Актуальность дифиллоботриоза на территории РФ обусловлена любовью населения к рыбной ловле, копчению, солению и вялению улова, в связи с чем вероятность инфицирования возрастает многократно.

Так, по данным статистики инвазия Diphyllobothrium latum находится в пятом месте по частоте встречаемости среди детского населения (2,5 на 100 тыс. детей за 2012 год, Consilium Medicum). Заболеваемость среди взрослого населения в эндемичных районах (ЯНАО, ХМАО, Красноярский край, республика Саха (Якутия) и др. ) колеблется от 72,4 до 180 случаев на 100 тыс. человек.

Дифиллоботриоз – заболевание, вызываемое ленточными червями отряда лентецов. У человека вызывают данную инфекцию несколько основных видов гельминтов: Diphyllobotrium latum, D. dendriticum и D. clebanovski, D. pacificum, D. cordatum, D. ursi,  D. lanceolatum, D. dalliae, D. yonagoensis.

Однако более широкую распространённость среди населения РФ приобрёл лентец широкий (Diphyllobothrium latum). Впервые широкий лентец был описан шведским врачом естествоиспытателем Карлом Линнеем в 1778 году.

1. Строение широкого лентеца

Лентец широкий имеет белого цвета тело ленточной формы длиной от трёх до двенадцати метров (также были описаны случаи, когда гельминт достигал размеров в 15-20 метров). Головка (сколекс) диаметром до 5 мм, продолговатой формы, сплюснута по бокам и имеет на суженных краях две щели (ботрии), идущие вдоль головки. Эти приспособления помогают лентецу присасываться к стенке тонкой кишки окончательного хозяина.

Изображение 1

Рисунок 1 - Сколекс и проглоттиды широкого лентеца

За сколексом следует короткая нечленистая шейка длиной до одного сантиметра, после которой следует тело (стробила) паразита, состоящее из отдельных члеников (проглоттид). Стробила образована тремя-четырьмя тысячами коротких и широких члеников. За это червя и прозвали широким.

Начальные проглоттиды, находящиеся после тонкой шейки, довольно короткие, поэтому их ширина очень сильно превышает длину. К заднему концу членики последовательно удлиняются и на самом конце приобретают форму квадрата. У некоторых концевых проглоттид длина иногда превышает ширину. Нечленистая узкая шейка выполняет функцию образования тела червя путём почкования.

Широкий лентец – это гермафродит, когда в одной особи есть как мужская, так и женская половая системы. Во время роста глиста сначала образуется мужской половой аппарат, а затем женский. Двуполый аппарат имеет три отверстия, выходящих наружу, (два женских и одно мужское): маточное отверстие, влагалищное отверстие и мужское половое отверстие, которые выходят на «брюшко» червя.

Картинка 2

Рисунок 2 - Строение лентеца широкого

Мужской половой аппарат представляет собой многочисленные семенники, расположенные на боковых поверхностях члеников. Семявыносящие протоки собираются в один семяпровод, заканчивающийся семявыносящим каналом и совокупительным органом, который открывается в половое отверстие на стороне «брюшка» глиста.

Женский половой аппарат представлен яичником с двумя лопастями, лежащим у хвостового края проглоттиды, и двумя одинаковыми пузырчатыми желточниками на боковых сторонах члеников. По середине проглоттиды, извиваясь волной, проходит влагалище, концевая часть которого раскрывается в семяприёмник. Начальное отверстие влагалища идёт сразу за отверстием мужского совокупительного органа. Яйцеклетки и различный питательный материал попадают в оотип (место, где происходит оплодотворение).

Характерная черта широкого лентеца – это его матка. Это вытянутая трубка, имеющая неравномерный диаметр на всём протяжении, представленная в виде розетки. Маточное отверстие располагается по середине проглоттиды. Яйца, смешанные с мужским семенем, со временем наполняют цилиндрическую матку, которая выходит сразу за мужским половым отверстием. У матки имеется пора, выходящая наружу, через которую оплодотворённые зрелые яйца попадают в окружающую среду.

Яйца дифиллоботриума имеют длину около семидесяти пяти микрометров. Они обычно серо-белой или серо-желтоватой окраски, имеют тонкую гладкую оболочку, эллипсовидной формы. Один из полюсов имеет особую крышечку, а другой – небольшой бугорок, вершина которого немного смещена от средней линии. Внутри яйца находится большое количество желточных клеток с крупными зёрнами. Одна особь лентеца ежедневно может выделять несколько миллионов яиц.

Иллюстрация 3

Рисунок 3 - Яйцо Diphyllobotrium latum

Тело глиста делится на молодые, гермафродитные и зрелые проглоттиды. В начальной части стробилы отсутствуют половые органы. Половозрелые гермафродитные проглоттиды появляются лишь в середине тела. К концу тела все половые органы гельминта исчезают, остаётся только матка, заполненная яйцами червя. Иногда зрелые концевые членики отделяются от тела паразита и выходят в окружающую среду вместе с калом.

У всех гельминтов класса ленточные черви отсутствуют пищеварительная, кровеносная и дыхательная системы. Тело червя покрыто эпителием («кожа»), на поверхности которого расположены микроскопические выросты – микротрихии. Эпителий паразита обладает не только формообразующей и барьерной функцией, а также и пищеварительной.

Питание глиста происходит по всей поверхности тела путём всасывания (пиноцитоз) полезных элементов при помощи микротрихий и специальных отверстий, находящихся на «коже» гельминта. Также эпителий способен выделять специальный фермент на поверхность тела, защищающий гельминта от процессов пищеварения в организме хозяина.

Мышечная оболочка широкого лентеца, как и других представителей класса ленточных червей, представлена двумя слоями, наружным (кольцевым) и внутренним (продольным). В толще тела также имеются диагональные мышечные волокна. В теле червя расположены специальные клетки выделительной системы, от которых отходят выносящие канальцы, впадающие в парные крупные каналы (трубки), тянущиеся по боковым поверхностям тела глиста.

В каждой проглоттиде эти трубки объединяются поперечным «мостиком». Боковые трубки раскрываются на задней грани конечного членика одним общим устьем. Нервная система состоит из 6-12 тяжей, отходящих от собрания нервных клеток в сколексе паразита, проходящих вдоль всего тела и соединённых друг с другом комиссурами.

2. Жизненный цикл Diphyllobotrium latum

Жизненный цикл гельминта проходит со сменой трёх хозяев. Окончательный хозяин гельминта – это человек и хищные звери, питающиеся рыбой (собака, кошка, медведь, лисица, песец и другие). В тонкой кишке этих животных в течение долгих лет паразитирует взрослая половозрелая особь червя. В среднем паразитирование внутри человека занимает около десяти лет, но известны случаи, когда гельминт паразитировал двадцать и более лет.

Первым промежуточным хозяином гельминта являются веслоногие рачки (род диаптомус, циклоп и прочие). Следующий переходный хозяин - это рыбы, живущие в пресной воде. К ним относятся щуки, налимы, судак, лососевые, ерши, окуни.

Источник инфекции - заражённый человек или заражённое плотоядное животное, с чьим калом выходят яйца и взрослые членики паразита. Последние хозяева отделяют яйца, которым для последующего созревания необходимо попасть в воду. Если температура воды находится в пределах от +13 до +17 ºС, то яйца выживают 90-95 процентах случаев.

Снижение температуры воды увеличивает время развития зародыша, но улучшает живучесть яиц. Увеличение температуры до +27 ºС и нехватка кислорода затормаживают рост яиц. Отмечается возможность развития яйца в морской воде.

Иллюстрация 4

Рисунок 4 - Жизненный цикл широкого лентеца (CDC)

В воде из яиц образуется первая личиночная стадия – корацидий. У него имеются специальные реснички, с помощью которых он может активно передвигаться в воде. Продолжительность жизни первой личиночной стадии составляет около двенадцати дней.

Дальнейший рост корацидия происходит тогда, когда в водоёме обитают веслоногие рачки диаптомусы и/или циклопы, способные заглатывать личинки в процессе фильтрации воды. В пищеварительной системе рачков личинка теряет свои реснички, преобразуется в онкосферу и с помощью аппарата фиксации попадает из стенки кишки в полость тела.

Спустя несколько недель, онкосфера развивается в финну типа процеркоид. Размер процеркоида составляет около 0,6 мм, а также на вытянутом участке тела он имеет характерный шарообразный круглый диск с тремя парами крючков.

Хищные рыбы (форель, щука, налим, ерш), проглатывая поражённых рачков, превращаются во вторых промежуточных хозяев. Рачки перевариваются в пищеварительных органах рыб, а процеркоиды, выбираясь в полость тела рыб, поражают мышцы, внутренние органы, главным образом печень, и икру. Через месяц процеркоиды превращаются в конечную личиночную стадию – плероцеркоид. Это белая личинка плотной консистенции, по форме похожая на червя, длина которой составляет не более одного сантиметра. На головной части плероцеркоида находятся две ботрии.

Если поражённая рыба будет захвачена более крупной рыбой, то произойдёт перемещение плероцеркоидов из съеденной рыбы в хищную, так называемое «пассивное переселение паразитов». Таким путём плероцеркоиды накапливаются в теле больших рыб. Этим объясняют то, что крупные хищные рыбы бывают поражены довольно большим количеством финн. Плероциркоид остаётся жизнеспособным и развивается в теле нового хозяина.

Инфицирование людей может происходить при употреблении в пищу заражённой, термически плохо обработанной или недосоленной рыбы и икры. Под действием ферментов пищеварительного сока в кишечнике человека сколекс при помощи ботрий прикрепляется к кишечной стенке. Затем от шейки глиста начинают почковаться членики, превращая его во взрослую половозрелую особь. Через месяц глист уже начинает выделять свои яйца.

Восприимчивость к дифиллоботриозу всеобщая. Иммунитет к данному заболеванию отсутствует. Дифиллоботриоз распространен довольно широко, особенно в умеренных и субарктических широтах. В Российской Федерации основными очагами дифиллоботриоза являются Сибирь (бассейны рек Обь, Иртыш, Лена, Енисей), остров Сахалин, Амурская, Архангельская области, Поволжье (крупные водохранилища) и другие места.

Встречается заражение широким лентецом и на Урале, в Свердловской области. В других странах дифиллоботриум часто регистрируется в Северной Америке и различных странах Европы.

Картинка 5

Рисунок 5 - Географическая распространенность дифиллоботриоза

3. Симптомы дифиллоботриоза

Патологическое действие гельминта формируется из следующих компонентов:

  1. 1Механического воздействия. Прикрепляясь к кишечной стенке при помощи ботрий, паразит ущемляет слизистую оболочку, что приводит к её истончению и отмиранию.
  2. 2Потребления питательных веществ, витаминов группы В, в том числе и В12, фолиевой кислоты из пищи хозяина, которые гельминт не в состоянии вырабатывать самостоятельно в своём организме.
  3. 3Токсического влияния на больного продуктов распада и жизнедеятельности червя путём разрушения клеток крови. Вследствие этого проявления заболевания могут быть достаточно многообразными, маскируясь под другие болезни различных органов и систем.

Дифиллоботриоз часто протекает бессимптомно, либо симптоматика настолько слабая, что не привлекает внимания пациента.

При симптоматическом течении заболевание начинается постепенно, прогрессирует с течением времени. У больных отмечаются следующие симптомы: непостоянное изменение температуры тела (субфебрилитет), ухудшение аппетита, обильное слюноотделение, дискомфорт в желудке, диффузная болезненность во всех отделах живота, урчание, вздутие живота, тошнота, реже рвота, неустойчивый стул и диарея. Параллельно появляются и нарастают недомогание, утомляемость, головокружение, нарушение сна, резкие перепады настроения, головные боли.

В медицинской практике описаны случаи, когда в кишечнике больного человека паразитировало сразу несколько лентецов. Большое количество червей в кишечнике вызывало кишечную непроходимость на различном протяжении кишки с дальнейшим хирургическим лечением.

В связи с тем, что широкий лентец не имеет способности к самостоятельной выработке витамина В12 (цианокобаламин), он поглощает его из организма человека. Таким образом, у больного возникает клиника дефицита цианокобаламина и связанной с ним фолиевой кислоты. Данное состояние постепенно приводит к развитию мегалобластной анемии.

В-12 дефицитная анемия характеризуется следующими симптомами и синдромами:

  1. 1Циркуляторно-гипоксический синдром развивается как ответная реакция организма на снижение доставки кислорода кровью к органам и тканям. К проявлениям данного синдрома относятся: бледность слизистых и кожи, общее недомогание, повышенную утомляемость, головокружения, одышку при привычной физической нагрузке, снижение артериального давления, учащённое сердцебиение. При дальнейшем развитии заболевания появляется так называемый систолический шум на верхушке сердца, который можно услышать при аускультации сердца. Может развиваться миокардиодистрофия, признаки которой можно обнаружить на электрокардиограмме.
  2. 2Гастроэнтерологический синдром характеризуется отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, нарушением стула по типу диареи, болезненностью и неприятными ощущениями в языке. При ухудшении состояния развивается глоссит Гюнтера. На языке образуются ярко-красные пятна и трещины, язык начинает болеть, вскоре сосочки языка полностью исчезают (атрофия), язык приобретает гладкость и блеск («лакированный» язык). У инфицированного развивается атрофия слизистой пищевода, желудка и снижается его секреторная функция, могут увеличиваться размеры печени.
  3. 3Гематологический синдром проявляется изменениями показателей красной крови, обнаруживаемые в общем анализе крови. Обнаруживаются несозревшие формы эритроцитов крови, чья функция недостаточна для обогащения организма кислородом.
  4. 4Нейропсихические расстройства проявляются нарушением различных типов чувствительности (тактильная, температурная, болевая), при этом у пациента возникают ощущения покалывания, мурашек (парестезии), наблюдается снижение мышечной силы. В тяжелых случаях дефицита витамина В 12 возникает недержание мочи и кала. У больных отмечаются депрессивные состояния, галлюцинации, бессонница, паранойя.

В тяжёлых случаях развивается такое состояние, как фуникулярный миелоз, при котором происходит дегенерация миелиновой оболочки канатиков спинного мозга, приводящая к парестезиям верхних и нижних конечностей, а также верхней половины туловища. У пациентов появляется ощущение онемения, покалывания, мурашек (парестезии).

Также развиваются патологические рефлексы: рефлекс Бабинского – при раздражении наружного края подошвы разгибается первый палец стопы; рефлекс Россолимо – сгибание со второго по пятый палец стопы при лёгком ударе по кончикам пальцев; рефлекс Бехтерева-Менделя – при ударе молоточком по подошве сгибаются все пальцы, кроме первого.

В дальнейшем присоединяются двигательные расстройства и расстройства других нервов (снижается зрение, память, появляется шум в ушах).

4. Методы диагностики

Для диагностики дифиллоботриоза немаловажное значение имеет подробный расспрос больного. Имеет значение место работы человека, характер употребляемой пищи, в частности, рыбы, выезд на рыбалку в ближайшие несколько месяцев. Также больных следует расспросить на предмет появления члеников гельминта в кале. Для этого врачи обычно показывают на препаратах, как выглядят членики глиста.

При положительном опросе больных просят принести выделившиеся членики в лабораторию для постановки окончательного диагноза. Стоит обратить внимание, что некоторые люди могут скрывать факт выделения члеников. К ним относятся дети и подростки, пожилые люди и работники рыболовецкой промышленности.

Золотым стандартом в диагностике гельминтоза является обнаружение в фекалиях яиц глиста при микроскопии «толстого» мазка по Като, а также метод Калантарян (уровни доказательности - А). Так как в кале содержится большое количество яиц, диагностика не составляет труда.

Иногда диагноз ставится без применения микроскопии кала, путём макроскопической оценки проглоттид стробилы глиста.

Общий анализ крови на начальных стадиях заболевания позволяет выявить эозинофилию и лейкоцитоз. При длительном хроническом течении данные показатели крови заменяются проявлениями В12-фолиеводефицитной анемии.

Тяжёлая мегалобластная анемия развивается примерно у 2% больных дифиллоботриозом и ставится на основании опроса больного, клинических проявлений и гематологических данных. Снижается уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов от нормы.

Изменяется форма и содержание веществ в красных кровяных клетках. В эритроцитах появляются различные включения такие, как тельца Жоли и кольца Кэбота. Увеличивается скорость оседания эритроцитов. В биохимическом анализе крови обнаруживают снижение витамина В12 (цианокобаламин) примерно у 40% больных.

5. Лечение и прогноз

Госпитализация показана при развитии тяжёлой степени анемии. При неосложнённом течении заболевания лечиться можно амбулаторно.

Для лечения дифиллоботриоза обычно применяют празиквантел (препарат выбора CDC, эффективность курса лечения составляет 80-100%). Данное лекарство сковывает нервную и мышечную системы червя, угнетает процессы окисления в его организме, а также препятствует созреванию яиц глиста.

Препарат назначают в три приёма с интервалом в четыре-шесть часов. Контроль эффекта от химиотерапевтического лечения производят при помощи копроскопии через три-шесть месяцев после излечения. В неблагоприятном случае дегельминтизацию проводят повторно.

Альтернативным препаратом для лечения дифилоботриоза является фенасал (никлозамид), который принимают однократно. Фенасал парализует зрелые проглоттиды лентеца и разрушает его головку, после чего гельминт переваривается в кишечнике. Эффективность применения данного лекарства равна 80-90%. Препарат является более эффективным, если с момента заражения до начала лечения прошло не более одного года.

Удаление паразита из организма приводит к скорому и абсолютному выздоровлению без дополнительного лечения другими препаратами. Однако при тяжёлых проявлениях В12-фолиеводефицитной анемии назначают препараты цианокобаламина за несколько недель до дегельминтизации. Уровень доказательности при дифиллоботриозе – В.

После лечения пациент наблюдается на протяжении полугода, после чего выполняется контрольное исследование кала двукратно: спустя три и шесть месяцев. Без клиники заболевания и при отрицательных результатах микроскопии кала заболевших снимают с учета.

Пациенты с пернициозной анемией, подвергшиеся антианемической терапии, наблюдаются врачом не меньше, чем один год, каждый месяц сдают анализ крови и снимаются с диспансерного учета только при отсутствии повторных случаев малокровия.

Прогноз при неосложнённом течении дифиллоботриоза благоприятный.

6. Профилактические мероприятия

Борьба с лентецом широким включает в себя комплекс медико-биологических мероприятий. Личная профилактика включает соблюдение правил личной гигиены и отказ от употребления в пищу сырой, полусырой, слабосоленой, недостаточно проваренной или прожаренной рыбы или икры. Строго запрещается употребление строганины (сырая свежезамороженная рыба).

Базисные мероприятия в общественной профилактике заболеванием дифиллоботриозом – это обнаружение и лечение заражённых людей, введение особых режимов производства, обеззараживающих рыбу перед отпуском в продажу, соблюдение правил приготовления блюд из рыбы.

Обезвреженной от плероцеркоидов считается рыба, выдержанная при температуре -26-27 ºС в течение двенадцати часов, при температуре -20-22 ºС – восемнадцать часов, при температуре -15-16 ºС – тридцать шесть часов, при температуре -10-12 ºС – трое суток, при температуре -6-7 ºС – семь суток.

Плероцеркоиды широкого лентеца, содержащиеся в икре рыб, погибают при температуре 5-6 ºС через двенадцать часов при посоле икры с содержанием поваренной соли не менее шести процентов.

Особое противогельминтное значение находится у охраны водоёмов от инфицирования фекалиями человека и сточных вод. И, конечно же, санитарно-просветительская работа среди населения.