«Молочница», или вульвовагинальный кандидоз (ВВК), – это инфекция урогенитального тракта, причиной которой становятся избыточный рост и размножение дрожжеподобных грибков рода Candida. Наиболее типичными клиническими проявлениями ее являются специфические белые творожистые выделения из половых путей, зуд области гениталий, гиперемия и отек слизистой оболочки вульвы и влагалища.

Эпидемиология

Согласно данным, 75% всех женщин мира хотя бы раз в жизни перенесли кандидозный вульвовагинит, 30-40% от этого числа случаев приходились на период гестации (беременность).

Также отмечается увеличение случаев появления симптомов заболевания именно перед родами, в 3 триместре беременности – до 40-50%.

Так как кандидозный вульвовагинит у беременных женщин протекает, как правило, в стертой форме, с частыми рецидивами, то возрастает риск не только внутриутробного, но и интранатального инфицирования ребенка.

Согласно статистике, за последние 20 лет частота встречаемости подобной патологии возросла практически в 8 раз. Именно в гестационный период инфекция опасна различными осложнениями, вплоть до невынашивания и преждевременных родов.

Грибы рода Candida

Основная роль в возникновении кандидозной инфекции принадлежит дрожжеподобным грибкам рода Candida. Всего в роду насчитывается около 196 видов, но, к счастью, не все они патогенны для человека и одинаково распространены.

В 95% случаев виновником возникновения "молочницы" при беременности является вид Candida albicans. Ввиду широкой распространенности этого вида кандид появился термин "Candida non-albicans", суммирующий все другие виды кандид, вызывающие заболевание.

Следует отметить, что инфекция, обусловленная Candida non-albicans, чаще наблюдается у женщин с сопутствующей экстрагенитальной патологией (эндокринные заболевания, том числе сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, онкозаболевания и др.).

В последние годы наметился рост числа случаев вульвовагинальных кандидозов, обусловленных другими видами кандид (C. glabrata, C. parapsilosis, C. troрicalis и др.). Напомним, что такие ВВК слабо отвечают на стандартную терапию, требуют применения более агрессивных антимикотиков.

Дрожжеподобные грибки рода Candida характеризуются выраженным полиморфизмом, высокой приспособляемостью и устойчивостью к условиям окружающей среды.

Это одноклеточные микроорганизмы, компоненты факультативной флоры влагалища здоровой женщины, имеющие тропность к тканям, богатым гликогеном (влагалищный эпителий). Однако, при недостаточном количестве глюкозы Candida могут перейти на анаэробный гликолиз, то есть начать синтезировать питательный субстрат из несбраживаемых источников углерода (лактат, уксусная кислота, жирные кислоты).

В обычных условиях для активизации такого условно-патогенного агента, как грибы рода Candida, необходимо весомое снижение иммунных сил организма, так как в норме именно они поддерживают здоровое состояние флоры и оказывают сдерживающее действие на факультативную флору.

Выделяют несколько этапов распространения кандидозной инфекции:

  1. 1Адгезия, то есть прикрепление к эпителиоцитам влагалищной стенки.
  2. 2Инвазия, или внедрение, внутрь эпителия.
  3. 3Более глубокая инвазия микроорганизмов, преодоление эпителиального барьера и проникновение в соединительную ткань.
  4. 4Преодоление тканевых и иммунных барьеров, проникновение в сосудистое русло.
  5. 5Гематогенное распространение инфекции.

Как правило, при молочнице инфекция не распространяется глубже эпителия (он является самым лучшим субстратом для роста и размножения грибка).

Помимо механизмов высокой устойчивости и приспособляемости грибки рода Candida обладают следующими факторами патогенности:

  1. 1«Интегриноподобные» поверхностные протеины.
  2. 2Глико- и полисахариды.
  3. 3Маннопротеины клеточной стенки гриба.
  4. 4Гемолизины.
  5. 5Дерматонекротическая активность.
  6. 6Высокая адгезивность.

Особенности течения молочницы при беременности

Состояние беременности само по себе предрасполагает к активизации факультативной флоры и возникновению инфекций, о которых женщина ранее и не подозревала.

К предрасполагающим факторам относятся:

  1. 1Состояние естественной иммуносупрессии, необходимое для полноценного вынашивания плода.
  2. 2Состояние гиперэстрогении, сопровождающееся интенсивным накоплением гликогена во влагалищной среде – главного питательного субстрата грибов рода Candida.
  3. 3Повышение уровня прогестерона, обладающего выраженным иммуносупрессивным действием.
  4. 4Изменение температуры и кислотности влагалищной среды.

В период гестации защитные силы организма женщины настолько ослаблены и направлены на вынашивание плода, что для полноценного сдерживания сопутствующей флоры их недостаточно.

Кандидозная инфекция при беременности чаще имеет стертое течение, склонность к рецидивам. Вне периода гестации клинические проявления "молочницы" довольно яркие, выраженные (в частности, зуд и выделения), а в период вынашивания плода женщину могут беспокоить только изменение характера выделений (цвет, консистенция).

Кандидоз при беременности чаще приобретает хроническое рецидивирующее течение и приводит к осложнениям.

Формы вульвовагинального кандидоза

В зависимости от клинических проявлений и течения инфекции выделяют несколько форм VVC:

  • Кандидоносительство характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений, но в мазке на микрофлору обнаруживается умеренное повышение количества грибов рода Candida (до 10КОЕ/мл). По количеству микробных ассоциаций ведущее место, как и должно быть в норме, принадлежит лактобациллам.

Вместе с тем, если для здоровой небеременной женщины кандидоносительство рассматривается как вариант нормы, то при его выявлении в период беременности лечащий врач будет более насторожен.

При кандидоносительстве самой женщине принадлежит главная роль: она должна внимательно следить за своим здоровьем, проходить диспансеризацию, немедленно обращаться к специалисту при подозрении вульвовагинит.

  • Кандидозный вульвовагинит характеризуется яркими клиническими проявлениями с абсолютным повышением числа грибков рода Candida во влагалищном содержимом (более 104 КОЕ/мл). Уровень палочек Додердяйна сохраняется в нормальных пределах (более 10КОЕ/мл). Роста же другой факультативной флоры не отмечается.
  • Сочетание молочницы и бактериального вагинита – это более сложная в плане терапии ситуация, при которой во влагалищном содержимом обнаруживается рост только факультативной флоры (в особенности Gardnerella vaginalis) и абсолютное увеличение числа грибков рода Candida.

Такой вариант кандидозной инфекции наиболее типичен для беременных и чаще выявляется в 3 триместре, непосредственно перед родами. Частота его возникновения опять же обусловлена специфическими изменениями организма в период гестации, когда создаются благоприятные условия не только для роста грибков рода Candida, но и для сопутствующей факультативной флоры, так как сам эпителий не представляет «серьезного» барьера, а иммунитет ослаблен и просто не в состоянии сдерживать рост условно-патогенных агентов.

При сочетании кандидоза и бактериального вагиноза на поверхности влагалищного эпителия образуются специфические защитные биопленки, которые надежно защищают патогенные микроорганизмы от внешнего воздействия, в том числе и антибактериальных средств.

По характеру изменений выделяют:

  • Псевдомембранозную форму.
  • Эритематозную/атрофическую форму.

Именно псевдомембранозную форму ВВК называют «молочницей», для которой типично поражение поверхностных слоев влагалищного эпителия.

По течению вульвовагинального кандидоза выделяют следующие формы:

  1. 1Острая (продолжительность эпизода не более 2 месяцев, однократный эпизод заболевания)
  2. 2Хронический рецидивирующий - характеризуется 4 и более эпизодами заболевания в год, несмотря на проводимую антифунгальную терапию.
  3. 3Персистирующая форма – клинические проявления наблюдаются постоянно, временное улучшение состояния наблюдается только в период применения антимикотических препаратов.

Чтобы исключить влияние инфекции, зачатие лучше планировать после выздоровления или наступления ремиссии.

Клинические проявления

  1. 1Ведущий симптом молочницы – это выделения. Может варьировать их количество – от умеренных до обильных; консистенция - от творожистых до молочных и сливкообразных; выделения имеют кисловатый запах.
  2. 2Неприятные ощущения во влагалище и области вульвы, чаще зуд и жжение. В период беременности они могут отсутствовать, либо быть слабо выраженными. В этом случае женщина просто не придает им значения. Зуд и жжение могут усиливаться после секса, гигиенических процедур.
  3. 3Дискомфорт, выраженные болезненные ощущения во влагалище во время полового акта (диспареуния).
  4. 4Изменение нормального запаха выделений из половых путей.
  5. 5Болезненное мочеиспускание (дизурия).

Чаще всего, единственный симптом, позволяющий заподозрить инфекцию - это патологические бели (характерные выделения), без других типичных симптомов.

Обострение хронического кандидоза может быть одним из первым признаков наступившей беременности (до задержки). Гормональные перестройки изменяют иммунный статус беременной, что приводит к обострению имеющихся хронических заболеваний (в том числе и вагинального кандидоза). Однако, нужно помнить, что беременность подтверждается тестом или анализом крови на ХГЧ.

Чем опасна молочница при беременности?

Спектр осложнений беременности, связанных с кандидозной инфекцией, достаточно широк. Большую роль играет своевременное выявление и лечение инфекции, что позволяет предотвратить неблагоприятное влияние грибков.

К осложнениям относятся:

  1. 1Невынашивание беременности (в первом триместре, на первых неделях);
  2. 2Повышение риска внутриутробного инфицирования плода;
  3. 3Гипотрофия плода;
  4. 4Плацентарные нарушения;
  5. 5Самопроизвольный выкидыш и его угроза;
  6. 6Преждевременные роды;
  7. 7Несвоевременное излитие околоплодных вод (3 триместр);
  8. 8Более высока вероятность осложнений во время родов (материнский травматизм родовых путей, кровотечения, гипотония матки);
  9. 9Интранатальное инфицирование плода (в том числе гематогенное распространение и генерализация инфекции, особенно у недоношенных и ослабленных детей).

У новорожденных, получивших грибковую инфекцию от своих матерей, чаще наблюдаются орофарингеальный кандидоз, кандидоз кожи, кандидозный вульвовагинит (у девочек) и баланопостит (у мальчиков).

Последние 20 лет отмечается рост числа таких малышей. Именно поэтому в Германии лечение получают все беременные женщины, в мазках которых обнаружены грибы рода Candida, в том числе и кандидоносители.

У беременных с непролеченной "молочницей" в послеродовом периоде достоверно чаще возникает эндометрит, что связывают с нарушением местного иммунитета при колонизации влагалища грибами рода Candida (Л.А. Кравчук и соавт, 2000).

Методы диагностики

Если у небеременных диагностика ВВК зачастую не представляет трудности, то в период беременности клиника бывает настолько стерта, что диагноз можно поставить только по результатам микроскопического исследования влагалищного мазка.

Диагностика заболевания включает:

  • Микроскопия влагалищного мазка – рутинный, недорогой и информативный метод. Мазок берется при каждом вагинальном обследовании беременной женщины. Анализируется превалирующая флора (палочки или кокки), а также обнаруживается псевдомицелий дрожжеподобных грибков.

Бесспорно, данный вид анализа малоспецифичен, состав влагалищного содержимого исследуется, так сказать, в общем, но этого зачастую достаточно для верификации диагноза. Кандидоносительство, как правило, не выявляется.

  • При наличии клинических проявлений ВВК, но отсутствии псевдомицелия в мазке выполняеся культуральное исследование мазка с видовой верификацией возбудителя. Такое исследование позволяет обнаружить представителей Candida non-albicans, которые распространены реже.

Культуральный метод позволяет определить чувствительность выделенных грибков к антимикотическим препаратам, что и обусловливает дальнейшую тактику лечения.

Минусом данного исследования является его длительность – не менее 72 часов. Как правило, к этому моменту уже назначается эмпирическая антифунгальная терапия, которая в период гестации достаточно ограничена.

  • ПЦР-диагностика является наиболее специфичным методом, так как позволяет обнаружить ДНК гриба во влагалищном содержимом. Этот метод показан и для выявления кандидоносительства, так как обеспечивает возможность не только качественного анализа грибковой составляющей флоры, но и количественного.

На данный момент распространена ПЦР-диагностика в режиме реального времени, позволяющая анализировать состав и количественное содержимое разных компонентов влагалищной флоры. Подобное исследование позволяет с наибольшей вероятностью выявить сочетанную форму кандидоза и бактериального вагиноза.

Медикаментозная терапия

Лечение в период вынашивания представляет серьезную задачу и должно выполнять такие требования, как:

  1. 1Отсутствие эмбриотоксического и тератогенного действий применяемых медикаментозных препаратов.
  2. 2Препараты должны обеспечить максимальную элиминацию возбудителя.
  3. 3У применяемых препаратов должны отсутствовать или быть минимальными системные эффекты.
  4. 4Простота и кратность применения лекарств (это повышает комплаентность пациентки).
  5. 5Лечение не должно допускать переход заболевания в хроническую рецидивирующую форму.

Таким образом, спектр применяемых при молочнице беременных препаратов весьма ограничен. Таким требованиям отвечают только следующие средства:

  1. 1Полиеновые антибиотики (Натамицин);
  2. 2Производные имидазола для местного применения (Клотримазол, Миконазол, Эконазол и др.);
  3. 3Триазолы для местного применения (Терконазол).

Важным моментом в терапии кандидоза у беременных является назначение только местных антимикотиков, системный прием препаратов (таблеток, через рот) противопоказан!

Натамицин

Натамицин – антифунгальный препарат из группы полиеновых антибиотиков. Характеризуется фунгицидным действием (то есть вызывает разрушение клеточной стенки грибка и приводит к ее лизису), активен в отношении простейших (в частности, влагалищных трихомонад).

На грамположительные и грамотрицательные бактерии влияния не оказывает. Характеризуется отсутствием системного воздействия, при вагинальном применении под действием температуры тела образует пену, которая равномерно распределяется по всей поверхности слизистой влагалища.

При вагинальном введении свечей женщина первое время может отмечать неприятные ощущения (например, жжение), которые затем быстро проходят. Наличие этих побочных эффектов не является показанием к отмене препарата, терапию следует продолжать. Препарат может применяться с 1 триместра беременности (на ранних сроках беременности).

Натамицин рекомендован для лечения молочницы у беременных на территории РФ (клинические рекомендации, уровень доказательности С).

Клотримазол

Клотримазол – препарат группы имидазолов, характеризующийся антибактериальным, противогрибковым, противопротозойным действием. Препарат оказывает как фунгистатическое (то есть замедляет рост и размнжение), так и фунгицидное действие в зависимости от его концентрации в очаге.

Механизм его действия заключается в нарушении синтеза основного структурного компонента клеточной стенки гриба (эргостерола), что изменяет проницаемость клетки, ее электролитный и ферментный состав; в итоге наблюдается лизис клетки. Клотримазол также предотвращает инвазию псевдомицелия грибка, образование бластоспор.

При местном применении побочные реакции могут быть более выражены – от легкого раздражения и шелушения до образования эритемы и появления волдырей.

Показанием к отмене препарата служит нарушение качества жизни женщины из-за приема препарата и выраженные побочные реакции. Лечить инфекцию клотримазолом можно только со 2 триместра, так как нет достоверных исследований, доказывающих отсутствие эмбриотоксического действия на ранних сроках.

Клотримазол рекомендован для лечения молочницы при беременности в РФ (клинические рекомендации, уровень доказательности С), США (CDC), Канаде (SOGC) и других странах.

К другим имидазолам, разрешенным в период вынашивания, относятся:

  1. 1Миконазол;
  2. 2Эконазол;
  3. 3Тиоконазол;
  4. 4Бутоконазол.

Эти препараты выпускаются в виде вагинальных форм (кремы, свечи и др.), поэтому их применение во время беременности допустимо, но не ранее 2 триместра, когда риск от кандидоза превышает потенциальный риск от применения этих антимикотиков (рекомендации CDC, SOGC).  Препараты относятся к группе C (FDA). Решение о назначении этих препаратов принимает лечащий врач.

В таблице ниже приведены средние терапевтические дозировки для лечения острого кандидозного вульвовагинита при беременности. Обычные сроки терапии составляют 7 дней.

Длительность применения антимикотиков при хроническом рецидивирующем ВВК может быть увеличена до 14 дней (первый этап, индукция). Решение о поддерживающей терапии принимается лечащим врачом после родоразрешения.

Обычно, поддерживающая терапия длится 6 месяцев после окончания индукционного курса (свечи натамицина 100 мг 1 раз/нед. (уровень рекомендательности С), вагинальные свечи или вагинальные таблетки клотримазола 500 мг 1 раз/мес. (уровень доказательности С). Эти режимы приведены в клинических рекомедациях РФ (2016 г.) и SOGC (2015 г.).

Антимикотики для лечения ВВК

Таблица 1 - Антимикотики, рекомендованные в РФ для лечения ВВК (молочницы) при беременности

Комбинированные препараты

Комбинированные препараты чаще назначаются при сочетании грибковой инфекции с бактериальным вагинозом. Тержинан – комбинированный препарат (тернидазол + неомицина сульфат + нистатин + преднизолон), оказывает противопротозойное (тернидазол), антибактериальное (неомицина сульфат), противогрибковое (нистатин).

Преднизолон в составе Тержинана уменьшает выраженность воспалительного процесса, оказывает противоаллергическое, антиэкссудативное, противозудное действия.

При применении препарата не отмечается выраженных местных нежелательных реакций, но его применение возможно со второго триместра.

К другим комбинированным препаратам относят:

  1. 1Полижинакс (неомицин+полимиксин В+ нистатин);
  2. 2Нео-пенотран (миконазол+метронидазол);
  3. 3Клион Д (миконазол +метронидазол);
  4. 4Аминтакс (неомицин+нистатин+полимиксин В);
  5. 5Мармирор комплекс (нистатин+нифурантел).

В 3 триместре можно использовать все вышеперечисленные препараты: натамицин, клотримазол, комбинированные средства. Применение народных средств у беременных на любых сроках недопустимо!

Лечение молочницы у кормящей мамы производится местными противогрибковыми препаратами (вагинальные свечи и вагинальные таблетки). В период лактации (ГВ) их спектр шире, чем у беременных, и включает:

  1. 1Натамицин;
  2. 2Клотримазол;
  3. 3Бутоконазол;
  4. 1Миконазол;
  5. 5Терконазол.

Проверить безопасность того или иного лекарственного средства для малыша можно, используя сервис E-Lactancia.

Антисептики

Бетадин - это антисептический препарат на основе йода в сочетании с синтетическим полимером, выполняющим роль носителя, что позволяет йоду высвобождаться постепенно и равномерно.

Йод относится к группе галогеновых антисептиков с широким спектром. Механизм действия его состоит в разрушении четвертичной структуры белка и, как следствие, потере каталитической и энзимной активности микробной клетки.

Системное всасывание йода возможно при длительном и частом его назначении. Применение Бетадина при беременности ограничивается частыми нежелательными реакциями (жжение, индивидуальная непереносимость). Препарат противопоказан у лиц с заболеваниями щитовидной железы.

К другим антисептикам, обладающим хорошей активностью в отношении грибков рода Candida, относятся:

  1. 1Хлоргексидин (Гексикон);
  2. 2Деквалиния хлорид (Флуомизин).

Контроль излеченности осуществляется через 10-14 дней после полного приема курса терапии.

Профилактика заболевания

Профилактике вульвовагинального кандидоза и его осложнений при беременности придается особенное значение.

Наиболее популярными мерами являются:

  1. 1Тщательное соблюдение правил личной гигиены (ношение удобного нижнего белья из натуральных тканей, использование индивидуальных полотенец и белья, ограничение ношения гигиенических ежедневных прокладок).
  2. 2Прием поливитаминных препаратов для беременных.
  3. 3Полноценное питание, с ограничением количества сладостей, мучных и других кондитерских изделий.
  4. 4Внимательное отношение к своему интимному здоровью.
  5. 5Верность своему половому партнеру.
  6. 6Своевременное посещение гинеколога, регулярные скрининги в период вынашивания, соблюдение рекомендаций лечащего врача позволяют избавиться от заболевания и снизить риск рецидивов.