Клонорхоз, или китайский описторхоз, - это гельминтоз, обусловленный паразитированием в организме человека китайского сосальщика (Clonorchis sinensis). Китайский сосальщик (Clonorchis sinensis) представляет собой некрупную двуустку с размерами 10-20 мм в длину и 2-5 мм с ширину (рисунок 2).

Гельминт имеет вытянутую форму с заостренным передним концом, значительно отличается от описторха формой и ветвистыми семенниками в конце тела. Данные и некоторые другие морфологические признаки используются для установления вида паразита в лаборатории (см. рисунок 2).

Морфофизиология китайского сосальщика и кошачьей двуустки

Рисунок 1 – Морфофизиология китайского сосальщика и кошачьей двуустки

Географическое распространение

Ареал распространения китайского сосальщика обусловлен его жизненным циклом и включает в себя следующие регионы:

  1. 1Российская Федерация – Дальний Восток (Амурская область), Курильские острова;
  2. 2Япония;
  3. 3Китай;
  4. 4Вьетнам;
  5. 5Тайвань;
  6. 6Корея.

Выявление случаев клонорхоза в других регионах, в том числе Европе и США, связано с миграцией населения и экспортом рыбных консервов и полуфабрикатов из вышеперечисленных районов.

География клонорхоза

Рисунок 2 – География клонорхоза (ареал Clonorchis sinensis отмечен черным цветом)

Жизненный цикл клонорхов

Жизненный цикл китайского сосальщика включает последовательную смену окончательных и промежуточных хозяев. Источники гельминтоза – инфицированный человек, кошки, собаки и дикие животные, употребляющие сырую рыбу. Они же являются окончательными хозяевами клонорхов. Промежуточные хозяева – это пресноводные моллюски и карповые рыбы, рыба семейства бычковых и сельдиевых. Подробнее информация представлена в таблице 1 ниже.

Вид промежуточного хозяинаГеографическая распространенность и степень зараженности
Моллюск Parafossarulus machouricusПойменные водоемы и небольшие озера бассейна Амура, степень зараженности личинками клонорха составляет в среднем 0,14-6,25%. В южных районах зараженность моллюсков в разы выше, чем в северных (до 40%)
Моллюск Parafossarulus sungariensisОбитает в бассейне реки Сунгари на границе с Китаем
Моллюск Parafossarulus spiridonoviСреднее Приамурье, инфицированность личинками клонорхов составляет примерно 18%
Моллюск Alocinma longicornisЮго-Восточная Азия, инфицированность составляет в среднем 18%
Моллюск Bulimus fuchsianusНедостаточно данных
Моллюск Parafossarulus striatulus Бассейн реки Амур, реки Юго-Восточной Азии Инфицированность составляет около 0,09-12,5%
Таблица 1 - Степень зараженности клонорхозом разных видов моллюсков

Ареал обитания пресноводных моллюсков и определяет географическую распространенность клонорхоза. Среди карповых рыб большое значение имеют язь, елец, плотва, краснопёрка, лещ, голавль, синец, белоглазка, чехонь, жерех, линь, пескарь, уклея, гольян, горчак, верховка, щиповка, лептобоция и др. рыбы китайского ихтиокомплекса. Общее количество видов рыб, способных быть промежуточным хозяином клонорхов, составляет по разным оценкам от 40 до 60. Далее подробно рассмотрим жизненный цикл клонорхов.

Взрослые особи китайского сосальщика обитают в желчных путях и протоках человека (внутрипеченочных и внепеченочных), способны производить до 4000 яиц в день (Roberts и Janovy, 1996).

Яйца клонорхис синенсис внешне напоминают яйца других описторхид, однако имеются и небольшие различия (рисунок 4). Яйцо Clonorchis sinensis имеет зауженный передний конец, в области крышечки определяются выступы, бугорок на противоположном конце яйца хорошо выражен и заострен., средние размеры яйца (26-30 мкм в длину и 12-19 мкм в ширину).

Яйца выделяются во внешнюю среду с испражнениями инфицированного человека, собаки, лисицы или др. окончательного хозяина.

яйцо китайского сосальщика

Рисунок 3 – Морфология яиц Clonorchis sinensis

При попадании в водоем (сток испражнений) яйца заглатываются первым хозяином – моллюском одного из вышеперечисленных видов. Здесь из яиц выходит личинка первого порядка – мирацидий, который через стадии спороцисты и редии превращается в церкарий, способный к самостоятельному выходу в водоем из моллюска.

жизненный цикл клонорха

Рисунок 4 – Жизненный цикл клонорхис синенсис (источник CDC)

Церкарий может плавать и имеет возможность инфицировать рыб (основные виды рыб-хозяев также перечислены выше). Церкарии в мышечной ткани преобразуются в метацеркарии, окруженные цистой и сохраняются там достаточно долгое время, до той поры пока не будут поглощены окончательным хозяином.

Человек заражается при употреблении плохо обработанной (не прожаренной, не проваренной, вяленой, сырой, слабосоленой) рыбы и рыбных консервов. При попадании цисты в желудочно-кишечный тракт человека, собаки, лисицы и др. окончательного хозяина, из нее выходит метацеркарий и по желчным путям или воротной вене устремляется к месту излюбленного обитания (желчевыводящим протокам).

Там из метацеркария развивается взрослая особь, которая может продуцировать потомство (яйца) уже через 30 дней. Инкубационный период после заражения составляет в среднем 2-3 недели.

Симптоматика клонорхоза

Симптомы клонорхоза совпадают с клиническими проявлениями описторхоза (6), поэтому по данным опроса, осмотра (а зачастую и дополнительного обследования) бывает сложно провести дифференциальную диагностику между этими двумя гельминтозами.

Клонорхоз может иметь острое или хроническое течение. Острая форма обычно развивается у лиц, не проживающих в эндемичных районах и впервые встретившихся с клонорхис синенсис. У коренного населения острая форма чаще протекает малосимптомно.

Итак, клинические проявления клонорхоза включают:

  1. 1Симптомы общей интоксикации;
  2. 2Симптомы диспепсии и нарушения функции желчевыводящих путей;
  3. 3Симптомы поражения печеночной ткани;
  4. 4Признаки общей аллергизации организма.

Симптомы общей интоксикации и аллергизации включают в себя повышение температуры от субнормальных цифр до лихорадки, слабость, цефалгии, мышечные и суставные боли, повышенную утомляемость, появление неясных высыпаний (зудящих папул, пятен, эритем), стойких к лечению антигистаминными препаратами.

Интоксикация и аллергизация организма наиболее выражена в период миграции метацеркариев к месту конечного пребывания. После превращения личинок в половозрелую особь, начинается хроническая фаза клонорхоза, длительность которой может составлять десятки лет.

Выраженность симптомов хронической фазы клонорхоза во многом зависит от гельминтной нагрузки (легкая, тяжелая и средней степени тяжести формы). При наличии в организме человека китайских сосальщиков количеством менее 100 в клинике преобладают симптомы легкого и умеренного недомогания, дискомфорт в животе после еды, периодические поносы.

У трети пациентов происходит чередование периодов относительного благополучия с периодами желтухи в сочетании с эозинофилией. При большей гельминтной нагрузке (до 1000) у пациентов наблюдаются лихорадка с ознобом, астеническим синдромом, снижение аппетита, диарея, похудание, дискомфорт и боли в околопупочной области и области печени, особенно в связи с приемом пищи, метеоризм, отрыжка, тошнота, часто желтуха смешанного характера.

У пациента могут быть период желчной колики с острыми болями в области печени и типичной их иррадиацией, а также положительными симптомами Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского.

Тяжелая форма клонорхоза развивается при массивной инвазии и характеризуется резкими и интенсивными болями в области печени, с типичной иррадиацией под правую лопатку и плечо, выраженной желтухой, диареей, симптомами портальной гипертензии (асцит, отеки, гепатоспленомегалия).

К осложнениям клонорхоза относятся:

  1. 1Желчнокаменная болезнь;
  2. 2Гнойный холангит;
  3. 3Хронический холецистопанкреатит;
  4. 4Холангиокарцинома (доказана взаимосвязь между клонорхозом, описторхозом виверры и развитием злокачественной опухоли (карциномы) из эпителия желчевыводящих протоков).

Методы диагностики

Диагностические мероприятия у пациента с подозрением на клонорхоз включают ряд общих и специфических тестов.

  1. 1ОАК – характерное для большинства гельминтозов увеличение СОЭ, эозинофилия. При выраженной инвазии и симптомах холангита лейкоцитоз, нейтрофилез.
  2. 2Биохимический анализ крови – гипопротеинемия (за счет снижения содержания альбумина), увеличение уровней общего, прямого и непрямого билирубина, АСТ, АЛТ.
  3. 3ОАМ – малоинформативен, возможно обнаружение билирубина и уробилирубиногена в моче, как косвенных признаков желтухи.
  4. 4Анализ кала на яйца клонорхов – это стандартное исследование, желательно изучение нескольких образцов кала (минимум 3-х) с интервалом в 7 дней.
  5. 5Для увеличения информативности копрововоскопии возможно использование мофидицированных методов – Горячева, Като, Калантаряна.
  6. 6Микроскопия дуоденального содержимого, полученного при ФГДС, также является информативным методом, позволяющим обнаружить яйца клонорха.
  7. 7Серологические реакции (РСК, твердофазный иммуноферментный анализ ELISA) для диагностики клонорхоза разработаны, но мало распространены на территории РФ.

Среди инструментальных методов диагностики определенную информативность имеют чрескожная чрезпеченочная холангиография, ЭРХПГ, МРТ, УЗИ печени и желчевыводящих протоков. На представленных ниже примерах (рисунок 6) УЗИ гепатобилиарной системы нескольких пациентов определяются расширение внутрипеченочных желчных протоков (А, D), повышение эхогенности вокруг них (В), части гельминтов и продукты их метаболизма в желчном пузыре (С).

УЗИ печени при клонорхозе

Рисунок 5 – Ультразвуковая картина клонорхоза у 4 пациентов

Если УЗИ-картина достаточно неспецифична, то при ЭРХПГ определяются очень своеобразные изменения (рисунок 7)

ЭРХПГ при клонорхозе

Рисунок 6 - ЭРХПГ у инфицированного клонорхами корейца (Courtesy of Dr. Jae Hoon Lim, Seoul and AJR, 1990)

На рисунке можно видеть значительную дилатацию внутрипеченочных желчных протоков и многочисленные серповидные пристеночные, округлые дефекты. Эти дефекты обусловлены взрослыми клонорхами синенсис, обитающих в мелких и средних протоках. Между тем внепеченочные протоки расширены умеренно.

Медикаментозная терапия и сроки наблюдения

Лечение клонорхоза проводится под контролем инфекциониста, госпитализация требуется только пациентам среднетяжелой и тяжелой формой заболевания, беременным и детям. Клонорхоз не передается между членами семьи и другим контактным лицам, поэтому карантинные мероприятия не проводятся. Членам семьи, употреблявшим те же самые продукты питания, что и инфицированный, рекомендовано пройти обследование и выполнить анализ кала для выявления яиц клонорха.

К препаратам выбора для лечения клонорхоза по рекомендациям зарубежных авторов, CDC и ВОЗ относятся:

  1. 1Празиквантел (Бильтрицид);
  2. 2Альбендазол (Зентел, Немозол).

В РФ помимо данных препаратов рассматриваются и другие (никлофолан, битионол, хлоксил). В таблице 2 ниже приведены дозировки, схемы лечения у взрослых, детей и беременных, а также меры предосторожности при приеме антигельминтных средств.

Наименование препаратаВзрослыеДетиБеременныеОсобенности лечения
Празиквантел75 мг/кг/сутки разделенных на три приема в течение 2-3 дней последовательно, с большим количеством жидкости во время едыДозировка та же, может использоваться у пациентов старше 4 летПрепарат относится к категории В, может использоваться во время беременности, если риск и тяжесть заболевания намного выше риска от терапии. При относительно нормальном самочувствии лечение переносится на послеродовой периодЛечение проводится под контролем врача. Препарат в низких концентрациях проникает в грудное молоко
Альбендазол (альтернативный препарат)10 мг/кг в сутки в течение 7 дней, желательно принимать во время едыДозировка та же, может использоваться у маленьких пациентов с 6 лет (по данным ВОЗ безопасно применять альбендазол с 1 года, но в меньших дозах)Препарат относится к категории С, нежелателен к применению во время беременности, особенно в 1 триместрЛечение проводится под контролем врача, не использовать альбендазол во время лактации (нет данных о безопасности)
Битионол30-50 мг/кг массы тела в сутки через день в течение 2-3 недельДозировка та же, можно назначать пациентам с 8 летНе показанЭффективность лечения данными препаратами несколько ниже, чем празиквантелом, а вероятность побочных эффектов выше
Хлоксил60 мг/кг массы тела в сутки в три приема, через 15 минут после еды в течение 5 днейДозировка та жеНе показанЭффективность лечения данными препаратами несколько ниже, чем празиквантелом, а вероятность побочных эффектов выше
Таблица 2 - Применение антигельминтных средств при клонорхозе

Дегельминтизация проводится на фоне симптоматической и патогенетической терапии, при необходимости выполняется подготовка пациента до достижения субнормальных цифр АСТ, АЛТ, билирубиновых фракций, уменьшения симптомов интоксикации. Обоснованно назначение системных глюкокортикостероидов (преднизолон) для уменьшения воспалительной и аллергической реакций на продукты распада гельминтов.

Контроль эффективности терапии должен осуществляться через 1, 3 и через 6 месяцев после курса антигельминтных препаратов. Для оценки успешности и эрадикации клонорха выполняют копроовоскопию нескольких образцов кала и микроскопию дуоденального содержимого. Помимо отрицательных результатов исследований у пациента должно наблюдаться клиническое выздоровление (при легких и средней степени тяжести формах) или значительное улучшение (при тяжелой форме клонорхоза).

Комплекс профилактических мероприятий

Профилактика заражения клонорхом может быть индивидуальной и общественной. К основным мероприятиям относятся:

  1. 1Употребление рыбы только после тщательной обработки – жарка, варка и др. способы обработки.
  2. 2Следует с крайне осторожностью употреблять в пищу рыбу семейства карповых (основные виды промежуточных хозяев указаны выше). Инфицированность личинками китайского сосальщика этого семейства рыб  составляет по разным оценкам 10-20%.
  3. 3Не следует покупать рыбу, рыбные субпродукты и полуфабрикаты с неизвестным происхождением, на нерегулируемых рынках и местах торговли. Право покупателя запросить у продавца информацию о поставщике и документы, подтверждающие безопасность продукции.
  4. 4Своевременное обращение к врачу при возникновении симптомов клонорхоза и описторхоза.
  5. 5Ежегодная диспансеризация среди детского и взрослого населения с выполнением анализа кала на яйца гельминтов.
  6. 6Туристическая поездка в эндемичные регионы должна быть согласована с врачом-инфекционистом, который при необходимости даст рекомендации по химиопрофилактике.
  7. 7Во время туристической поездки желательно избегать употребления пищи в незнакомых местах, на улицах, стремясь почувствовать «местный колорит». Предпочтите привычную еду, либо экспериментируйте в проверенных местах.
  8. 8После возвращения на родину желательно находиться под наблюдением врача в течение 2 месяцев, выполнить серию анализов (копроовоскопию).
  9. 9Со стороны врача должна быть настороженность в отношении данной группы гельминтозов, особенно у лиц, проживающих в Приамурье и выезжающих в страны Юго-Восточной Азии. Основная задача медперсонала выявить гельминтоз и назначить лечение, после курса терапии пациент берется на диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев.
  10. 10Задача общественного здравоохранения и биологов наблюдать за природными очагами клонорхоза и своевременно выявлять случаи увеличения степени зараженности промежуточных и окончательных хозяев, а также расширения границ очагов.