Заражение людей круглыми червями рода Anisakis происходит при употреблении сырой или плохо обработанной рыбы. В 1990-х годах стало ясно, что даже случайное проглатывание мертвых паразитов способно приводить к выраженным реакциям гиперчувствительности немедленного типа.

1. Общая информация о гельминтах

Анизакидоз - это гельминтоз, обусловленный паразитированием в организме человека нематод семейства Anisakidae, в особенности Anisakis simplex, Pseudoterranova decipiens, а также Contracaecum, Hysterothylacium. В естественных условиях окончательными хозяевами анизакид являются морские млекопитающие (киты, дельфины, касатки, ластоногие), рыбоядные птицы.

В желудочно-кишечном тракте окончательного хозяина обитают взрослые половозрелые особи, выделяющие яйца. Они попадают в водную среду с испражнениями, имеют округлую или овальную форму, гладкую, прозрачную оболочку. Внутри яйца находится зародыш на стадии протопласта. В воде при благоприятных условиях происходит созревание личинки L2.

Для этого необходим определенный температурный режим (5 - 21 градусов Цельсия). В этом случае весь процесс занимает 3 - 21 день. Созревание личинки L2 не зависит от содержания соли в морской воде. Экспериментально установлено, что время, необходимое для развития яиц, значительно уменьшается при воздействии на них света (6).

Созревшие личинки покидают яйцо, их средняя выживаемость в морской воде составляет 92 - 113 дней. Соленость увеличивает сроки их жизни, высокая температура уменьшает.

Далее жизненный цикл анизакид протекает со сменой нескольких промежуточных хозяев (рисунок 1).

Картинка 1

Рисунок 1 - Жизненный цикл анизакид (источник CDC). Для просмотра кликните по рисунку.

Промежуточными хозяевами первого порядка для анизакид являются ракообразные, которые заглатывают свободноплавающие личинки L2. Далее они проникают в его кровеносное русло, где линяют, растут. Затем они превращаются в личинки третьего поколения L3.

Второй промежуточный хозяин - рыбы, в том числе и хищные, а также кальмары, в рацион питания которых входят ракообразные. После попадания в его организм личинки анизакид остаются в его ЖКТ или мигрируют в мускулатуру, где сохраняются достаточно долгое время, не растут и не линяют.

При гибели рыбы, кальмара они вновь могут попадать в воду и выживать в ней. Таким образом, анизакиды могут менять не 3, а четыре и более места жительства.

Человек является паратеническим (тупиковым) хозяином, так как в его организме личинки не созревают до взрослых половозрелых особей, не могут отделять яйца. Вместе с тем личиночные формы могут стать причиной ухудшения состояния здоровья человека и обуславливают развитие клинической картины анизакидоза.

Это заболевание распространено во многих странах. Впервые об инвазии заговорили после массового обнаружения личинок в треске (Канада, 40-50-е годы). В 1955 г. анизакидоз у человека был описан в Нидерландах после употребления сельди (3). Случаи инвазии описывались также в Японии, где население имеет определенные пищевые привычки:

  • Употребление сырой необработанной рыбы (суши, сашими).
  • Использование в пищу кальмаров.
  • Употребление блюд из этих продуктов на голодный желудок перед основными блюдами. Последнему фактору уделяется достаточно большое внимание.

В последующие годы случаи анизакидоза регистрировались в США, Канаде, Нидерландах, странах Европы, Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Филиппинах и др. В настоящее время это заболевание распространено повсеместно, особенно в тех регионах, где имеются определенные пищевые привычки и национальная кухня, подразумевающая потребление рыбы и других морепродуктов. На территории РФ анизакидоз наиболее часто выявляется в приморских регионах (Дальний Восток, Мурманская область). Инфицированность рыбы в Баренцевом, Охотском, Балтийском морях достигает 40-80% в зависимости от вида (2).

2. Какие национальные блюда могут способствовать заражению?

Источником инвазии для человека могут служить следующие национальные блюда (3):

  • Японские суши и сашими.
  • Голландская соленая и копченая сельдь.
  • Испанские маринованные анчоусы.
  • Южноамериканский севиче, представляющий собой маринованную в соке лайма сырую рыбу с луком и острым перцем.
  • Филиппинский bagoong - это острый гарнир (приправа, густой соус), который готовят из креветок и рыбы.
  • Скандинавский гравлакс - особым способом соленая семга, форель, горбуша и др. лососевые.
  • Гавайский ломи-ломи - мятая руками соленая или сырая рыба (лосось, например).

Следует осторожно относиться к блюдам из соленой, копченой, маринованной и необработанной рыбы. И не только речной (описторхоз, дифиллоботриоз), но и морской. Анизакиды могут поражать многие виды рыб, для человека же основное значение имеют следующие:

  • лососевые (семга, горбуша, форель, кета и др.);
  • сельдевые (все виды сельди, сардины);
  • голавль пятнистый;
  • скумбрия;
  • тихоокеанская треска;
  • хек;
  • мойва;
  • терпуг;
  • путассу;
  • сайда;
  • палтус.
Изображение 2

Рисунок 2 - Как выглядят личинки анизакид в рыбе (скрученные в спираль коричневатого цвета)

Исходя из вышесказанного, промысловая морская рыба после вылова должна быть выпотрошена в максимально короткие сроки (личинки анизакид могут мигрировать в икру, молоки и мышечную ткань мертвой рыбы). Режимы хранения, заморозки и обработки рыбы предусмотрены СанПин 3.2.3215-14 и включают следующие мероприятия:

  1. 1Выпотрошенная рыба замораживается до достижения температуры внутри нее -18 градусов на срок 14 дней либо температуры - 20 на срок 24 часа, затем при -18 в течение 7 суток. Далее хранение идет обычным путем.
  2. 2При невозможности замораживания рыба подлежит термической обработке или стерилизации: варка и жарка не менее 20 минут порционным кусками. Мелкая может жариться целиком.
  3. 3Вся морская рыба, подлежащая посолу, маринованию, копчению, консервированию предварительно должна быть обеззаражена при температурных режимах, указанных в пункте 1.

3. Симптомы анизакидоза

Инкубационный период при данной инвазии короткий - от нескольких часов до нескольких дней (недели-двух). Симптомы острого анизакидоза обусловлены непосредственным механическим воздействием личинок, проникающих в слизистую оболочку желудка и кишечника с помощью протеолитических ферментов, а также сенсибилизацией организма продуктами их метаболизма  и активацией иммунитета инфицированного.

У пациента возникают острые боли в области желудка, реже - околопупочной области, часто имитирующие клинику "острого живота", язвенной болезни, острого гастрита, пищевого отравления. При локализации личинок в кишечнике болевой синдром может имитировать острый аппендицит. Боли локализуются в правой подвздошной области, наблюдаются специфические симптомы патологии. Во время операции у таких пациентов часто обнаруживают регионарный илеит (1).

Помимо болевого синдрома, у инфицированного могут быть тошнота, рвота, диарея разной степени выраженности, повышение температуры. Считается, что при локализации личиночных форм в слизистой желудка клиническая картина выражена остро, в кишечнике - возможно малосимптомное течение.

Клиническая картина острой фазы анизакидоза настолько неспецифична, что заболевание часто остается не распознанным. Личинки опасны для человека еще и тем, что они повышают чувствительность организма к аллергенам.

Гастроэнтерологические симптомы анизакидоза часто сочетаются с аллергическими реакциями, обусловленными гиперчувствительностью немедленного типа. У инфицированного появляется сыпь по типу крапивницы, часто отек Квинке.

Помимо типичной локализации (желудочно-кишечный тракт), личинки анизакид иногда способны проникать в брюшную полость, сальник, печень и желчевыводящие пути (larva migrans, или мигрирующая личинка), мигрировать в легочную ткань через ротовую полость.

В эти случаях клиническая картина характеризуется присоединением других симптомов:

  • Малопродуктивный кашель с явлениями брохообструкции (свистящими сухими хрипами, жестким дыханием с удлиненным выдохом) и болевым синдромом в горле и области грудины.
  • Боли в области печени и желчного пузыря, желчная колика, повышение печеночных трансаминаз.

В литературе описаны случаи анизакидоза, которые сопровождались проникновением личинок в язык, гортань, миндалины. Пациентов беспокоила боль в горле, затруднение глотания и отек.

При отсутствии лечения анизакидоз переходит в хроническую фазу, которая характеризуется кишечной диспепсией, болями в области живота, длительным субфебрилитетом на протяжении нескольких недель - лет. Болезнь протекает с периодами обострения и улучшения самочувствия, а пациентам часто устанавливается диагноз "болезнь Крона".

4. Методы диагностики

Методы овоскопии неинформативны в диагностике анизакидоза по той причине, что личиночные формы не созревают в организме человека до половозрелых особей. Серологические реакции в настоящее время еще разрабатываются, возможно использование стандартного ИФА, ELISA, иммуноблоттинга, РСК, непрямой РИФ, реакции латекс-агглютинации.

Поэтому основная роль при постановке диагноза принадлежит ФГДС. Гастроскопия позволяет выяснить локализацию личинок, оценить состояние слизистой оболочки желудка и ДПК, а также удалить паразита напрямую.

Помимо ФГДС, в диагностике анизакидоза косвенное значение имеют:

  1. 1ОАК - лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ.
  2. 2Определение общего иммуноглобулина класса E (чаще повышен).
  3. 3Рентгенография желудка и ДПК, обзорная рентгенография органов брюшной полости (при клинике острого живота).
  4. 4УЗИ органов брюшной полости.

5. Медикаментозное лечение

Лечение анизакидоза включает непосредственное удаление личинок при ФГДС (если такая возможность существует), назначение антигельминтных и симптоматических средств:

  1. 1Препаратом выбора является альбендазол (Немозол, Саноксал, Зентел) в дозе 400 мг 2 раза в день в течение 6-21 дня. Данная схема рекомендована CDC. При этом следует понимать, что применение альбендазола нежелательно в период беременности (препарат категории С), а также у детей до 2 лет.
  2. 2Альтернативным препаратом может стать мебендазол (Вермокс, Вормин).
  3. 3В качестве симптоматических средств могут быть назначены антациды (Гевискон, Альмагель, Ренни и др.), Де-Нол, Метоклопрамид, спазмолитики (Но-шпа, Папаверин в виде инъекций), системные глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон), топические ГКС (Элоком, Адвантан), антигистаминные (Тавегил, Супрастин, Цетрин и др.).

Эффективность лечения оценивается по совокупности критериев:

  1. 1Нормализация состояния пациента, устранение жалоб и симптомов инвазии, восстановление трудоспособности.
  2. 2Заживление слизистой оболочки желудка и ДПК по данным ФГДС.

Диспансерное наблюдение за пациентом после проведенного курса лечения устанавливается на 12 мес. с осмотром инфекциониста через 1 - 3 - 6 мес. - 1 год, выполнением ОАК и биохимического анализа крови, при необходимости ФГДС и других методов инструментальной диагностики.

6. Профилактика

Профилактика анизакидоза условно делится на индивидуальную и общественную. К первой можно отнести:

  1. 1Отказ от употребления сырой и плохо обработанной рыбы и морепродуктов (икры, кальмаров, креветок), а также не прошедших санитарно-эпидемиологический контроль и обеззараживание.
  2. 2Во время туристических поездок необходимо воздерживаться от знакомства с национальной кухней в малознакомых местах общественного питания и на улицах.
  3. 3Соблюдать правила по заморозке, хранению и термической обработке рыбы, икры и морепродуктов в домашних условиях.

Общественная профилактика заключается в установлении и соблюдении правил санитарно-эпидемиологического контроля на рыболовных и рыбоперерабатывающих предприятиях, своевременном выявлении и лечении инфицированных, санитарно-просветительской работе среди населения.