Переносчики и пути передачи

Взрослые черви живут в лимфатических сосудах человека и продуцируют зародыши, микрофилярии, которые циркулируют в крови и попадают в организм комара при укусе. После периода развития в организме комара (занимает несколько дней), инфекционные ларвы переходят в слюнные протоки.

При укусе насекомого ларвы попадают на кожу человека, пенетрируют ее и проникают в лимфатические сосуды и лимфоузлы, где достигают зрелого возраста. Взрослый червь может жить в лимфатических коллекторах в течение нескольких лет, производя огромное количество микрофилярий.

zhiznennyj-cikl-parazita

Рисунок 1 - Жизненный цикл Wuchereria bancrofti (источник CDC)

Wuchereria bancrofti (возбудитель вухерериоза, слоновой болезни) может вызывать две формы заболевания: наиболее частая сопровождается повышением числа микрофилярий в крови в ночное время, более редкая форма сопровождается равномерным количеством микрофилярий в крови в течение суток с небольшим их повышением в дневное время.

Переносчик (вектор) первой формы - комар Culex quinquefasciatus, определенные виды комара рода Anopheles. Вторая форма вухерериоза (слоновой болезни) регистрируется в Юго-Восточной Азии, на некоторых южных островах Тихого океана.

Бругиоз, вызываемый B. malayi, существует в двух формах: в первой возбудитель переносится основному хозяину (человеку) в ночное время; во второй форме возбудитель одинаково часто переносится как в дневное, так и в ночное время.

Первая форма встречается среди крестьян в регионах рисовых плантаций, переносится комарами рода Anopheles и Mansonia. Комары рода Mansonia обитают в болотистых лесах Индонезии и Малайзии, инфицируя окрестных жителей.

Брузиоз, вызванный Brugia timori, переносится комарами Anopheles barbiristris.

Морфология паразитов

W. bancrofti имеет деление на особи мужского и женского полов. Взрослые особи мужского пола достигают 4-5 см в длину, в ширину достигают 1 см, имеют тонкое тельце, закругленный хвост. Самки достигают 6-10 см в длину, 1.5-2 см в диаметре. Длина микрофилярий составляет 245-300 мкм.

Микрофилярия W. bancrofti

Рисунок 2 - Микрофилярия W. bancrofti

B. malayi несколько меньше, чем W. bancrofti. Микрофилярии достигают 200-275 мкм в длину. Точной информации о взрослых особях нет, так как их выявляют крайне редко.

Микрофилярия B. malayi

Рисунок 3 - Микрофилярия B. malayi

Патогенез лимфатического филяриатоза

Москит (вектор) переносит возбудителя филяриоза (микрофилярии) при укусе окончательного хозяина. Микрофилярии пенетрируют кожу и мигрируют в лимфатические капилляры и сосуды. В течение 3-12 месяцев происходит созревание паразита.

Увеличение паразита в размерах приводит к расширению сосудов, гипертрофии сосудистой стенки. В ответ на персистенцию паразита организм вырабатывает провоспалительные цитокины, вокруг червя концентрируются клетки воспаления.

Хроническое воспаление приводит к разрастанию фиброзной ткани вокруг. Сдавливание  и закупорка лимфатических сосудов паразитом, гипертрофия стенки сосудов, сдавливание фиброзной тканью извне приводит к нарушению оттока лимфы от дистальных частей тела, застою, лимфедеме (отечности, вызванной застоем лимфы), увеличению конечностей, гениталий в диаметре (слоновость).

Симптомы филяриозов

Клинические симптомы филяриоза определяются длительностью инфекции. Взрослые черви, обитающие в лимфатических сосудах, могут вызывать выраженное воспаление и лихорадку.

Вторичная бактериальная инфекция, которая наслаивается на воспаление, может способствовать развитию лимфедемы (застою лимфы и отеку) и слоновости (на фоне нарушения оттока лимфы происходит ее накопление дистальнее лимфатического блока, происходит распухание пораженного органа) конечности, гениталий, груди.

Варианты клинического течения:

  1. 1Бессимптомное течение: несмотря на отсутствие симптомов, у пациента происходит поражение лимфатической системы и почек.
  2. 2Острое течение: приступы лихорадки, которая сопровождается воспалением лимфоузлов и лимфангиитами (воспаление лимфатических сосудов), тошнотой, рвотой.
  3. 3Хроническое течение: может вызывать слоновость конечностей, гидроцеле (водянку яичка) у мужчин, лимфедему груди у женщин.

Клиника слоновой болезни

Гидроцеле

Гидроцеле  - наиболее частое клиническое проявление при хроническом вухерериозе у мужчин. Гидроцеле (водянка яичка) развивается в результате накопления прозрачной жидкости, соломенного цвета во влагалищной оболочке яичка.

Начало симптомов постепенное, на фоне повторяющихся приступов острого фолликулита, орхита, эпидидимита. Со временем происходит утолщение влагалищной оболочки, накопление жидкости между ее листками. Чаще всего патологический процесс вовлекает одно яичко, в редких случаях водянка развивается одновременно с обеих сторон.

Крайне редко жидкость, содержащаяся в гидроцеле, имеет молочный цвет. Данное состояние возникает при разрыве брюшного лимфоузла с истечением лимфы в брюшную полость, откуда лимфа попадает через внутренне паховое кольцо в мошонку по tunica vaginalis. Основным методом в диагностике данной патологии является ультразвуковое исследование.

Лимфедема и слоновость ног

Чаще всего в патологический процесс вовлекаются ноги, реже - руки, мошонка, пенис, вульва и грудь у женщин. Обычно отечность начинается с одной стороны. Начальная лимфедема проявляется потерей контура лодыжек.

На начальных этапах при надавливании пальцем на кожу в области отека остается характерная вмятина, которая проходит в течение нескольких минут (обусловлена задержкой жидкости в межклеточном пространстве тканей).

В течение нескольких лет от момента инфицирования происходит нарастание отека, кожа теряет свою эластичность, развивается дерматосклероз. На фоне застоя и гипоксии в тканях разрастается соединительная ткань.

При надавливании пальцем на кожу в области отека отпечатка не остается. Пораженные органы склонны к присоединению вторичной бактериальной и грибковой инфекции.

lymphatic_filariasis

Рисунок 4 - Слоновость ног при вухерериозе

В тяжелых случаях развиваются изъязвления на коже, сопровождающиеся гнойным экссудатом (выделениями).

Стадии лимфедемы при слоновой болезни:

  1. 11ст - отек, сопровождающийся формированием отпечатка при надавливании пальцем.
  2. 22ст - отек, не сопровождающийся формированием отпечатка при надавливании пальцем, потеря эластичности кожи.
  3. 33ст - слоновость, утолщение и уплотнение кожи, появление кожных складок.
limfaticheskij

Рисунок 5 - Лимфедема B. timori

Хилурия

Хилурия - присутствие лимфы в моче. Данная патология развивается в результате разрыва брюшных лимфоузлов в органы мочевыделительной системы. Это редкое осложнение инфицирования W. bancrofti.

Хилезная моча имеет вид молока, в некоторых случаях отмечают примесь крови. Для хилурии характерна эпизодичность (симптомы проявляются в течение нескольких дней, затем следует бессимптомный период). Длительная хилурия может приводить к потере веса, гипопротеинемии (потере белков крови), лимфопении и анемии.

Тропическая легочная эозинофилия (ТLE)

Тропическая легочная эозинофилия (ТLЕ) - клинический синдром, вызванный реакцией гиперчувствительности (аллергией) на микрофилярий и сопровождающийся повреждением легких. ТЛЕ чаще регистрируют среди мужчин. Микрофилярии редко обнаруживают в крови.

При биопсии патологических новообразований в легких регистрируют микрофилярии, окруженные воспалительным инфильтратом. При этом взрослые черви определяются в мошонке, паховых лимфоузлах с помощью УЗИ.

Клиника ТЛЕ сопровождается приступами кашля и хрипами, которые обостряются ночью. В общем анализе крови - выраженная эозинофилия (> 3000 клеток/мм3). Иммунограмма регистрирует высокий уровень IgE и антифиляриозных антител.

На рентгенограмме органов грудной клетки видны фокальные инфильтраты. Внелегочные проявления ТЛЕ – спленомегалия (увеличение селезенки), лимфаденопатия, гепатомегалия (увеличение печени).

Спирография (исследование функциональной способности легких) выявляет снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), остаточного объема легких. На фоне терапии диэтилкарбамазином происходит облегчение симптомов ТЛЕ, вплоть до полного их разрешения.

Другие проявления

Моноартрит - частое проявление филяриозов в эндемических районах. В первую очередь поражается коленный сустав, в последующем в патологический процесс вовлекается голеностопный сустав. В области пораженных суставов развивается отечность, болезненность при движениях, касаниях. Специфическое лечение приводит к облегчению симптомов.

Гематурия, обычно микрогематурия (повышение уровня эритроцитов в моче, моча при этом не изменяет свой соломенно-желтый цвет), протеинурия (повышение уровня белков в моче) совместно с регистрацией микрофилярий в крови.

Данные симптомы связаны с отложением иммунных комплексов (комплекс антиген-антитело) и поражением базальных мембран клубочков в почках, что сопровождается повышением их проницаемости.

С лимфатическими филяриозами ассоциированы: эндокардиальный фиброз, тендосиновиит, тромбофлебит, нервный паралич, дерматозы.

Бругиоз

Основное клиническое отличие бругиоза от вухерериоза - отсутствие гидроцеле, поражения гениталий, хилурии в регионах, эндемичных по B. malayi и B. timori. Лимфедема, вызванная Brugia, не распространяется выше колена (при вухерериозе поражается бедро и голень). Лимфедема при бругиозе протекает более легко, реже сопровождается инфекционными осложнениями.

Особенности инвазии в детском возрасте

  1. 1Wuchereria. У большинства пораженных детей в эндемических районах не присутствуют какие-либо клинические признаки болезни. Единственными признаками инфекции являются положительные тесты на циркулирующие в крови антигены Wuchereria. Микрофилярии в крови не регистрируются. При ультразвуковом, контрастном исследовании лимфатической системы иногда регистрируют расширение и повреждение лимфатических сосудов.
  2. 2B. malayi. По последним данным у детей отмечают полное восстановление проходимости лимфатического русла при своевременном медикаментозном лечении.

Дифференциальная диагностика

Описанная выше клиника в сочетании с проживанием в эндемичных районах является основой в постановке предварительного диагноза и направлении пациента на дополнительное обследование.

При внезапном начале болезни, лихорадке, болях в паховой области, увеличенных, болезненных паховых лимфоузлах требуется проведение дифференциальной диагностики с острыми бактериальными лимфаденитами. Бактериальный фолликулит и лимфаденит по клинике может напоминать поражение данных органов филяриями.

Паховая грыжа - наиболее частое заболевание, требующее дифференциальной диагностики с гидроцеле. В отличие от гидроцеле, в большинстве случаев паховая грыжа вправляется в брюшную полость.

Невправимая паховая грыжа и гидроцеле могут одновременно присутствовать у одного пациента. В диагностике паховой грыжи кроме мануального обследования используется УЗИ исследование грыжевого мешка (регистрация петель тонкой кишки, кишечной перистальтики).

Также следует проводить дифдиагностику с опухолями яичка, туберкулезом и другими бактериальными инфекциями придатка яичка, с инфицированием семенного канатика Schistosoma haematobium.

Наиболее частые состояния, требующие дифференциальной диагностики с лимфатическими филяриозами при лимфедеме ног: хроническая сердечная недостаточность, подострый нефрит, флеботромбоз, обструкция лимфатических коллекторов при туберкулезном поражении, лепре, саркоме Капоши.

Важным моментом в диагностике данных состояний является тщательный сбор анамнеза заболевания. При отечности на фоне сердечной недостаточности, подострого нефрита отек ног безболезненный, симметричный (у пациентов с лимфатическими филяриозами болезнь начинается с лихорадки, асимметричных отеков ног).

Злокачественные опухоли поражающие лимфоузлы, обструкция лимфатических сосудов при травме, хирургическом повреждении, повторном бактериальном воспалении подкожной жировой клетчатки (целлюлите) могут вызывать слоновость конечностей.

Тропическая легочная эозинофилия (ТЛЕ) дифференцируется с бронхиальной астмой и другими аллергическими состояниями, туберкулезом, лейкемией. ТЛЕ необходимо дифференцировать с другими паразитарными заболеваниями, имеющими стадии развития лярвы в легких (Ascaris, Strongyloides, Schistosoma).

В дифференцировании данных состояний опираются на положительную динамику на прием диэтилкарбамазина, положительные тесты определения антифиляриозных антител, ПЦР диагностику.

Лабораторная диагностика

Определение микрофилярий

Определение микрофилярий в крови позволяет поставить пациенту окончательный диагноз. Размер и морфология микрофилярий дают возможность дифференцировать возбудителей по видам.

Большинство пациентов либо не предъявляют каких-либо жалоб, либо при наличии симптомов отсутствуют микрофилярии в периферической крови. Взаимосвязь между концентрацией микрофилярий в крови и тяжестью заболевания отсутствует. Иногда микрофилярии присутствуют в жидкости из гидроцеле, моче.

Наиболее информативным является забор крови в часы, когда концентрация микрофилярий в кровеносном русле максимальна (например, между 21 00 и 3 00 для ночных форм возбудителей).

Наиболее дешевым и достаточно точным методом является микроскопия мазка крови с последующим подсчетом микрофилярий в счетной камере (препарат подготавливают, смешивая полученную кровь с 3% раствором уксусной кислоты).

Также используется микроскопия толстой капли крови (меньше риск потери микрофилярий, так как не используется реагент для приготовления препарата). Также используются методы концентрации крови (Knott) и мембранной фильтрации крови, данные методы используются редко ввиду высокой трудоемкости, необходимости забора венозной крови, высокой стоимости.

Визуализация взрослых червей на УЗИ

Взрослые особи W. bancrofti могут быть определены у весьма большого процента  инфицированных пациентов мужского пола при ультрасонографии мошонки. Паразиты определяются как длинные подвижные («танцующие черви») черви, которые собираются по нескольку, формируя гнезда в расширенных лимфатических сосудах.

Реже взрослых червей определяют в лимфатических сосудах женской груди, лимфоузлах подмышечной, паховой областей. УЗИ используется в дифференциальной диагностике гидроцеле с паховой грыжей, а также в субклинических случаях гидроцеле (когда пальпаторно трудно выявить патологию).

Выявление филярий в организме москитов

Для определения наличия очагов инфекции и инфицирующих стадий паразита (L3 стадия) производят рассечение тельца москитов и приготовление препаратов для последующей микроскопии.

Полимеразно-цепная реакция

Для определения ДНК паразита производят забор крови в часы максимальной концентрации микрофилярий паразита в крови. Данный метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Серологические реакции

Для определения циркулирующих антигенов паразита в крови используют специально подготовленные тест-системы, иммуноферментный анализ (ИФА). В отличие от ПЦР, данный анализ может выполняться в любое время суток. Уровень антигенов сопоставим с количеством взрослых особей паразита в организме окончательного хозяина.

При помощи иммуно-ферментного анализа (ИФА) определяется уровень антител (антитела IgG4 против Bm14 W. bancrofti или Brugia; IgG4 против BmR1 Brugia spp.) в крови окончательного хозяина.

Ограничением в применении ИФА является диагностика пациентов, проживающих в эндемичных районах (наличие антител в крови при отсутствии инфицирования, антигенов, симптомов болезни – ложноположительный результат исследования).

Медикаментозная терапия

В настоящее время режимы однократного приема лекарственного препарата заместили традиционный 12-дневный прием диэтилкарбамазина (ДЭК). Однократный прием альбендазола (400 мг) с диэтилкарбамазином (6 мг/кг) или ивермектином (200 мкг/кг) значительно снижают уровень микрофилярий в крови на срок от 24 месяцев (при отсутствии повторного инфицирования).

Сочетание альбендазола с ДЭК имеет больший терапевтический эффект, чем сочетание альбендазола с ивермектином. Считается рациональным однократный прием препаратов в указанных комбинациях и дозировках 1 раз в 6 месяцев до отсутствия микрофилярий в крови и отрицательных результатов определения циркулирующих антигенов паразита.

При постоянном проживании пациентов в эндемичных районах рекомендуется прием указанных препаратов 1 раз в 6 месяцев для лечения возможных случаев повторного инфицирования.

При начале лечения на далеко зашедших стадиях лимфедемы, ввиду развития необратимых изменений в лимфатических коллекторах, выраженных клинических эффектов от лечения может не быть.

Гибель взрослых паразитов на фоне начала лечения может провоцировать обострение болезни с развитием лихорадки, местного воспаления. По этой причине не рекомендуется начало лечения в острый период филяриоза, так как это может привести к усугублению состояния пациента, развитию нагноения в очагах локализации паразита.

ПрепаратСтадияW. bancrofti и Brugia
ДиэтилкарбамазинМикрофилярия
Взрослый червь
++
+
ИвермектинМикрофилярия
Взрослый червь
++
-
АльбендазолМикрофилярия
Взрослый червь
-
+
ДоксициклинМикрофилярия
Взрослый червь
-
+
Таблица 1 - Влияние препаратов на микрофилярий и взрослых форм паразитов

Хирургическое лечение

В большинстве случаев значительный клинический эффект достигается проведением корректной химиотерапии. В случае гидроцеле больших размеров, хилурии, слоновости применяется хирургическое вмешательство.

В случае с гидроцеле производится вскрытие и иссечение избыточной влагалищной оболочки яичка (операция Бергмана, Винкельмана, Лорда). Развитие микрохирургии позволило проведение операций на мелких и хрупких сосудах лимфатической системы с целью создания новых анастомозов в обход блокады, что приводит к снижению отека конечности. 

Профилактика

  1. 1Выявление и лечение пациентов с вухерериозом (слоновой болезнью) и бругиозом;
  2. 2Наиболее эффективным методом профилактики является избегание укусов комаров: использование противомоскитных сеток, ношение одежды с длинными рукавами, брюк, нанесение репеллентов на открытые участки кожи.
  3. 3Уничтожение комаров-переносчиков инфекции, яиц комаров в воде водоемов.