Под термином «миома матки» (лейомиома, фиброма, фибромиома) в гинекологии понимают доброкачественное новообразование, образующееся из мышечного слоя матки (гладкомышечных клеток) и содержащее различное количество соединительной ткани.

С самого начала уточним, что правильным клиническим диагнозом является только термин «миома матки». Лейомиома и фибромиома являются только гистологическими заключениями.

Разница этих названий заключается в том, что при лейомиоме в ткани опухоли преобладает гладкомышечный компонент, а при фибромиоме – фиброзный.

1. Как часто встречается?

При ультразвуковом исследовании патология обнаруживается у 70% женщин, причем риск существенно возрастает при приближении к менопаузе.

В 25 - 40% случаев заболевание диагностируется у пациенток в возрасте 25-40 лет, в 40-50% случаев - в пременопаузальном периоде (от 40 до 50 лет).

Важно, что в 25% случаев миома становится симптоматической (то есть проявляется какими-либо симптомами).

43% пациенток считают, что заболевание существенно ухудшает их сексуальную жизнь, 28% говорят о снижении производительности труда, 27% - о влиянии на семейные отношения.

 

Иллюстрация 1

Миома матки в 50-70% случаев (данные разных источников, как российских, так и зарубежных) становится причиной гистерэктомии (удаления тела матки, иногда с придатками).

Несмотря на наличие разных методов лечения, заболеваемость не только растет, но и быстро молодеет.

Если раньше патологию считали проблемой женщин пре- и менопаузального возраста, то сейчас ее выявление в 30 лет не считается редким событием.

2. Причины возникновения

Причины образования миомы матки, как и любой другой опухоли в организме человека, ясны не до конца.

Часто наблюдается комбинация низкого паритета, наследственной предрасположенности и принадлежности к определенной расе.

В США выявили, что у афроамериканок заболеваемость выше, узлы имеют тенденцию к быстрому росту, а симптомы возникают чаще, чем у женщин белой расы.

В настоящее время общепризнанной считают гормональную теорию образования доброкачественной опухоли.

Согласно этой теории к образованию узлов приводит гормональный дисбаланс, при котором организме наблюдается гиперэстрогения (то есть повышенное количество эстрогенов).

Эстроген создает площадку для действия прогестерона, стимулирует образование и повышает чувствительность прогестероновых рецепторов.

Таким образом, в лютеиновую фазу цикла гормон вызывает рост фиброзно-мышечной ткани, повышает количество внеклеточной жидкости. В результате миома матки постепенно растет.

До сих пор неясно, что является первопричиной нарушения клеточного деления. Не исключена и генетическая предрасположенность.

3. Предрасполагающие факторы

Не стоит забывать, что любая опухоль не развивается сама по себе. Есть определенные состояния, на фоне которых риск ее образования выше.

К ним относятся:

  1. 1Раннее менархе (то есть возраст начала первых менструаций).
  2. 2Отсутствие родов.
  3. 3Поздняя реализация репродуктивной функции.
  4. 4Принадлежность к негроидной расе.
  5. 5Наследственная отягощенность (наличие патологии у близких родственниц).
  6. 6Ожирение (за счет повышенного образования эстрогенов в жировой ткани).
  7. 7Низкий паритет (1-2 родов).
  8. 8Предрасположенность или наличие гипертонической болезни.
  9. 9Эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет.
  10. 10Возраст старше 40 лет.
  11. 11Прием тамоксифена.

4. Классификация

Миомы классифицируют по нескольким параметрам. По расположению они бывают (по отношению к мышечному слою):

  • субсерозные – располагаются в полости малого таза;
  • интрамуральные – локализуются в толще миометрия;
  • субмукозные – располагаются в полости матки;
  • межсвязочные;
  • шеечные;
  • паразитарные.

Наличие нескольких узлов называют множественной миомой матки.

Шеечные миомы трудно поддаются лечению, являются препятствием для вынашивания и рождения ребенка. Они диагностируются в 5% случаев.

Согласно классификации Европейской ассоциации гистероскопистов, субмукозные и субсерозные узлы делят на 3 типа в зависимости от уровня погружения в мышечный слой:

  1. 1Тип 0 – узел находится в полости матки или вне нее.
  2. 2Тип 1 – погружение в мышечный слой матки не более, чем на 50%.
  3. 3Тип 2 – погружение в миометрий более, чем на 50%.

Согласно европейским рекомендациям образования до 5 см считаются небольшими, а более 5 см - крупными.

5. Ведущие симптомы

Симптомы могут быть разными и зависят от размера и расположения образований, длительности их существования.

5.1. Меноррагия

Наиболее значимый симптом миомы матки - обильное маточное кровотечение.

Сначала женщина отмечает, что менструации становятся обильными, иногда с примесью большого количества сгустков, приобретают алый цвет. Это первый признак, который должен ее насторожить.

Количество использованных прокладок в день может достигать 10 и более. Длительность менструаций увеличивается.

Подобное состояние сильно влияет на самочувствие женщины: беспокоят болезненные ощущения внизу живота (тянущие или схваткообразные), сонливость, головокружение, тошнота, иногда рвота, общее недомогание.

При регулярной обильной кровопотере развивается анемия.

Чаще всего подобные проявления вызывают субмукозные и интерстициальные миоматозные узлы.

Происходит это из-за нарушения сократительной способности миометрия, изменения анатомической формы матки и сосудистой сети.

Выделения из влагалища при субмукозном расположении узла вне менструаций становятся жидкими, обильными, с резким неприятным запахом.

5.2. Нарушения мочеиспускания и стула

Некоторые проявления более актуальны для субсерозных и интрамуральных миом.

Так, при расположении образований на передней или боковой стенке матки в области перешейка женщину беспокоят нарушения мочеиспускания (учащенное, болезненное мочеиспускание, недержание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря).

Связаны эти симптомы со сдавлением подлежащих органов (в данном случае мочевого пузыря и мочеточника).

При длительном сдавлении и нарушении оттока мочи это приводит к скоплению жидкости и пиелонефриту.

При обнаружении миомы на задней поверхности матки в области перешейка (так называемое ретроцервикальное расположение) все симптомы будут связаны с давлением на прямую кишку.

К ним относятся появление запоров при сохранении позывов к акту дефекации, лентообразный стул.

Образование, расположенное по задней поверхности матки и сдавливающее нервные сплетения, может провоцировать боль в пояснице и области крестца.

5.3. Влияние на зачатие

Миомы сложно назвать прямой причиной нарушения фертильной функции женщины, но они способствуют развитию бесплодия и может быть причиной привычного невынашивания беременности.

Большое значение в этом случае имеют расположение узла и его размеры.

Так, субмукозные миомы нарушают анатомию матки, изменяют кровоток в эндометрии, вызывают избыточную воспалительную реакцию, могут закрывать собой просвет маточных труб.

Субсерозные и интерстициальные узлы смещают шейку матки к лобковому симфизу, сдавливают крупные сосуды, оттесняют маточную трубу от яичников, тем самым нарушая нормальное расположение органов в полости малого таза.

В результате сперматозоидам сложно проникнуть к яйцеклетке.

Если все же оплодотворение происходит, то вероятность самопроизвольного выкидыша из-за невозможности имплантации плодного яйца в эндометрий достаточно высока.

Для наступления и развития беременности опасны миомы размером 5 см и более.

5.4. Влияние на беременность

В ходе клинических исследований было выявлено, что на частоту преждевременных родов миомы матки не влияют.

В период гестации они могут стать причиной кровотечения, особенно при низкой плацентации или предлежании плаценты.

У таких беременных в 3 раза выше вероятность преждевременной отслойки плаценты.

Отслойка не только сопровождается профузным кровотечением, но и приводит к гибели плода и потере матки. Причиной этих нежелательных последствий становится атония матки – то есть потеря способности мышечного слоя сокращаться.

В период гестации патология наблюдается в 12% случаях, что говорит о том, что успешное вынашивание плода и рождение вполне возможно.

6. Миома в климактерический период

Особого внимания заслуживают женщины с миомой матки в перименопаузе. Именно у них чаще всего наблюдаются нежелательные симптомы: ациклические обильные маточные кровотечения, множественность, нередко в комбинации с гиперплазией эндометрия.

Все это приводит к развитию выраженной анемии  и ухудшению качества жизни женщины.

Основное значение имеют нарушения гормонального фона, предшествующие наступлению климакса. В постменопаузе, то есть после полного прекращения менструаций, наблюдается регресс (уменьшение) новообразований.

Степень их уменьшения зависит от гистологической структуры: узлы с преобладанием фиброзного компонента уменьшаются незначительно, по сравнению с лейомиоматозными.

Активный рост узла в постменопаузе обязательно насторожит гинеколога, потому что существует вероятность его озлокачествления (развитие лейомиосаркомы).

7. Методы диагностики

7.1. УЗИ

Ультразвуковое исследование долгое время остается первой линией скрининга и динамического наблюдения за миомой.

УЗИ позволяет оценить расположение, размеры узла, ответ образований на лечебные мероприятия. С помощью цветового допплеровского картирования оценивают кровоток в узле.

При всех достоинствах УЗИ важно помнить о субъективности метода, результат во многом зависит от квалификации специалиста, который проводит исследование.

7.2. Компьютерная томография

Компьютерная томография с внутривенным контрастированием основана на введении специального вещества (контраста), которое накапливается в новообразованиях малого таза.

На серии снимков четко определяется анатомия узла, его отношение к подлежащим органам, сосудам и костям.

Недостатком метода является высокая лучевая нагрузка на организм. Поэтому исследование проводят только при наличии показаний.

7.3. Магнито-резонансная томография

При проведении МРТ лучевой нагрузки на организм нет, при этом узлы визуализируются достаточно четко в виде округлых или слегка бугристых образований.

Минимальный размер узла, который можно распознать на МРТ - 0,3-0,4 мм.

8. Медикаментозное лечение

При отсутствии симптомов, малых размерах миомы женщина наблюдается по месту жительства у гинеколога. Динамическое наблюдение обязательно включает УЗИ (2 раза в год).

Если узел начинает расти или появляются симптомы, то назначается медикаментозная терапия.

При увеличении размеров матки до 14-16 недель беременности решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Вылечить миому матки «бабушкиными» народными средствами и травами в домашних условиях невозможно. Подобный подход не только неэффективен, но и может стать причиной осложнений, требующих экстренной операции.

Лечить заболевание можно двумя способами:

  1. 1Медикаментозным.
  2. 2Оперативным.

Следует уточнить, что медикаментозное лечение не избавляет от узлов, а только способствует остановке их роста и избавляет от нежелательных проявлений (от обильных кровотечений, уровень доказательности С).

В некоторых случаях может наблюдаться незначительный регресс опухоли. Полностью удалить узлы возможно только во время операции.

Современное медикаментозное лечение включает назначение гормональных препаратов нескольких групп.

8.1. Агонисты гонадротропин-рилизинг гормона (ГнРГ)

Препараты данной группы наиболее широко используются не только для остановки роста опухоли и устранения клинических симптомов, но и для подготовки женщины к последующему хирургическому лечению миомы матки (рекомендации FDA).

Их действие связано с полной блокадой выработки гормонов гипофиза. В результате развивается стойкая ановуляция и аменорея (отсутствие месячных). Без половых гормонов рост миомы приостанавливается.

Минусом такого лечения является искусственный климакс, развивающийся у женщины на фоне гипоэстрогении (потливость, раздражительность, слабость, сухость во влагалище, через 6 месяцев терапии – развитие остеопороза).

В последние годы хорошо зарекомендовала себя «add-back» терапия. Она заключается в назначении минимальных доз эстрогена и прогестерона после 2 курса агонистов ГнРГ (например, «Фемостон 1/5»).

В результате исчезают все симптомы климактерия, поэтому женщина гораздо лучше переносит терапию.

К агонистам ГнРГ относятся такие препараты, как:

  • бусерелин;
  • гозерелин;
  • трипторелин;
  • лейпрорелин.

Агонисты ГнРГ более актуальны у женщин пременопаузального возраста. Они способствуют сохранению менопаузы после 3-6 курсов применения.

С течением времени миоматозные узлы регрессируют. В некоторых случаях эти препараты позволяют избежать операции.

У молодых пациенток после прекращения приема рост опухоли обычно возобновляется. Поэтому их назначают только при подготовке к хирургическому лечению.

8.2. Прогестагены

Прогестагены как природные стероиды конкурируют с эндогенными гормонами за рецепторы и блокируют их.

В результате яичники снижают выработку эстрогенов и происходит постепенная атрофия эндометрия (при непрерывном режиме применения препаратов – «Мирена»).

Основным эффектом их применения является уменьшение, а затем и прекращение обильных менструаций, менструальный цикл нормализуется.

Оральные прогестагены назначаются как в составе комбинированных оральных контрацептивов, так и самостоятельно в циклическом режиме.

При субмукозной миоме прогестагены противопоказаны (уровень доказательности В).

Современным и эффективным методом является внутриматочная система, содержащая 52 мг левоноргестрела ("Мирена").

При введении в матку спирали специальная капсула начинает выделять гормон в небольшой дозе ежедневно. Устанавливается такая система на 5-7 лет с ежегодным динамическим ультразвуковым контролем.

8.3. Селективные модуляторы рецепторов прогестерона

Зарегистрирована эта группа препаратов в России и Европе в 2012 году. Представителем является улипристала ацетат («Эсмия»).

Механизм его действия - блокировка рецепторов прогестерона и подавление его выработки.

Уже на 7-10 сутки развивается обратимая аменорея, улучшается качество жизни женщины. При этом, в отличие от агонистов ГнРГ, не развивается климактерическое состояние.

Улипристала ацетат применяется как в виде монотерапии с целью устранения клинических проявлений заболевания, так и в качестве подготовки к операции.

8.4. Антагонисты ГнРГ

Способствуют подавлению максимального выброса ФСГ и ЛГ, блокируют прогестероновые, эстрогеновые и андрогенные рецепторы.

Препараты этой группы хотя и дают быстрый эффект, но плохо переносятся пациентками. Побочные эффекты отмечают 40-72% женщин.

В настоящее время антагонисты ГнРГ применяются у женщин при подготовке к ЭКО (уровень доказательности С).

8.5. Антипрогестины

Изначально были созданы для медикаментозного прерывания беременности. Но в исследованиях была отмечена их угнетающая способность на рост миоматозных узлов.

Антипрогестины способны предотвратить обильные маточные кровотечения и приостановить рост миомы. Наиболее часто применяется препарат «Гестринон».

9. Хирургическое лечение

Вопрос об операции решается в следующих ситуациях:

  1. 1Большие размеры (матка увеличена до 14-16 недель и более).
  2. 2Симптоматическая миома (симптомы сдавления соседних органов, развитие хронической анемии тяжелой степени).
  3. 3"Рождающийся" субмукозный узел.
  4. 4Быстрый рост образований, рост в менопаузе.
  5. 5Острое нарушение питания и некроз узла.
  6. 6Подозрение на злокачественную трансформацию (размягчение опухоли).

Существует несколько видов оперативных вмешательств, применяемых при данной патологии.

9.1. Тотальная гистерэктомия

Это полное удаление тела и шейки матки. Именно эта операция на 100% излечивает женщину от миомы и сопутствующих заболеваний (эндометриоз, рецидивирующая гиперплазия эндометрия) (уровень доказательности 1А).

Проводится операция по строгим показаниям, чаще у женщин пременопаузального возраста, с реализованной репродуктивной функций и при отсутствии эффекта от других методов терапии.

9.2. Консервативная миомэктомия

Это удаление миоматозных узлов с сохранением самого органа. Подобная операция – решение проблемы у молодой женщины с привычным невынашиванием беременности и бесплодием.

Недостатком миомэктомии является вероятность рецидива опухоли. При наличии единичного узла вероятность образования новой опухоли составляет 27%, а при множественной миоме – 59%.

9.3. Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

Суть процедуры заключается в закупорке маточных артерий специальным эмболизирующим веществом (суспензионный поливиниловый спирт), в результате чего практически прекращается кровоток в опухоли.

Перед проведением операции необходима консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога, хорошо знакомого с процедурой и возможными осложнениями (уровень доказательности С).

При больших интерстициальных узлах вмешательство может быть первым этапом лечения, с дальнейшим удалением миоматозных узлов.

ЭМА не влияет на реализацию репродуктивной функции, хотя исследования и наблюдении в данной области продолжаются (уровень доказательности С).

После успешно проведенной процедуры наблюдается уменьшение размеров узлов на 50-60%, их размягчение, а иногда и полное исчезновение (уровень доказательности С).

Не проводится эмболизация при шеечно-перешеечном расположении узлов, обедненном кровотоке из-за отсутствия ожидаемых эффектов.

10. Применение ультразвука

Применение сфокусированного ультразвука (MRgFUS) - это новый вид терапии (зарегистрирован в России с 2004 года), заключающийся в локальном воздействии на миоматозные узлы высокоинтенсивным УЗ.

Проводится процедура под контролем магнито-резонансного томографа. При воздействии ультразвука происходит нагрев и отмирание тканей в строго определенной области (соседние ткани и органы не вовлечены в процесс).

После воздействия УЗ в опухоли прекращается кровоток и миоматозные узлы постепенно «усыхают».

Процедура имеет как преимущества, так и недостатки.

К преимуществам относят:

  1. 1Неинвазивность процедуры (то есть без непосредственного проникновения в организм, разреза).
  2. 2Безболезненность.
  3. 3Проведение на амбулаторном уровне – нет необходимости в круглосуточном наблюдении пациентки.
  4. 4Высокие показатели эффективности – в 85-90% случаев новообразования значительно уменьшаются в размерах либо совсем исчезают (уровень доказательности В).

К недостаткам относят:

  1. 1Невозможность применения при деструкции образований.
  2. 2Большое количество противопоказаний, в том числе и технических (невозможность МРТ-диагностики или ультразвука).

Из-за этих недостатков терапия ультразвуком не сильно распространена, хотя и дает в большинстве случаев положительные результаты.

11. Возможные осложнения

К осложнениям относятся:

  1. 1Некроз миоматозного узла – острое нарушение питания и отмирание тканей в узле, требующее экстренной операции. Основными симптомами некроза являются острая боль внизу живота, повышение температуры, тошнота, однократная рвота.
  2. 2Бесплодие и невынашивание беременности.
  3. 3Обильные маточные кровотечения.
  4. 4"Рождение" субмукозного узла, быстрый рост в сочетании со сдавлением соседних органов.
  5. 5Атоническое кровотечение после родов.
  6. 6Отслойка плаценты.
  7. 7Злокачественное перерождение в лейомиосаркому наблюдают лишь в 0,7% случаев.

В настоящее время, при обилии методов терапии, миома матки перестает быть заболеванием, ухудшающим качество жизни женщины. Важно лишь вовремя посещать гинеколога и принимать необходимые меры.