Энтеробиоз – повсеместно распространённое заболевание, возбудителями которого являются гельминты вида Enterobius vermicularis (острица человеческая). Они были описаны Карлом Линнеем еще в 1758 году.

Энтеробиоз относится к контактным гельминтозам, наиболее распространенным среди детского населения и лиц, осуществляющих уход за ними. На территории РФ тенденция к увеличению заболеваемости отмечается в областях Европейской части России, а также Хабаровском крае, республике Тыва и Бурятия.

1. Строение и физиология остриц

Острица человеческая является возбудителем энтеробиоза. Эти гельминты паразитируют в кишечнике людей, но для полного созревания яйцам необходимо попасть в окружающую среду. Острицы имеют такое же строение, как и другие круглые черви.

Тело гельминта круглое в сечении, вытянутой формы. Взрослые особи различаются по полу. Задний конец самки заострён, а мужских особей - заворачивается на брюшной стороне. Поэтому данные паразиты и получили своё название. По бокам хвостового конца имеются разрастания кутикулы, которые носят названия хвостовых крыльев. Самки обычно крупнее самцов и имеют размеры от девяти до двенадцати миллиметров. Размер самцов составляет лишь два-пять миллиметров (рисунок 1).

Картинка 1

Рисунок 1 - Самец острицы под формалином

На одном из концов тела располагается отверстие рта, обрамлённое тремя складками, напоминающими губы (одна из них располагается на стороне «живота», две другие – на спинке). За ними находится особое вздутие кутикулы, которое называют везикулой. Благодаря ему острицы удерживаются в кишечнике хозяина. Анальное отверстие располагается на конце, противоположном отверстию рта, и расположено на брюшке.

Гельминт покрыт особым кожно-мускульным мешком. Это сложное клеточное образование, первый слой которого составляет кутикула, второй - мышцы, которые представлены продольными лентами, а третий - гиподерма, которая образует валики между мышцами. Кутикула имеет сложное биохимическое строение. Её главная функция – осуществление барьера с окружающей средой, она препятствует проникновению различных веществ в гельминта, обеспечивая его внутреннее постоянство среды (гомеостаз). Также кутикула представляет собой специфический скелет, так как именно к её клеткам прикрепляются мышечные волокна.

Гиподерма лежит под кутикулой. Она имеет вид уплотнённых валиков, располагающихся по всему телу острицы. Гиподерма принимает участие в барьерной функции и в образовании кутикулы, также в ней скапливаются многие полезные микроэлементы.

Картинка 2

Рисунок 2 - Строение остриц

Сразу под гиподермой располагается слой продольно расположенных мышечных волокон. Пространство под кожно-мускульным мешком представляет полость, заполненную ядовитой жидкостью, имеющей сложный биохимический состав. Она представляет собой гидроскелет, который осуществляет функцию опоры.

Система пищеварения развита хорошо и представлена прямой трубкой, тянущейся от отверстия рта до ануса. За ротовым отверстием идёт пищевод. Начальный его отсек отделён от конечного глубокой перетяжкой. Пищевод работает как насос. За ним следует другое расширение, так называемый бульбус. Он также участвует в прикреплении паразита. Таким образом, пища по кишечнику гельминта движется в одном направлении и лучше усваивается.

Выделительная система представляет собой шейные железы, от которых идут длинные каналы. Они располагаются внутри валиков гиподермы. Каналы правой и левой половин тела сливаются в один проток, открывающийся на брюшке. Функция системы выделения – выделение отходов, а также поддержание внутреннего давления.

Женские половые органы двойные. Представлены они двумя яичниками, которые вливаются в два яйцевода, за ними идут двойные матки. Они сливаются и формируют короткое влагалище, которое открывается щелью в передней четверти тела, расположенной поперечно. Мужские половые органы всегда непарные. Сначала идёт семенник, после него располагается семяпровод, переходящий в семяизвергательный канал. За ним формируется сложный совокупительный орган. Кровеносная и дыхательные системы не развиты. Дыхание осуществляется при помощи покровов, а иногда только при помощи химических процессов.

2. Жизненный цикл острицы

Яйца острицы прозрачные, эллипсовидные, имеющие асимметрию (дно сплющено, верхушка слегка вытянута). Оболочка у яиц имеет много слоёв, она ровная и не имеет окраски. Внутри яйца иногда видно личинку на разных стадиях её роста (рисунок 2). Размеры яиц около 40-50 на 25-40 мкм.

Изображение 3

Рисунок 3 - Морфология яиц остриц

Заражение обычно происходит довольно большим числом остриц, иногда их насчитывается несколько тысяч. Гельминты предпочитают паразитировать в нижнем отделе тонкой и верхнем отделе толстой кишок. Человек является естественным и единственным хозяином остриц и инфицируется в результате заглатывания зрелых яиц, содержащих подвижную личинку.

В кишечнике такая личинка под действием пищеварительных ферментов человека освобождается от оболочек яйца, при помощи бульбуса и везикулы прикрепляется к стенке кишок и продолжает своё развитие.

Иллюстрация 4

Рисунок 4 - Жизненный цикл Enterobius vermicularis

В тонкой кишке обычно растут молодые острицы, там же происходит их половое разделение. Примерно через двенадцать-пятнадцать дней гельминты становятся половозрелыми особями. В слепой кишке самцы оплодотворяют самок. Данный процесс может осуществляться и в тонкой кишке. Самцы умирают сразу после оплодотворения. Созревание яиц в половом аппарате женских особей осуществляется, когда гельминты располагаются уже в нижних отделах толстой кишки.

При заполнении матки созревшими оплодотворёнными яйцами она давит своим весом на бульбус, смещая его и заставляя его открепиться от слизистой оболочки. Таким образом, зрелым самкам почти невозможно удержаться за стенки кишки.

Оплодотворённые самки с готовыми, зрелыми яйцами отсоединяются от стенок кишки и с ходом перистальтических волн кишечника мгновенно спускаются до конечного отдела толстой кишки.

В этой зоне самки при помощи телодвижений ползут вниз по стенке прямой кишки, вылезают из ануса (заднепроходное отверстие) наружу для того, чтобы откладывание яиц произошло во внешней среде. За раз самка может отложить несколько тысяч яиц.

При движении гельминтов у инфицированного человека возникает ощущение зуда и щекотание в самой прямой кишке и в окружности анального отверстия. Некоторое время паразиты способны ползать во внешней среде, двигаясь в направлении половых органов, временами они заползают на бёдра и поясницу.

Чаще всего самка откладывает свои яйца в складках возле анального кольца, обычно на границе между кожей и слизистой оболочкой, а иногда - на стенках половых органов.

Когда самки ползут по слизистой оболочке прямой кишки, некоторые из них теряют какую-то часть своих яиц, потому что их матка зачастую переполнена. В связи с тем, что личинки развиваются только при наличии достаточного количества кислорода, в нормально работающем кишечнике для них создаются неблагоприятные условия.

Некоторые скопления яиц, которые самка откладывает на поверхности кожи, иногда видно глазом без использования каких-либо специальных приспособлений (увеличительные стёкла, микроскоп). Они выглядят как маленькие белые сосредоточения.

Самки умирают сразу после откладывания своих яиц. Следовательно, продолжительность жизни этих круглых червей составляет примерно двадцать-тридцать дней.

Яйца, которые откладывает самка, содержат не до конца сформированную личинку. В особо благоприятных условиях (влажность воздуха – от семидесяти процентов и выше, присутствие кислорода и наличие температуры, близкой к температуре поверхности тела человека) несформированные личинки созревают в пределах четырёх-шести часов до фазы двигающейся личинки. Как раз в перианальных складках, на коже промежности, на пальцах рук и под ногтями, куда они могут попасть в процессе расчёсывания зудящих мест, все параметры соответствуют нужным для их развития.

Одновременно яйца могут рассеиваться по постельному и нательному белью. Таким образом, утром они уже становятся инвазивными. Поэтому человек может постоянно инфицироваться острицей человеческой, проглатывая или вдыхая яйца с подвижной личинкой.

При массивной инвазии откладывание яиц может происходить в любое время суток (днём и ночью), хотя обычно этот процесс наблюдают до сна или в ночное время суток, когда мышцы анального кольца расслабляются в связи с физиологическими особенностями работы нервной системы.

Энтеробиоз передается здоровому человеку от заражённого путём контакта (грязные руки) и через прочие предметы (игрушки, бельё, пищевые продукты и другие), которые могут быть загрязнены яйцами паразита.

Поэтому чаще всего поражаются дети и члены семьи. Помимо этого, эпидемиологическое значение имеют организованные детские коллективы, санатории, лагеря, медицинские учреждения и предприятия общественного питания. Иммунитета к данному заболеванию нет, поэтому известны случаи многолетнего самозаражения острицами при несоблюдении правил гигиены.

3. Основные симптомы

Пагубное влияние острицы человеческой на организм пациента зависит от количества паразитирующих особей. Чем больше их в организме, тем более выражена клиника. Патологические явления связаны с токсическим, механическим, аллергическим и психогенным действием гельминтов. Всё это в совокупности может быть причиной воспалительного процесса и других проявлений инвазии.

Способ прикрепления острицы играет большую роль в заболевании энтеробиозом. Из-за того что головная везикула довольно плотно прилегает к стенке кишки, на слизистой оболочке её возникают повреждения в виде небольших углублений. Иногда паразиты проникают глубже.

Острицы вызывают различные изменения, которые приводят к развитию воспаления в слоях стенки на протяжении всех отделов кишечника. Начинается этот процесс обычно с конечного отдела тонкой кишки. Следствием поражения слизистой и мышечной оболочек кишечника могут быть кровотечения.

Также острицы способны механическим путём заносить «вредных» микроорганизмов из просвета кишечника глубже в ткани, что может способствовать появлению другого явления воспалительного характера - тифлит, аппендицит и другие. Редко регистрируются случаи парапроктита.

При интенсивном выползании паразиты, как правило, нарушают целостность слизистых оболочек в анальной области, промежности, влагалище и дальше в женских половых органах, что приводит к воспалительному процессу.

Инкубационный период обычно длится две недели. Характер клинических проявлений зависит от индивидуальной реакции организма больного и интенсивности заражения. Поэтому в ряде случаев это заболевание может протекать без каких-либо симптомов.

Часто больные предъявляют жалобы на зуд и жжение в области заднего прохода. При заражении небольшим количеством паразитов эти ощущения проявляются периодами, всегда по ночам. Если их очень много, зуд становится постоянный, нестерпимый, распространяется на промежность, половые органы, бедра и живот. У таких пациентов добавляются жалобы на плохой беспокойный сон, раздражительность, общее недомогание, снижение физической активности.

Из-за непрекращающегося зуда появляются расчесы, ссадины, трещины в анальной области, гнойничковые образования на коже. В тяжелых случаях у пациентов возникают жалобы на болезненность и урчание в животе, болезненное вздутие, тошноту, рвоту, понос.

Клиника энтеробиоза совершенно разнообразна, во многом зависит от индивидуальной реакции и обширности инвазии. На тяжесть клинических проявлений энтеробиоза влияет наличие/отсутствие осложнений (тифлит, аппендицит, парапроктит).

Большое количество случаев заражения острицей человеческой проходит или совсем бессимптомно, или же с незначительными симптомами, на которые заболевший человек не обращает внимания. Однако даже самые слабые признаки, если они проявляются постоянно, могут заставить больного обратиться к врачу. Проявления энтеробиоза могут быть разделены на пять основных форм

3.1. Малая инвазия

Такая форма чаще всего проходит без выраженного патологического процесса с минимальным количеством проявлений. Гельминты, выползая из заднепроходного отверстия, дают ощущение зуда в прямой кишке, в области ануса, редко на больших половых губах у женщин. Зуд появляется поздно вечером или в первые ночные часы, временами приводя к кратковременной бессоннице. Для слабого поражения характерны периоды выползания глистов: чаще зуд мучает человека примерно один-два дня подряд, а затем прекращается на пару недель.

3.2. Кишечная форма

Данная форма паразитарной инфекции появляется при массивной инвазии. Периоды выползания взрослых особей обычно происходят чаще, промежуток без зуда короткий, а временами и вовсе отсутствует. Гельминты могут доставлять дискомфорт и в дневное время суток. Данная форма паразитоза сопровождается различными неприятными симптомами со стороны пищеварительной системы человека.

Пациентами предъявляются жалобы на боли в передней брюшной стенке и жидкий стул, в котором может появляться слизь, иногда кал бывает с прожилками крови. Боли могут быть диффузными либо локализоваться в определённых отделах кишечника, обычно в проекции слепой кишки.

Также больных беспокоят тошнота, снижение аппетита, головная боль, головокружение. Болевые ощущения могут локализоваться и в области червеобразного отростка. Возможно воспаление червеобразного отростка - аппендицит энтеробиозного генеза.

3.3. Нервная форма

Здесь почти отсутствуют периоды выползания червей. Гельминты мучают человека ежедневно и нередко в дневное время. Желудочно-кишечные проявления при этой форме почти исчезают, и гельминтоз протекает с симптоматикой поражения нервной системы. Сильный, нестерпимый зуд приводит к тяжелой форме бессонницы, ухудшается память, что приводит к снижению физической активности. Пациент приближается к инвалидности.

Из-за истощения нервной системы появляются признаки неврастении. Навязчивые мысли о суициде (самоубийстве) могут возникать у пациентов в связи с полной безнадежностью избавиться от тяжелого заболевания (часто из-за долгой, но неправильной терапии).

В запущенных случаях зуд мучает больного круглые сутки, усиливаясь в ночное время. Данная форма инфекции обычно наблюдается у взрослых мужчин, редко - у пожилых людей.
Довольно часто пациенты, страдающие от нервной формы энтеробиоза, проходят лечение в отделениях неврологии и дерматовенерологии, а женщины – в гинекологии. Зуд у этих пациентов интерпретируется как заболевание нервно-психического или кожного происхождения.

3.4. Энтеробиозный вульвовагинит

Такая форма часто может быть главным, а временами и единственным проявлением энтеробиоза у женщин. Острицы, вылезая из анального отверстия, движутся в сторону больших половых губ, нарушая целостность слизистой оболочки механическим путем и с помощью токсинов. Кроме того, гельминты заносят из прямой кишки кишечную флору. Расчесы (следствие выраженного зуда) усиливают раздражение и воспаление в половых органах.

Часто при сильно выраженном вульвовагините женщины забывают указывать на зуд в области анального отверстия и прямой кишки, отдавая этим жалобам второстепенную роль. Обычно женщины указывают на эти явления только при прямых вопросах врача.

Острица человеческая способна вызвать и гораздо более глубокое поражение половой системы, оказывая патогенное действие на слизистую и связки матки, яичники и другие органы.

У беременных женщин энтеробиоз также может протекать бессимптомно либо приводить к инфекциям половых органов и осложнениям со стороны пишеварительной системы (аппендицит, парапроктит). Для плода это заболевание не опасно. Энтеробиоз у кормящей матери может передаваться ребёнку.

3.5. Поражение кожных покровов

Изолированная кожная форма такого заболевания наблюдается очень редко. Вследствие постоянного расчесывания анального отверстия и близлежащей области могут появиться глубокие и болезненные трещины. Попадание микробов, механические и токсические раздражения гельминтами такой трещины приводят к образованию сыпи, множественных мелких абсцессов, мокнущей экземы, пиодермии.

Постепенно кожные проявления распространяются на половые органы, бёдра, нижнюю часть живота и спины. В развитии подобной симптоматики большое значение имеет высокая индивидуальная чувствительность эпидермиса определённых людей к продуктам жизнедеятельности остриц.

Все вышеперечисленные формы энтеробиоза могут в той или иной степени сочетаться между собой. К осложнениям, помимо вышеописанных, относят также перитонит, обусловленный прободением стенки тонкой кишки червями и попаданием их в свободную брюшную полость. Если нет каких-либо осложнений со стороны внутренних органов, то прогноз при энтеробиозе является благоприятным, в противном случае – сомнительным.

4. Методы диагностики

Немаловажное значение для диагностики имеет расспрос пациента о месте работы (дошкольные и школьные учреждения), о контакте с детьми, больными энтеробиозом, о характере выделяющихся каловых масс (иногда на поверхности кала можно увидеть зрелых гельминтов), а также об обнаружении гельминтов на поверхности тела при активном выползании. Стоит иметь в виду, что дети и работники пищевой промышленности могут умалчивать о последних фактах.

Основным лабораторным методом для постановки диагноза является микроскопическое исследование соскоба, который получают с анальной области больного с помощью тампонов, шпателей, прозрачной липкой ленты, стеклянной глазной палочки с клеевым слоем по Рабиновичу. Уровень доказательности – А.

Остальные методы диагностики применяются реже:

  1. 1ПЦР кала (уровень доказательности – А);
  2. 2микроскопическое исследование кала на яйца остриц и копрологический метод (уровень доказательности – В);
  3. 3общий анализ крови на выявление эозинофилии (уровень доказательности – С);
  4. 4гистологическое исследование препаратов, полученных при биопсии слизистой оболочки кишки (уровень доказательности – D).

Методы инструментальной диагностики можно разделить по уровням доказательности:

  1. 1уровень доказательности - В – эндоскопическое исследование ЖКТ, вульвоскопия, вагиноскопия, гистероскопия;
  2. 2уровень доказательности - С – комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия.

5. Принципы медикаментозного лечения

Полное и стойкое выздоровление может обеспечить лишь одно непременное условие: строгое соблюдение больным правил личной гигиены. Необходимо начать обязательное и одновременное лечение всех членов семьи (коллектива). Для лечения энтеробиоза применяют следующие антигельминтные препараты:

  1. 1Альбендазол, противопоказан при беременности.
  2. 2Мебендазол, запрещен в период кормления грудью.
  3. 3Пирантел, применение препарата во время беременности и лактации возможно, если потенциальная польза для матери будет выше потенциального риска для плода.
  4. 4Карбендацим, противопоказан при беременности.

Режимы дозирования антигельминтных препаратов у пациентов с энтеробиозом в зависимости от веса и возраста

125 мг (1/2 мерки – 2,5 мл за один прием)

Препарат малоизучен для применения в таком возрасте

Препарат малоизучен для применения в таком возрасте

250 мг (5 мл суспензии или 1 таблетка за 1 прием)

50 мг/сутки (1/2 таблетки в 100 мг за один прием)

200 мг/сутки (1 таблетки или 10 мл суспензии за один прием)

250 мг (5 мл суспензии или 1 таблетка за 1 прием)

50 мг/сутки (1/2 таблетки в 100 мг за один прием)

400 мг/сутки (1 таблетка в 400 мг или 20 мл суспензии за один прием)

500 мг (10 мл суспензии или 2 таблетки за 1 прием)

50 мг/сутки (1/2 таблетки в 100 мг за один прием)

400 мг/сутки (1 таблетка в 400 мг или 20 мл суспензии за один прием)

500 мг (10 мл суспензии или 2 таблетки за 1 прием)

100 мг/сутки (1 таблетка за один прием)

400 мг/сутки (1 таблетка в 400 мг или 20 мл суспензии за один прием)

750 мг (15 мл суспензии или 3 таблетки за 1 прием)

100 мг/сутки (1 таблетка за один прием)

400 мг/сутки (1 таблетка в 400 мг или 20 мл суспензии за один прием)

1000 мг (4 таблетки за один прием)

100 мг/сутки (1 таблетка за один прием)

400 мг/сутки (1 таблетка в 400 мг или 20 мл суспензии за один прием)

750 мг (15 мл суспензии или 3 таблетки за 1 прием)

100 мг/сутки (1 таблетка за один прием)

400 мг/сутки (1 таблетка в 400 мг или 20 мл суспензии за один прием)

При беременности основные способы терапии представлены соблюдением правил личной профилактики (содержание в чистоте рук и ногтей, мытьё пищевых продуктов), заменой нижнего и постельного белья, проглаживанием белья горячим утюгом, коротким подстриганием ногтей. Из медикаментозных средств разрешен пиперазина адипинат.

Наблюдение ведут полтора месяца по окончании адекватной терапии. Последнее обследование проводится через три недели. Проводят три соскоба с анальной области с интервалом в 1-2 дня. При положительных результатах исследований лечение повторяют.

6. Меры профилактики

Профилактические меры при энтеробиозе в наши дни условно делят на общественные и личные. Последние направлены на соблюдение индивидуальных мер защиты для того, чтобы уберечься от возможного заглатывания яиц паразитов. К ним относят поддержание чистоты рук, ногтей, наружных половых органов, одежды и жилого помещения, а также противоглистные мероприятия, одинаковые для всех гельминтозов (личная гигиена, мытьё продуктов питания и другие).

Общественная профилактика представляет собой ряд различных санитарных мероприятий, направленных на борьбу с энтеробиозной инфекцией. Одно из главных действий – это санитарно-просветительская работа среди различных слоев населения.

Следует иметь в виду наличие данного фактора в пищевой промышленности. Важно контролировать возможность передачи энтеробиоза людьми, работающими в кафе, столовых, на производстве продуктов, продавцами в продуктовых магазинах, особенно в отношении продуктов, не подлежащих дополнительной термической обработке; людьми, участвующими в фабричном производстве продуктов питания для населения.

Необходим систематический контроль за чистотой их рук и периодическое проведение массовой дегельминтизации работников пищевой промышленности одновременно с другими комплексами мероприятий.

Необходимо широко внедрять профилактические противоэнтеробиозные мероприятия во всех детских дошкольных и школьных учреждениях, проводить систематические наблюдения и дегельминтизацию у детей, обслуживающего персонала, родителей и других людей, находящихся в окружении ребёнка дома. Нужно следить за чистотой помещения детских учреждений и всех находящихся в них предметов. Следует непременно ознакомить с энтеробиозом и мерами борьбы с ним персонал и родителей детей.

Важно организовывать борьбу с энтеробиозом во всех медико-санитарных учреждениях и организациях (санатории, дома отдыха, больницы и поликлиники, женские консультации, родильные дома и прочие).