Введение в терминологию

Основные типы лабораторных анализов, используемых при подозрении на гельминтоз, условно делятся на несколько типов:

  1. 1Различные модификации овоскопии, то есть исследование под микроскопом субстрата для обнаружения яиц гельминтов. Это и стандартный анализ кала на яйца глист (а также его модификации), и соскоб на энтеробиоз, и исследование дуоденального содержимого, и др. субстратов и биологических жидкостей (моча, мокрота, ликвор).
  2. 2Различные методы ларвоскопии. Ларвоскопия – это микроскопия личинок гельминтов, на территории РФ используется нечасто, наиболее актуальна для диагностики анкилостомоза, стронгилоидоза, онхоцеркоза и др. Также применяется при изучении послеоперационного материала и биопсийного материала при эхинококкозе, цистицеркозе и др. инвазиях.
  3. 3Гистологическое исследование тканей.
  4. 4Серологические реакции, часто называемые "анализы крови на гельминтов". Они представляют собой методы лабораторной диагностики, направленные на выявление специфических антител к определенным антигенам гельминтов, а также определение непосредственно этих антигенов в исследуемом материале.
  5. 5Определение генетического материала в различных субстратах (чаще кала, мокроты, крови) методом ПЦР. Метод в РФ не распространенный в виду дороговизны и слабой теоретической базы.
  6. 6Пробы, основанные на реакции гиперчувствительности замедленного типа (по аналогии с реакцией Манту). При этом пациенту с подозрением на гельминтоз внутрикожно вводится раствор, содержащий малые дозы антигена паразита, реакция оценивается по наличию гиперемии и папулы в месте инъекции.

В таблице 1 мы собрали наиболее популярные методы диагностики разных гельминтозов и их информативность. Как можно видеть, анализ крови на гельминты наиболее информативен при тканевых гельминтозах, а также трематодозах (описторхозе, клонорхозе, фасциолезе и др. паразитозах, обусловленных сосальщиками). Тканевые гельминтозы - это инвазии, обусловленные паразитированием личинок или взрослых особей вне кишечника, в тканях (мышцы, глаза, ЦНС, печень, легкие и др.).

Метод исследованияКогда может использоваться?Информативность и доказательностьПрименяется ли в РФ?
Копроовоскопия (кал на яйца глист)
• Микроскопия методом Като и МиураДля выявления яиц гельминтов при следующих видах инвазий: аскаридоз, трихоцефалез, дифиллоботриоз, инвазиях описторхидами, гименолепидоз, анкилостомидозахПозволяет определить наличие яиц при средней и высокой степени инвазии, однократное исследование информативно примерно в 50% случаевДа
• Микроскопия с применением методов седиментации (осаждение яиц)Для выявления тяжелых во весу яиц, оседающих на дно после осаждения. Применяется при описторхозе, клонорхозе, фасциолезе, дифиллоботриозе, гименолепидозе, аскаридозе, трихоцефалезЭффективенДа
• Микроскопия с применением методов флотацииДля выявления легких по весу яиц, всплывающих на поверхность. Применяется при аскаридозе, трихоцефалезе, тениидозах, дифиллоботриозе, гименолепидозе, анкилостомидозах, трихостронгилидозахЭффективенДа
Овоскопия других субстратов
• Микроскопия мокроты, лаважной жидкостиПарагонимоз, томинксозЭффективен, особенно многократном исследованииИспользуется при подозрении на указанные инвазии, то есть редко
• Моча (простая микроскопия, центрифугирование)Шистосомоз, диоктофимозЭффективенИспользуется, но чаще в специализированных клиниках
• Микроскопия дуоденального содержимого (простая микроскопия, центрифугирование)Описторхоз, клонорхоз, фасциолез, стронгилоидоз, анкилостомидозы, трихостронгилез, дикроцелиозЭффективенДа
Микроскопия перианальных отпечатков (по Грэхему, Рабиновичу, Торгушину)ЭнтеробиозЭффективен, информативность всех модификаций примерно одинакова, желательно 3-кратное микроскопическое исследованиеДа, повсеместно
Ларвоскопия
• Исследование кала по методу БерманаСтронгилоидозЭффективенДа
• Культивирование личинок по методу Харада-МориАнкилостомидозыЭффективенДа
• Микроскопия материала после биопсии и операцииТрихинеллез, эхинококкоз, альвеококкоз, цистицеркоз, анизакидоз, дирофиляриоз, онхоцеркозЭффективенДа
Серологические реакции
ИФА (ELISA)Токсокароз, трихинеллез, эхинококкоз, цистицеркоз, описторхоз, стронгилоидоз, клонорхоз, парагонимозЭффективен, достоверность около 95%Да
ИммуноблоттингФасциолез, эхинококкоз, альвеококкоз, трихинеллез, описторхоз и др.Высокоинформативен, позволяет исключить перекрестные реакции, которые часто наблюдаются при ИФА и РИФКрайне редко
РНГАЭхинококкоз, цистицеркоз, трихинеллезИнформативность ниже, чем ИФАДа
РСК
Другие
ПЦРОписторхоз, стронгилоидоз, анкилостомоз и некоторые другие кишечные гельминтозыИнформативен, используется зарубежомВ РФ используется крайне редко (нет оснащения в лабораториях), мы не нашли ни одной частной проверенной лаборатории, способной выполнить этот анализ качественно
Таблица 1 - Основные методы диагностики гельминтозов на территории РФ

Когда и кому желательно обследоваться на гельминтозы?

Обследованию на гельминтозы подлежат следующие категории лиц:

  1. 1Дети раннего, дошкольного и школьного возраста, организованные или неорганизованные в коллективы, без учета симптоматики не менее 1 раза в год. Данная рекомендация обусловлена высокой частотой встречаемости так называемых геогельминтозов (острицы, аскариды и др.) среди детей. Во многом это обусловлено отсутствием навыков ухода за собой, несоблюдением правил личной гигиены, играми в песке и земле, тесным общением и обменом игрушками.
  2. 2Взрослые, работающие с детьми, медицинские работники, продавцы, работники предприятий общественного питания и предприятий-производителей продуктов питания не менее 1 раза в год с целью диспансеризации.
  3. 3Лица любого возраста, имеющие типичные симптомы какой-либо глистной инвазии. Подробнее о симптомах можно читать в нашей статье о наиболее распространенных инвазиях.
  4. 4Лица любого возраста, бывшие в контакте с человеком, инфицированным энтеробиозом, гименолепидозом. Далеко не все гельминтозы заразны для окружающих, степень заразности определяется жизненным циклом гельминтов, там где жизненный цикл простой и не требует смены нескольких промежуточных хозяев, риск заражения всегда выше (см. таблицу 2).
  5. 5Лица любого возраста, если у кого-то из членов семьи были выявлены трихинеллез, дифиллоботриоз, описторхоз и некоторые другие глистные инвазии. Рекомендация обусловлена вероятностью совместного заражения при употреблении одних и тех же продуктов питания дома (рыба, мясо и др.).
  6. 6Дети и взрослые, страдающие от кожных и бронхолегочных аллергозаболеваний (крапивница, атопический дерматит, экзема, дебют бронхиальной астмы или впервые выявленный обструктивный бронхит).
  7. 7Дети и взрослые, имеющие анемию, микроцитарную, нормоцитарную или макроцитарную, устойчивую к традиционной терапии.
  8. 8Дети и взрослые с необъяснимой эозинофилией (повышением уровня эозинофилов в крови). Эозинофилия часто наблюдается при нематодозах, трематодозах, тканевых цестодозах, а уровень эозинофилов может превышать 15-20%. Между выраженностью симптоматики и уровнем эозинофилии обычно имеется прямая связь.
  9. 9Дети и взрослые, имеющие необъяснимые кишечные расстройства и симптомы диспепсии.
  10. 10Дети и взрослые с необъяснимым снижением массы тела, на фоне повышенной утомляемости, усталости, снижением концентрации внимания, нарушением сна. В данном случае гельминтозы входят в дифференциальный ряд наряду с аутоиммунной патологией, онкологическими заболеваниями, туберкулезом и др. причинами.
  11. 11Обследование на гельминтозы необходимо проходить всем выезжающим в тропические и субтропические страны, а также проживающим там длительно с учетом эндемичности. Например, для посещающих страны Юго-Восточной Азии желательно включить в диагностический поиск стронгилоидоз, анкилостомоз, парагонимоз, клонорхоз, шистосомоз и др.
ГельминтозЗаразность инфицированных для окружающих
ЭнтеробиозДа, яйца быстро созревают в условиях комнатной температуры
ГименолепидозДа
СтронгилоидозДа, инвазивная форма развивается уже в кишечнике старого хозяина, заражение возможно при контакте с фекалиями больного или незащищенном половом акте
АнкилостомозНет, яйцо должно созреть в условиях высокой влажности и тепла до образования филяриевидной личинки
ДифиллоботриозНет
АскаридозНет, при соблюдении правил личной гигиены
ТоксокарозНет
ОписторхозНет
ТрихоцефалезНет, при соблюдении правил личной гигиены
Таблица 2 - Заразные и незаразные для окружающих гельминтозы

Какие анализы крови выполняются при подозрении на глистные инвазии?

О неспецифических анализах крови, выполняемых при подозрении на глистные инвазии, слышали все. Это традиционный ОАК, в котором часто обнаруживаются лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, повышение СОЭ, а также биохимический анализ крови. Изменения в результатах ОАК и биохимии наталкивают врача к дальнейшему поиску и назначению специфических "анализов крови на гельминты".

При наличии четкой симптоматики лечащий врач, как правило, знает, что именно следует искать и назначает 1-2 лабораторных теста для подтверждения диагноза. В некоторых случаях (эозинофилия, анемия, устойчивая к традиционному лечению, дебют бронхиальной астмы или обструктивного бронхита, кожные аллергические высыпания неясной этиологии и др.) назначается панель (то есть несколько видов) серологических реакций. Чаще это следующие виды серологии:

  1. 1Определение в крови антител к антигенам токсокары собачьей. Дебют бронхиальной астмы/обструктивного бронхита и эозинофилия часто связаны с токсокарозом. Чаще других используются ИФА (в том числе ELISA), иммуноблоттинг.
  2. 2Определение антител к антигенам трематод (анализ крови на описторхоз, фасциолез). Длительная эозинофилия может быть следствием описторхоза. Обычно назначаются ИФА, ELISA, иммуноблоттинг.
  3. 3Определение в крови антител к антигенам двух видов эхинококков (анализ крови на эхинококкоз и альвеококкоз). Аллергические высыпания и эозинофилия могут быть следствием эхинококкоза. Могут быть выполнены ИФА (чаще всего), иммуноблоттинг, РНГА, реакция латекс-агглютинации.
  4. 4Определение в крови антител к антигенам угрицы кишечной (анализ крови на стронгилоидоз). Актуально при возникновении симптомов после поездки в эндемичные страны.
  5. 5Определение антител к антигенам цистицерков свиного цепня (анализ крови на цистицеркоз).
ГельминтозСерологические реакцииЧто определяют?
ОписторхозELISA, иммуноблоттингIgG, IgM, IgA, IgE в крови пациента
ТоксокарозИФА (ELISA), иммуноблоттингIgG, IgE в крови пациента
ТрихинеллезИФА (ELISA), непрямая РИФ, латекс-агглютинация, РНГА, иммуноблоттинг
ЭхинококкозРНГА, реакция латекс-агллютинации, ИФА (ELISA), иммуноблоттингIgG
СтронгилоидозИФА (ELISA), иммуноблоттинг, GPATIgG
КлонорхозИФА (ELISA), иммуноблоттинг, РНГА, непрямая РИФIgG
ПарагонимозИФА (ELISA), иммуноблоттингIgG
ЦистицеркозИФА (ELISA), РНГА, иммуноблоттинг
Таблица 3 - Современные методы серодиагностики гельминтозов

В таблице 4 приведены часто применяемые на территории РФ виды "анализов на глисты". При этом нужно понимать, что возможности российской медицины и российского пациента несколько меньше, чем западных. Так, ПЦР-диагностика, иммуноблоттинг доступны, пожалуй, только в высокоспециализированных клиниках и научно-исследовательских лабораториях.

Лабораторная диагностика основных гельминтозов РФ

Таблица 4 - Лабораторная диагностика основных гельминтозов РФ

Как можно понять по таблице 4, не существует универсальных методов диагностики сразу всех гельминтозов. Для подтверждения диагноза могут потребоваться неоднократная овоскопия (обычно кал на яйца глист), ларвоскопия (при подозрении на анкилостомоз, стронгилоидоз) и исследование крови на наличие антител.

Кто назначает обследование и можно ли пройти его самостоятельно?

Направить пациента для выполнения необходимых анализов крови, кала и других субстратов может врач-терапевт, педиатр, инфекционист, гастроэнтеролог и доктор любой смежной специальности. Главное, своевременно обратиться за медицинской помощью.

Базовые "анализы на глисты" выполняются в любой поликлинике, некоторые специфические и сложные тесты проводятся в платных лабораториях и высокоспециализированных клиниках. Спектр анализов при гельминтозах для детей тот же, что и для взрослых.

Обращаться в лабораторию самостоятельно лучше не стоит, по той причине, что от волнения или незнания можно пропустить какой-либо тест или выполнить совсем не те исследования, что нужны.

Можно ли выполнить анализы кала и крови сразу на все глисты? Нет, это невозможно, общее количество гельминтов, способных паразитировать в человеческом организме, около 300 видов, наиболее часто встречаемых - около 30. Ни одна лаборатория не выполняет такой спектр исследований.

Подготовка пациента для выполнения анализа крови на гельминты (правильнее, серологических реакций) заключается в следующем:

  1. 1Для исследования у пациента берется венозная кровь натощак, то есть утром перед забором желательно ничего не есть и не пить, ужинать не позднее 22.00 накануне обследования (на грудных детей, находящихся на ГВ, это правило не распространяется)
  2. 2С собой необходимо взять направление от врача, бахилы (если в лаборатории их нет), а также легкий перекус, которым можно воспользоваться после сдачи анализа.
  3. 3Жирная пища, бобовые, употребляемые накануне, могут способствовать образованию сгустка после забора крови, в этом случае материал становится непригодным для проведения серологической реакции. Поэтому по возможности накануне забора крови соблюдайте диету.

Результат может быть готов через несколько дней (в зависимости от сложности теста до 10-14 дней). Ориентироваться на результат только лишь анализа крови на гельминты не стоит, при постановке диагноза врач опирается на клиническую картину, данные инструментальных методов диагностики (УЗИ, рентгенография и др.), а также данные овоскопии (или ларвоскопии в зависимости от вида паразита) и результаты серологических тестов.

Подготовка пациента к копроовоскопии (микроскопия кала на яйца гельминтов) заключается в следующем:

  1. 1Пища пациента в последние 2-3 дня не должна содержать слишком много клетчатки, это может затруднять микроскопию;
  2. 2Кал должен быть собран в чистую посуду (достаточно просто чисто вымыть баночку или можно купить одноразовую тару в аптеке);
  3. 3Забор желательно осуществлять из разных мест, это повышает информативность анализа;
  4. 4Общее количество материла, достаточного для исследования, примерно 2 чайные ложки (МУК 4.2.3145 -13 - не менее 50 г);
  5. 5Желательно доставить в лабораторию свежий утренний кал не позднее 1-2 часов после дефекации и забора. При некоторых глистных инвазиях это имеет большое значение. Так, при гименолепидозе яйца в фекалиях инфицированного могут деформироваться уже через час, что затрудняет их визуализацию в микроскоп.

Результат копроовоскопии обычно бывает готов в этот же день к вечеру, реже на следующий день. В некоторых негосударственных лабораториях кал может храниться до суток, однако в этом случае его хранят в холодильнике (0-4 градуса) с добавлением консерванта. Для большинства яиц гельминтов это не так важно, поэтому считается допустимым. Вместе с тем, если врач подозревает гименолепидоз, стронгилоидоз, анкилостомоз, какой-либо протозооз (амебиаз, лямблиоз и др.), то порекомендует сдать анализ кала в поликлинике, непосредственно после утреннего акта дефекации.

Подготовка к ларвоскопии и другим специфическим методам лабораторной диагностики обговаривается в каждом конкретном случае с лечащим врачом.

Что делать, если результат отрицательный?

Отрицательный результат овоскопии, ларвоскопии устанавливается на основании отсутствия яиц и личинок гельминтов в исследуемом материале. С уверенностью можно сказать об отсутствии гельминтоза только лишь при многократном выполнении ово- или ларвоскопии.

По данным литературы информативность однократной овоскопии близка к 50%, при проведении трехкратного микроскопического исследования кала и др. субстратов информативность повышается до 90%.

Отрицательный результат при выполнении анализа крови на глисты означает, что у пациента титр специфических антител к антигенам гельминтов ниже диагностического. Такие результаты свидетельствуют об отсутствии инвазии и контакта с антигенами возбудителей гельминтоза.

При некоторых гельминтозах (например, описторхозе, клонорхозе) отрицательный результат не исключает инвазии и часто наблюдается при длительно текущем заболевании (описторхозом можно болеть 10 и более лет).

Вместе с тем, у пациента могут быть так называемые ложноотрицательные результаты. Поэтому при наличии у лечащего врача сомнений им могут быть назначены повторные исследования (в другой лаборатории).

Информативность серологических реакций зависит от вида анализа, например, для ИФА (наиболее часто выполняемый вид серологических реакций) – чувствительность около 93-95%, для иммуноблоттинга – 97-100%.

При выполнении серологических реакций необходимо понимать, что течение любого гельминтоза сопровождается нарастанием титра специфических антител только к 3-4 неделе заболевания. Поэтому при явной клинике острой фазы и отрицательном результате врач порекомендует повторное исследование через 2-3-4 недели. Если титр антител нарастает, это подтверждает диагноз.

Что делать, если результат положительный?

Положительный результат овоскопии и ларвоскопии является показанием для назначения антигельминтных средств (препарат подбирается в соответствии с видом гельминтоза и наличием противопоказаний).

Положительный результат ИФА и других серологических реакций требует консультации инфекциониста (паразитолога), а также уточнения локализации паразитов и их личинок. Для оценки положительного результата врачу важно знать титр антител к гельминтам. Указания "положительно/отрицательно" бывает недостаточно для постановки диагноза и определения тактики лечения.

В таблице ниже приведена тактика ведения пациента с положительными результатами серологических реакций (титры указаны для ИФА) в зависимости от вида гельминтоза.

ГельминтозПоложительный результатОтрицательный результатКомментарии
ТоксокарозТитр 1:800 и более свидетельствует об инвазии; титры 1:200-1:400 токсокароносительство или глазная форма инвазии, недавнее инфицирование, малые титры (1:100) наблюдаются при перекрестных реакциях с другими нематодами, ошибке лабораторииОрганизм не встречался с антигенами токсокар, либо ошибка лабораторииПри необходимости анализ повторяется в другой лаборатории или с интервалом в 3-4 недели. Токсокароносители выполняют повторные исследования сначала 1 раз/6 мес., затем раз в год
АскаридозБыл контакт с антигенами аскариды человеческой, диагноз неясен до получения положительного результат анализа кала на яйца гельминтов, возможны перекрестные реакции с другими нематодамиНе было контакта с аллергенами аскариды человеческой, либо ошибка лабораторииДиагноз "аскаридоз" подтверждается ТОЛЬКО положительным результатом анализа кала на яйца гельминтов
Описторхоз1:400 -1:800 и выше свидетельствуют об инвазии, малые титры могут наблюдаться при хроническом описторхозе, малом сроке после заражения, перекрестных реакциях с другими гельминтами, ошибке лабораторииОрганизм не встречался с антигенами описторха, может быть при длительном заболевании, ошибке лабораторииПри необходимости анализ повторяют через 3-4 недели
ЭхинококкозТитры значительно выше диагностического 1:800 и выше, свидетельствуют о наличии инвазии, малые положительные титры могут быть при недавнем заражении, перекрестных реакциях с другими гельминтозами, ошибке лабораторииНе было контакта с аллергенами эхинококка, ошибка лаборатории
ТрихинеллезВысокие титры при наличии трихинеллеза сроком давности более 3 недель, на ранних сроках титры сравнительно небольшие 1:100-1:200Организм не встречался с антигенами, либо острая фаза заболевания, либо ошибка лаборатории
Таблица 5 - Тактика ведения пациента с положительными результатами анализа крови на гельминтозы (ИФА)

Таким образом, прежде чем сдавать кал или кровь на глисты, посетите врача, поделитесь с ним своими сомнениями и получите список необходимых лабораторных исследований в соответствии с текущим статусом.

Если врач скажет, что обследование не нужно, то скорее всего так оно и есть. Проблема гельминтозов слишком раздута в СМИ и интернете, в то время как заболеваемость ими держится примерно на одном уровне или имеет тенденцию к снижению. В последние годы выросла, пожалуй, лишь заболеваемость экзотическими паразитозами, в связи с массовым туризмом и миграцией населения.