Жизнь женщины циклична во всем: развитие женской половой системы, зрелость — реализация репродуктивной функции, и ее угасание — перименопаузальный период. Фертильный период: после становления месячного цикла, появляется возможность возникновения первой беременности, которая завершается родами, лактацией, восстановлением менструаций и вновь возможной беременностью. 

Менструальный («лунный») цикл — каждые (в среднем) 30 дней «репродуктивная жизнь» женщины начинается с чистого листа, с «чистого эндометрия». Для того, чтобы понять, что такое предменструальный синдром (ПМС) и почему он возникает, разберемся в процессах, происходящих в течение «лунного цикла».

Менструальный цикл - временной интервал от первого дня начавшейся до первого дня последующей менструации, в течение которого происходят многочисленные гормон-регулируемые изменения в организме женщины, направленные на возможность возникновения и сохранения беременности.

Ключевым моментом в ежемесячном цикле является созревание и выход яйцеклетки в маточные трубы и полость матки для возможного оплодотворения — овуляция, которая разделяет МЦ на «до и после» (I и II фазу).

Все изменения в репродуктивной системе «до» (т. е. в I фазу) направленны на созревание яйцеклетки в яичниках и подготовку эндометрия к возможной беременности, а «после» (во II фазу) для осуществления имплантации и сохранения гестации. МЦ регулируется множеством гормонов, каждый из которых имеет свое преимущественное влияние в свою фазу.

Картинка 1

Рисунок 1 - Менструальный цикл (источник Pinterest). Для просмотра кликните по рисунку.

В I фазу - преимущественное влияние эстрогенов (выделяется растущими фолликулами под руководством фолликулостимулирующего гормона). Формирование максимального порогового уровня эстрогенов в крови, сопровождается выбросом лютеинизирующего гормона, совпадающего с овуляцией.

Во II фазу — преимущественное влияние прогестерона. После овуляции на месте разорвавшегося доминирующего фолликула, формируется желтое тело, которое начинает секретировать прогестерон (гормон, поддерживающий беременность). Прогестерон вызывает пролиферацию эндометрия, способствует имплантации, уменьшает влияние ФСГ.

При отсутствии беременности, желтое тело постепенно начинает «угасать», деградировать и уровень гестагенов убывает. Завершается вторая фаза менструальным кровотечением. На этом фоне возобновляется рост фолликулов и секреция эстрогенов. Цикл замыкается.

1. Что такое предменструальный синдром?

Предменструальный синдром - совокупность различных неврологических и общесоматических симптомов, возникающих только во вторую фазу менструального цикла и связанных с изменением доминирующего влияния эстрогенов и прогестерона.

Как правило, ПМС начинает беспокоить за 2-10 дней до менструации и проходит с первого же ее дня, однако длительность может увеличиваться при тяжелом и средне-тяжелом течении.

1.1. Классификация ПМС

По клинической форме:

  1. 1Нервно-психическая;
  2. 2Цефалгическая;
  3. 3Отечная;
  4. 4Кризовая.

По степени тяжести

  1. 1Легкая;
  2. 2Средняя;
  3. 3Тяжелая.

По реактивности организма:

  1. 1Компенсированная;
  2. 2Субкомпенсированная;
  3. 3Декомпенсированная.

1.2. Каков механизм возникновения предменструального синдрома?

В медицине существует большое множество теорий патогенеза данного синдрома. Рассмотрим некоторые из них:

  • Гормональная теория. Самая общеизвестная теория гормонального дисбаланса, предложенная Робертом Франком еще в 1931 году в трактате об «предменструальной напряженности» , объясняет возникновение симптомов недостаточным уровнем прогестерона в организме на фоне относительного избытка эстрогенов. Такое состояние наблюдается как при нарушениях овариально-менструального цикла (нерегулярные менструации, увеличение длительности цикла более 35-40 дней), например, недостаточности лютеиновой фазы цикла, хронической ановуляции, так и при нормальном его течении.
  • «Теория водной интоксикации» Если рассматривать патогенез подробно, то ключевой его фигурой, с точки зрения данной теории является гормон альдостерон.

На фоне относительной гиперэстрогении происходит усиление секреции в печени ангиотензиногена, трансформирующегося затем в ангиотензин-2. Повышение уровня последнего приводит к усилению продукции аденокортикотропного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза.

С другой стороны, увеличение секреции АКТГ (как стимулятора выработки катехоламинов — гормонов стресса) происходит под влиянием стресса и малого количества серотонина, что также наблюдается в предменструальный период.

Прогестерон сам по себе выступает антагонистом антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина), поэтому на фоне его недостатка в предменструальную фазу, выработка АДГ увеличивается. Цель АДГ в повышении объема циркулирующей крови за счет задержки натрия и воды в организме, которой он достигает путем стимуляции АКТГ.

Свободные фракции эстрогенов в крови женщины оказывают влияние на подвластные дофамину реакции в центральной нервной и других системах. Изменение активности дофамина в свою очередь также повышают выработку АКТГ.

В итоге, все пути приводят к тому, что уровень повышенное количество аденокортикотропного гормона гипофизом стимулирует кору надпочечников и выработку ей альдостерона.

Так в чем виновен альдостерон? Альдостерон является участником ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, регулирующей обмен жидкости в организме. В результате, угнетается канальцевая реабсорбция и увеличивается клеточная фильтрация — происходит излишняя задержка жидкости и отек тканей.

Из общего и местного отека складывается симптоматика: отмечается необоснованная временная прибавка массы тела на 1-2 кг; отек стромы молочных желез дает масталгии, отеками обусловлены головные боли и метеоризм.

Данная теория имеет своих сторонников и противников, патогенез до конца не изучен, однако такой механизм имеет право быть наравне с остальными.

  • Психосоматическая теория. Объясняет возникновение психических, а затем и соматических симптомов влиянием стероидных гормонов (много эстрогенов и мало прогестерона) на уровень дофамина, бетта-эндорфинов, мелатонина. А они, в свою очередь, способствуют изменению настроения и обменных процессов.
  • Аллергическая теория — повышенная чувствительность к собственным стероидным гормонам — как эстрогену, так и прогестерону и колебаниям их уровней. Этим в некоторых случаях объясняется связь фазы менструального цикла с обострением аллергической реактивности — может возникать крапивница, кожный зуд, аллергический ринит и т. д.
  • Пролактиновая теория. Отмечается некоторое повышение уровня пролактина во II фазу менструального цикла или гиперчувствительность при его нормальной концентрации. Пролактин модулирует действие многих гормонов и в том числе — альдостерона и вазопрессина, способствуя задержки жидкости и возникновению соответствующей клинической симптоматики.
  • Простагландиновая теория. Некоторые симптомы ПМС могут быть связаны с нарушением синтеза простагландинов Е1 и Е2, выработка которых подвластна эстроген-гестагенным колебаниям. Выработка простагландинов происходит во многих органах и тканях: мозге, молочных железах, в кишечной стенке, железах желудочно-кишечного тракта, почках — поэтому изменение их активности оказывает влияние на разные системы организма. Дефицит Пг Е1 способствует психоневрологическим нарушениям — депрессии, раздражительности, нервозности, вплоть до аффективных расстройств. Поддержать уровень Пг Е1 помогает употребление в пищу продуктов, богатых ненасыщенными жирными кислотами, магнием, витаминов группы В (особенно В6). Дефицит Пг Е2 приводит к нарушению координации тонуса сосудов мозга: сужение интракраниальных и расширение экстракраниальных сосудов. С этим связано возникновение мигренозных головных болей и неврологической симптоматики.
  • Влияние меланостимулирующего гормона. Меланоцитостимулирующий гормон вырабатывается передней долей гипофиза, деятельность которой попадает под влияние эстроген-прогестеронового дисбаланса. Уровень мелатонина связан с количеством эндорфинов и серотонина (гормонов счастья и удовольствия), от которых зависит настроение, поведение и потребности человека. А также влияет на обмен простагландинов, результат нарушения которого описан выше.

Итак, патогенез предменструального синдрома является результатом множества нейро-эндокринных нарушений в организме, которые возникают вследствие дисбаланса эстрогенов и прогестерона во II фазу менструального цикла, и проводят к изменению секреции нейропептидов, дофамина, эндорфинов, простагландинов, нарушающих жизнедеятельность отдельных систем органов.

ПМС обусловлен дисфункцией некоторых отделов ЦНС и множества подвластных ей органов и систем, возникающей в результате сочетания наследственной предрасположенности к возникновению синдрома — неполноценности гипоталамо-гипофизарной системы — с действием неблагоприятных стрессовых факторов и нарушенным балансом половых гормонов.

Наличие различных клинических форм предменструального синдрома объясняется тем, что для каждого индивидуального организма характерно преобладание того или иного механизма патогенеза:

  1. 1При отечной форме — активация альдостеронового механизма задержки жидкости, чаще определяется пониженный уровень прогестерона.
  2. 2При нервно-психической форме — нарушение адаптации гипоталамо-гипофизарной системы.
  3. 3При цефалгической форме — повышенная реактивность коры надпочечников и влияния катехоламинов.

Общей для всех форм является относительное или абсолютное увеличение концентрации эстрогенов.

Некоторые авторы на основании исследования электроэнцефалограмм (электрической активности различных отделов головного мозга) придерживаются мнения, что в возникновении синдрома первичны нейрогормональные нарушения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, которые затем запускают остальные механизмы через распространение сигналов с помощью ретикулярной формации на другие отделы мозга.

2. Клинические проявления

От того, какой из симтомов наиболее выражен в клинической картине, выделяют 4 основные формы — невро-психическую, отечную, цефалгическую, кризовую. Деление на формы условно и больше необходимо для терапевтической коррекции преобладающего симптома. При нечетких различиях можно говорить о смешанной форме синдрома.

2.1. Нервно-психическая форма

Характерны следующие признаки: повышенная эмоциональная лабильность (резкие перепады настроения от «замечательного» до «отвратительного») , раздражительность вплоть до агрессивности, плаксивость, депрессивные состояния, ощущение беспричинного беспокойства.

Как ни странно, женщина может не замечать своей повышенной эмоциональной реактивности. А если замечает, то не может полностью контролировать свои настроения и реакции.

Женщины отмечают повышенную утомляемость — снижение работоспособности, сонливость, нарушение сна; нарушение способности к концентрации внимания и запоминания — сложнее заставить себя выполнять привычную работу с прежним энтузиазмом и качеством.

Характерна повышенная чувствительность к звукам, резким запахам и вкусам — изменение вкусовых предпочтений (хочется сладкого или соленого) или повышение аппетита в целом.

На фоне эстроген-прогестеронового дисбаланса снижается толерантность женского организма к глюкозе, развивается относительная гипогликемия, которая становится одной из причин повышенной утомляемости, плохого настроения и непреодолимого желания повысить его с помощью сладостей — в особенности шоколада, конфет и мороженного и т. д.

Причина: нарушение дофаминовой регуляции, уровня серотонина, эндорфинов и других нейромедиаторов в ЦНС.

2.2. Отечная форма

Характерны следующие признаки:

  1. 1Патологическая прибавка веса до 1-2 кг, которая обусловлена как задержкой до 500-700мл жидкости в организме, так и повышенным аппетитом в общем и тяги к сладостям в частности.
  2. 2Масталгия - чувствительность молочных желез в покое и при пальпации, может быть некоторое увеличение их в размере; обусловлена отеков стромы желез.
  3. 3Отечность ног, кистей рук и (особенно характерно) лица — проявляется как по вечером, так и утром. Может сопровождаться повышенной жаждой и снижением диуреза, однако у 20% диурез остается положительным.
  4. 4В результате изменения водного и электролитного баланса может возникать метеоризм, вздутие живота, отечность подкожно-жировой клетчатки живота. На степень кишечных проявлений в этот период оказывает влияние и характер питания женщины: на фоне депрессивных настроений и нехватки «гормонов радости», последние восполняются повышенным количеством сладкого и неПолезного, повышающего газообразование в кишечнике.

Причина: в полной мере обусловлено реализацией эффектов альдостерона под влиянием различных этиологических факторов.

При отечной форме высока частота обращений пациенток к смежным специалистам: гастроэнтерологам, эндокринологам, нефрологам по поводу отечности неизвестной этиологии, ведь на первый взгляд не всегда такие симптомы можно связать с банальным менструальным циклом

2.3. Цефалгическая форма

При цефалгической форме женщину в первую очередь беспокоит головная боль: постоянная или периодическая, перманентного или пульсирующего характера, чаще в области висков, лба и отдающая в глазные яблоки, сжимающего «как тиски» характера, может сопровождаться болью в глазах, чувствительностью к яркому свету, а также громким звукам, шуму и резким запахам.

Головная боль может достигать такой силы, что вызывает тошноту и даже рвоту, но развивается на фоне нормального или слегка пониженного артериального давления. Такая цефалгия похожа на мигрень, поэтому женщинам необходимо сходить на консультацию к врачу-неврологу для исключения сопутствующей и более тяжелой неврологической патологии, возможно провести МРТ головного мозга.

Цефагическая форма, как правило, возникает у женщин на фоне наследственной предрасположенности или уже имеющихся сопутствующих заболеваний — мигрени, гипертонической болезни, состояний после черепно-мозговых травм, сотрясений головного мозга, астено-невротического синдрома, нейро-сосудистой дистонии по гипер- или гипотоническому типу.

Редко головная боль встречается абсолютно изолированно от других симптомов: из других жалоб пациентки отмечают депрессивные настроения, повышенную раздражительность, утомляемость, повышенную потливость, масталгии, отеки.

2.4. Кризовая форма

Самая неблагоприятная с терапевтической точки зрения форма, проявляющая себя в виде симпатико-адреналовых кризов или «приступов». Первой жалобой является резкое появлений головной боли — при измерении артериального давления, оно, как правило, выше нормы, но не более 150и90 мм.рт.ст.

Далее появляется боль или чувство сдавления за грудиной, ощущение страха или паники, учащенное сердцебиение. Женщина может отмечать онемение и похолодание кончиков пальцев рук и ног.

Приступ обычно длится не долго, проходит на фоне седативной и психопрофилактической терапии, заканчивается урежением частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, постепенным снижением АД и обильным мочеотделением.

Провокационным фактором для возникновения «криза» может послужить — стресс на фоне нервного и физического истощения (при чрезмерной занятости на работе), инфекционное заболевание, физическая нагрузка.

Кризовая форма считается самой неблагоприятной, но редко бывает изолированной от других симптомов и проявляется при отсутствии лечения других форм ПМС при их активном проявлении. Так же более характерна для пациенток с общесоматическими заболеваниями: на фоне гипертонической болезни, неврологической патологии, после тяжелых эмоциональных потрясений или является наследуемой генетически.

2.5. Атипичные формы

Встречаются во врачебной практике реже, поэтому их сложно диагностировать и отличить от экстрагенитальных патологий, только лишь по связи с фазами менструального цикла.

К ним относятся: вегетивно-диозвариальная миокардиодистрофия (патология сердечной мышцы), гипертермическая (сопровождается помимо нейровегетативных симптомов, повышением температуры тела), гиперсомническая (хроническое недосыпание, длительный сон без ощущения удовлетворения), «циклическая» бронхиальная астма (обострение течения БА, аллергической реактивности во II фазу менструального цикла) и другие.

У женщины может доминировать какая-то одна форма ПМС или их комбинации. Следует отметить, что существует среднестатистическое распределение форм в зависимости от возраста пациенток:

  1. 1В подростковом и пременопаузальном периодах наблюдается высокая частота и тяжесть течения кризовой и цефалгических форм (у подростков кризовая форма имеет связь с недостаточно зрелой вегетативной нервной системой, нейро-циркуляторной астенией по гипотоническому типу, и может осложняться потерей сознания. В пременопазульном периоде у женщин уже бывает легкая фоновая артериальная гипертензия, повышенная сосудистая реактивность, на которые наслаивается адреналовый «приступ»);
  2. 2До 20 лет и между 25 и 35 годами чаще развивается нервно-психическая форма;
  3. 3От 20 до 25 лет (или до реализации репродуктивной функции) — отечная форма.

По выраженности клинической симптоматики, выделяют степени тяжести синдрома:

  1. 1Легкая — за 5-10 дней до начала менструации появляется набор из 3-4 симптомов, из которых наиболее ярко себя проявляют 1-2. Например, за неделю до предполагаемой менструации появляется раздражительность, утомляемость, пристрастие к сладкому и небольшая отечность. За пару дней до менструации может появится головная боль. Все симптомы исчезают с наступлением менструации.
  2. 2Тяжелая — за 3 дня — 2 недели до менструации начинают беспокоить симптомы, нарастая до 5-12 симптомов, 3-4 из которых реализуются в полной мере. Например, за две недели до срока, начинается задержка жидкости в организме — отечность, нагрубание молочных желез, все нейро-психические симптомы, за неделю женщина отмечает появление головных болей, вплоть до адреналовых кризов за пару дней до менструации, после которой симптомы сходят постепенно.

В развитии заболевания выделяют 3 стадии:

  1. 1Компенсированная. Симптомы появляются за несколько дней до менструации, прекращаются сразу после ее начала; их интенсивность уменьшается или не увеличивается с годами.
  2. 2Субкомпенсированная. Увеличивается количество симптомов и степень их проявления с течением времени, но они полностью исчезают после менструации.
  3. 3Декоменсированная. Степень тяжести проявлений нарастает, жалобы беспокоят даже какое-то время после начала менструации с последующим укорочением «светлых промежутков».

3. Диагностика ПМС

Что делает женщина, если у нее болит голова? Выпьет таблетку и дальше побежит по делам, скорее всего не обратит на нее внимания.

Если заметит, что она отекла? «Наверно, наелась соленого вечером или не выспалась», подумает женщина и самое максимальное что сделает — ограничит питание и соблюдет водный режим.

Если станет раздражительной и плаксивой? Вот тут женщина подумает: «ПМС!» и попадет в точку, скушает шоколадное мороженное и будет ждать, когда этот период перейдет в жизнерадостную, насыщенную эстрогенами фазу.

Ни в одном случае не возникнет мысли обратиться в врачу, когда симптомы не сильно беспокоят и вокруг куча дел.

Но что делать если симптомы стали слишком навязчивыми и начали отражаться на физической и социальной активности, а лабильность настроения стала замечать не только сама женщина, но и окружающие? Настал момент обратиться к врачу.

3.1. На что врач любой специальности должен обратить внимание?

3.1.1. Выявить временную связь симптоматики со второй фазой менструального цикла

При опросе пациентки необходимо уточнить возраст, со скольки лет появились менструации, установилась ли постоянная продолжительности цикла и через сколько лет.
Сколько дней идут менструации, и сколько дней длится цикл, регулярный ли цикл, насколько обильны и болезненны менструации.

Выяснить акушерский анамнез — ведет ли пациентка половую жизнь, были ли беременности. Уточнить соматический анамнез — есть ли у пациентки сопутствующие заболевания, которые могут давать похожие симптомы.

Отметить возникновение жалоб во II фазу менструального цикла, выявить симптомы которые наиболее выражены, воспользовавшись анкетой или расспросом. После установки предполагаемого диагноза, оценить степень тяжести предменструального синдрома по классификации.

3.1.2. Провести дифференциальную диагностику с другими, не гинекологическими заболеваниями в зависимости от преобладающей симптоматики

При отечной форме показаны:

  • Консультация нефролога (для исключение почечной причины отеков), контроль диуреза и веса (подсчет сколько жидкости пациентка выпивает и сколько выделяет. Можно такой анализ провести в обе фазы менструального цикла отдельно, чтобы четко выявить цикличную задержку жидкости. В норме выделяется жидкости на 300мл больше потребляемой);
  • Консультация гастроэнтеролога или терапевта, если главной жалобой является вздутие живота и метеоризм для исключения синдрома раздраженного кишечника, дисбиоза и других патологий ЖКТ.
  • При значительном нагрубании молочных желез, масталгии, желательна консультация маммолога и проведение ультразвукового исследования или маммографии.
  • Консультация эндокринолога при повышенном аппетите, прибавке веса, утомляемости, отеках — для исключения сахарного диабета, субклинических форм гипотиреоза и других эндокринных патологий.

При цефалгической (и в меньшей степени, нейро-психической) форме:

  • Консультация невролога в обязательном порядке для исключения неврологической патологии — от простых нейроциркуляторной астении, мигреней до объемных образований головного мозга. Желательно проведение МРТ, МР-ангиографии головного мозга, ЭЭГ, исследование сосудов глазного дна, ретгенография или МРТ шейного отдела позвоночника.

При кризовой форме:

  • Консультация эндокринолога на предмет феохромоцитомы (гормональной активная опухоль надпочечников, проявляющая себя в виде симпато-адреналовых кризов), исследования уровня катехоламинов в крови и моче, проведения специфических проб;
  • Консультация невролога и МР-исследование головного мозга или рентгенографии турецкого седла для исключения центрального генеза данных нарушений.
  • Консультация терапевта, мониторинг АД.

После установления факта наличия или отсутствия соматических заболеваний, возможно проведение дообследования пациентки для оценки ее гинекологического статуса, особенно если посещение гинеколога происходит «по требованию». Провести осмотр на кресле, ультразвуковое исследование органов малого таза в первую фазу МЦ.

Важно оценить гормональный фон при нестабильном менструальном цикле, так как на его фоне чаще формируется состояние абсолютной или относительной гиперэстрогении — пускового фактора ПМС.

При обнаружении какой-либо эндокринной гинекологической патологии первоначально нужно провести ее лечение, после которого жалобы пациентки могут самоустраниться.

Если гормональный фон в порядке, овуляция происходит, то по результатам всех обследований и исключения негинекологической патологии, можно обсудить с пациенткой возможные методы коррекции ее состояния и согласовать терапию.

Нельзя забывать, что ПМС возникает под влиянием гормональных и нейрогенных факторов, поэтому лучшей профилактикой и терапией является соблюдение режима сна и отдыха, физическая активность, прогулки на свежем воздухе и уменьшение количества стрессов и негативных эмоций в своей жизни!