше удерживаться в организме.

Созревшие членики на дистальном конце червя имеют половой аппарат. Развитие новой особи возможно, если членик из окружающей среды попадет в организм промежуточного хозяина — свиньи или коровы, в организме которых запускается новый этап жизненного цикла: освобождаясь от оболочек, яйца гельминтов проходят по кровеносному руслу и оседают в мускулатуре животного, формируя финну (цистицерк).

При поедании мяса с финнами, человек становится основным хозяином, и в его организме развивается половозрелая особь червя. Таким образом, замыкается круг. Стадия «основного хозяина» для человека является меньшей опасностью, так как при заражении яйцами свиного цепня у человека может развиться цистицеркоз, сопровождающийся отложением финн (цистицерк) в мышцах, печени или даже головном мозге пациента.

Клинически тениозы и тениаринхозы проявляются сходной симптоматикой: нарушение аппетита, извращение вкуса, диспепсические расстройства, боли в животе, нарушения сна (бессонница), повышенная утомляемость и нервозность, обмороки, судорожные припадки. Диагноз ставится на основании обнаружения члеников червя в кале пациента. Кроме того, в клиническом анализе крови может выявляться гипохромная анемия и эозинофилия, часто сопровождающая паразитарные заболевания.

Так как данный гельминт, может существовать в организме много лет, диагностику лучше провести до беременности в плане предгравидарной подготовки. Превентивное лечение лучше по нескольким параметрам: гельминт уже не будет оказывать неспецифического негативного влияния на течение беременности, и есть возможность повести лечение эффективными препаратами, которые противопоказаны во время беременности.

У беременных лечение проводят препаратами фенасала и празиквантела. Применение их в первом триместре беременности противопоказано, во втором и третьем триместрах возможно их применение (празиквантел относится в категории влияния на плод - В), если польза от лечения превышает риск отсутствия лечения и потенциальный риск для плода.

Препараты секретируются с грудным молоком, поэтому на время лечения грудное вскармливание лучше прервать. Оба препарата практически не всасываются из желудочно-кишечного тракта, оказывают миопаралитическое действие на гельминта, что способствует его гибели и отделению от кишечной стенки. По мере продвижения к выходу, паразит гибнет и частично лизируется.

Фенасал назначают однократно в дозировке 2-3 г натощак или после легкого приема пищи, предварительно принимают 2 г натрия гидрокарбоната. Через два часа после приема препарата разрешается выпить сладкий чай с сухариками или печенье, далее в течение дня необходимо питаться легкоусвояемой пищей. При тениозе дополнительно назначаются солевые слабительные через несколько часов, при тениаринхозе они не показаны.

Дозировку празиквантела необходимо устанавливать индивидуально. Нельзя заниматься самолечением при данных гельминтозах, обязательно проконсультируйтесь с врачом акушером-гинекологом и инфекционистом. 

Гименолепидоз

Возбудителями гименолепидоза являются карликовый и крысиный цепень. Карликовый цепень достигает длины до 1,5-2 см, имеет около 200-300 члеников. Человек для него становится и промежуточным, и основным хозяином. Клиническая картина типична для ленточного паразита, обитающего в просвете тонкого кишечника: нарушение аппетита, тошнота, боли в животе, нарушение стула, общая утомляемость, бессонница.

Диагностика типична - микроскопия яиц гельминта в свежем (через 1-2 часа после дефекации) кале. Из медикаментозных препаратов эффективны фенасал и празиквантел. Согласно рекомендациям, фенасал принимается по схеме 2,0 г в сутки ( по 0,5 г с промежутком в 2 часа: 10:00, 12:00, 14:00, 16:00), при этом необходимы приемы легкой пищи в промежутках: в 08:00, 13:00, 18:00. Однако, в настоящее время препарата Фенасал в РФ нет, поэтому лечение может быть выполнено празиквантелом (категория В FDA, нет клинических испытаний, доказывающих тератогенный эффект у животных и людей).

Кроме медикаментозных препаратов иногда применяют лечение семенами тыквы. В интернете можно найти бесконечное множество рецептов, однако важно знать, что семена должны быть неочищенными. Дело в том, что действующее вещество — кукурбитин, обладающее миопаралитическим воздействием, располагается в тонкой оболочке, отделяющей семя от кожуры. Лучше всего измельчить семена в блендере и смешать их с чем угодно: с медом, маслом, молоком, водой и т. д.

Дифиллоботриоз

Этот гельминтоз вызывается ленточным червем, именуемым широким лентецом. В длину он может достигать 7-10 метров, имеет членистое строение, фиксирующим аппаратом ему служат две щелевидные присоски на головке. Паразитирует в просвете тонкого кишечника, повреждая стенку кишки. Жизненный цикл гельминта невозможен без рачков-циклопов и пресноводных рыб — ершей, окуней, лещей и т. д., они являются промежуточными хозяевами, необходимыми для развития личиночных форм.

Клиническая картина сходна с остальными инвазиями ленточных червей. Однако у пациентов чаще развивается «пернициозная анемия», дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. В клиническом анализе крови выявляется мегалобластный тип анемии, пациентку беспокоят неврологические расстройства, общая слабость, утомляемость, кожные покровы бледные, а язык приобретает типичный «лакированный» вид.

Фолиевая кислота при беременности необходима для формирования нормальной нервной трубки плода, при ее недостаточном количестве могут быть различные пороки развития плода — самый частый, к примеру, spina bifida. В связи с этим, особенно опасно течение первого триместра беременности на фоне инвазии, или наоборот, инвазия в первой половине гестации.

Диагноз устанавливается при обнаружении обрывков члеников  и яиц гельминта в кале пациентки. Специфическое лечение проводится так же фенасалом, празиквантелом и дополняется препаратами железа (Ферлатум, Сорбифер, Мальтофер и другие), фолиевой кислоты (фолио) и витамина В12 (в виде внутримышечных инъекций через день в течение месяца).

Описторхоз

Это заболевание, возбудителем которого является небольшой плоский гельминт до 1,5-3 см длиной, именуемый «кошачьей» или «сибирской двуусткой». Заболевание эндемичное для волжских районов, Оби, Иртыша. Паразит имеет сложный жизненный цикл, источником заражения для человека является инвазированная рыба семейства карповых, непрошедшая достаточную термическую обработку.

К сожалению, для развития заболевания достаточно небольшого количества личинок паразита — практически одной жизнеспособной особи. Гельминт, в отличие от других своих «коллег» обитает в просвете желчных протоков печени, желчевыводящих путей, панкреатических протоков, вызывая специфическую клиническую симптоматику.

Заболевание протекает стадийно с развитием острой и хронической фазы. В острую фазу характерны лихорадка, боли в правом подреберье, болезненность при пальпации печени, увеличение ее в размерах. В анализах крови отмечается высокая эозинофилия, повышение печеночных трансаминаз, билирубина, ГГТП, ЩФ, свидетельствующих о цитолитическом и холестатическом синдромах.

В период вынашивания такой «печеночный» синдром необходимо дифференцировать с вирусными гепатитами беременных, холестазом беременных, острым жировым гепатозом беременных. Поэтому диагноз "описторхоз" обычно является одним из последних вариантов и выставляется редко.

Для вирусных гепатитов более характерна гриппоподобная клиника, повышение трансаминаз, а также положительные серологические реакции на вирусные гепатиты. Холестаз беременных развивается, как правило, во второй половине беременности, без нарушения общего состояния. Пациенток в первую очередь беспокоит зуд кожных покровов, а в биохимических анализах крови наблюдается резкое повышение печеночных ферментов и желчных кислот.

На фоне лечения быстро наступает улучшение состояния. Острый жировой гепатоз — наиболее грозная патология из этого ряда, имеет стремительное течение с характерным геморрагическим синдромом.

Вследствие повреждения гепатобилиарной системы при описторхозе может нарушаться белково-синтетическая и метаболическая функции печени. Это приводит к нарушению синтеза белков свертывающей системы крови, инактивации многочисленных гормонов беременности, токсинов, нарушение усваивания различных витаминов, микро- и макроэлементов, необходимых для построения организма плода.

В комплексе это создает угрозу нормальному течению беременности, может приводить к нарушению функционирования фетоплацентарной системы и задержке роста плода. Диагноз ставят по обнаружению в дуоденальном содержимом и испражнениях яиц гельминта, а также при нарастании титров специфических антител, определяемых с помощью ИФА.

Специфическое лечение во время беременности обычно не проводится, если позволяет состояние женщины. Однако для сохранения жизни пациентки и ее беременности, обязательна госпитализация в обсервационное отделение акушерского стационара и проведение симптоматического лечения: улучшение пассажа желчи, поддержание функций печени, купирование аллергических реакций.

Пациенткам назначается постельный режим, щадящая гипоаллергенная диета, обильное питье. Проводится дезинтоксикационная терапия антигистаминными препаратами, солевыми растворами, глюкозо-витаминными системами. При болевом синдроме назначаются спазмолитические препараты — но-шпа, баралгин внутривенно, желчегонные препараты - хологол, холосас, урсофальк.

Возможно применение курса гепатопротекторов - эссенциале, гептрал. При отсутствии угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, токолитическую терапию лучше ограничить в целях снижения нагрузки на печень пациентки.

Беременным женщинам нужно быть особенно внимательным к своему самочувствию, ведь они в ответе не только за себя, но и за малыша внутри. К беременности лучше подготовиться со всех сторон, в том числе исключить глистную инвазию. А если гельминтоз выявляется, его легче и лучше пролечить до беременности, чем во время нее.

Экзотические инвазии

Экзотические гельминтозы, то есть инвазии, нетипичные для РФ, могут регистрироваться у беременных, совершающих поездки в эндемичные страны или длительно в них проживающих. К ним относятся анкилостомидозы, стронгилоидоз, филяриатозы, шистосомозы, онхоцеркоз и др. инвазии. Все они являются достаточно опасными как для здоровья мамы, так и для развития будущего малыша.

К эндемичным странам относятся многие страны Африки, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, а также страны Южной и Латинской Америки: Тайланд, Индонезия, Малайзия, Китай, Сингапур, Вьетнам, Нигерия, Гвинея, Либерия, Буркина-Фасо, Эфиопия, Кения, Гаити, Доминиканская республика и многие другие. Полный список стран, на территории которых высока вероятность заражения, мы представили в нашей статье по профилактике гельминтозов. Именно сюда беременным ехать нежелательно.

Если же зачатие произошло в период отпуска или во время пребывания в одной из вышеперечисленных стран необходимо выполнить следующие мероприятия:

  1. 1Если имеется возможность, желательно вернуться в РФ или другую страну, безопасную в эпидемиологическом плане.
  2. 2Обратиться за консультацией к инфекционисту или врачу общей практики.
  3. 3Выполнить необходимые лабораторные тесты и  инструментальные исследования (карантинные мероприятия).
  4. 4Если возможности выехать нет, а вынашивание плода и роды планируются в стране пребывания, то необходимо обратиться к местным врачам для оценки состояния, наблюдения и проведения при необходимости специфической химиопрофилактики с помощью антигельминтных средств (празиквантел, альбендазол, мебендазол).

Таким образом, выявление и лечение глистов при беременности является одной из важнейших задач, стоящих перед акушером-гинекологом и инфекционистами. Особое значение имеет предгравидарная подготовка, выполнение которой мы рекомендуем каждой женщине, планирующей беременность. При выявлении гельминтов в кале или подозрении на их наличие в организме обратитесь за консультацией к специалисту, не прибегайте к сомнительным методам лечения и народным рецептам.